Zácpa a hypofunkce štítné žlázy. Mýtus nebo skutečnost?

Constipation and hypofunction of the thyroid glandMyth or reality?

Thyroid disorders are very common diseases. Their prevalence increases with age, and women are affected more often. The wide range of clinical symptoms traditionally includes evacuation disorders, i.e. constipation in patients with hypothyroidism and diarrhoea in patients with thyretoxicosis. However, a search of literature reveals that there is a paucity of evidence-based publications confirming constipation as a frequent symptom of hypothyroidism. In order to find a causal relationship between hypothyroidism and constipation, three conditions would have to be present: a higher prevalence of constipation in patients with hypothyroidism, the presence of specific abnormalities such as longer transit time in patients with hypothyroidism, and finally the effectiveness of substitution therapy. However, the data fulfilling these three conditions are missing in evidence-based medicine. Neither do our data confirm constipation as a frequent symptom of hypothyroidism. In summary, hypothyroidism is a rare finding in patients with isolated constipation and testing of the thyroid function in these patients is not beneficial.

Key words:
constipation – hypothyroidism – thyroid gland

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
14. 6. 2012

Accepted:
10. 8. 2012

Autori: M. Nývltová; K. Drbalová
Pôsobisko autorov: Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN, Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 256-258
Kategória: Klinická a experimentální gastroenterologie: přehledová práce

Súhrn

Poruchy funkce štítné žlázy jsou v populaci častým onemocněním. Jejich výskyt narůstá s věkem a častěji jsou postiženy ženy. Do širokého spektra klinických projevů se tradičně zařazují i poruchy vyprazdňování stolice ve smyslu zácpy u hypotyreózy a průjmu u hypertyreózy. Při bližším pohledu do písemnictví je však zácpa, jakožto častý příznak hypotyreózy, nepotvrzenou skutečností. K průkazu etiologické úlohy hypotyreózy u pacientů se zácpou by bylo nutné prokázat vyšší výskyt zácpy a přítomnost určitých abnormalit (např. prodloužený transit time) u pacientů s hypotyreózou oproti kontrolám a zároveň prokázat účinnost substituční léčby hormony štítné žlázy na zlepšení zácpy. Nezbývá než konstatovat, že z hlediska medicíny založené na důkazech jednoznačné údaje prokazující tento vzájemný vztah chybí. I na základě vlastní analýzy jsme nepotvrdili, že by zácpa patřila mezi časté příznaky hypotyreózy. Snížená funkce štítné žlázy je nejspíše raritním nálezem u pacientů s izolovanou zácpou a vyšetřování hladin hormonů štítné žlázy je u těchto nemocných nepřínosné.

Klíčová slova:
zácpa – hypotyreóza – šítná žláza

Poruchy funkce štítné žlázy patří mezi nejčastější endokrinopatie a v ČR postihují 5–7 % populace [1]. Jejich prevalence se zvyšuje s věkem a častěji jsou postiženy ženy. Onemocnění štítné žlázy se diagnostikují na základě klinického obrazu, sonografického vyšetření štítné žlázy a laboratorních hodnot – TSH, volných thyreoidálních hormonů (fT4, fT3) a protilátek proti štítné žláze (antiTPO, antiTG).

Na základě laboratorních výsledků rozlišujeme stavy subklinické (TSH mimo referenční rozmezí a normální hodnoty volných thyreoidálních hormonů) nebo manifestní (snížené nebo zvýšené absolutní hodnoty volných thyreoidálních hormonů). Poruchy funkce štítné žlázy se rozdělují na stavy se zvýšenou funkcí štítné žlázy (tyreotoxikóza) nebo se sníženou funkcí (hypotyreóza). Hypotyreózu dále dělíme na primární (tj. periferní, která je nejčastější), sekundární a terciární (resp. hypofyzární a hypotalamickou). Příčiny periferní hypotyreózy jsou různorodé a shrnuje je tab. 1.

Příčiny hypotyreózy.
Tab. 1. Causes of hypothyroidism. — **Tab. 1. Příčiny hypotyreózy. Tab. 1. Causes of hypothyroidism.**

Příznaky plně rozvinuté hypotyreózy shrnuje tab. 2. Spektrum a závažnost potíží závisí na věku manifestace, rychlosti rozvoje hypotyreózy a stupni nedostatku thyreoidálních hormonů. V klinické praxi mezi nejčastější stesky patří únava, snížená výkonnost, spavost, zimomřivost, zpomalené psychomotorické tempo, suchá kůže a svalová slabost.

Příznaky hypotyreózy.
Tab. 2. Symptoms of hypothyroidism. — **Tab. 2. Příznaky hypotyreózy. Tab. 2. Symptoms of hypothyroidism.**

Do širokého spektra klinických projevů se tradičně zařazují i poruchy vyprazdňování stolice ve smyslu zácpy u hypotyreózy (uvádí se též průjem u hypertyreózy; tato problematika však není tématem našeho sdělení). Při bližším pohledu do písemnictví je však zácpa, jakožto častý příznak hypotyreózy, nepotvrzenou skutečností. K průkazu etiologické úlohy hypotyreózy u pacientů se zácpou by bylo nutné prokázat:

vyšší výskyt zácpy a přítomnost určitých abnormalit (např. prodloužený transit time) u pacientů s hypotyreózou oproti kontrolám (a event. i obráceně, tzn. nalézt větší prevalenci hypotyreózy u pacientů se zácpou oproti kontrolám)
pozitivní efekt substituční léčby (zlepšení příznaků, event. normalizace transit time)

Mechanizmem, který se nejčastěji uvádí jako příčina zácpy u pacientů s hypotyreózou, je porucha motility gastrointestinálního traktu. Kritická analýza literatury však nalézá pouze zpomalený transit time jícnu a žaludku (přičemž nelze vyloučit i podíl asociované autoimunní gastritidy; [2]). Nejsou však údaje, které by prokázaly zpomalení tranzitu v tenkém a tlustém střevě. Historická studie z roku 1984, která jako jediná prokazovala zpomalení transitu tlustého střeva u pacientů s hypotyreózou [3], používala z dnešního hlediska spornou metodu měření (plicní exkrece vodíku po požití laktulózy) a výsledek byl založen na měření tranzitu u pouhých šesti pacientů, z nichž všichni měli původně před léčbou hypertyreózu. Naopak dvě modernější studie neprokázaly rozdíly v motilitě tlustého či tenkého střeva mezi pacienty s hypotyreózou a kontrolami [4,5].

Vzájemný vztah mezi zácpou a hypotyreózou je také rozebrán ve dvou vcelku recentních souhrnných článcích [6,7]. Oba články konstatují, že se dané problematice věnuje velice málo kvalitních studií a tradiční spojení zácpy a hypotyreózy dokonce nazývají „mýtem“. Muller-Lissner [6] připouští, že hypotyreóza může způsobovat zácpu, ale dále tvrdí, že mezi pacienty se zácpou je hypotyreóza, jako příčina poruchy vyprazdňování stolice, vzácná. K podobným závěrům dochází ve svém článku z roku 2007 také Leung [7].

I další údaje přímo či nepřímo hovoří proti významné asociaci mezi sníženou funkcí štítné žlázy a zácpou. Benett analyzoval výsledky vyšetření thyreoidální funkce 873 dětských pacientů. U 56 z nich byla zjištěna hypofunkce štítné žlázy, devět pacientů (16 %) mělo zácpu, ale jen u jednoho z nich byla zácpa izolovaným příznakem tohoto onemocnění [8]. Japonští autoři neshledali v logistické regresní analýze hypotyreózu jako rizikový, resp. etiologický faktor mezi 344 pacienty se zácpou [9].

Vlastní pozorování

Retrospektivně jsme analyzovali údaje pacientů, kteří jsou sledování v endokrinologické ambulanci ÚVN pro hypotyreózu (pod diagnózou E03*, do souboru nebyly zahrnuty pooperační a posteliminační hypotyreózy) a kteří absolovovali ambulantní kontrolu v období 1. 7. 2011–1. 7. 2012. Sledovali jsme výskyt zácpy jako příznaku onemocnění v době stanovení diagnózy. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 908 pacientů.

V době prvního dostupného ambulantního záznamu (od r. 1999) bylo již 320 pacientů léčených substitucí levothyroxinem. Ze zbylých 588 pacientů mělo při prvním vyšetření subklinickou hypotyreózu 388 (66 %) a 200 pacientů hypotyreózu manifestní (34 %).

Zácpu uvádělo jako subjektivní příznak 17 nemocných, tj. pouhých 2,9 %. Dvanáct z nich mělo manifestní hypotyreózu s hodnotami TSH 8,4–200,9 mIU/l a fT4 1,9–10,9 pmol/l a pět pacientů mělo hypotyreózu subklinickou s hodnotami TSH 6,2–18 mIU/l a fT4 12,7–14 pmol/l.

Bohužel, retrospektivně nelze v našem souboru analyzovat event. účinnost substituční léčby na příznaky zácpy a nejsou k dispozici objektivní parametry poruchy vyprazdňování stolice (např. transit time).

V endokrinologické klinické praxi nebývá zácpa nemocným uváděna mezi prvními stesky, ale většinou až po aktivním dotazu. Při plně rozvinuté hypotyreóze je pacient unavený, nevýkonný, adynamický a v tomto celkovém stavu je pro něj problém s defekací minoritním. Pokud zácpa přetrvává i po kompenzaci hypotyreózy, jedná se pravděpodobně o koincidenci a příčinu obstipace je třeba hledat jinde.

Závěr

V literatuře je zácpa tradičně uváděna jako obvyklý příznak manifestní hypotyreózy. Podle dostupných prací a studií založených na důkazech a podle našich údajů je však zácpa u pacientů s hypotyreózou symptomem málo častým (3 %) a nejsou publikovány objektivní údaje o zlepšení příznaků po zahájení substituce. Snížená funkce štítné žlázy je nejspíše raritním nálezem u pacientů s izolovanou zácpou. Pokud tedy nemocný se zácpou nemá žádný jiný příznak, který by svědčil pro možnou hypotyreózu, je zbytečné po snížené funkci štítné žlázy pátrat.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 14. 6. 2012

Přijato: 10. 8. 2012

MUDr. Monika Nývltová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VFN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

monika.nyvltova@uvn.cz

Zdroje

1. Vlček P. Thyreopatie v primární péči. Vnitř Lék 2011; 57(9): 786–790.

2. Yaylali O, Kirac S, Ylmaz M et al. Does hypothyroidism affect gastrointestinal motility? Gastroenterol Res Pract 2009: 529802.

3. Shafer RB, Prentiss RA, Bond JH. Gastrointestinal transit in thyroid disease. Gastroenterology 1984; 86(5 Pt 1): 852–855.

4. Tobin MV, Fisken RA, Diggory RT et al. Orocaecal transit time in health and in thyroid disease. Gut 1989; 30(1): 26–29.

5. Deen K, Seneviratne SL, de Silva HJ. Anorectal fysiology and transit in patiens with disorders of thyroid metabolism. J Gastroenterol Hepatol 1999; 14: 384–387.

6. Muller-Lissner SA, kamm MA, Scarpignato C et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100(1): 232–242.

7. Leung FW. Etiologic factors of chronic constipation: review of the scientific evidence. Dig Dis Sci 2007; 52(2): 313–316.

8. Bennett WE, Heuckeroth RO. Hypothyroidism is a rare cause of isolated constipation. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(2): 285–287.

9. Ueki T, Nagai K, Mizukami Y et al. Cross-sectional study on relationship between constipation and medication in consideration of sleep disroder. Yakugaku Zasshi 2011; 131(8): 1225–1232.