Ulcerózní kolitida komplikovaná tromboembolizmem a toxickým megakolon – existuje souvislost toxického megakolon s antikoagulační terapií?

Stiahnuť PDF English info

Ulcerative colitis complicated by tromboembolism and toxic megacolon – is there any connection between toxic megacolon and anticoagulative therapy?

We present the case of 50-year-old man who was admitted to our hospital with exacerbation of ulcerative colitis with diarrhea and enterorrhagia. During hospitalisation the patient developed deep vein trombosis of lower extremity with consequential pulmonary embolism requiring anticoagulation therapy (unfractionated heparin). A toxic megacolon did not respond to rescue with infliximab therapy, and therefore colectomy was performed.

Key words:
heparin – toxic megacolon – tromboembolism – ulcerative colitis

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
21. 6. 2013

Accepted:
14. 7. 2013

Autori: D. Mokrá ¹; J. Háša ¹; J. Masopust ¹; O. Hloch ¹; J. Charvát ¹; J. Drábek ¹; J. Šťovíček ¹; J. Chudý ¹; Š. Hlava ¹; R. Keil ¹; P. Hladík ²
Pôsobisko autorov: Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha ¹; III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN v Motole, Praha ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(4): 313-316
Kategória: Klinická a experimentální gastroenterologie: kazuistika

Súhrn

Prezentujeme případ 50letého pacienta přijatého pro exacerbaci ulcerózní kolitidy s četnými průjmy a enteroragií, který za hospitalizace vyvinul trombózu dolní končetiny s následnou plicní embolizací a nutností antikoagulační terapie (nefrakcionovaný heparin) a dále rozvojem toxického megakolon s neúspěšným pokusem o záchrannou léčbu infliximabem a následnou kolektomií.

Klíčová slova:
heparin – toxické megakolon – tromboembolické komplikace – ulcerózní kolitida

Tromboembolické (TE) příhody jsou významnou komplikací pacientů s ulcerózní kolitidou (UC). Vyskytují se v 1–8 % případů [1]. Častěji jsou popisovány u mladých pacientů pod 50 let věku [2]. V literatuře jsou dokumentovány případy hluboké žilní trombózy dolních končetin, plicní embolizace [3], ale také případy řídkých lokalizací, jako trombóza renálních žil [4], dolní duté žíly [5], sagitálního sinu [6] či dokonce koronární trombóza [7]. Užití antikoagulační léčby je u aktivní kolitidy rizikové z důvodu hemoragických komplikací.

Toxické megakolon postihuje 1,6–21,4 % nemocných s ulcerózní kolitidou [8]. Rozvoj megakolon znamená pro pacienta vysoké riziko perforace střevní stěny a riziko závažného krvácení [9].

Naše kazuistika dokumentuje případ 50letého pacienta přijatého pro exacerbaci ulcerózní kolitidy, jejíž průběh byl komplikován jak tromboembolickou příhodou, tak toxickým megakolon, v jehož důsledku bylo nutné, po pokusu o záchrannou léčbu infliximabem, přistoupit k totální kolektomii.

Popis případu

Padesátiletý pacient byl přijat na naše pracoviště pro exacerbaci známé ulcerózní kolitidy (léčen deset let). Deset dní před přijetím pozoroval 12× za den průjmovitou stolici s enteroragií a tři dny před hospitalizací mu byla praktickým lékařem nasazena léčba 20 mg prednizonu denně. Dlouhodobě byl pacient léčen 3 g mesalazinu a 20 mg omeprazolu. Poslední rok také užíval pro prodělanou blíže neurčenou cévní mozkovou příhodu klopidogrel v dávce 75 mg denně.

Při přijetí na standardní lůžko interní kliniky byl oběhově i respiračně kompenzovaný, nález na břiše byl klidný, peristaltika byla přítomna, indagace per rektum byla bolestivá, stolice byla bez patrné příměsi krve. Laboratorní nález ukázal zvýšenou hladinu CRP 195,2 mg/L bez leukocytózy, prokalcitonin byl nízký. Krevní obraz nejevil známky výrazné anemizace Hgb 131 g/L při hematokritu 0,39. V koagulačních parametrech stojí za zmínku prodloužení Quickova času (INR 1,84). Vstupní hladina celkové bílkoviny a albuminu činila 53,1 g/L, resp. 28,8 g/L. Zahájena byla zprvu perorální léčba prednizonem v dávce 60 mg denně, současně byl pacient parenterálně hydratován, zahájena byla i podpůrná parenterální nutrice a kombinovaná antibiotická léčba (metronidazol, ciprofloxacin). Perorálně bylo pokračováno v léčbě mesalazinem v dávce 4 g za den. Pro insuficienci periferního žilního řečiště a nemožnost zavedení centrálního žilního přístupu do jiné lokalizace (vzhledem ke srážlivostním parametrům) byl třetí hospitalizační den zaveden katetr cestou v. femoralis l. dx. Čtvrtý den se snížil počet stolic na pět denně s malou příměsí krve, ale provedená nativní koloskopie do 35 cm prokázala rozsáhlou floridní kolitidu v ulcerózně-polypózním stadiu v celém vyšetřovaném úseku (obr. 1). Kortikoidní terapie byla proto navýšena a od čtvrtého dne byla podávána parenterální cestou (metylprednizolon v dávce 8 mg za 24 hod).

Floridní kolitida v ulcerózně-polypózním stadiu.
Fig. 1. Florid colitis – ulcerative-polypous stadium. — **Obr. 1. Floridní kolitida v ulcerózně-polypózním stadiu. Fig. 1. Florid colitis – ulcerative-polypous stadium.**

Šestý hospitalizační den byl lékařem při vizitě zjištěn otok pravé dolní končetiny, duplexní sonografií byla prokázána rozsáhlá trombóza celého hlubokého systému žil pravé dolní končetiny. Katetr byl ihned odstraněn a byla zahájena kontinuální terapie vysokomolekulárním heparinem. Druhý den byl pacient převeden z kontinuálně podávaného heparinu na subkutánně podávaný nízkomolekulární heparin. Během následujících 48 hod byl ale stav komplikován oběhovou nestabilitou s echokardiografickým a klinickým obrazem plicní embolizace. Pacient byl přeložen na monitorované lůžko jednotky intenzivní metabolické péče. Znovu byla zahájena kontinuální infuze vysokomolekulárního heparinu. Denní dávka se pohybovala u 110kg pacienta kolem 40 000 IU/24 hod. Dávka heparinu byla řízena dle hodnot aPTT (cílem byl 2–2,5násobek normy). V průběhu následujících dní došlo k rozvoji enteroragie (obr. 2), 11. hospitalizační den pacient výrazně anemizoval a vyžadoval podání erytrocytárních krevních derivátů. Třináctý hospitalizační den došlo k opětovnému vzestupu hladiny CRP (62 mg/L), rozvoji hypokalemie a leukocytózy. Klinicky se rozvinul paralytický ileus, oligurie a hypotenze. Hypotenze promptně zareagovala na infuzní léčbu krystaloidy, substituován byl též iontogram, nadále bylo pokračováno v parenterální nutrici. Patnáctý den byla provedena kontrolní nativní koloskopie. Lokální nález v tlustém střevě do 40 cm ukázal v celém rozsahu známky těžké ulcerózní kolitidy s rozsáhlými vředy (obr. 3 a 4). Doplněn byl též nativní snímek břicha, na kterém byl patrný obraz megakolon (obr. 5). Efekt zavedené rektální rourky byl jen částečný, nebylo přistoupeno k endoskopické desuflaci z obavy pro možnost perforace dilatovaného tračníku. Po zavedení léčby parasympatomimetikem (neostigmin 0,5 mg denně) se peristaltika během několika dní obnovila, avšak obraz megakolon na nativních snímcích přetrvával. Vzhledem k přítomnosti výrazné zánětlivé složky v endoskopickém nálezu bylo rozhodnuto o použití záchranné léčby infliximabem. Celkem bylo podáno 1 000 mg infliximabu ve dvou dávkách, 14. a 28. den hospitalizace. I po aplikaci biologické léčby však endoskopický nález a nález megakolon na nativních snímcích nadále přetrvával (obr. 6).

Koagula po zahájení antikoagulační léčby.
Fig. 2. Blood clot in intestine lumen after coagulation therapy initiation. — **Obr. 2. Koagula po zahájení antikoagulační léčby. Fig. 2. Blood clot in intestine lumen after coagulation therapy initiation.**

Těžká ulcerózní kolitida s rozsáhlými vředy.
Fig. 3. Serious ulcerative colitis with extensive ulcers. — **Obr. 3. Těžká ulcerózní kolitida s rozsáhlými vředy. Fig. 3. Serious ulcerative colitis with extensive ulcers.**

Těžká ulcerózní kolitida s rozsáhlými vředy.
Fig. 4. Serious ulcerative colitis with extensive ulcers. — **Obr. 4. Těžká ulcerózní kolitida s rozsáhlými vředy. Fig. 4. Serious ulcerative colitis with extensive ulcers.**

Nativní snímek břicha vestoje – megakolon.
Fig. 5. Megacolon (X-rays image). — **Obr. 5. Nativní snímek břicha vestoje – megakolon. Fig. 5. Megacolon (X-rays image).**

Nativní snímek břicha vestoje – megakolon.
Fig. 6. Megacolon (X-rays image). — **Obr. 6. Nativní snímek břicha vestoje – megakolon. Fig. 6. Megacolon (X-rays image).**

Čtyřicátý devátý den hospitalizace bylo při multioborovém konziliu rozhodnuto o operačním řešení. Po otevření dutiny břišní byla zjištěna výrazná dilatace kolon, místy až 160mm, s makroskopicky patologicky ztenčenou stěnou od transverza aborálně. Totální kolektomie s ileostomií proběhla bez komplikací. Anestezie trvala celkem 225 min. Po operaci byl pacient převzat na lůžko anesteziologické kliniky, kde bylo pokračováno v analgosedaci a umělé plicní ventilaci, byla upravena volemie, iontová dysbalance, krevními deriváty byla též korigována anemie a koagulopatie. První pooperační den byla ukončena sedace a pacient byl extubován, při koagulopatii bylo nutné podávat další mraženou plazmu. K dalším tromboembolickým komplikacím nedošlo. Druhý pooperační den byl pacient přeložen na lůžko jednotky chirurgické intenzivní péče. Rána po kolektomii se hojila per secundam a byla dvakrát revidována. Patologické vyšetření střevního resekátu potvrdilo floridní stadium ulcerózní kolitidy v rozsahu celého tlustého střeva. Dvacátý první pooperační den byl pacient dimitován do domácího ošetření v dobrém stavu s obnoveným perorálním příjmem a dobrou funkcí ileostomie. Ponechána byla antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem. Po propuštění se pacient vrátil do země původu. Dle e-mailového kontaktu s pacientem bylo druhý měsíc po kolektomii provedeno zanoření ileostomie, třetí měsíc po operaci byla ukončena pracovní neschopnost.

Diskuze

Tromboembolické komplikace nespecifických střevních zánětů jsou 3–4× častější proti běžné populaci [10]. Aktivace koagulačních dějů souvisí s aktivitou střevního zánětu a s rozsahem postižení střeva, ale prokoagulační aktivita může přetrvávat i v remisi onemocnění [10]. Etiologie TE komplikací je multifaktoriální, podílí se na ní snížená fibrinolytická schopnost séra a aktivace trombocytů. Dosud nebyla nalezena spojitost mezi TE komplikacemi a výskytem dědičných trombofilních stavů u pacientů s UC [10]. Aktuálně také neexistuje žádný laboratorní marker, díky kterému by bylo možné predikovat výskyt TE komplikací u jednotlivých pacientů s UC. Pravidla antikoagulační terapie u pacientů s UC nejsou dosud pevně stanovena. Obecně je doporučeno podávat preventivní dávku heparinu u pacientů s těžkým průběhem kolitidy [10]. Heparin má kromě antikoagulačního účinku také účinky protizánětlivé, zlepšuje endoteliální dysfunkci, snižuje ICAM-1, inhibuje elastázu v neutrofilech a moduluje produkci některých cytokinů, dochází také k inhibici anti-TNFα [11].

V kontextu našeho případu je také třeba zdůraznit problematiku tromboembolických komplikací krátkodobých centrálních žilních vstupů. Vznik tromboembolických komplikací centrálního žilního katetru je v lokalizaci femorální žíly výrazně častější [12]. Jak tedy dokumentujeme kazuistikou, kombinace rizikových faktorů, jakými jsou nespecifický střevní zánět a centrální žilní vstup v lokalizaci v. femoralis, výrazně zvyšuje pravděpodobnost TE příhody, potažmo komplikuje průběh léčby exacerbace UC. Při retrospektivním pohledu na případ uvedeného pacienta by zřejmě bylo racionální zahájit preventivní antikoagulaci ihned na začátku léčby. Uvedené komplikace však v počátku léčby nebylo snadné predikovat, protrombinový čas byl vstupně prodloužen a pacient měl významnou enteroragii. V průběhu našeho případu se naskytnul další zajímavý moment, kdy k výraznému zhoršení endoskopického nálezu a rozvoji toxického megakolon došlo v těsné časové koincidenci se zahájením léčby vysokomolekulárním heparinem. Při pátrání v literatuře ale nebyla podobná spojitost nalezena. Do budoucna bude jistě zajímavé sledovat vývoj doporučení stran antikoagulační terapie u pacientů s akutní exacerbací nespecifických střevních zánětů.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 21. 6. 2013

Přijato: 14. 7. 2013

MUDr. Dana Mokrá

Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84, 150 00 Praha 5

dana.mokra@fnmotol.cz

Zdroje

1. Yep-Gamarra V, Amaya-Vásquez N, Vásquez-Tirado G et al. Deep vein thrombosis as an extraintestinal manifestation of ulcerative colitis. Presentation of a case. Rev Gastroenterol Peru 2012; 32(2): 192–196.

2. Jackson LM, O'Gorman PJ, O'Connell J et al. Thrombosis in inflammatory bowel disease: clinical setting, procoagulant profile and factor V Leiden. QJM 1997; 90(3): 183–188.

3. Park JH, Choi GS, Kim MS et al. A case of pulmonary thromboembolism in active ulcerative colitis. Korean J Gastroenterol 2005; 45(4): 301–305.

4. Yang DJ, Park YS, Yu YH et al. A case of renal vein thrombosis in a patient with ulcerative colitis. Korean J Gastroenterol 2009; 54(4): 248–251.

5. Shin do H, Lee KH, Kim CH et al. A case of inferior vena cava thrombosis and acute pancreatitis in a patient with ulcerative colitis. Korean J Gastroenterol 2010; 56(4): 255–259.

6. Johns DR. Cerebrovascular complications of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1991; 86(3): 367–370.

7. Gustavsson CG, Svensson PJ, Hertervig E et al. Thrombotic occlusion of all left coronary branches in a young woman with severe ulcerative colitis. ISRN Cardiol 2011; doi: 10.5402/2011/134631.

8. Bortlík M, Lukáš M. Toxické megakolon. Čas Lék Čes 2001; 140(20): 619–623.

9. Koch A, Tacke F, Streetz KL et al. Treatment of inflammatory bowel disease in intensive care medicine. Dtsch Med Wochenschr 2012; 137(21): 1107–1118.

10. Stadnicki A. Involvement of coagulation and hemostasis in inflammatory bowel diseases. Curr Vasc Pharmacol 2012; 10(5): 659–669.

11. Gabalec L. Ulcerózní kolitida – klasifikace, diagnostika, léčba a kvalita života. Interní Med 2009; 11(6): 276–281.

12. Ge X, Cavallazzi R, Li C et al. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Cochrane Database Syst Rev 2012; doi: 10.1002/14651858.