Úspěšná léčba pacientky s obstrukčním defekačním syndromem

Successful treatment of a patient with obstructed defecation syndrome

Obstructed defecation syndrome is a relatively common cause of constipation and most frequently occurs in elderly women. This syndrome is caused by various anatomical changes including rectocele, enterocele and intrarectal intussusception which block spontaneous defecation. The case report describes the diagnosis of obstructed defecation syndrome using dynamic defecography and also a successful combination of surgery and physiotherapy.

Key words:
constipation – obstructed defecation syndrome – defecography

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
28. 6. 2012

Accepted:
8. 8. 2012

Autori: M. Stefanová ¹; J. Martínek ¹; M. Dudek ²; J. Frydrych ³; M. Zavoral ¹
Pôsobisko autorov: Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha ¹; Chirurgické oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou ²; Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Jablonec nad Nisou ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 273-275
Kategória: Klinická a experimentální gastroenterologie: kazuistika

Súhrn

Obstrukční defekační syndrom (ODS) bývá relativně častou příčinou zácpy. Nejčastěji se vyskytuje u starších žen. Syndrom ODS vzniká na podkladě různých anatomických překážek (např. rektokéla, enterokéla, intususcepce apod.), které brání přirozené defekaci. Naše kazuistika popisuje diagnostiku syndromu ODS pomocí dynamické defekografie a dále úspěšnou chirurgickou a fyzioterapeutickou léčbu tohoto syndromu.

Klíčová slova:
zácpa – obstrukční defekační syndrom – defekografie

Obstrukční defekační syndrom (ODS) řadíme spolu s anismem mezi vedoucí příčiny tzv. terminální zácpy. V průběhu stárnutí nebo po různých „traumatech“ v oblasti malé pánve (porody, operace) může docházet k narušení fyziologických anatomických poměrů, které mohou představovat překážky pro přirozenou defekaci. Příkladem jsou rektokéla či enterokéla, které vedou k tomu, že pacienti tlačí stolici proti odporu. Typicky se u nich vyskytují příznaky, jako je namáhavá defekace, pocity obstrukce v oblasti konečníku, pocit neúplného vyprázdnění nebo musí používat různé digitální manévry k usnadnění defekace. Uvedená kazuistika popisuje pacientku se syndromem ODS, u které navzdory typické symptomatologii byla diagnóza ODS stanovena až po čtyřech letech trvání příznaků. Po určení správné diagnózy následovala účinná léčba.

Popis případu

60letá pacientka s jedním porodem přirozenou cestou ve 28 letech. V anamnéze měla několik operací zahrnující pravostrannou nefrektomii pro Grawitzův tumor v r. 2000, opakované gynekologické operace v r. 2007 a 2008 – včetně hysterektomie a plastiky močového měchýře, která byla odeslána do naší poradny pro postupně progredující obstipaci a nemožnost úplného vyprázdnění. Nemocná popisovala „jakousi kapsu“ či „překážku“ v oblasti rekta. Příznaky byly přítomny již čtyři roky a pacientka byla vyšetřována na jiném pracovišti. V rámci tohoto vyšetření byla provedena koloskopie, laboratorní vyšetření (hormony štítné žlázy) a CT břicha. Doporučená léčba spočívala v úpravě diety s větším obsahem vlákniny včetně dalších režimových a dietních opatření. Užívala rovněž různé druhy laxativ, která byla bez efektu, a naopak postupně docházelo k progresi obtíží, které vedly k tomu, že si pacientka musela manuálně vybavovat stolici jednou až dvakrát týdně. Pacientka dále nebyla schopna pohlavního styku (partner nebyl schopen pro „obstrukci“ zasunout penis do vaginy), a to byl hlavní důvod, proč vyhledala jiné pracoviště.

V objektivním nálezu nebyla na břiše mimo klidných jizev nalezena žádná patologie. Vyšetření per rectum prokázalo klidné, nekrvácející zevní hemoroidy a mírně snížený tonus svěrače. V ampule rekta byla přítomna tuhá stolice. Gynekologické vyšetření odpovídalo stavu po operacích, jinak neprokázalo žádnou jinou patologii.

Kompletní laboratorní vyšetření neukázalo žádné odchylky od fyziologické normy. Při opakovaném kolonoskopickém vyšetření byly diagnostikovány vnitřní hemoroidy a ojedinělé divertikly sigmatu.

Vzhledem k anamnéze jsme pojali podezření na terminální zácpu v rámci syndromu ODS. K potvrzení diagnózy byla indikována defekografie, která byla nejprve provedena skiagraficky a prokázala objemnou rektokélu. Následně bylo vyšetření opakováno na jiném pracovišti za účelem dynamického zobrazení defekace. Dynamická defekografie prokázala významnou terminální obstrukci v důsledku intususcepce (tato nebyla patrná při prvním defekografickém vyšetření) a potvrdila objemnou 7cm rektolélu (obr. 1, 2). Intususcepce rekta blokovala při defekaci vyprázdnění obsahu rektokély. Defekografie dále prokázala insuficienci dna pánevního (pokles anorektální junkce o 7–10 cm) a známky anismu (v klidovém stavu ostrý anorektální úhel se při defekaci napřímil jen o 20°).

Defekografické vyšetření. Klidové stadium po aplikaci rektálního nálevu. Anorektální úhel je 140°. Patrná velká rektokéla, velikost až 7 cm.
Fig. 1. Defecography. The resting stage after rectal enema application. The anorectal angle is 140°. A large rectocele up to 7 cm is visible.
Foto: prim. J. Frydrych. — Obr. 1. Defekografické vyšetření. Klidové stadium po aplikaci rektálního nálevu. Anorektální úhel je 140°. Patrná velká rektokéla, velikost až 7 cm. Fig. 1. Defecography. The resting stage after rectal enema application. The anorectal angle is 140°. A large rectocele up to 7 cm is visible. Foto: prim. J. Frydrych.

Defekace – velká rektokéla 7 cm a intususcepce horního rekta nad análním kanálem, bránící evakuaci obsahu rektokély.
Fig. 2. During defecation, a large rectocele (7 cm) and upper rectal intussusception blocking contrast material evacuation were detected.
Foto: prim. J. Frydrych. — Obr. 2. Defekace – velká rektokéla 7 cm a intususcepce horního rekta nad análním kanálem, bránící evakuaci obsahu rektokély. Fig. 2. During defecation, a large rectocele (7 cm) and upper rectal intussusception blocking contrast material evacuation were detected. Foto: prim. J. Frydrych.

Provedenými vyšetření byla potvrzena diagnóza terminální zácpy, a sice kombinace syndromu ODS s anismem.

Pacientce jsme nejprve doporučili intenzivní rehabilitace pánevního dna (tři měsíce), kterou považujeme za nezbytnou pro úspěch operačního řešení i následné pooperační rekonvalescence. Posléze bylo indikováno provedení transanální staplerové rektání resekce (tzv. STARR procedura).

Ihned po operaci, vlastně již při první „pooperační“ stolici, pacientka pocítila úplnou (100%) úlevu po defekaci a měla po letech libý pocit úplného vyprázdnění (tzv. pocit satisfakce). I nadále pokračovala v rehabilitačním posilování dna pánevního.

Po operaci zmizely nejen všechny typické příznaky syndromu ODS, ale i „netypický“ příznak obtíží při pohlavním styku. Po operaci se sexuální život pacientky navrátil do normy.

Aktuálně je pacientka dva roky po operačním zákroku bez recidivy obtíží. Její kvalita života se významně zvýšila.

Diskuze

U naší pacientky demonstrujeme účinnou léčbu syndromu ODS, pokud je stanovena správná diagnóza. Navzdory déletrvajícím obtížím byla diagnóza stanovena až po čtyřech letech na základě defekografického vyšetření. Bez tohoto vyšetření nelze diagnózu syndromu ODS stanovit.

Zajímavé na prezentované kazuistice považujeme dva momenty: jednak přítomnost atypického příznaku neschopnosti pohlavního styku, který do klinického obrazu syndromu ODS nepatří [1], a jednak zásadní přínos dynamické defekografie (oproti prostému skiagrafickému vyšetření). Teprve na jeho základě byla stanovena přesná diagnóza a navržena operační léčba.

Ideální by k našemu sdělení byla i prezentace výsledku pooperační defekografie, abychom mohli prokázat změnu nálezu. Nicméně pacientka, vzhledem k absolutní úpravě potíží, již následné vyšetření nechtěla absolvovat, což je jistě pochopitelné.

Závěrem lze shrnout, že syndrom ODS má specifické příznaky, po kterých je třeba cíleně pátrat u všech pacientů se zácpou. Nejdůležitější diagnostickou modalitou u pacientů se syndromem ODS je provedení dynamické defekografie.

Chirurgický výkon (v našem případě STARR procedura) v anorektální oblasti je mnohdy jediným účinným léčebným způsobem syndromu ODS. Fyzioterapie (biofeedback nebo posilování dna pánevního) může zvláště u pacientů s kombinací anismu a syndromu ODS zlepšit symptomatologii, proto ji lze před operací doporučit u všech pacientů.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 28. 6. 2012

Přijato: 8. 8. 2012

MUDr. Magdalena Stefanová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 00 Praha 6

Magdalena.stefanova@uvn.cz

Zdroje

1. Varma MG, Hart SL, Brown JS et al. Obstructive defecation in middle aged women. Dig Dis Sci 2008; 53(10): 2702–2709.

2. Manning J, Korda A, Benness C et al. The association of obstructive defecation, lower urinary tract dysfunction and the benign joint hypermobility syndrome: a case-control study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14(2): 128–132.

3. Zhang B, Ding JH, Yin SH et al. Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome associated with rectocele and rectal intussusceptionWorld J Gastroenterol 2010; 16(20): 2542–2548.

4. Papachrysostomou M, Smith AN. Effects of biofeedback on obstructive defecation – reconditioning of the defecation reflex? Gut 1994; 35(2): 252–256.