Validace české verze dotazníku hodnotícího časný záchyt střevních a mimostřevních projevů u pacientů s axiální spondyloartritidou s rizikem vývoje idiopatického střevního zánětu: screeningová kritéria IBD pro pacienty se SpA

Súhrn

Dotazníky jsou jednoduchým psychometrickým nástrojem k hodnocení subjektivních obtíží pacientů s chronickým revmatickým onemocněním. S ohledem na pozdní diagnostiku idiopatických střevních zánětů (IBD) u pacientů se spondyloartritidou (SpA) byl vytvořen dotazník v podobě screeningových kritérií hodnotící střevní a mimostřevní obtíže v čase. Cílem této práce byl český překlad a jeho lingvistická validace, která pozůstávala z několika fází. V první fázi probíhal nezávislý překlad originální anglické verze do českého jazyka a procesem konsenzuální syntézy byly tyto verze autorskou skupinou analyzovány a diskutovány. Ve druhé fázi probíhal zpětný překlad sjednocené české verze dotazníku. Takto byla vytvořená pre-finální verze dotazníku, kterou vyplnilo celkem 68 pacientů trpících axiální formou SpA, z toho 39 pacientů s neradiografickou axiální SpA (nr-AxSpA) a 29 pacientů s ankylozující spondylitidou (AS). Samostatnou část tvořil dotazník zpětné vazby ke zhodnocení obsahové, lingvistické a stylistické stránky. Vznesené připomínky byly zahrnuty ve finální české verzi dotazníku. V této práci prezentujeme českou verzi Screeningového dotazníku IBD určeného pro pacienty se SpA. Oficiální překlad tak umožní jeho běžné použití jak v klinické, tak výzkumné oblasti.

Klíčová slova:

dotazník – idiopatický střevní zánět – validace – axiální spondyloartritida

ÚVOD

Axiální spondyloartritidy (AxSpA) jsou heterogenní skupinou chronických zánětlivých revmatických onemocnění postihujících osový skelet (sakroiliitida/spondylitida), která zahrnuje formu radiografickou – ankylozující spondylitida (AS) a formu neradiografickou (nr-AxSpA) (1, 2). Kromě axiálního postižení má mnoho pacientů s AxSpA i extra-artikulární manifestace (EAM), které jsou poměrně časté a podle kterých je upravována i farmakoterapie (3). Mezi tří nejčastější EAM, které jsou také součástí mezinárodních klasifikačních kritérii Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS), patří akutní přední uveitida (20–40 %), psoriáza (10–20 %) a idiopatický střevní zánět (5–10 %) (3–5).

V posledních letech se zvýšil zájem o časnou diagnostiku spondyloartritid asociovaných s idiopatickými (dříve nespecifickými) střevními záněty (IBD), nazývaných také enteropatické spondyloartritidy (e-SpA) (6). U nemocných s AS byla incidence výskytu IBD pětkrát vyšší než u zdravých kontrol, u nr-AxSpA byly výsledky podobné (7). Samotný výskyt IBD, konkrétně Crohnovy nemoci (CN) nebo ulcerózní kolitidy (UC), je u pacientů se SpA přibližně 6–14 % (7). V případě AxSpA se IBD objevuje u cca 7 % pravděpodobně bez rozdílu mezi radiografickými formami (2, 4). Recentní publikace uvádí míru latence v diagnóze u AxSpA průměrně 7 let, přičemž EAM nesehrávají významnou roli (8). Na druhou stranu latence diagnózy AxSpA u nemocných s IBD je až 12 let (9) a častěji je pozorována u CD (5–20 %) než u UC (2–6 %) (10–13). Navzdory rozsáhlému výzkumu v této oblasti, dostupnosti mezinárodních klasifikačních kritérii Assessment of SpondyloArthritis international Society/European Alliance of Associations for Rheumatology (ASAS/EULAR), pomocných zobrazovacích vyšetření a multioborové spolupráce mezi revmatology a gastroenterology dochází nadále k diagnostickému zpoždění (5, 14, 15).

Skupinou gastroenterologů a revmatologů byl proto navržen specifický a jednoduchý screeningový nástroj, který by byl dostupný v každodenní klinické praxi. Jedná se o dotazník Screeningová kritéria IBD pro pacienty se SpA (16). Kromě screeningového dotazníku zaměřeného na časný záchyt IBD u pacientů se SpA existuji také další screeningové dotazníky, například u nemocných se psoriázou s rizikem vývoje psoriatické artritidy, kterých je celkem pět. V České republice je nejrozšířenějším screeningovým dotazníkem Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) (17) . Vypracován a validován byl také dotazník s názvem DETection of Arthritis in Inflammatory boweL disease (DETAIL), určený primárně pro nemocných s IBD s dosud nediagnostikovaným onemocněním se skupiny spondyloartritid (18).

VÝVOJ DOTAZNÍKU PRO ČASNÝ SCREENING IBD U SPA

V roce 2011 byl vytvořen a validován dotazník Dudley Inflammatory Bowel Symptom Questionnaire (DISQ), původně určený k posouzení střevních obtíži u pacientu s IBD (19). U IBD vykazoval DISQ vysokou vnitřní konzistenci (Cronbachova alfa 0,89–0,92) a současně silnou korelaci (r = 0,98) s indexem aktivity Crohnovy nemoci (CDAI, Crohn’s disease activity index), který je používán k hodnocení střevní aktivity u pacientů s CN (19). Vzhledem ke zpoždění stanovení diagnózy střevního zánětu u SpA byl později použit tzv. modifikovaný DISQ u SpA (tab. 1). Ve studii byla testována test-retest reliabilita u 77 pacientů se SpA (ax-SpA), kteří vyplnili dotazník DISQ na začátku (v týdnu 0) a na konci (v 16. týdnu) testování. Nemocní s CN a zdravé kontroly vyplnili dotazník pouze na začátku. Dotazník obsahoval celkem patnáct položek rozdělených na střevní a systémové příznaky, z nichž každá byla hodnocena na pětibodové numerické stupnici (0 = nikdy; 4 = vždy). Celkové skóre DISQ bylo v rozmezí 0 až 60, přičemž nejvyšší skóre poukazovalo na nejzávažnější příznaky charakteristické pro CN. Při použití DISQ (Cronbachova alfa 0,79) byla prevalence klinicky relevantních střevních příznaků 31 % u SpA, z toho 7,8 % mělo střevní příznaky ekvivalentní aktivní CN. Skóre DISQ u aktivní SpA bylo významně vyšší než u pacientů v remisi (p < 0,0001) a současně korelovalo s Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) u SpA (r = 0,27; p = 0,02) (19). Studie ověřovala validitu na skupině 77 pacientů s AxSpA a 29 pacientů s CN, současně proběhla rekrutace na 32 zdravých kontrolách. Pro celý vzorek byla zkoumána vnitřní konzistence (Cronbachovo alfa), která dosahovala hodnoty v rozmezí 0,75–0,79 (19). Psychometrické vlastnosti dotazníku DISQ prokázaly dostatečnou validitu a reliabilitu (19).

V roce 2017 byla skupinou odborníků z oboru revmatologie a gastroenterologie definována nová screeningová kritéria, která vycházela z modifikovaného dotazníku DISQ obsahujícího celkem patnáct položek (16). Členové komise měli možnost se plně vyjádřit, upravit a hodnotit důležitost jednotlivých položek, případně navrhnout další položky, které by byly součástí screeningových kritérii. V tabulce 1 jsou barevně vyznačeny položky z modifikovaného screeningového dotazníku DISQ, které byly po analýzách a úpravách převzaty do finální verze. Definice a stanovení jednotlivých položek byly posuzovány na základě Delfské metody skládající se ze dvou kol. Validita u jednotlivých screeningových položek byla dosahována mírou shody alespoň > 75 %. Přesné procentuální zastoupení shody (%) jednotlivých položek uvádí tabulka 2. Část komise navrhovala zařazení položky zabývající se nedostatkem vitaminu B₁₂ (v tabulce 1 označeno kurzívou), která byla ohodnocena mírou shody 69 % (16). Dle výsledků v odborném systematickém literárním přehledu zahrnujícím 42 studií bylo zjištěno, že pacienti s IBD nepředurčovali výskyt nedostatku vitaminu B₁₂ (20). S ohledem na tuto skutečnost a také nízkou specificitu tohoto biologického ukazatele nebyla položka do screeningových kritérii zařazena (16). Upravena byla také položka zabývající se krvácením z konečníku. I přes to, že dosáhla v prvním kole míru shody 100 %, byla v druhém kole dle Delfské metody dodatečně upravena na „Krvácení z konečníku, které nebylo způsobené hemoroidy.“ Obdobně byla upravena položka „Zvýšená teplota/horečky nejasné etiologie“, která dosahovala míru shody 62 %, na finální verzi „Naměřili jste si opakovaně zvýšenou tělesnou teplotu nad 37,3 °C bez jasné příčiny, která trvala nejméně týden?“ Jednotlivé položky byly analyzovány, upravovány a zredukovány do finálního počtu devět. Důvodem byla velká časová náročnost pro vyplnění a hodnocení původního patnáctibodového dotazníku DISQ. (16). Tak byla vytvořena finální verze dotazníku s názvem Screeningová kritéria IBD pro pacienty se SpA (příloha 1) (16). Dotazník je hodnocen v podobě dichotomické odpovědi „ANO“ nebo „NE“. Za pozitivní výsledek dotazníku byla stanovena hranice minimálně jednoho velkého kritéria anebo alespoň dvou malých kritérií. Vědeckým výborem bylo vstupně zvažováno zahrnout v rámci vedlejších screeningových kritérii také položku, která by obsahovala stanovení fekálního kalprotektinu (f-KLP). Úroveň shody však nebyla dosažena (< 75 %). Důvodem k nezařazení této položky do screeningových kritérii IBD byla omezená dostupnost tohoto vyšetření na revmatologických pracovištích a současně riziko nadměrné indikace pro toto vyšetření (16). Závěrem se odborníci usnesli, že stanovování f-KLP by mělo nadále zůstat v rukou gastroenterologů. Skupinou odborníků byla tedy definována screeningová kritéria s cílem další podrobnější validace, která ale dosud nebyla provedena (16).

Cílem naší práce bylo vytvořit oficiální český překlad dotazníku, provést jeho validaci a otestovat spolehlivost v běžné klinické praxi u pacientů se SpA, v našem případě konkrétně u axiální formy (AxSpA).

METODIKA

Překlad a lingvistická validace

V průběhu roku 2021 probíhal v Revmatologickém ústavu v Praze překlad dotazníku v několika etapách. V první fázi byla přeložena originální anglická verze dotazníku dvěma nezávislými českými revmatology s plynulou znalostí mluvené i psané angličtiny. Z překladů (T1, T2) vznikla procesem konsenzuální syntézy první verze v českém jazyce (T12), která byla předložena a analyzována zkušeným bilingválním lékařům a dvěma zdravotníky – ne-lékaři. Hodnocena byla obsahová a lingvistická stránka textu s cílem zachování srozumitelnosti a správnosti textu pro cílovou populaci. Ve druhé fázi probíhal zpětný překlad do anglického jazyka dvěma nezávislými zaslepenými překladateli s plynulou znalostí mluvené i psané angličtiny. Anglický překlad byl porovnán s originální verzí s ohledem na zachování významové, obsahové a lingvistické shody. Takto byla vytvořená pre-finální verze dotazníku, která byla dále testována za účelem ověření spolehlivosti a validity na skupině pacientů s AxSpA (21). Finální verze dotazníku je uvedena v příloze 1.

Testování dotazníku

Mezi vstupní kritéria k vyplnění dotazníku patřily: věk nad 18 let, splnění ASAS/EULAR klasifikačních kritérií pro axSpA nebo modifikovaných New Yorských kritérií (5, 22). Všichni účastnici testování dotazníku patřili mezi ambulantní a lůžkové pacienty Revmatologického ústavu v Praze, kteří vyplnili dotazník v období února až listopadu roku 2021. Vylučovacím kritérium byla diagnóza AxSpA s již etablovanou diagnózou IBD. Základní charakteristika souboru je blíže shrnuta v tabulce 3. Samostatnou část tvořil dotazník zpětné vazby na skupině deseti respondentů ke zhodnocení jeho obsahové, lingvistické a stylistické stránky a srozumitelnosti otázek. Vznesené připomínky byly zahrnuty ve finální české verzi dotazníku.

Analýza dat

Analyzovaná data jsou prezentována jako průměr a směrodatná odchylka (SD) u spojitých hodnot a jako počet a procento (%) u kategorických hodnot. Základní statistická analýza byla provedena pomoci GraphPad Prism 5 (verze 5.02; GraphPad Software, La Jolla, CA, USA). Vlastní statistické hodnocení rozdílů mezi dvěma skupinami (nr-AxSpA vs AS) bylo provedeno pomocí Mannova-Whitneyova U-testu anebo nepárového Studentova t-testu podle distribuce dat. Pro srovnání kategorických proměnných byl použit chí-kvadrát test. Za statistické významné hodnoty byly považovány hladiny významnosti (p – hodnota) méně než 0,05.

VÝSLEDKY

Jazyková úprava české verze dotazníku

Do hodnocení této validační studie byli zahrnuti pacienti s AxSpA, konkrétně s diagnózou nr-AxSpA a AS, kteří byli pravidelně sledováni v Revmatologickém ústavu v Praze. V průběhu překladu dotazníku byla zachována lingvistická metodologie validace. V originální verzi screeningového dotazníku jsme narazili na odborné názvy jednotlivých obtíži např. erythema nodosum, pyoderma gangrenosum či abscesy, a to konkrétně v položkách 2 a 3. Ve finální české verzi dotazníku byly tyto položky do závorky popisným způsobem vysvětleny a současně upraveny podle sociokulturního kontextu pro cílovou populaci. Obdobnou terminologickou nesrovnalostí byl odborný název anemie v otázce 2. V českém jazyce je tento pojem poměrně často používán, nicméně pro mladší populaci nemusí být významově srozumitelný, a proto byl nahrazen za český název chudokrevnost. Při porovnávání originální anglické verze dotazníku s novou verzí vytvořenou ze zpětného překladu byly v jednotlivých položkách zaznamenány pouze minimální změny, které byly dané rozdílnou aktivní slovní zásobou jednotlivých překladatelů. Po obsahové stránce dotazník zcela odpovídal původní originální verzi. Nedílnou součástí bylo vyplnění dotazníku zpětné vazby, v němž byli respondenti požádáni, aby uvedli, zda je pro ně dotazník dostatečně srozumitelný, a případně se vyjádřili, které položky je potřeba ještě upravit. Z celkových devíti otázek měli respondenti výhrady pouze k položkám č. 2 a 3, kde odborné názvy např. erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, abscesy či píštěle byly považované za nesrozumitelné, čímž byly podrobněji vysvětleny, a výsledné hodnocení srozumitelnosti vykazovalo 100 %. Respondenti označili finální verzi dotazníku za jasnou a plně srozumitelnou.

Výsledky hodnocení dotazníku

Dotazník vyplnilo celkem 68 nemocných s AxSpA. Srovnávali jsme skupinu nr-AxSpA se skupinou AS. Ve skupině AS bylo 69 % mužů a 31 % žen. Naopak v případě nr-AxSpA bylo větší zastoupení žen (51 %) než mužů (49 %). Délka nemoci u celé skupiny AxSpA byla 4 ± 4,3 roky. Pacientů s pozitivním antigenem HLA-B27 bylo celkem 82 %, z toho 86 % u skupiny s AS a 77 % u nr-AxSpA. To je v souladu s literárně dokumentovaným zvýšeným výskytem pozitivity HLA-B27 u prokázané AS než u časných fází onemocnění i u nr-AxSpA (23–26). Přítomnost uveitidy, jednoho z nejčastějších extraskeletálních projevů u pacientů se SpA, byla v 25 %, což potvrzuje skutečnost, že prevalence výskytu uveitidy se zvyšuje s délkou trvání SpA (27). Z velkých kritérií bylo dosaženo největší procentuální zastoupení kladných odpovědí v otázce č. 2 jak u pacientů s AS, tak u nr-AxSpA. Obdobně tomu bylo v případě malých kritérií, a to nejvíce v otázkách č. 3, 2, a 1. V těchto otázkách nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v kladných odpovědích mezi nr-AxSpA a AS. Signifikantní rozdíl byl zaznamenán pouze v otázce č. 5 zabývající se problematikou úbytku hmotnosti, kterou označila jen velmi malá skupina pacientů. Důvodem může být nedostatečně věnovaná pozornost necílenému úbytku hmotnosti, včetně vynechávaní pravidelného domácího vážení u pacientů s chronickými nemoci. Bližší hodnocení jednotlivých vyplněných otázek uvádějí tabulky 4 a 5.

DISKUZE

V této práci jsme provedli překlad a lingvistickou validaci screeningového dotazníku, který popisuje střevní a mimostřevní obtíže u pacientů s AxSpA. Důvodem je pozdní diagnostika střevních zánětů u SpA, která mnohdy bývá spojená s horším klinickým průběhem a horší odpovědí na léčbu (28–30). Hlavním cílem bylo použít a aplikovat dotazník u co největšího počtu nepřetržitě zařazených pacientů s AxSpA splňujících vstupní kritéria (bez vylučujících kritérii). Jelikož se jedná pouze o český překlad dotazníku, neproběhlo jeho vyhodnocení u kontrolní zdravé populace. V současné době nadále chybí dostatečné množství jednoduchých a neinvazivních metod, které by tuto skupinu včas identifikovaly. V systematickém přehledu napříč světovými databázemi existují dosud pouze dva screeningové nástroje k identifikaci IBD u SpA. Již zmiňovaný validovaný dotazník DISQ, jehož úpravou vznikl dotazník Screeningová kritéria IBD pro pacienty se SpA. V dostupné literatuře jsme nenašli bližší výzkumné práce zabývající se testováním tohoto dotazníku u dané skupiny pacientů. Současně také chybí validační studie, se kterými bychom dosažené výsledky mohli porovnávat. Výsledky v naší práci mohou být ovlivněny několika faktory. Jedním z nich je přítomnost rozdílných skupin AxSpA. Literární zdroje uvádí tři- až pětkrát vyšší riziko střevních obtíži s vývojem IBD u AxSpA (AS vs. nr-AxSpA) v porovnání se zdravými kontrolami, přičemž zvýšené riziko IBD u AS je zejména v prvních letech nemoci (3). Dalším úskalím je přítomnost stávající terapie u nemocných s AxSpA v době testování dotazníku. Je známo, že existuje vztah mezi užíváním NSA a možnou reaktivací subklinických střevních obtíži. V našem testování část pacientů užívala NSA. Dle literatury je známo, že nelze ovlivnit konzistentní souvislost mezi jeho použitím a rizikem vzplanutí střevních obtíži (31). S ohledem na rozsáhlost pojmů v jednotlivých položkách, např. v otázce č. 2 a 3, může být pro starší populaci dotazník považován za složitý a nepřehledný. Limitacemi dotazníku by mohla být přítomnost koexistujících střevních obtíží, například přítomnosti dráždivého tračníku (irritable bowel syndrom – IBS), která se v celosvětově populaci vyskytuje přibližně v 11 %, čímž dotazník může vykazovat falešně pozitivní výsledek (32). Naopak, v posledních letech přibývají důkazy, že IBS může být prodromem v rozvoji IBD u AxspA, nicméně nadále však toto téma zůstává předmětem výzkumu (33, 34). Do budoucna zůstává otázkou stanovování f-KLP, který není dosud v screeningových kritériích zahrnutý. Je známo, že signifikantně vyšší hodnoty f-KLP byly u SpA spojeny s mikroskopickým střevním zánětem s rizikem vývoje IBD (35). Naopak nižší až normální hodnoty f-KLP byly spojeny s přítomnosti dráždivého tračníku (33). Autoři tohoto screeningového dotazníku se však shodují, že s ohledem na prokázanou užitečnost f-KLP při detekci IBD bude zavedení tohoto vyšetření u SpA v příštích letech záviset na jeho dostupnosti, proveditelnosti a přiměřenosti v každodenním použití (36).

ZÁVĚR

Článek popisuje proces českého překladu a validace screeningového dotazníku určeného primárně pro pacienty se SpA, který lze využít jak u formy axiální, tak periferní. Jde o jednoduchý a srozumitelný nástroj hodnotící přítomnost střevních a mimostřevních projevů v čase, které SpA mohou provázet a vést k rozvoji IBD, konkrétně UC nebo CN. Nabízí se opakované testování SpA pacientů v riziku vývoje IBD při pravidelných ambulantních kontrolách. Dotazník tak může odhalit již subklinické obtíže pacient, a a umožní tak časné odeslání ke gastroenterologovi k další diagnostice. Dotazník lze spolehlivě využít v běžné klinické praxi, a také v oblasti výzkumu.

Seznam použitých zkratek

anti-TNF   inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru

AS            ankylozující spondylitida

ASAS        Assesment of SpondyloArthritis International Society

AxSpA       axiální spondyloartritida

BASDAI    Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

CDAI        Crohn’s Disease Activity Index

CN           Crohnova nemoc

CRP        C-reaktivní protein

DISQ       Dudley Inflammatory Bowel Symptom Questionnaire

EULAR    European Alliance of Associations for Rheumatology

f-KLP       fekální kalprotektin

HLA-B27 humánní leukocytární antigen 27

IBD          idiopatický střevní zánět (Inflammatory bowel disease)

IBS          syndrom dráždivého tračníku (Irritable bowel syndrome)

IL            interleukin

NSA       nesteroidní antirevmatika

SpA       spondyloartritida

UC         ulcerózní kolitida

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lucia Ondrejčáková

Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK Na Slupi 4 128 00 Praha 2

e-mail: ondrejcakova@revma.cz

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 22. 8. 2022

Práce vznikla za podpory SVV 260523 a institucionální podpory MZ ČR pro Revmatologický ústav č. 023728.

Čes. Revmatol. 2022; 30(4): 148–156