Defekografie

Defecography

Defecography is a special radiological method which has a role in constipated patients in whom defective mechanical stool evacuation from the anorectal junction is suspected. The basic technical and methodological aspects of investigation are described. Defecography is an irreplaceable procedure in the diagnosis of rectal intussusception or rectocele, which are the most frequent causes of terminal constipation. This method also contributes to the diagnosis of pelvic floor dyssynergia or anismus.

Key words:
defecography – rectal prolapse – rectocele – anismus

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
4. 6. 2012

Accepted:
17. 7. 2012

Autoři: J. Frydrych
Působiště autorů: Radiologické oddělení nemocnice Jablonec nad Nisou
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 265-268
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: přehledová práce

Souhrn

Defekografické vyšetření je speciální rentgenologická metoda, která se uplatňuje u pacientů s chronickou zácpou, u kterých je podezření na poruchu mechaniky evakuace stolice z oblasti anorektální junkce. Jsou popsány základní technické a metodické aspekty tohoto vyšetření. Defekografie je nenahraditelnou metodou při diagnostice rektální intususcepce a rektokély, které jsou nejčastější příčinou tzv. terminální zácpy. Přínosná je rovněž v diagnostice dysynergie svaloviny pánevního dna a anismu.

Klíčová slova:
defekografie – rektální prolaps – rektokéla – anismus

Defekografie je radiologická metoda umožňující zobrazit vyprázdnění rekta bariovou náplní.

Hodnotí se jednak morfologie, to je konfigurace anorekta během všech fází vyprázdnění, a za druhé funkce, zda probíhá defekace normálně nebo obtížně.

V literatuře je možné se setkat s ekvivalentními názvy jako proktografie, videoproktografie, cinedefekografie, dynamické rektální vyšetření.

Vyšetření dnes plně využívá výhod nové digitální rentgenové techniky s možností dynamických záznamů oproti dříve pořizovaným statickým snímkům.

Od roku 2006 do poloviny roku 2012 bylo na našem pracovišti provedeno celkem 286 vyšetření.

Technické a metodické aspekty vyšetření

Je tolik různých technik, kolik je vyšetřovatelů. Důvodem je především malý počet pracovišť, která vyšetření provádí. Metoda je v radiologické obci neoblíbená, a tak chybí standardizace.

Technické detaily vyšetření jsou uvedeny v tab. 1–3.

Technika plnění
Tab. 1. Feeling technics. — **Tab. 1. Technika plnění Tab. 1. Feeling technics.**

Zařízení.
Tab. 2. Equipment. — **Tab. 2. Zařízení. Tab. 2. Equipment.**

Technika vyšetření.
Tab. 3. Investigation proceeding. — **Tab. 3. Technika vyšetření. Tab. 3. Investigation proceeding.**

Indikace k vyšetření

Hlavní indikací pro provedení defekografie je zácpa a prolaps rekta, relativní indikací je inkontinence.

Vedoucím důvodem zácpy je buď pomalý transit time (colonic inertia), nebo abnormální evakuace rekta, tzv. ODS (Obstructive Defecation Syndrom) nebo eventuelně kombinace obojího. Pomocí defekografie je většinou možné rozhodnout, zda je přítomná morfologická nebo funkční porucha, a tak přispět k stanovení diagnózy ODS.

Rentgenologické nálezy

Interní prolaps rekta (intususcepce)

Intususcepce se dle tíže postižení dělí na intrarektální, která je omezená na ampulu rekta, a intraanální, která vstupuje do análního kanálu (obr. 1,2).

Hlava intususcepce (označeno šipkami) vstupující do análního kanálu.
Fig. 1. The top of intussusception entering into anal channel (arrows). — **Obr. 1. Hlava intususcepce (označeno šipkami) vstupující do análního kanálu. Fig. 1. The top of intussusception entering into anal channel (arrows).**

Intususcepce se silnou řasou prolapsu ventrálně i dorsálně (1), ventrálně oddělenou rektokélou (2) a se shora tlačící enterokélou (3).
Fig. 2. Intussusception with thick prolapsing fold at the ventral and dorsal side (1), at the ventral sides separates by rectocele (2) and top-down compressed by enterecele (3). — Obr. 2. Intususcepce se silnou řasou prolapsu ventrálně i dorsálně (1), ventrálně oddělenou rektokélou (2) a se shora tlačící enterokélou (3). Fig. 2. Intussusception with thick prolapsing fold at the ventral and dorsal side (1), at the ventral sides separates by rectocele (2) and top-down compressed by enterecele (3).

Historicky se používá klasifikace do sedmistupňové škály dle Shorvona (1989), ale praktičtější se nám jeví zjednodušené rozdělení na intususcepci lehkého a těžkého stupně. Lehkou intususcepci totiž mají celkem běžně zdraví jedinci, resp. ženy, které si na žádné problémy s defekací nestěžují.

Těžká intususcepce má silnou řasu prolapsu, objevuje se hlava invaginátu vstupující do análního kanálu.

Hodnocení dále komplikuje fakt, že není jasné, zda skutečně dochází k mechanickému blokování vyprázdnění rekta nebo je intususcepce pouze sekundárním znakem primární funkční poruchy.

Lze proto s výhodou rozdělovat intususcepci s dobrým vyprázdněním a obtížným vyprázdněním. Lepší benefit z operace by přitom měla mít intususcepce s dobrým (rychlým) vyprázdněním.

Externí prolaps rekta

Jedná se o extrémní formu intususcepce, kdy se rektum dostává zevně mimo anus (obr. 4). Zevně se dostává celá šíře stěny cirkumferenciálně, nikoli pouze prolabující sliznice. Nález je často spojen se solitárním rektálním vředem (obr. 3).

Velký externí prolaps s enterokélou herniující rovněž zevně.
Fig. 4. A huge overting rectal prolaps with enterocele protruding outside. — **Obr. 4. Velký externí prolaps s enterokélou herniující rovněž zevně. Fig. 4. A huge overting rectal prolaps with enterocele protruding outside.**

Rektokéla

Rektokéla je vyklenutí přední stěny rekta (obr. 5). Signifikantní rektokéla je charakterizována vyklenutím stěny větším než 4 cm a s váznoucím reziduem (obr. 2) nebo s nutností digitálního vyprázdnění.

Za příčinu je označováno porušení rektovaginálního septa během porodu nebo chronické a nadměrné tlačení na stolici. Nález se objevuje z výše uvedených důvodů výhradně u žen. Zároveň je nutné podotknout, že se často objevuje u žen bez poruchy vyprazdňování.

Enterokéla

Enterokéla je vniknutí tenkých kliček do Douglasova prostoru, za zadní fornix vaginy a níže. Dle defekografických nálezů lze enterokélu dělit na funkční, která nezpůsobuje kompresi ampuly rekta, a symptomatickou neobstruktivní, která stlačuje rektum, ale nebrání volnému vyprázdnění, a symptomatickou obstruktivní, která tlakem na ampulu rekta brání jeho správnému vyprázdnění (obr. 6).

Enterokélu můžeme dále dělit na volnou, která se spontánně vrací při relaxaci, a fixovanou, která při relaxaci zůstává pod rovinou pubokokcigeální linie (PCL).

Sigmoidokéla

Představuje pokles sigmatu pod pubokokcigeální rovinu nebo o více než 4,5 cm z původní klidové polohy (obr. 7). Může způsobovat obstipaci z důvodu stázy obsahu v sigmoidokéle a také se diskutuje přímá obstrukce vyprázdnění rekta podobně jako u symptomatické obstruktivní enterokély.

Pokles pánevního dna

Defekografie umožňuje přesné měření. Za insuficientní pánevní dno se považuje pokles větší než 4 cm. Hodnotí se pokles anorektální junkce (ARJ) ve vztahu k PCL linii. Pokles je spojen se zácpou i inkontinencí.

Funkční porucha vyprázdnění: anismus

Anismus je stav, při kterém m. puborectalis a externí svěrač nedokáží volně relaxovat, naopak jsou silně staženy. Postižení se zřejmě dělí na dvě skupiny, jedni nedokáží relaxovat, druzí nedokáží adekvátně zatlačit.

Při defekografii se nález projeví impresí zadní stěny dolního rekta od puborektálního svalu (obr. 8), ale jedná se o nekonzistentní známku. Proto se jako anismus hodnotí i nemožnost snadného vyprázdnění rekta nebo nemožnost úplného vyprázdnění rekta. Normální čas k vyprázdnění by neměl přesáhnout 30 s.

Spasmus puborektálního svalu (šipka) uzavírá vstup do análního kanálu, zmenšuje se anorektální úhel ARA.
Fig. 8. Musculus puborectalis spasm (arrow) blocking the entrance of anal channel and reducing anorectal angle (ARA). — Obr. 8. Spasmus puborektálního svalu (šipka) uzavírá vstup do análního kanálu, zmenšuje se anorektální úhel ARA. Fig. 8. Musculus puborectalis spasm (arrow) blocking the entrance of anal channel and reducing anorectal angle (ARA).

Závěr

Defekografie je jednoduchá a rychlá vyšetřovací metoda, která při vhodné indikaci je schopná dobře zobrazit morfologii a funkci vyprázdnění rekta. Metoda je levná a na našem pracovišti dobře dostupná.

Výhodou konkurenční funkční MRI pánevního dna je daleko lepší zobrazení anatomických změn pánevních orgánů. MRI je ale daleko dražší, složitější metoda a především špatně dostupná.

Na základě poměrně rozsáhlých zkušeností s touto metodou získaných v průběhu posledních šesti let se domníváme, že problémy s interpretací některých defekografických nálezů jsou způsobeny kladením nepřiměřeného důrazu na morfologické změny a opomíjením funkčních odchylek, které jsou v této oblasti rozhodující.

Jejich zachycení je umocněno použitím dynamických záznamů v průběhu defekografického vyšetření. Více než kdekoli jinde, je výsledek a přínos defekografie přímo závislý na správné indikaci k vyšetření.

Proto také defekografie může být posuzována jako kontroverzní metoda s nejistým přínosem, neboť pacienty se zácpou je nutné nejprve vyšetřit základními metodami a teprve poté provést další speciální opatření, mezi které defekografie patří.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 6. 2012

Přijato: 17. 7. 2012

MUDr. Jaromír Frydrych

Radiologické oddělení nemocnice Jablonec nad Nisou, Nemocniční 15

466 60 Jablonec nad Nisou

frydrych@nemjbc.cz

Zdroje

1. Stoker J, Taylor SA. Imaging Pelvic Floor Disorders. DeLancey: Springer 2008.

2. Stoker J, Halligan S, Bartran CI. Pelvic Floor Imaging. Radiology 2001; 218(3): 621–641.

3. Kelvin FM, Hale DS, Malignite DD et al. Female pelvic organ prolapsed: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with physical examination. Am J Roentgenol 1999; 173(1): 31–37.

4. Pomerri F, Friddo AC, Grigoletto F. Error Count of Radiopaque Markers in Colonic Segmental Transit Time Study. Am J Roentgenol 2007; 189(2): W56–W59.

5. Magliante DD, Kelvin FM, Hale DS et al. Dynamic cystoproctography: an unifying diagnostic approach to pelvic floor and anorectal dysfunction. Am J Roentgenol 1997; 169(3): 759–767.

6. Kelvin FM, Malignite DD, Benson JT et al. Dynamic cystoproctography: a technique for assessing disorders of the pelvic floor in women. Am J Roentgenol 1994; 163(2): 368–370.

7. Kelvin FM, Malignite DD. Dynamic cystoproctography of female pelvic floor defects and their interrelationships. Am J Roentgenol 1997: 169(3): 769–774.

8. Magliante DD, Kelvin FM, Fitzgerald K et al. Association of compartment defects in pelvic floor dysfunction. AJR 1999: 172(2): 439–444.

9. European Coloproctological Center, St. Elisabeth, Wien, workshop 2006.