Vnímanie bolesti u mužov a žien s reumatoidnou artritídou

Perception of pain in men and women with rheumatoid arthritis

Objective: Epidemiologic, clinical, and experimental evidence points to gender differences in musculoskeletal pain. However, less is known about the factors that play a role in these differences. The aim of our study was to analyse the relative proportion of sociodemographic, clinical, and psychological characteristics explaining differences in perception of pain in men and women with rheumatoid arthritis (RA).

Sample and methods: The sample consisted of 297 patients with RA (240 women and 57 men) with mean age of 56.0 ± 11.6 years and mean disease duration of 10.3 ± 6.9 years. Pain was assessed using two standardized scales – the Ritche Articular Index (RAI) and the pain subscale of the Short Form-36 Health Survey (SF36-BP). The disease activity was measured by examining the CRP levels, FW values, and DAS28-CRP4. Disability was assessed by the Health Assessment Questionnaire (HAQ-DI), anxiety and depression using the General Health Questionnaire (GHQ-28), and adjustment to disease by a single-item scale ADJ.

Results: Multiple regression analyses showed that men and women differ in perception of pain. In males, significant factors associated with pain were clinical parameters explaining 40% and 22% of the total variance in pain (RAI: Fsmc = 7.189, p < 0.001; SF36-BP: Fsmc = 5.187, p < 0.001). In females, also psychological characteristics played a significant role in subjective perception of pain, adding up to 9% to the total explained variance (SF36-BP: Fsmc = 8.107, p < 0.001), after controlling for relevant sociodemographic and clinical characteristics.

Conclusions: The results of this study suggest that psychological distress and especially pain-related anxiety is part of the reason why men and women might perceive pain differently. A better understanding of the mechanisms that lead to persistent chronic pain and accounting for gender differences may increase the overall effectiveness of treatment in RA patients.

Keywords:

rheumatoid arthritis – Pain – gender differences – anxiety – depression – disease activity

Autoři: I. Nagyová ¹; K. Thorstensen ¹; J. Benka ²; Ž. Macejová ³
Působiště autorů: Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny, Lekárska fakulta, Univerzita P. J. Šafárika, Košice ¹; Katedra pedagogickej psychológie a psychológie zdravia, Filozofická fakulta, Univerzita P. J. Šafárika, Košice ²; I. interná klinika, Lekárska fakulta, Univerzita P. J. Šafárika a Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice ³
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 27, 2019, No. 3, p. 106-114.
Kategorie: Originální práce

Souhrn

Cieľ: Epidemiologické, klinické a experimentálne dôkazy poukazujú na prítomnosť rodových rozdielov v muskuloskeletálnej bolesti. Menej je ale známe, aké faktory zohrávajú úlohu v pozadí týchto rozdielov. Cieľom našej štúdie bolo analyzovať relatívny podiel sociodemografických, klinických a psychologických faktorov na vysvetlení bolesti u mužov a žien s reumatoidnou artritídou (RA).

Súbor a metodika: Súbor tvorilo 297 pacientov s RA (240 žien a 57 mužov) s priemerným vekom 56,0 ± 11,6 rokov a trvaním choroby 10,3 ± 6,9 rokov. Bolesť bola meraná pomocou dvoch štandardizovaných škál – Ritcheovej artikulárneho indexu (RAI) a subškálou bole- sti z dotazníka Short Form-36 Health Survey (SF36-BP). Aktivitu ochorenia sme zisťovali vyšetrovaním hladín CRP, hodnôt FW a pomocou DAS28-CRP4. Disabilita bola hodnotená Dotazníkom hodnotenia zdravia (HAQ-DI), anxieta a depresia použitím Dotazníka všeobecného zdravia (GHQ-28) a adjustácia na chorobu jednopoložkovou škálou ADJ.

Výsledky: Výsledky viacnásobnej regresnej analýzy ukázali, že muži a ženy sa líšia vo vnímaní bolesti. U mužov štatisticky významnými faktormi asociovanými s bolesťou boli klinické parametre, ktoré vysvetľovali 40 % a 22 % variancie bolesti (RAI: Fsmc = 7,189, p < 0,001; SF36-BP: Fsmc = 5,187, p < 0,001). U žien dôležitými vysvetľujúcimi faktormi subjektívne vnímanej bolesti boli navyše aj psychologické charakteristiky, ktoré, po kontrolovaní pre vplyv sociodemografických a klinických charakteristík, pridali až 9 % vysvetlenej variancie (SF36-BP: Fsmc = 8,107, p < 0,001).

Záver: Výsledky štúdie naznačujú, že psychický distres a najmä anxieta súvisiaca s bolesťou je súčasťou odpovede na otázku, prečo muži a ženy vnímajú bolesť odlišne. Lepšie pochopenie mechanizmov, ktoré vedú k pretrvávajúcej bolesti a sledovanie rodových rozdielov, môže zvýšiť celkovú účinnosť liečby u pacientov s RA.

Klíčová slova:

reumatoidná artritída – bolest – rodové rozdiely – anxieta – depresia – aktivita ochorenia

ÚVOD

Reumatoidná artritída (RA) je chronická autoimunitná choroba postihujúca 1–3 % populácie, ktorej typickým symptómom je prítomnosť zápalového procesu kĺbov. Choroba ale môže postihnúť aj spojivové tkanivo iných systémov, predovšetkým cievnej steny, srdca, pľúc a očí (1, 2). RA je potenciálne invalidizujúce ochorenie, ktoré je spojené so zmenou funkčnej spôsobilosti pacientov, pretrvávajúcou bolesťou, psychosociálnym distresom a zníženou kvalitou života. Príčina vzniku choroby je neznáma, ale predpokladá sa spolupôsobenie genetických a environmentálnych faktorov (3, 4).

RA postihuje častejšie ženy ako mužov, a to v pomere 3: 1. Navyše ženy dosahujú horšie výsledky prakticky vo všetkých parametroch, vrátane aktivity ochorenia, postihnutia kĺbov, disability, bolesti, úzkosti a depresie (5–7). Navrhnutých bolo niekoľko mechanizmov, ktoré by mohli vysvetľovať rodové rozdiely v RA. Medzi inými sú to rozdiely v hormonálnej aktivite, rozdiely v zápalovej odpovedi a mikrochimerizmus (8). Dôležitú úlohu hormónov podporujú aj zistenia, že u žien s vysokou aktivitou ochorenia dochádza počas tehotenstva k zlepšeniu stavu, prípadne až k úplnej remisii (6). Rozdiely medzi pohlaviami sú výraznejšie v mladšom veku. Vo vekovej kategórii do 50 rokov je u žien 4–5-krát vyšší výskyt ochorenia v porovnaní s mužmi, pričom vo vekovej kategórii nad 60 rokov je pomer 2 : 1 (6).

Bolesť je zvyčajne dôvodom, kvôli ktorému pacienti vyhľadávajú pomoc lekára. Medzinárodná spoločnosť pre štúdium bolesti definuje bolesť ako nepríjemný zmyslový zážitok, ktorý ide ruka v ruke so skutočným alebo potencionálnym poškodením tkaniva alebo sa ako taký opisuje (9). Rodové rozdiely sú prítomné aj vo vnímaní bolesti, konkrétne v intenzite bolesti a závažnosti základných príčin bolesti. Vo všeobecnosti ženy uvádzajú vyššiu mieru bolesti a časovo dlhšie trvanie bolesti ako muži, a to i v prípade podobnej závažnosti ochorenia alebo podobného zdravotného stavu. Ženy tiež častejšie uvádzajú zvýšenú mieru muskuloskeletálnej bolesti, bolesti viscerálneho pôvodu a bolesti spôsobenej autoimunitnými ochoreniami (10). Metaanalýza autorov Riley et al. (1998) ukázala, že ženy majú nižší prah bolesti, pričom väčšie rodové rozdiely boli v pociťovaní bolesti spôsobenej elektrickými podnetmi a menšie rozdiely v bolesti spôsobenej mechanickými podnetmi (11). Nie všetky štúdie však plne podporujú tieto zistenia. Štúdia autorov Defrin a Shramm (2009) nezistila rodové rozdiely v prahu vnímania bolesti, ale zistila, že muži majú vyššiu mieru tolerancie bolesti (12). Bolesť je ovplyvnená sociálnymi, kultúrnymi a psychologickými vplyvmi, čo potvrdzuje aj experimentálna štúdia autorov Gijsbers a Nicholson (2005). Táto štúdia ukázala, že odlišné vnímanie prahu bolesti u mužov a žien je ovplyvnené napríklad pohlavím examinátora. V prípade, že examinátorom bola osoba ženského pohlavia, muži udávali vyšší prah bolesti, zatiaľ čo u žien nezáležalo na tom, či examinátor bol muž alebo žena – ženy v oboch prípadoch udávali rovnaký prah bolesti. V tomto kontexte je možné uvažovať o tom, či muži uvádzajú vyšší prah bolesti v prítomnosti examinátora ženského pohlavia z dôvodu kultúrnych a rodových očakávaní v spoločnosti (13).

Chronická bolesť je dôležitou súčasťou klinického obrazu chorých s RA a spolu s fyzickým poškodením sa podieľa na vzniku disability (1, 14). Lepšie pochopenie faktorov ovplyvňujúcich bolesť môže napomôcť pri efektívnejšom manažovaní bolesti u pacientov s RA. Cieľom našej štúdie bolo skúmať, či existujú rodové rozdiely vo vnímaní bolesti u pacientov s reumatoidnou artritídou. Ďalším cieľom bolo analyzovať relatívny podiel faktorov ovplyvňujúcich bolesť, a to konkrétne objektívnych klinických parametrov poškodenia, zápalových procesov, funkčnej spôsobilosti a psychosociálnych charakteristík u mužov a žien s RA.

METÓDY

Súbor pacientov a postup prác

Výskumný súbor tvorilo 297 pacientov s RA, ktorí spĺňali revidované ACR diagnostické kritériá pre RA (15). Medzi vyčleňujúce kritériá patrili: iné súčasné závažné ochorenie, IV. trieda funkčnej schopnosti podľa Steinbrockera a predpokladaná nemožnosť dlhodobého sledovania chorého, ako je napríklad častá zmena bydliska. Zber dát prebiehal v reumatologických ambulanciách v Košickom kraji. Dáta boli zozbierané prostredníctvom štruktúrovaného interview v trvaní 60–90 minút, v rámci ktorého pacient odpovedal na otázky kladné interviewerom a vyplnil vybrané sebaposudzovacie škály. Súčasťou stretnutia bolo aj reumatologické vyšetrenie, vrátane štandardného fyzikálneho a laboratórneho vyšetrenia. Všetky klinické a laboratórne vyšetrenia sme robili u pacienta súčasne. Časový rozdiel medzi psychosociálnymi a klinickým vyšetrením bol maximálne 14 dní. Pacienti sa zúčastnili výskumu podpísaním informovaného súhlasu. Výskum bol schválený Etickou komisiou Lekárskej fakulty Univerzity P. J. Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach.

Metodiky

Závislá premenná

Bolesť

Z dôvodu lepšieho pochopenia jednotlivých dimenzií bolesti u pacientov s RA sme bolesť hodnotili pomocou dvoch štandardizovaných meracích nástrojov, reprezentujúcich hodnotenie bolesti lekárom a subjektívne hodnotenie bolesti pacientom.

1. Ritchie articular index (RAI) (Ritcheovej artikulárny index). Vyšetrenie je realizované lekárom. Mierka hodnotí bolesť a citlivosť kĺbov vytvorením tlaku na kĺby. Posudzovali sme 24 kĺbov s hodnotením citlivosti podľa stupnice 0 – žiadna citlivosť, 1 – bolesť a citlivosť na tlak, 2 – bolesť a trhnutie, 3 – bolesť, trhnutie a odtiahnutie. Maximálne skóre je 72, pričom vyššie skóre znamená vyššiu citlivosť kĺbov a väčšiu bolesť (16).

2. Short Form-36 Health Survey (SF-36). SF-36 je všeobecne akceptovaný dotazník sebaposudzovaného zdravia a kvality života. Dotazník pozostáva z 36 otázok zameraných časovo na obdobie posledných štyroch týždňov. Otázky sú rozdelené do 8 dimenzií, vrátane dimenzie bolesti (Bodily Pain – BP). Skóre sa pohybuje v intervale 0 až 100, pričom vyššie skóre znamená nižšiu mieru bolesti a lepšiu kvalitu života (17).

Nezávislé premenné

Laboratórne a klinické merania

Aktivitu ochorenia sme hodnotili pomocou výšky sedimentácie erytrocytov (FW; mm/h) a hladinou C-reaktívneho proteínu (CRP; mg/l). U každého pacienta sme vyšetrili sérový reumatoidný faktor (RF) latexovým fixačným testom; pričom v analýzach boli hodnotou 0 kódovaní séronegatívni pacienti a hodnotou 1 séropozitívni pacienti. Skóre DAS28-CRP4 bolo vypočítané podľa štandardného postupu. Informácie o liečbe a ďalšie klinické dáta boli získané z lekárskych záznamov.

Health Assessment Questionnaire – Disability Index (HAQ-DI). Na hodnotenie funkčnej disability pacientov sme použili Dotazník hodnotenia zdravia indexom disability (HAQ-DI). Škála sa skladá z položiek, ktoré odrážajú činnosti denného života pacienta v 8 základných funkciách. Skóre hodnotenia sa pohybuje 0 až 3; pričom 0 – bez ťažkosti, 1 – s malými ťažkosťami, 2 – s väčšími ťažkosťami, 3 – bez schopnosti vykonať činnosť. Celkové skóre sa získava súčtom najvyšších bodov a jeho delením počtom činností. Výsledné skóre sa pohybuje na stupnici 0 až 3 a vyššie skóre poukazuje na výraznejšie obmedzenie funkčnej schopnosti (18, 19).

Psychologické a sociodemografické charakteristiky

General Health Questionnaire (GHQ-28). Anxieta a depresia boli merané subškálami Dotazníka všeobecného zdravia (GHQ-28). Mieru anxiety a depresie hodnotili respondenti na 4-bodovej Likertovej škále (1 až 4), s vyšším skóre odrážajúcim vyššiu mieru anxiety a depresie. Celkové skóre predstavuje súčet všetkých položiek a pohybuje sa od 7 do 28 pre každú z dimenzií (20).

Adjustment to disease (ADJ). Adjustácia na ochorenie bola hodnotená pomocou jednopoložkovej škály. Respondenti odpovedali na otázku „Myslíte si, že ste sa dobre prispôsobili situácii a ste schopný/á zvládnuť problémy vzniknuté následkom reumatizmu?“ Možnosti odpovede sa pohybovali od 1 – veľmi dobre až po 5 – vôbec nie (21).

V rámci sociodemografického vyšetrenia sme zisťovali vzdelanie (1 – základné, 2 – stredoškolské, 3 – vysokoškolské), rodinný stav (0 – vdovci/rozvedení/slobodní, 1 – ženatí/vydaté), spôsob života v rodine (0 – žije sám, 1 – žije z niekým) a zamestnanie (0 – nepracuje, 1 – pracuje).

Štatistické analýzy

Získané údaje sme spracovali a vyhodnotili pomocou metód deskriptívnej a inferenčnej štatistiky. Dáta sú prezentované priemernými hodnotami a smerodajnou odchýlkou (SD). Vzťahy medzi premennými boli hodnotené korelačnými koeficientmi, použité boli Pearsonove (r) a Spearmanove (R) korelačné koeficienty. Faktory ovplyvňujúce bolesť, v zmysle objektívnych klinických parametrov poškodenia, zápalových procesov, funkčnej spôsobilosti a psychosociálnych charakteristík, boli hodnotené pomocou viacnásobnej lineárnej regresnej analýzy, metódou Enter. Hladina významnosti bola stanovená na p ≤ 0,05. Výpočty boli realizované v programe IBM SPSS 23.0 Windows (IBM, Chicago Illinois, USA).

VÝSLEDKY

Deskriptívne dáta

Analyzovaný súbor tvorilo 297 pacientov s reumatoidnou artritídou. Priemerný vek pacientov v čase vyšetrenia bol 56,0 ± 11,6 rokov (rozpätie 21 až 83), priemerná dĺžka trvania choroby 10,3 ± 6,9 rokov (rozpätie 0 až 39), 80 % bolo žien. Prevažnú väčšinu pacientov tvorili ľudia so stredoškolským vzdelaním, ženatí/vydaté a žijúci v domácnosti s niekým. Viac ako 70 % pacientov tvorili ľudia, ktorí nemali platené zamestnanie, z toho 34,9 % boli starobní dôchodcovia, 32,7 % invalidní dôchodcovia, 2,8 % nezamestnaní a zvyšok tvorila kategória „iné“. Sociodemografické a klinické dáta sú typické pre populáciu pacientov s RA. Prehľad základných deskriptívnych údajov pre sledované klinické a psychologické parametre je uvedený v tabuľke 1.

**Tab. 1. Deskriptívne sociodemografické, klinické a psychologické charakteristiky súboru (N = 297)**

Korelačné koeficienty

Analýza bivariačných korelačných koeficientov ukázala, že muži a ženy sa líšili v determinantoch bolesti (tab. 2). Pri hodnotení bolesti lekárom (RAI) vyššie skóre bolesti pre obe pohlavia bolo asociované s aktivitou ochorenia (DAS28–CRP4) a disabilitou (HAQ-DI). Odlišnosti sme zaznamenali v sociodemografických a psychologických charakteristikách. Nižšie skóre bolesti udávali muži, ktorí mali platené zamestnanie, u žien tento vzťah nebol štatisticky významný. Ženy s dlhším trvaním ochorenia a pozitívnym RF uvádzali vyššie skóre bolesti, u mužov tento vzťah nebol štatisticky významný. Čo sa týka psychologických charakteristík, u mužov bola bolesť asociovaná s depresiou (GHQ-28-dep), u žien zohrávala významnejšiu úlohu anxieta (GHQ-28-anx) a adjustácia na chorobu (ADJ). V rámci subjektívneho hodnotenia bolesti pacientom (SF36-BP) sme zaznamenali menej rodových odlišností. Sociodemografickou premennou, ktorá bola aj v tomto prípade štatisticky významne asociovaná s pohlavím bol pracovný status. Muži, ktorí mali platené zamestnanie, uvádzali štatisticky významne nižšie skóre bolesti v porovnaní s mužmi, ktorí nepracovali. Vplyv klinických a psychologických premenných vo vzťahu k subjektívnemu vnímaniu bolesti (SF36-BP) bol podobný u oboch pohlaví. Z klinických charakteristík signifikantne vyššie skóre bolesti bolo pre obe pohlavia asociované s aktivitou ochorenia (DAS28-CRP4) a disabilitou (HAQ-DI).U žien naviac aj so sedimentáciou erytrocytov (FW). Vzťah medzi bolesťou a sledovanými psychologickými charakteristikami (anxieta, depresia, adjustácia na chorobu) bol štatisticky významný u oboch pohlaví.

Bivariačné koeficienty korelácie medzi bolesťou (RAI, SF36-BP) a sociodemografickými, klinickými, a psychologickými
charakteristikami (N = 297) — **Tab. 2. Bivariačné koeficienty korelácie medzi bolesťou (RAI, SF36-BP) a sociodemografickými, klinickými, a psychologickými charakteristikami (N = 297)**

Regresné analýzy

Cieľom regresných modelov bolo odhaliť, ktoré premenné sú najtesnejšie asociované s bolesťou, po kontrolovaní pre vplyv ostatných relevantných premenných. Na základe výsledkov korelačnej analýzy sme vytvorili regresný model s postupným pridávaním premenných v blokoch metódou Enter. V prvom bloku boli do modelu vložené sociodemografické charakteristiky, v druhom bloku klinické charakteristiky a v treťom bloku boli do modelu vložené psychologické charakteristiky. V rámci regresných analýz pre hodnotenie bolesti lekárom (RAI) celkový model vysvetlil 47 % variancie u mužov a 51 % variancie u žien (F hodnoty pre celkový model boli 4,443 a 19,355; p < 0,001, neuvádzané v tabuľke). Po kontrolovaní pre vplyv ostatných premenných, štatisticky významne asociované s bolesťou boli klinické faktory, a to najmä zápalové parametre (DAS28-CRP4) u oboch pohlaví, a u žien tiež trvanie choroby, RF a disabilita (HAQ-DI) (tab. 3).

Lineárna regresná analýza: sociodemografické, klinické a psychologické charakteristiky vo vzťahu k bolesti meranej škálou RAI
(N = 297) — **Tab. 3. Lineárna regresná analýza: sociodemografické, klinické a psychologické charakteristiky vo vzťahu k bolesti meranej škálou RAI (N = 297)**

V rámci regresných analýz pre hodnotenie subjektívnej bolesti pacientom (SF36-BP) celkový model vysvetlil 64 % variancie u mužov, ale iba 30 % variancie u žien (F hodnoty pre celkový model boli 7,020 a 8,384; p < 0,001, neuvádzané v tabuľke). Po kontrolovaní pre vplyv ostatných premenných štatisticky významnými premennými u mužov bolo vzdelanie, pracovný status a klinické charakteristiky, predovšetkým zápalové parametre (FW). Vplyv psychologických premenných u mužov bol menší, pridaná variancia bola iba 4 % a F – pre zmenu nebolo štatisticky významné (Fsmc = 2,256, p = 0,101) a štatisticky významnou psychologickou premennou bola depresia (GHQ-28-dep). U žien bola situácia odlišná. V rámci finálneho modelu dôležitejšími vysvetľujúcimi premennými boli parametre zápalu (FW) a disability (HAQ-DI), ale ešte významnejšiu úlohu zohrávali psychologické charakteristiky, a to predovšetkým anxieta (GHQ-28-anx) a adjustácia na chorobu (ADJ), ktoré vo finálnom modeli pridali až 9 % vysvetlenej variancie (Fsmc = 8,704, p < 0,001) (tab. 4).

Lineárna regresná analýza: sociodemografické, klinické a psychologické charakteristiky vo vzťahu k bolesti meranej škálou
SF36–BP (N = 297) — **Tab. 4. Lineárna regresná analýza: sociodemografické, klinické a psychologické charakteristiky vo vzťahu k bolesti meranej škálou SF36–BP (N = 297)**

DISKUSIA

Cieľom tejto štúdie bolo analyzovať rozdiely vo vnímaní bolesti u mužov a žien s reumatoidnou artritídou. Výskum je vysoko inovatívny, nakoľko prítomnosti rodových rozdielov ako faktorov moderujúcich reakcie na bolesť v rámci liečebných intervencií sa venovala pozornosť len v ostatnom desaťročí a výskumov špecificky zameraných na pacientov s reumatoidnou artritídou je zatiaľ relatívne málo.

Sociodemografické charakteristiky

Výsledky bivariačných analýz bolesti a sociodemografických charakteristík ukázali, že vek, rodinný stav ani to, či pacient žije v domácnosti sám, alebo s niekým, neboli štatisticky významne asociované s bolesťou. Na druhej strane, premennými signifikantne asociovanými s bolesťou boli pracovný status a vzdelanie. Nižšie skóre bolesti uvádzali muži, ktorí mali platené zamestnanie. Zaujímavosťou je, že u žien tento vzťah nebol štatisticky významný, čo zrejme súvisí s odlišnými rodovými rolami v spoločnosti. Pre mužov mať platené zamestnanie je zo spoločenského a kultúrneho hľadiska dôležitejšie ako mať platené zamestnanie u žien (22, 23). Podobne, pacienti s vyšším vzdelaním uvádzali menej bolesti. Vzťah medzi bolesťou a vzdelaním bol tesnejší u mužov než u žien. Navyše, u mužov tento vzťah ostal signifikantný aj v multivariačných modeloch, kontrolujúcich pre vplyv klinických a psychologických premenných. Tieto výsledky korešpondujú so štúdiou autorov Mehlum et al. (2008), ktorá dokumentovala socioekonomický gradient u pacientov s muskuloskeletálnou bolesťou, pričom socioekonomický gradient bol strmší u mužov než u žien (24). Celkovo sú tieto zistenia v súlade s výskumami socioekonomického gradientu poukazujúceho na to, že pacienti s vyšším socioekonomickým statusom, t. j. vyšším vzdelaním a vyšším príjmom, majú štandardne lepší zdravotný stav (25). V rámci nášho sledovania sa objavila výnimka z tohto pravidla. Pri hodnotení bolesti lekárom (RAI) ženy s vyšším vzdelaním uvádzali viac bolesti v porovnaní so ženami s nižším vzdelaním. Odlišnosti v bolesti hodnotenej lekárom a subjektívne reportovanej bolesti môžu byť spôsobené rozdielnym spôsobom zberu dát. Konkrétne, priamou interakciou pacient-lekár v prípade RAI bolesti (15).

Klinické charakteristiky

Klinické charakteristiky boli signifikantne asociované s bolesťou v bivariačných ako aj multivariačných modeloch. Pri bolesti hodnotenej lekárom (RAI) boli u žien signifikantne asociované s RAI bolesťou trvanie choroby, reumatoidný faktor (RF), aktivita ochorenia (DAS28-CRP4) a disabilita (HAQ-DI), a to aj po kontrolovaní pre vplyv sociodemografických a psychologických charakteristík. U mužov signifikantnou premennou bola iba aktivita ochorenia meraná pomocou DAS28-CRP4. Klinické charakteristiky boli dôležitými vysvetľujúcimi premennými aj pre subjektívne hodnotenie bolesti (SF36-BP). Po kontrolovaní pre vplyv relevantných premenných štatisticky významne asociovaná s bolesťou bola u mužov aktivita ochorenia (FW) a u žien navyše aj disabilita (HAQ-DI). V súlade s našimi výsledkami podobné zistenia priniesli štúdie autorov Atzeni et al. (2015), Odergard et al. (2007), Sokka et al. (2000), potvrdzujúce vzťah medzi bolesťou, disabilitou a zápalovými procesmi v organizme (26–28). U RA pacientov je bolesť vyvolaná zápalovými procesmi v organizme, ale výsledky analýz nie vždy jednoznačne poukazujú na priamoúmerný vzťah medzi intenzitou zápalu a intenzitou bolesti, čo naznačuje, že bolesť je ovplyvnená pôsobením biologických, ako aj nebiologických faktorov (26).

Psychologické charakteristiky

Medzi dôležité nebiologické faktory patria psychologické charakteristiky. V rámci bivariačných analýz bola RAI bolesť u mužov asociovaná s depresiou, zatiaľ čo u žien bola bolesť asociovaná s anxietou a adjustáciou na ochorenie a identický trend bol zaznamenaný aj v prípade multivariačných analýz pre subjektívne hodnotenú bolesť (SF36-BP). Tieto výsledky sú v protiklade s výsledkami niekoľkými predchádzajúcich štúdií realizovaných u zdravých pacientov alebo u pacientov po poranení chrbtice (29–31). Naše výsledky ale korešpondujú s výsledkami štúdií v rámci populácie pacientov z kliník všeobecného lekárstva (32), u pacientov s bolesťou na hrudníku (33) a u pacientov s reumatoidnou artritídou (34). Podobne, ako je tomu aj v našej štúdii, všetky tieto štúdie potvrdili štatisticky významný vzťah medzi bolesťou a depresiou u mužov. Zároveň, v súlade s našimi výsledkami, u žien tieto štúdie potvrdili štatisticky významný vzťah medzi bolesťou a anxietou (33, 34). Naše výsledky sú aj v súlade s výsledkami longitudinálnej štúdie autorov Odergard et al. (2007) u RA pacientov, ktorá ukázala, že ženský rod, anxieta, aktivita ochorenia (ESR) a fyzický stav (sila úchopu) nezávisle predikujú priebeh bolesti počas obdobia  10 rokov (27). Celkovo tieto výsledky poukazujú na to, že psychický distres a najmä úzkosť súvisiaca s bolesťou, ako aj tendencie ku katastrofizácii bolesti sú zrejme súčasťou odpovede na otázku, prečo ženy reagujú na liečbu bolesti odlišne v porovnaní s mužmi. Pohlavie a rod sú veľmi relevantnými prediktormi vnímanej bolesti a tiež aj následnej liečby bolesti u RA pacientov (33, 35). Hodnotenie pacienta s chronickou bolesťou by malo zahŕňať aj hodnotenie iných klinicky významných oblastí, ako je psychologické a fyzické fungovanie a kvalita života (36).

V rámci budúcich výskumov by bolo zvlášť relevantné analyzovať tieto vzťahy v kontexte ďalších komorbidít, a to najmä diagnostikovaného fibromyalgického syndrómu, osteoartózy či anxiózne depresívnej poruchy. Práve rozhranie medzi RA, fibromyalgiou, poruchami nálady a bolesťou sa javí byť veľmi perspektívnou oblasťou u pacientov, u ktorých je ťažšie dosiahnuť remisiu ochorenia (37, 38).

Táto štúdia prináša nové zistenia ohľadom rodových rozdielov v bolesti hodnotenej lekárom a subjektívne hodnotenej bolesti u RA pacientov, a prispieva tak k rastúcemu množstvu výskumov, ktoré naznačujú, že muži a ženy nie vždy reagujú na bolesť a liečbu bolesti rovnakým spôsobom. Rôzne psychosociálne mechanizmy môžu zohrávať zásadnú úlohu v rozdieloch v bolesti súvisiacich s pohlavím. Lepšie pochopenie mechanizmov, ktoré vedú k pretrvávajúcej muskuloskeletálnej bolesti a sledovanie rodových rozdielov u pacientov s RA môže zvýšiť celkovú účinnosť liečby a priniesť ďalšie klinické, ekonomické a spoločenské benefity.

Práca bola podporovaná Agentúrou na podporu výskumu a vývoja na základe Zmluvy č. APVV–15–0719.

Konflikt záujmov: žiadny.

adresa pro korespondenci:

Dr. Iveta Rajničová Nagyová

Ústav sociálnej a behaviorálnej medicíny

Lekárska fakulta UPJŠ

Trieda SNP 1, 040 11 Košice, SR

e-mail: iveta.nagyova@upjs.sk

Zdroje

1. Burmester GR, Pratt AG, Scherer HU, van Laar JM. Rheumatoid arthritis: pathogenesis and clinical features. In: Bijlsma JWJ (ed.) EULAR textbook on rheumatic diseases. London: BMJ Group 2012; 206–231.

2. Macejova Z, Rybar I. Farmakoterapia reumatoidnej artritídy I – nesteroidové antireumatiká, DMARDs. Via pract 2010; 7(1): 30–33.

3. Rovenský J. Reumatoidná artritída – klinický klinický obraz, diagnostika a liečba. Via pract 2008; 5(1): 6–13.

4. Scott DL, Smith C, Kingsley G. What are the consequences of early rheumatoid arthritis for the individual. Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 117–136.

5. Kvien T K, Uhlig T, Odegard S, Heiberg MS. Epidemiological aspects of rheumatoid arthritis: the sex ratio. Ann N Y Acad Sci 2006; 1069: 212–222.

6. Sokka T, Soloza S, Cutolo M, et al. Women, men, and rheumatoid arthritis: analyses of disease characteristics, and treatment in the QUEST-RA study. Arthritis Res Ther 2009; 11(1): R7.

7. Ahlmen M, Svensson B, Albertsson K, Forslind K, et al. Influence of gender on assessments of disease activity and function in early rheumatoid arthritis in relation to radiographic joint damage. Ann Rheum Dis 2010; 69(1): 230–233.

8. Kekow M, Barleben M, Drynda S, Jakubiczka S, et al. Long-term persistence and effects of fetal microchimerisms on disease onset and status in a cohort of women with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. BMC Musculoskelet Disord 2013; 14: 325.

9. IASP – International Association for the Study of Pain. Merskey H, et al. Pain Terms: A list with definitions and notes on usage. Recommended by an IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 1979; 6: 249–252.

10. Lee YC, Nassikas NJ, Clauw DJ. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia. Arthritis Res Ther 2011; 13(2): 211.

11. Riley JL 3rd, Robinson ME, Wise EA, Myers CD, Fillingim RB. Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis. Pain 1998; 74(2–3): 181–187.

12. Defrin R, Shramm L, Eli I. Gender role expectations of pain is associated with pain tolerance limit but not with pain threshold. Pain 2009; 145(1–2): 230–236.

13. Gijsbers K, Nicholson F. Experimental pain thresholds influenced by sex of experimenter. Percept Mot Skills 2005; 101(3): 803–807.

14. Macejová Ž, Kovářová M, Nagyova I, Spišák B, Szilasiová A. Bolesť a reumatoidná artritída. Vnitř. Lék. 1999; 45(6): 359–363.

15. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315–324.

16. Ritchie DM, Boyle JA, McInnes JM, Jasani MK, Dalakos TG, Grieveson P, et al. Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. Q J Med 1968; 147: 393–340.

17. Ware JE Jr., Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: 473–483.

18. Bruce B, Fries JF. The Health Assessment Questionnaire (HAQ). Clin Exp Rheumatol 2005; 23(5 Suppl 39): S14–18.

19. Wolfe F, Kleinheksel SM, Cathey MA, Hawley DJ, Spitz PW, Fries JF. The clinical value of the Stanford Health Assessment Questionnaire Functional Disability Index in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1988; 15: 1480–1488.

20. Goldberg DP, Hillier VF. A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychol Med 1979; 9: 159–163.

21. Briancon S, Doeglas D, Guillemin F, van den Heuvel W, Krol B, Sanderman R, et al. EURIDISS: European Research on Incapacitating Diseases and Social Support. Int J Health Sci 1990; 1: 217–228.

22. Alvaro JL, Garrido A, Pereira CR, Torres AR, Barros SC. Unemployment, self–esteem, and depression: differences between men and women. Span J Psychol 2019; 28(22): e1, 1–9.

23. Artazcoz L, Benach J, Borrel C, Cortes I. Unemployment and mental health: Understanding the interactions among gender, family roles and social class. Am J Public Health 2004; 94(1): 82–88.

24. Mehlum IS, Kristensen P, Kjuus H, Wergeland E. Are occupational factors important determinants of socioeconomic inequalities in musculoskeletal pain? Scand J Work Environ Health 2008; 34(4): 250–259.

25. Kunst A, Bos V, Mackenbach J. EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health. Monitoring socio–economic inequalities in health in the European Union: guidelines and illustrations: a report for the Health Monitoring Program of the European Commission. Rotterdam (Netherlands): Department of Public Health, Erasmus University 2001.

26. Atzeni F, Masala IF, Salaffi F, Di Franco M, Casale R, Sarzi-Puttini P. Pain in systemic inflammatory rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(1): 42–52.

27. Odegard S, Finset A, Mowinckel P, et al. Pain and psychological health status over a 10–year period in patients with recent onset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1195e201.

28. Sokka T, Kankainen A, Hannonen P. Scores for functional disability in patients with rheumatoid arthritis are correlated at higher levels with pain scores than with radiographic scores. Arthritis Rheum 2000; 43(2): 386–389.

29. Edwards RR, Ness TJ, Weigent DA, Fillingim RB. Individual differences in diffuse noxious inhibitory controls (DNIC): association with clinical variables. Pain 2003; 106(3): 427–437.

30. Elklit A, Jones A. The association between anxiety and chronic pain after whiplash injury: gender–specific effects. Clin J Pain 2006; 22(5): 487–490.

31. Jones A, Zachariae R, Arendt–Nielsen L. Dispositional anxiety and the experience of pain: gender-specific effects. Eur J Pain 2003; 7(5): 387–395.

32. Beebe M, Utley R. Primary Care Depression Screening: Relationship to Chronic Pain and Gender. The Journal for Nurse Practitioners 2018; 1: e13–16.

33. Keogh E, McCracken LM, Eccleston C. Do men and women differ in their response to interdisciplinary chronic pain management? Pain 2005; 114(1–2): 37–46.

34. Moore DJ, Eccleston C, Keogh E. Does sex moderate the relationship between anxiety and pain? Psychol Health 2013; 28(7): 746–764.

35. Keogh E, Denford S. Sex differences in perceptions of pain coping strategy usage. Eur J Pain 2009; 13(6): 629–634.

36. Fillingim RB, Loeser JD, Baron R, Edwards RR. Assessment of chronic pain: domains, methods, and mechanisms. J Pain 2016; 17(9 Suppl): T10–20.

37. Goldenberg DL. The interface of pain and mood disturbances in the rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2010; 40(1): 15–31.

38. Provan SA, Austad C, Halsaa V, Hammer HB, Kvien TK, Uhlig T. Fibromyalgia in patients with rheumatoid arthritis. A 10-year follow-up study, results from the Oslo Rheumatoid Arthritis Register. Clin Exp Rheumatol 2019; 37(Suppl 116(1)): 58–62.