Řešení sideropenní anémie u nemocných s ulcerózní kolitidou může být někdy velkým problémem

Žena narozená v roce 1976 trpěla několik let ulcerózní kolitidou stanovenou na základě klinických obtíží a výsledků koloskopického vyšetření v roce 2001. Jednalo se o levostranný typ choroby postihující rektum, sigma a část descendentu. Po zavedení terapie mesalazinem v dávce 4,8 gramů perorálně a přechodně mesalazinovými klyzmaty v dávce 4 g denně na přechodnou dobu dvou týdnů došlo v relativně krátké době k úplnému ústupu klinických obtíží. Poté byla pa­cientka převedena na udržovací terapii mesalazinem v dávce 2 g denně. V dalším průběhu byla téměř čtyři roky bez větších obtíží. V roce 2005 po překonání respiračního infektu se u nemocné objevily tenezmy a krvácení do stolice. Exacerbace střevního zánětu byla potvrzena koloskopickým vyšetřením, které ukázalo extenzi zánětu na celé tlusté střevo s mnohočetnými drobnými vřídky a krvácivou, silně edematózní sliznicí. Rozsah zánětu a jeho vysoká aktivita vyžadovaly zahájení kortikoterapie, byla zahájena léčba metylprednisolonem v dávce 1 mg/ kg, na které reagovala nemocná velmi příznivě. Poté byl ke stávající léčbě mesalazinem (4,0 g) přidán azathioprin (1,5 mg/ kg) a v průběhu následujících třech měsíců byla terapie metylprednisolonem ukončena. Nicméně cca za čtyři měsíce i přes léčbu azathioprinem a mesalazinem došlo ke klinickým projevům aktivity zánětu. Nemocná měla 5– 7 krvavých řidších stolic, intermitentní bolesti břicha, v laboratoři trombocytózu a středně zvýšenou hodnotu CRP (34 mg/ l). V této fázi byla zavedena terapie infliximabem v dávce 5 mg/ kg, která byla velmi efektivní. Po třetí infuzi ovšem došlo k projevům opožděné alergické reakce (sérové nemoci) a další léčba infliximabem byla vyloučena. V roce 2007 nebylo ještě možné podávat jiný anti‑TNFa preparát u nemocných s ulcerózní kolitidou, proto terapie spočívala v léčbě azathioprinem, mesalazinem a v intermitentním podávání glukokortikoidů. Od roku 2009 byla u pa­cientky zjišťována hypochromní anémie s hodnotou hemoglobinu kolem 100 g/ l, nemocná se cítila unavená a slabá. Terapie perorálními přípravky železa ve formě síranu železnatého v dávce 100 mg denně neměla na úpravu anémie ani po několika měsících substituční léčby větší efekt (obr. 1). Proto byla zavedena intravenózní léčba železa v podobě ferroglukonátu. Po několika aplikacích se objevila alergická reakce, která další substituci v této podobě vylučovala. Protože se anémie ještě trochu prohloubila (hodnota hemoglobinu 90 g/ l), bylo zahájeno podávání dvoj‑  až trojnásobných dávek perorálního železa ve snaze účinně korigovat prohlubující se sideropenní anémii. Krátce poté došlo k zjevnému zhoršení stavu s četnými tenezmy a krvavými průjmy. Pa­cientka dostala navýšenou dávku glukokortikoidů (1 mg/ kg denně), která vedla k postupnému zlepšování klinického stavu, nicméně hluboká sideropenní anémie (hemoglobin 95 g/ l) stále přetrvávala.

Otázka:

Jaké je vaše doporučení ke korekci sideropenní anémie u této pacientky?

Správná odpověď a komentář na str. 73