Starostlivosť o pacientov s akútnou pankreatitídou v Slovenskej republike – prieskum
Treatment of patients with acute pancreatitis in the Slovak Republic – survey
Design:
To ascertain the extent of treatment provided to patients with acute pancreatitis in surgical departments across the Slovak Republic and to compare these results with those of the pan-European study. Methods: 57 questionnaires were sent to surgical departments in Slovakia of which 34 were sent back filled in, i. e. a response-rate of 59.65%. Results: The most frequent number of patients with acute pancreatitis treated at the departments ranged from 51 to 60 patients per year (this answer was chosen by 20.59% of involved departments). CRP (C-reactive protein) levels (85.29%) followed by clinical state assessment (79.41%) were the most commonly used stratification systems. Antibiotic prophylaxis and initial CT examination were applied by only 41.18% and 29.41% of the respondents, respectively. A lack of improvement in the patient’s clinical state was considered an absolute indication for a repeated CT scan examination in all 34 of the involved departments. FNA (fine needle aspiration) to prove pancreatic necrosis infection was only performed by 11.76% of the surgical departments in the Slovak Republic. Surgical intervention was most frequently (in 76.47%) indicated in patients with organ dysfunction and sepsis symptoms, with 38.24% of departments seeing an optimal surgery time between day 15 and 21 after onset of the illness. As many as 44.12% of the respondents would treat a pancreatic abscess with surgical evacuation followed by the creation of a closed drainage system. Pancreatic necrosis would be dealt with identically by one-half of the departments.
Key words:
acute pancreatitis – questionnaire survey – illness staging – timing – surgical treatment
Autoři:
M. Huťan 1; J. Payer Jr 2; M. Huťan Jr 3
Působiště autorů:
IV. chirurgická klinika LF UK a FNsP Bratislava 2Klinika plastickej chirurgie LF UK a FNsP Bratislava 3II. chirurgická klinika LF UK a FNsP Bratislava
1
Vyšlo v časopise:
Gastroent Hepatol 2010; 64(5): 4-9
Kategorie:
Pôvodná práca
Souhrn
Ciel:
Cieľom práce bolo zistiť úroveň starostlivosti o pacientov s akútnou pankreatitídou na chirurgických pracoviskách v Slovenskej republike a porovnať výsledky s paneurópskou štúdiou. Metóda: Rozposlalo sa 57 dotazníkov na chirurgické pracoviská, z ktorých sa obdržalo 34 vyplnených, čo činilo návratnosť 59,65 %. Výsledky: Najčastejším počtom ošetrených s AP bolo rozpätie 51–60 pacientov za rok – 20,59 % pracovísk, ktoré sa zúčastnili na prieskume. Ako stratifikačný systém sa najčastejšie využíval CRP (C-reaktívny proteín) v 85,29 %, nasledovaný klinickým hodnotením stavu v 79,41 %. Antibiotickú profylaxiu využívalo len 41,18 % pracovísk a prvotné CT vyšetrenie indikovalo iba 29,41 % pracovísk. Nelepšenie klinického stavu bolo indikáciou na opakované CT vyšetrenie v 100 %. FNA („fine needle aspiration“) na dôkaz infekcie pankreatickej nekrózy robilo len 11,76 % pracovísk v SR. Chirurgická intervencia bola najčastejšie (v 76,47 %) indikovaná u pacientov s orgánovou dysfunkciou a sepsou, pričom v 38,24 % je optimálna doba operačného výkonu medzi 15.–21. dňom od nástupu ochorenia. Pankreatický absces by až 44,12 % opýtaných riešilo chirurgickou evakuáciou a následným uzavretým systémom drenáže, pankreatickú nekrózu by identicky riešilo 50 % zúčastnených kliník a oddelení.
Klúčové slová:
akútna pankreatitída – dotazníkový prieskum – staging ochorenia – timing operácie – operačná liečba
Úvod
Akútna pankreatitída sa definuje ako akútny, reverzibilný zápalový proces, ktorý zahŕňa pankreas, peripankreatické tkanivo a niekedy aj vzdialené orgány. Zahŕňa spektrum choroby od ľahkej až po rapídne progresívnu, fulminantnú formu s MODS (multiple organ dysfunction syndrome), so sepsou alebo bez sepsy.
Približne 80–90 % prípadov má mierny priebeh s nízkou morbiditou a mortalitou a zväčša nepredstavuje liečebný problém. Na druhej strane ťažká akútna pankreatitída (SAP, severe acute pancreatitis) je spojená s komplikáciami, ktoré môžu byť lokálne alebo systémové. Prebieha v dvoch fázach – včasnej toxickej a neskorej septickej; tá sa najväčšou mierou podieľa na vysokej mortalite choroby – mortalita infikovaných nekróz je až 62 % [2].
Po prijatí a začatí konzervatívnej liečby je snahou určiť závažnosť akútnej pankreatitídy a podľa nej zvoliť optimálny postup. Okrem klinického obrazu môžu byť pri rozhodovaní nápomocné izolované ukazovatele závažnosti choroby (C-reaktívny proteín, prokalcitonín) alebo multifaktoriálne skórovacie systémy (Ransonove alebo glasgowské kritériá, všeobecné ukazovatele závažnosti choroby – APACHE II skóre) [7,8,13]. Okrem biochemických a hematologických parametrov je vhodné posúdiť aj morfologický CT nález s klasifikáciou podľa Balthazara [1].
V liečbe dominuje aktívna konzervatívna liečba, ktorá dosiahla optimálny štandard s výrazne zlepšenými možnosťami kontroly priebehu [4,5]. Hlavnými súčasťami konzervatívnej liečby sú: zabezpečenie sekrečného pokoja v žľaze, analgosedácia, tekutinová liečba s dostatočnou náhradou objemu na korekciu hypovolémie a kardiopulmonálna podpora s rozpoznaním i skrytej hypoxie. Neoddeliteľnou súčasťou je prevencia infekcie, metabolická a nutričná podpora, pričom sa preferuje enterálna výživa. Pri biliárnej etiológii choroby v indikovaných prípadoch je vhodná endoskopická sanácia ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia) a EPS (endoskopická papilosfinkterotómia) s extrakciou kameňov.
Za určitých okolností je konzervatívna liečba nedostatočná a je potrebný agresívnejší, predovšetkým chirurgický postup. Chirurgická liečba je indikovaná v prvom rade pri infekčných komplikáciách nekrotizujúcej pankreatitídy, ako je infikovaná nekróza, pankreatický absces alebo infikovaná pseudocysta. Infekciu nekróz možno očakávať v 40–70 % [5]. Ďalšími indikáciami chirurgickej liečby sú príznaky perzistujúceho akútneho brucha, sterilná nekróza a pretrvávajúce alebo narastajúce lokálne komplikácie – krvácanie, ileus, perforácia čreva a abdominal compartment syndrome (ACS).
Na zjednotenie postupov pri akútnej pankreatitíde sa uskutočnilo veľké množstvo medzinárodných podujatí, počnúc Atlantskou konferenciou v roku 1992 [3]. Najdôležitejšie podujatia a zasadnutia odborných spoločností sú v tab. 1.
V odbornej literatúre je množstvo prehľadových článkov, ktoré inicializovali členovia Medzinárodnej asociácie pre pankreatológiu (IAP – International Association of pancreatology), týkajúce sa liečby kriticky chorých pacientov s akútnou pankreatitídou. Nastoľujú aktuálne otázky a uvádzajú odporúčania na rôznej hladine významnosti [4,10]. Podobne je publikovaných množstvo prác s odporúčaniami pre chirurgickú liečbu ťažkej akútnej pankreatitídy [9]. Zavádzanie odporúčaných postupov v manažmente akútnej pankreatitídy bolo predmetom ďaľších prác. Nemecká štúdia z roku 2007 [12] ukázala, že napriek implementácii všeobecných odporúčaní existujú postupy, pri ktorých nie je všeobecný súhlas. Návratnosť bola 62 % pričom 11 % sa prísne pridržiavalo odporúčaní IAP, 31 % všetkých odporúčaní okrem jedného. 31 % respondentov nedodržiavalo 2 a viac odporúčaní a podľa odpovedí u 27 % respondentov sa liečba zásadne líšila od odporúčaní.
V roku 2004 bola publikovaná práca, v ktorej autori mapovali situáciu u európskej časti členov Medzinárodnej asociácie pre hepato-bilio-pankreatickú chirurgiu (IHBPA). Bolo oslovených 866 členov, vrátilo sa 329, čo tvorilo 38 % [11].
Cieľ práce a metóda
Cieľom práce bolo zistiť úroveň starostlivosti o pacientov s akútnou pankreatitídou na chirurgických pracoviskách v Slovenskej republike a eventuálne porovnať výsledky s vyššie uvedenou prácou.
Rozposlali sme 57 dotazníkov na chirurgické pracoviská v Slovenskej republike, o ktorých sme predpokladali, že majú skúsenosti s liečbou akútnej pankreatitídy. Dotazníkové otázky boli nasledovné:
- Aký počet pacientov s akútnou pankreatitídou ošetríte za rok?
- Aký stratifikačný systém štandardne používate?
- Podávate pacientom profylaktické antibiotiká?
- Aké antibiotiká používate?
- Používate skoré (do 72 hod) CT vyšetrenie u všetkých pacientov?
- Aké sú Vaše kritériá na vykonanie skorého CT vyšetrenia?
- Používate pri skorom CT vyšetrení i.v. kontrastnú látku?
- Aké sú indikácie na opakované CT vyšetrenie?
- Aké je časové rozpätie medzi kontrolným CT vyšetreniami?
- Používate FNA („fine needle aspiration“) pri diagnostike infikovanej pankreatickej nekrózy?
- Operujete vždy pacienta s infekciou, ktorá je dokázaná FNA?
- Ktorí pacienti s akútnou pankreatitídou sú u vás indikovaní na operačný výkon?
- Aký je optimálny čas na chirurgickú intervenciu?
- Akú intervenciu urobíte pri pankreatickom abscese, aký je váš preferovaný postup?
- Akú intervenciu urobíte pri pankreatickej nekróze, aký je váš preferovaný postup?
Výsledky
Z rozposlaných 57 dotazníkov sme obdržali 34 vyplnených, čo činí návratnosť 59,65 %. V nasledujúcom texte analyzujeme jednotlivé body dotazníka. Počet ošetrených pacientov s AP kolísal, najviac pracovísk ošetrilo 51–60 pacientov za rok (viac ako 20 %). Rozvrstvenie pracovísk podľa počtu hospitalizovaných pacientov s akútnou pankreatitídou je v grafe 1. Podľa počtu pracovísk, ktoré odoslali dotazníky, a počtu pacientov s akútnou pankreatitídou bola na uvedených pracoviskách hospitalizovaných ročne minimálne 1 422–1 695 pacientov s touto diagnózou. Možno predpokladať, že na 23 pracoviskách, ktoré dotazníky neodoslali, počet hospitalizovaných pacientov s akútnou pankreatitídou nebol významný.
Na stanovenie závažnosti AP sa v 85 % použilo vyšetrenie CRP, v 79 % sa využívalo klinické zhodnotenie. Multifaktoriálne systémy (Ranson, Glasgow, APACHE II) sa používali menej (graf 2).
Pri diagnóze akútnej pankreatitídy, zastratifikovaní pacienta, sa profylakticky do liečby indikovali antibiotiká na 41,2 % pracovísk, pričom na 58,8 % pracovísk sa profylaktické antibiotiká nepodávali. Z antibiotík sa najčastejšie používali cefalosporíny 3. generácie v trvaní liečby 7–10 dní a chinolóny, ktoré sa ale podávali až 14 dní.
Medzi časté vyšetrenia v diferenciálnej diagnostike algického abdominálneho syndrómu a na morfologickú diagnostiku AP sa tzv. skoré CT vyšetrenie (do 72 hod) používalo na 29,4 % pracovísk a až na 70,6 % sa nepoužíva. Indikáciami na skoré CT vyšetrenie boli nejasnosť diagnózy, ďaľšie zhodnotenie závažnosti stavu a spresnenie diagnózy (graf 3). Na 79,4 % pracovísk pri CT vyšetrení používajú kontrastnú látku.
Pri komplexnej starostlivosti o pacienta s AP hlavnými indikáciami na opakované CT vyšetrenie boli nelepšenie klinického stavu, orgánová dysfukcia a pokračujúca abdominálna bolestivosť (graf 4). Pričom v 76,47 % sa robilo opakované CT bez fixného času, v ostatnom percente prípadov do 10 dní.
FNA („fine needle aspiration“) pri diagnostike infikovanej pankreatickej nekrózy sa realizovala len na 11,8 % pracovísk. Avšak pri pozitívnom výsledku FNA sa až na 75 % pracovísk pristupuje k operačnému riešeniu. Vo všeobecnosti indikácie na operačný výkon sú uvedené v grafe 5. Najčastejšie sa jedná o orgánovú dysfunkciu s klinickým dôkazom pankreatickej sepsy. Menej častými indikáciami sú klinický dôkaz pankreatickej sepsy bez orgánovej dysfunkcie a rádiologický dôkaz infekcie nekróz. Najviac pacientov bolo operovaných medzi 15.–21. dňom (38,24 %), po 21. dni bolo operovaných 29,41 %. Z uvedeného vyplýva, že takmer 70 % pracovísk považuje optimálnu dobu na chirurgickú intervenciu po 15. dni od nástupu ochorenia. V prvých 7 dňoch bolo operovaných 20,59 % pacientov (graf 6).
Preferovaným postupom na slovenských chirurgických pracoviskách pri liečbe pankreatického abscesu je chirurgická drenáž a zatvorená laváž. Prehľad výkonov a ich zastúpenie je v tab. 3.
Pri operačnom výkone je preferovaná hlavne chirurgická drenáž so zatvorenou lavážou na polovici pracovísk v SR. Asi v 26 % prípadov sa zvolí etapová chirurgická drenáž. Ostatné typy výkonov pri infikovanej pankreatickej nekróze sú v tab. 4.
Diskuzia
Pri porovnaní výsledkov slovenskej a paneurópskej štúdie vyšli nasledovné výsledky, ktoré si zasluhujú pozornosť. Všeobecne na slovenských chirurgických pracoviskách vo viac ako 20 % sa ošetrí ročne 51–60 pacientov za rok, čo je niekoľkonásobne vyššie ako v Európe (11–20 pacientov za rok). Podľa epidemiologických štúdií sa v USA ročne hospitalizuje 250 000 pacientov s akútnou pankreatitídou [17]. Napriek početným multifaktoriálnym stratifikačným systémom sa na posúdenie závažnosti ochorenia používa na Slovensku CRP (C-reaktívny proteín) na 85,29 % pracovísk, nasledovaný klinickým zhodnotením stavu pacienta. V Európe najčastejšie používaným systémom zostávajú Ransonove kritéria, ktoré v mnohých ohľadoch už nespĺňajú požiadavky kladené na stratifikáciu ochorenia v súčasnosti.
Na základe publikovaných prác sformuloval C. A. Seiler zásady stratégie použitia antibiotík pri akútnej pankreatitíde [18]. Úloha profylaktického podávania antibiotík sa v poslednej dobe výrazne spochybnila. Podľa metaanalýz [14] neznižujú mortalitu ani septické komplikácie. V paneurópskej štúdii podávalo profylakticky antibiotiká 73 % respondentov, čo môže odrážať fakt, že štúdia bola spracovaná v roku 2004. Na slovenských pracoviskách využívalo antibiotickú profylaxiu 41,18 % pracovísk, pričom najčastejšie sa použili cefalosporíny. Kritériá na používanie antibiotík v SR sa upresňovali a karbapenémy sa začali používať až v posledných rokoch. Ak je indikovaná antibiotická profylaxia (viac ako 30 % nekrotického tkaniva pankreasu, CT podozrení na infikovanú nekrózu a zvýšenej hladine prokalcitonínu), akceptuje sa len podávanie karbapenémov [15]. Uvádzaná kontinuálna intraarteriálna aplikácia inhibítorov proteáz a antibiotík [16] sa na Slovensku nepoužila.
Používanie CT vyšetrenia v Európe a na Slovensku bolo podobné. Vyšetrenie je dostupné, používa sa na prvotné zhodnotenie pankreatitídy, ako aj na sledovanie priebehu ochorenia. V oboch štúdiách bola vysoká variabilita odpovedí týkajúca sa timingu a indikácie opakovaného CT vyšetrenia pri neustupujúcom ochorení. V 100 % respondenti považujú nelepšenie klinického stavu za indikáciu na opakované CT vyšetrenie napriek proklamovanej radiačnej záťaži.
Fine needle aspiration (FNA) je vyšetrenie, ktoré sa odporúča na potvrdenie infekcie pankreatickej nekrózy a slúži ako dôležitý indikátor na chirurgickú intervenciu. Na slovenských pracoviskách ju používa len 11,76 % pracovísk, kým v európskom meradle 53 % [11]. Až 75 % pracovísk operuje na základe pozitívneho kultivačného nálezu pri FNA.
Chirurgická intervencia na slovenských pracoviskách bola najčastejšie (76,47 %) indikovaná u pacientov s orgánovou dysfunkciou a sepsou. Optimálna doba operačného výkonu bola stanovená medzi 15.–21. dňom od nástupu ochorenia u 38,24 % opýtaných a po 21. dni u 29,41 %. Viac ako 2/3 slovenských respondentov teda považovalo za optimálnu dobu operácie viac ako 15 dní od nástupu ochorenia, čo zodpovedá odporúčaniam v literatúre [6]. Na rozdiel od európskej štúdie rovnaký počet respondentov uvádza optimálny čas intervencie pred 14. dňom ako po ňom. Vysvetlenie pre operáciu v prvých 14 dňoch ochorenia v predložených dotazníkoch chýba. Včasnými indikáciami by mohli byť diagnostické rozpaky, nelepšenie stavu napriek intenzívnej konzervatívnej liečbe a lokálne komplikácie, včítane abdominal compartment syndromu (ACS).
Je možné, že včasnejšia indikácia k operácii bola ovplyvnená nedostatočnou intenzívnou starostlivosťou, včítane eliminačných metód, ako aj nie sprísnenými indikáciami na chirurgickú liečbu.
Pankreatický absces by až v 44,12 % opýtaných na Slovensku riešilo chirurgickým ošetrením a následným uzavretým systémom drenáže, pankreatickú nekrózu by riešilo identicky až 50 % zúčastnených kliník a oddelení všeobecnej chirurgie na Slovensku.
V paneurópskej štúdii bolo široké spektrum liečebných názorov pri pankreatickej nekróze. Napriek dôkazu, že formálne pankreatické resekcie majú vysokú mortalitu, bolo prekvapujúce, že 2 % respondentov v Európe preferovali tento spôsob liečby pankreatickej nekrózy. Neočakávanými nálezmi bola neoperačná liečba FNA potvrdenej infikovanej nekrózy a formálna pankreatická resekcia. Podľa záverov európskych autorov interpretácia výsledkov môže byť poznačená nekompletnými odpoveďami, idealizovaným spôsobom odpovede (čo by som robil radšej, ako robím), a preferovanou odpoveďou respondentov (aby bola v súlade s dotazníkom). Podľa nášho názoru podobnými chybami môžu byť skreslené aj výsledky slovenského prieskumu.
Záver
Na základe dotazníkovej metódy môžeme zhrnúť výsledky v starostlivosti o pacientov s akútnou pankreatitídou v SR do nasledovných bodov:
- Zo stratifikačných systémov sa najviac používajú CRP (C-reaktívny proteín) a klinické zhodnotenie.
- Profylaktické podávanie ATB je kontroverzné, čo zodpovedá situácii vo svete.
- Nejednotné sú názory na prvotné CT vyšetrenie a jeho opakovanie, málo sa využíva FNA („fine needle aspiration“) na identifikáciu infikovanej nekrózy.
- Indikácie na operáciu a timing operácie zodpovedajú súčasným názorom vo svete, nie je v dotazníkoch vysvetlenie operácie do 7 dní po nástupe ochorenia u 20 % pacientov. Možno predpokladať, že sprísnením indikácií na chirurgickú liečbu dôjde k poklesu včasných chirurgických intervencií pri akútnej pankreatitíde.
- Preferovaným postupom pri infikovanej nekróze a pankreatickom abscese zostáva chirurgická nekrosektómia s uzavretou drenážou.
doc. MUDr. Martin Huťan, CSc.
IV. chirurgická klinika LF UK a FNsP
Bratislava
Ružinovská 6, 826 06 Bratislava 2
martin.hutan@nspr.sk
Zdroje
1. Balthazar EJ. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994; 193(2): 297–306.
2. Banks PA, Freeman ML. Practice Guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101(10): 2379–2400.
3. Bradley EL. A Clinically Based Classification System for Acute Pancreatitis. Summary of the international Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993; 128(5): 584–590.
4. Sarr MG. IAP Guidelines in Acute Pancreatitis. Dig Surg 2003; 20 (1): 1–3.
5. Hollender LF, Lehnert P, Wanke M. Akute Pankreatitis – Eine multidisciplinare Synopsis. Leipzing, J.A. Barth, 1984: 175.
6. Fernández-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA et al. Débridement and closed packing for the treatment of pancreatitis. Ann Surg 1998; 228(5): 676–684.
7. Imrie CW, Benjamin IS, Ferguson JC et al. A single centre double blind trial of trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br J Surg 1978; 65(5): 337–341.
8. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al. APACHE II: a severity of disease scoring system. Crit Care Med 1985; 13(10): 818–829.
9. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis . Pancreatology 2002; 2(6): 565–573.
10. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ et al. Management of the critically ill patients with severe acute pancreatitis . Crit Care Med 2004; 32(12): 2524–2536.
11. King NK, Siriwardena AK. European Survey of Surgical Strategies for the Management of Severe Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2004; 99(4): 719–725.
12. Foitzik T, Klar E. (Non-)compliance with Guidelines for the Management of Severe Acute Pancreatitis among German Surgeons. Pancreatology 2007; 7(1): 80–85.
13. Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1976; 143(2): 209–219.
14. Mazaki T, Ishii Y, Takayma T. Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotising pancreatitis. Br J Surg 2006; 93(6): 674–684.
15. Olejník J, Brychta I. Aktuálny antimikrobiálny manažment ťažkej akútnej pankreatitídy. Slovenská chirurgia 2008; 5(3): 16–21.
16. Vyhnánek F, Vyhnánková I. Postup u těžké formy akutní pankreatitidy – současný stav. Anest intenziv Med 2008; 19(1): 47–53.
17. Haney JC, Pappas TN. Necrotising Pancreatitis: Diagnosis and Treatment. Surg Clin N Amer 2007; 87(6): 1431–1446.
18. Buechler MW, Uhl W, Friess H et al. Acute Pancreatitis. Blackwell-Wissenschafts – Verlag, Berlin – Vienna, 1999: 288.
Štítky
Detská gastroenterológia Gastroenterológia a hepatológia Chirurgia všeobecnáČlánok vyšiel v časopise
Gastroenterologie a hepatologie
2010 Číslo 5
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Fixní kombinace paracetamol/kodein nabízí synergické analgetické účinky
- Tramadol a paracetamol v tlumení poextrakční bolesti
- Antidepresivní efekt kombinovaného analgetika tramadolu s paracetamolem
- Kombinace metamizol/paracetamol v léčbě pooperační bolesti u zákroků v rámci jednodenní chirurgie
Najčítanejšie v tomto čísle
- Prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc. sedmdesátníkem
- Starostlivosť o pacientov s akútnou pankreatitídou v Slovenskej republike – prieskum
- Místo sorafenibu v léčbě hepatocelulárního karcinomu
- Srovnávací analýza výsledků laparoskopické a tradiční cholecystektomie u pacientů s akutní cholecystitidou