Virtuální simulátor pro digestivní endoskopii

Virtual simulator for digestive endoscopy

The virtual reality endoscopy simulator is a highly sophisticated computer device that uses authentic flexible endoscopes and virtual accessories. It aids in the acquisition of basic endoscopy skills and initial training in gastroscopy, colonoscopy and ERCP. Simulation-based training is an important part of the education of endoscopy novices. In contrast to training carried out directly on patients, a virtual simulator allows initial training in digestive endoscopy while preventing potential discomfort and possible risk to patients.

Key words:
interactive computerised simulator – training for endoscopic procedures – digestive endoscopy

Autori: J. Bureš; S. Rejchrt; I. Tachecí; J. Cyrany; T. Fejfar; T. Douda; M. Kopáčová
Pôsobisko autorov: Subkatedra gastroenterologie LF UK v Hradci Králové a II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2011; 65(6): 348-353
Kategória: Digestivní endoskopie: přehledová práce

Súhrn

Virtuální endoskopický simulátor je vysoce sofistikované počítačové zařízení využívající autentické flexibilní endoskopy a virtuální akcesoria. Pomáhají získat základní endoskopické dovednosti a iniciální trénink v gastroskopii, koloskopii a ERCP. Školení na simulátoru je důležitou součástí výuky začínajících endoskopistů. Na rozdíl od výcviku v endoskopii přímo na pacientovi umožňuje virtuální simulátor počáteční školení v digestivní endoskopii bez dyskomfortu a případných rizik pro nemocného.

Klíčová slova:
interaktivní počítačový simulátor – výcvik v endoskopických metodách – digestivní endoskopie

Digestivní endoskopie představuje základní metodu pro diagnostiku a léčbu chorob gastrointestinálního traktu. Přes miliony ročně prováděných endoskopií nejsou stanoveny konkrétní postupy pro iniciální výcvik lékařů začínajících klinickou praxi v digestivní endoskopii. Jednotná metodika výuky digestivní endoskopie chybí jak u nás, tak i v zahraničí (v Evropě, USA nebo Japonsku), nevytvořily je ani přední odborné společnosti (ASGE, ESGE). Byla však uveřejněna řada guidelines (doporučených postupů) pro školení/trénink v digestivní endoskopii (s požadavky na školitele i školence, vybavení, posloupnost jednotlivých metod, požadované počty vyšetření, bezpečnost, kontrolu kvality, právní aspekty). Podle našeho názoru bylo nejlépe propracované curriculum vytvořeno ve Velké Británii [1].

V zahraničí i u nás stále převládá stav, kdy endoskopický novic začne endoskopovat přímo pacienty pod dohledem/instruktáží školitele-tutora (hands-on training), přičemž souslednost jednotlivých kroků a požadované počty výkonů se liší nejen země od země, ale i pracoviště od pracoviště. Ve Spolkové republice Německo Mnichovská pracovní skupina (Munich Working Group of Gastroenterology) navrhla v roce 2001 novou koncepci vzdělávání v digestivní endoskopii (GATE – GAstroenterological education – Training Endoscopy), první hodnocení této nové koncepce bylo uveřejněno zcela nedávno v zářijovém čísle časopisu Endoscopy [2]. Program kombinuje teoretické znalosti (včetně doporučených postupů Německé gastroenterologické společnosti), praktický trénink a interaktivní diskuze. Součástí koncepce je také endoskopický výcvik na plastových figurínách, neživých zvířecích modelech a virtuálních simulátorech digestivní endoskopie. Iniciální hodnocení celého projektu je velmi pozitivní [2] a byl akceptován Německou gastroenterologickou společností jako oficiální program [3].

Ex-vivo animální modely jsou pro školení endoskopických metod využívány stále častěji. Nejvhodnější k tomuto účelu je experimentální prase pro svou anatomickou a fyziologickou podobnost člověku [4]. Méně často je využívána endoskopie na živém experimentálním praseti, a to zpravidla k nácviku některých pokročilých metod, nikoli základních endoskopických dovedností [5,6]. Tento typ endoskopie je málo dostupný, náročný a nákladný, mimo jiné je omezen také formálními, organizačními a etickými požadavky [7].

Martínek et al nedávno publikovali výsledky studie hodnotící přínos nácviku endoskopických metod na Erlangenském neživém animálním modelu [8,9]. Tématem tohoto sdělení je virtuální simulátor digestivní endoskopie, se kterým máme možnost pracovat od počátku roku 2011 [10].

Základní charakteristika

Virtuální simulátor GI Mentor (Simbionix) je velmi sofistikované počítačové zařízení, které využívá autentické flexibilní digestivní endoskopy a virtuální akcesoria (obr. 1). Simulátor umožňuje základní počáteční trénink v digestivní endoskopii bez rizik komplikací pro pacienta. Rozsáhlá „knihovna“ našeho zařízení obsahuje 88 virtuálních pacientů ke gastroskopii, ERCP, sigmoideoskopii a koloskopii.

Virtuální endoskopický simulátor pro výuku digestivní endoskopie. Celkový pohled na zařízení.
Fig. 1. Virtual endoscopy simulator for training in digestive endoscopy. Overall view of device. — Obr. 1. Virtuální endoskopický simulátor pro výuku digestivní endoskopie. Celkový pohled na zařízení. Fig. 1. Virtual endoscopy simulator for training in digestive endoscopy. Overall view of device.

Trénink zrakové a manuální koordinace

První část výcviku zahrnuje trénink zrakové a manuální koordinace (Cyber-Scopy Programme). V iniciální fázi se začínající endoskopista učí ovládat endoskop (manipulace ovládacími prvky na hlavici endoskopu). V programu EndoBubble se školenec učí zavádět endoskop v neanatomickém prostředí (virtuálním tunelem) a při postupu udržet správnou polohu (hand-eye co-ordination and accurate maneuvering of scope). V průběhu postupu tunelem se objevují balonky, které má student za úkol propíchnout jehlou vysunutou z pracovního kanálu endoskopu (obr. 2). Program má dvě úrovně obtížnosti. Ve vyšší úrovni je čas na propíchnutí balonku omezen (nejsou-li propíchnuty včas, zmizí během několika sekund) a balonky se navíc pohybují. Po ukončení úkolu počítač vyhodnotí dobu potřebnou na projití endoskopu tunelem a úspěšnost „zásahů“.

Výcvikový program EndoBubble. Na počítačovém displeji se zobrazuje jehla, kterou je možno navigovat tunelem pomocí endoskopu. Úkolem výcviku je propíchnout jehlou balonky, které se v tunelu vznášejí.
Fig. 2. EndoBubble Training Programme. The video display shows a needle that can be navigated through a tunnel under the endoscopic control. The object of the exercise is to use a needle to touch and pierce balloons floating in the tunnel. — Obr. 2. Výcvikový program EndoBubble. Na počítačovém displeji se zobrazuje jehla, kterou je možno navigovat tunelem pomocí endoskopu. Úkolem výcviku je propíchnout jehlou balonky, které se v tunelu vznášejí. Fig. 2. EndoBubble Training Programme. The video display shows a needle that can be navigated through a tunnel under the endoscopic control. The object of the exercise is to use a needle to touch and pierce balloons floating in the tunnel.

Druhý program této základní části (EndoBasket) nacvičuje zachycení balonku ve virtuálním tunelu endoskopickými klíšťkami zavedenými pracovním kanálem endoskopu (obr. 3) a jeho následné vložení do košíčku stejné barvy, jako je balonek. I tato část má dvě úrovně obtížnosti a simulátor poskytuje hodnocení po každé etapě.

Výcvikový program EndoBasket. Na počítačovém displeji se zobrazuje vinutý tunel s balonky a košíky. Úkolem výcviku je zachytit balonek endoskopickými klíšťkami a vložit ho do košíčku stejné barvy.
Fig. 3. EndoBasket Exercise Programme. The video display shows a winding tunnel with balls and baskets. The object of the exercise is to grasp the ball with the endoscopic forceps and drop it into the basket of the same colour. — Obr. 3. Výcvikový program EndoBasket. Na počítačovém displeji se zobrazuje vinutý tunel s balonky a košíky. Úkolem výcviku je zachytit balonek endoskopickými klíšťkami a vložit ho do košíčku stejné barvy. Fig. 3. EndoBasket Exercise Programme. The video display shows a winding tunnel with balls and baskets. The object of the exercise is to grasp the ball with the endoscopic forceps and drop it into the basket of the same colour.

Sigmoideoskopie a koloskopie

První etapou „klinického výcviku“ je zvládnutí sigmoideoskopie a koloskopie. Každý virtuální pacient je uveden základními anamnestickými daty a výsledky laboratorních, popřípadě zobrazovacích vyšetření. Program začíná nácvikem sigmoideoskopie a koloskopie při normální anatomii ve variantách jednoduchých k provedení. Následují virtuální pacienti s obtížnými anatomickými poměry (vinuté sigma). S pomocí virtuálního tutora se školenec učí vyrovnávat kličky při zavádění endoskopu. Systém upozorňuje na přílišnou insuflaci, bolest vnímanou pacientem (včetně zvukových bolestivých efektů) (obr. 4). V krajním případě poskytuje akustickou a psanou výstrahu, např. „další zavádění endoskopu není možné pro tvořící se kličku, endoskop je třeba vyrovnat“ (obr. 4).

Výstraha a alarmové hlášení. Koloskop není možno dále zavádět pro vytvořenou kličku v sigmatu. Zavedení endoskopu je příliš bolestivé, insuflace je příliš velká. Nezbytné je vyrovnat koloskop.
Fig. 4. Warning and alarm system. Colonoscopy cannot progress due to a loop formation in the sigmoid colon. Insertion of the endoscope is too painful and insufflation is excessive. It is necessary to straighten the colonoscope. — Obr. 4. Výstraha a alarmové hlášení. Koloskop není možno dále zavádět pro vytvořenou kličku v sigmatu. Zavedení endoskopu je příliš bolestivé, insuflace je příliš velká. Nezbytné je vyrovnat koloskop. Fig. 4. Warning and alarm system. Colonoscopy cannot progress due to a loop formation in the sigmoid colon. Insertion of the endoscope is too painful and insufflation is excessive. It is necessary to straighten the colonoscope.

Postupně je možné se seznámit s různými patologickými endoskopickými obrazy, jako jsou ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, divertikulóza tračníku, ischemická kolitida, pseudomembranózní kolitida nebo kolorektální karcinom [10]. K diagnostickým a léčebným zákrokům má endoskopista k dispozici různá virtuální akcesoria (bioptické kleště, polypektomickou kličku, dilatační balonek aj.). Před terapeutickou polypektomií je možno zvolit parametry elektrického nastavení (řezací, smíšený nebo koagulační proud a výkon ve wattech) (obr. 5). Výukový simulátor po skončení vyšetření vyhodnocuje řadu ukazatelů kvality (celková doba vyšetření, čas potřebný na dosažení céka, úspěšnost intubace terminálního ilea aj.). Počítačový systém hodnotí také čas (v procentech doby celkového vyšetření), po který byla dobrá přehlednost, a dále procento povrchu obhlédnuté sliznice tlustého střeva, tedy dva ukazatele, které jsou v současné době pro kvalitní koloskopii rozhodující.

Modul pro koloskopii. Nalezený stopkatý polyp bude odstraněn endoskopickou polypektomií pomocí diatermické kličky (za použití smíšeného proudu).
Fig. 5. Module for colonoscopy. A pendiculated polyp will be removed by endoscopic polypectomy via diathermic snare (using a blended current). — Obr. 5. Modul pro koloskopii. Nalezený stopkatý polyp bude odstraněn endoskopickou polypektomií pomocí diatermické kličky (za použití smíšeného proudu). Fig. 5. Module for colonoscopy. A pendiculated polyp will be removed by endoscopic polypectomy via diathermic snare (using a blended current).

Gastroskopie

Pro gastroskopie je důležitý nejen nácvik zavedení a manipulace s gastroskopem, ale také rozpoznání patologických lézí, jako jsou jícnové varixy, refluxní ezofagitida, Barrettův jícen, atrofická gastritida, GAVE (cévní ektazie žaludečního antra), peptický vřed, maligní nádory nebo celiakie. Důležitý je také nácvik retroflexe dokumentovaný na případech subkardiálních nádorů, které je možno identifikovat pouze tímto manévrem [10]. Všechny moduly umožňují pořizovat fotografie v průběhu vyšetření (případné kritické momenty nafotí simulátor automaticky) a videozáznam celé endoskopie opakovaně přehrát a analyzovat. Takto je možno i zpětně endoskopujícího lékaře upozornit na chyby v provedení vyšetření.

Endoskopická terapie krvácení do gastrointestinálního traktu

Tato část výcviku kombinuje diagnostiku (identifikace zdroje krvácení) a nácvik následné endoskopické léčby. Jsou připraveny případy krvácení z jícnových varixů, lacerace Malloryho-Weissova syndromu, peptického vředu nebo Dieulafoyovy léze. Terapeutické možnosti zahrnují injekční léčbu (adrenalinem) a bipolární elektrokoagulaci. Virtuální mentor klade důraz na odstranění lnoucího krevního koagula před definitivní endoskopickou léčbou. Věrohodně jsou také zobrazeny obtížné situace, jakými jsou např. ztráta zorného pole při stříkajícím tepenném krvácení (redout) [10].

ERCP (endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie)

Modul pro ERCP umožňuje nácvik práce s duodenoskopem s laterální optikou, zejména pak manévry k dosažení duodena a identifikování Vaterovy papily. V kterékoli fázi vyšetření je možno zobrazit na monitoru skiaskopickou a animovanou polohu endoskopu (obr. 6).

Modul pro ERCP. Skiaskopický a virtuální topografický obraz poskytují informaci o poloze duodenoskopu.
Fig. 6. Module for ERCP. X-ray and virtual topography maps provide information on the position of the duodenoscope. — Obr. 6. Modul pro ERCP. Skiaskopický a virtuální topografický obraz poskytují informaci o poloze duodenoskopu. Fig. 6. Module for ERCP. X-ray and virtual topography maps provide information on the position of the duodenoscope.

V další části ERCP následuje kanylace papily, nástřik kontrastní látky se zobrazením biliárního systému a pankreatického vývodu a sfinkterotomie papily. Před sfinkterotomií je třeba zvolit parametry elektrického nastavení (řezací, smíšený nebo koagulační proud a výkon ve wattech) (obr. 7).

Modul pro ERCP. Pacient s choledocho- a cholecystolitiázou. Před papilotomií je nastaven smíšený proud a výkon 30 watt.
Fig. 7. Module for ERCP. Patient with common bile duct and gallbladder stones. Blended current and 30 W power are set prior to papillotomy. — Obr. 7. Modul pro ERCP. Pacient s choledocho- a cholecystolitiázou. Před papilotomií je nastaven smíšený proud a výkon 30 watt. Fig. 7. Module for ERCP. Patient with common bile duct and gallbladder stones. Blended current and 30 W power are set prior to papillotomy.

„Virtuální knihovna pacientů“ obsahuje případy pro diagnostické ERCP (jednoduché, ale také se složitými anatomickými poměry) a pro různé terapeutické výkony (např. biliární leak po laparoskopické cholecystektomii, maligní biliární stenózy nebo extrakce konkrementů včetně mechanické lithotripse). V průběhu vyšetření je možnost vybírat různá virtuální akcesoria podle aktuální potřeby (kanyly, vodiče, kanulotomy, jehlový nůž, balonky, košíčky, kličky, cytologické kartáčky). V některých případech je třeba zavést plastový nebo metalický duodeno-biliární stent. Kdykoli v průběhu kteréhokoli vyšetření je možno požádat virtuálního tutora o radu [10]. Po skončení výkonu je k dispozici opět evaluace. Počítačový systém měří mimo jiné celkový čas endoskopického vyšetření nebo skiaskopický čas v průběhu ERCP. Za velmi důležitý ukazatel považujeme, že simulátor registruje počet, kolikrát se endoskopista dotkne kanylou nebo kanulotomem Vaterovy papily, než se mu podaří úspěšná kanylace. Na tento ukazatel se v běžné endoskopické praxi často zapomíná.

Diskuze

Výuka digestivní endoskopie přímo na pacientovi může být spojena s větším dyskomfortem pro nemocného, vyšetření zpravidla trvá déle a může být spojeno s větším rizikem komplikací [11]. Alternativou pro začínající endoskopisty se pro jejich iniciální trénink stávají virtuální simulátory digestivní endoskopie. V současné době je celosvětově desítka výrobců těchto zařízení [11–17]. Jedná se o vysoce sofistikované a věrohodné počítačové simulátory digestivní endoskopie. V poslední době je také publikována řada prací, které vyhodnocují přínos těchto zařízení [18–25].

Naše prvotní zkušenosti se simulátorem digestivní endoskopie jsou pozitivní. Umožní začínajícímu endoskopistovi osvojit si základní manévry při ovládání autentického endoskopu, velmi důležitý je také nácvik zrakové a manuální koordinace. Evidentní a významnou výhodou endoskopického simulátoru je samozřejmě i absence rizika komplikací způsobených začínajícím endoskopistou skutečnému pacientovi.

Z jednotlivých modulů se nám jeví jako nejvíce autentická koloskopie. Zejména případy obtížné endoskopie s nutností překonat elongované vinuté sigma působí velmi věrohodně. ERCP se nám jeví jako nejméně autentické, snazší, než je ve většině případů skutečnost. Nicméně nácvik manipulace a technika zavádění duodenoskopu je nepochybně užitečná. I pro ERCP jsou připravena varovná hlášení a rady. Provádíme-li například nesprávně řez jehlovým nožem (precut), virtuální tutor nás aktivně upozorňuje na riziko perforace. Jednotlivé animace simulátoru ve všech modulech jsou velmi věrohodné (např. peristaltika střeva při koloskopii nebo dýchací pohyby na skiaskopii při ERCP) [10].

K hodnocení významu simulátoru digestivní endoskopie je třeba přistupovat realisticky. Rozhodně nelze předpokládat, že osvojením si jednotlivých „úloh“ na simulátoru a zvládnutím tréninkového programu se z lékaře začátečníka stane excelentní endoskopista. Simulátor je pouze jakousi „propedeutikou“ digestivní endoskopie. Jakkoli důležitou pomocí může být, je to pouze úvod, který nenahradí budoucí úsilí, další trénink, vzdělávání a strukturovanou výuku. Důležitou otázkou zůstává, zda simulátor dokáže spolehlivě rozlišit mezi novici, kteří dosud nikdy neendoskopovali, zda mají, nebo nemají předpoklady stát se v budoucnu kvalitními endoskopisty [21]. Nelze se také domnívat, že simulátor nahradí čas školitele. Počítačový systém sice umožňuje naprogramovat školenci „úkoly na celé odpoledne“ (s průběžnou komputerovou kontrolou a sebekontrolou), to ale považujeme za nesprávný přístup. Nezbytné je, aby lékař-instruktor byl po celou dobu práce na simulátoru fyzicky přítomen a školence upozorňoval na možné chyby a případné špatné návyky korigoval v samotných začátcích [10]. Širšímu uplatnění virtuálních endoskopických simulátorů dosud brání jejich vysoká cena. Například v Nizozemsku to pracoviště prof. Muldera řeší tím, že si pro školicí endoskopické kurzy simulátor čtyřikrát ročně na dva dny pronajme.

Dosud největší publikovaná studie (multicentrická, randomizovaná, zaslepená), hodnotící přínos simulátoru pro koloskopii, porovnávala začínající endoskopisty ve dvou skupinách (s iniciálním výcvikem přímo na pacientech a s iniciálním výcvikem na simulátoru). Studie jednoznačně vyzněla ve prospěch iniciálního výcviku na simulátoru, endoskopisté této skupiny měli signifikantně lepší technické dovednosti (menší skóre bolestivosti pro pacienta, abdominální tlak, řešení prověšování endoskopu), vyšší úspěšnost v úplnosti vyšetření a lepší ukazatele kvality koloskopického vyšetření (procento obhlédnutého povrchu sliznice aj.) [13].

Závěry

Virtuální simulátory digestivní endoskopie jsou velmi sofistikovaná počítačová zařízení, která využívají autentické flexibilní digestivní endoskopy a virtuální akcesoria. Pro začínajícího endoskopistu jsou velmi cenná v nácviku základní manipulace s endoskopem, zrakové a manuální koordinace. Pro druhou etapu výcviku poskytuje „virtuální knihovna pacientů“ jednoduché i složité případy pro gastroskopii, koloskopii a ERCP.

Simulátor virtuální endoskopie se stává důležitou součástí iniciální fáze výcviku v digestivní endoskopii začínajících lékařů. Na rozdíl od výuky endoskopie přímo na pacientovi umožňuje virtuální simulátor počáteční výcvik v digestivní endoskopii bez dyskomfortu a případných rizik pro nemocného.

Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MZO 00179906.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 7. 10. 2011
Přijato/Accepted: 11. 10. 2011

prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.

2. interní klinika LF UK a FN, Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

bures@lfhk.cuni.cz

Zdroje

1. Joint Advisory Group on Gastrointestinal Endoscopy. Guidelines for the training, appraisal and assessment of trainees in gastrointestinal endoscopy and for the assessment of units for registration and re-registration. British Society of Gastroenterology, 2004. http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs//jag_recommendations_2004.pdf.

2. Götzberger M, Rösch T, Geisenhof S et al. Effectiveness of a novel endoscopy training concept. Endoscopy 2011; 43(9): 802–807.

3. Sektion Endoskopie. Endoskopische Trainingskurse nach den Kriterien der DGVS zur Erlangung der DGVS Zertifikate Endoskopie. Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. http://www.dgvs.de.

4. Kararli TT. Comparison of the gastrointestinal anatomy, physiology and biochemistry of humans and commonly used laboratory animals. Biopharm Drug Dispos 1995; 16(5): 351–380.

5. Bures J, Kopacova M, Kvetina J et al. Different solutions used for submucosal injection influenced early healing of gastric endoscopic mucosal resection in a preclinical study in experimental pigs. Surg Endosc 2009; 23(9): 2094–2101.

6. Hucl T, Benes M, Kocik M et al. A novel double-endoloop technique for natural orifice transluminal endoscopic surgery gastric access site closure. Gastrointest Endosc 2010; 71(4): 806–811.

7. Explanatory Report on the European Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimental and Other Scientific Purposes. Council of Europe, Strasbourg 1986.

8. Martinek J, Suchanek S, Stefanova M et al. Training on an ex vivo animal model improves endoscopic skills: a randomized, single-blind study. Gastrointest Endosc 2011; 74(2): 367–373.

9. Martínek J, Suchánek S, Závada F et al. Trénink endoskopických metod na neživém prasečím modelu – hodnocení účastníky. Gastroent Hepatol 2011; 65(4): 189–194.

10. Bureš J, Rejchrt S, Tachecí I et al. Endoskopický simulátor pro výuku digestivní endoskopie. Čas Lék Čes, v tisku.

11. Ferlitsch A, Schoefl R, Puespoek A et al. Effect of virtual endoscopy simulator training on performance of upper gastrointestinal endoscopy in patients: a randomized controlled trial. Endoscopy 2010; 42(12): 1049–1056.

12. Fisher L, Ormonde DG, Riley RH et al. Endoscopic skills training in a simulated clinical setting. Simul Healthcare 2010; 5(4): 232–237.

13. Haycock A, Koch AD, Familiari P et al. Training and transfer of colonoscopy skills: a multinational, randomized, blinded, controlled trial of simulator versus bedside training. Gastrointest Endosc 2010; 71(2): 298–307.

14. Kaltenbach T, Leung C, Wu K et al. Use of the colonoscope training model with the colonoscope 3D imaging probe improved trainee colonoscopy performance: a pilot study. Dig Dis Sci 2011; 56(5): 1496–1502.

15. Kruglikova I, Grantcharov TP, Drewes AM et al. The impact of constructive feedback on training in gastrointestinal endoscopy using high-fidelity virtual-reality simulation: a randomised controlled trial. Gut 2010; 59(2): 181–185.

16. Snyder CW, Vandromme MJ, Tyra SL et al. Retention of colonoscopy skills after virtual reality simulator training by independent and proctored methods. Am Surg 2010; 76(7): 743–746.

17. van Sickle KR, Buck L, Willis R et al. A multicenter, simulation-based skills training collaborative using shared GI Mentor II systems: results from the Texas Association of Surgical Skills Laboratories (TASSL) flexible endoscopy curriculum. Surg Endosc 2011; 25(9): 2980–2986.

18. Buzink SN, Koch AD, Heemskerk J et al. Acquiring basic endoscopy skills by training on the GI Mentor II. Surg Endosc 2007; 21(11): 1996–2003.

19. Cohen J, Cohen SA, Vora KC et al. Multicenter, randomized, controlled trial of virtual-reality simulator training in acquisition of competency in colonoscopy. Gastrointest Endosc 2006; 64(3): 361–368.

20. Fayez R, Feldman LS, Kaneva P et al. Testing the construct validity of the Simbionix GI Mentor II virtual reality colonoscopy simulator metrics: module matters. Surg Endosc 2010; 24(5): 1060–1065.

21. Gerson LB. Evidence-based assessment of endoscopic simulators for training. Gastrointest Endosc Clin N Amer 2006; 16(3): 489–509.

22. Kim S, Spencer G, Makar GA et al. Lack of a discriminatory function for endoscopy skills on a computer-based simulator. Surg Endosc 2010; 24(12): 3008–3015.

23. Koch AD, Haringsma J, Schoon EJ et al. A second-generation virtual reality simulator for colonoscopy: validation and initial experience. Endoscopy 2008; 40(9): 735–738.

24. Sedlack RE. The Mayo Colonoscopy Skills Assessment Tool: validation of a unique instrument to assess colonoscopy skills in trainees. Gastrointest Endosc 2010; 72(6): 1125–1133.

25. Shirai Y, Yoshida T, Shiraishi R et al. Prospective randomized study on the use of a computer-based endoscopic simulator for training in esophagogastroduodenoscopy. J Gastroent Hepatol 2008; 23(7): 1046–1050.