Nezvyklá manifestace časného kryptogenního hepatocelulárního karcinomu

Súhrn

Hepatocelulární karcinom jater je šestým nejčastějším nádorovým onemocněním celosvětově, v našich zeměpisných šířkách se však jedná o vzácnější chorobu téměř výlučně se vyskytující u pacientů s jaterní cirhózou. Pouze 10 % hepatocelulárních karcinomů vzniká bez souvislosti s chronickou hepatitidou či abúzem alkoholu a označuje se jako kryptogenní. Časná stadia tohoto onemocnění bývají asymptomatická a jsou odhalena náhodně nebo v rámci screeningových vyšetření pacientů s chronickým postižením jater. V naší kazuistice prezentujeme případ 65letého muže bez anamnézy jaterní cirhózy, přijatého na interní oddělení pro náhle vzniklou bolest epigastria při spontánní hemoragii kryptogenního hepatocelulárního karcinomu pravého jaterního laloku.

Klíčová slova:
hepatocelulární karcinom – spontánní krvácení – subkapsulární hematom jater

Úvod

Hepatocelulární karcinom (HCC) je primárním tumorem jater vyskytujícím se především u pacientů s chronickým onemocněním tohoto orgánu, přibližně 10 % HCC vzniká bez souvislosti s chronickou hepatitidou či abúzem alkoholu a označuje se jako kryptogenní [1]. V celosvětovém měřítku je HCC šestým nejčastějším nádorovým onemocněním a mortalitou se řadí dle WHO na druhou příčku mezi všemi malignitami. Největší incidence dosahuje v jihovýchodní Asii v souvislosti s vysokou prevalencí hepatitidy B a C [2]. V našich podmínkách se jedná o méně časté onemocnění postihující převážně muže ve věku nad 50 let a s přibližně 800 nově diagnostikovanými pacienty ročně se řadí na 10. pozici v incidenci solidních malignit u nás [3]. Hlavními rizikovými faktory pro vznik jsou chronická hepatitida B nebo C a abúzus alkoholu vedoucí ke vzniku jaterní cirhózy. HCC je většinou objeven při screeningovém vyšetření nesouvisejícím s jaterním postižením nebo v rámci nově vzniklých symptomů. Časná stadia jsou nezřídka klinicky němá, pokročilejší onemocnění se projeví bolestmi břicha, úbytkem hmotnosti, ikterem či rupturou s následným vznikem hemoperitonea [4]. Léčebná strategie se odvíjí od pokročilosti onemocnění, kompenzace jaterní cirhózy a celkového fyzického stavu nemocného. Pro pacienty v brzkém stadiu se považuje za terapii první volby chirurgická resekce, případně jaterní transplantace či perkutánní ablace. Středně pokročilý HCC je indikován k chemoembolizaci a pokročilá stadia buď k paliativní cílené biologické léčbě, nebo k symptomatické terapii [5]. I při optimální léčbě má HCC vysoké procento rekurence, proto je pravidelná dispenzarizace těchto pacientů nutností [6].

Popis případu

Jednalo se o 65letého muže s lehkou obezitou (BMI 30,2) na antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou v dávce 100 mg/den po prodělané tranzitorní ischemické atace, anamnesticky bez onkologické rodinné zátěže, bez pravidelného abúzu alkoholu. Nemocný přišel na interní příjmovou ambulanci pro náhle vzniklou bolest v oblasti středního mezogastria a epigastria s propagací mezi lopatky a do pravého ramene. Stav byl doprovázen vegetativní reakcí s pocením, nauzeou a opakovaným zvracením. Při klinickém vyšetření bylo břicho palpačně bolestivé v epigastriu, pacient měl tepovou frekvenci 60/min a krevní tlak 180/100 mm Hg. Známky peritoneálního dráždění nebyly přítomny, digitální vyšetření per rectum negativní. Vstupní laboratorní vyšetření prokázalo mírnou elevaci transamináz ALT 2,5; AST 1,5 µkat/l a normální hodnoty koagulačních parametrů. Na sonografii břicha při přijetí nemocného byla popsána hepatomegalie a jaterní steatóza, nebyly zjištěny známky volné tekutiny v peritoneální dutině. Chirurgem byla vyloučena náhlá příhoda břišní a pacient byl přijat k observaci na interní oddělení. Byla podána symptomatická infuzní analgetická a anti-emetická terapie, při které došlo pouze k mírnému zlepšení klinického stavu. V kontrolních laboratorních odběrech byla patrna elevace transamináz na více než 10násobek vstupních hodnot (ALT 28, AST 21 µkat/l), dále mírná elevace bilirubinu na 21 µmol/l a lehký pokles hemoglobinu ze 130 na 116 g/l. Ošetřující lékař proto indikoval kontrolní ultrazvukové vyšetření břicha za 24 hod po přijetí, při kterém bylo prokázáno hypoechogenní ložisko velikosti 150 × 90 mm v pravém jaterním laloku hodnocené jako možný hematom (obr. 1). Na následném CT jater a CT angiografii byl popsán okolo pravého jaterního laloku objemný subkapsulární hematom o celkových rozměrech 70 × 140 × 180 mm bez průkazu leaku kontrastní látky do hematomu či peritoneální dutiny (obr. 2). Po stanovení pracovní diagnózy spontánního netraumatického subkapsulárního hematomu pravého jaterního laloku byl stav průběžně konzultován s hepatobiliárním chirurgem, který doporučil konzervativní postup bez perkutánní či operační drenáže. Vzhledem k nejednoznačnému zdroji krvácení v jaterním parenchymu byla doplněna MR jater s nálezem ložiska pravého jaterního laloku o velikosti 43 mm hodnoceného jako pravděpodobný adenom (obr. 3). Hladina AFP dosahovala opakovaně hraničních hodnot (9 kU/l), hladiny CEA a CA 19-9 byly v normě. Sérologie HAV, HBV, HBC vyloučily virovou hepatitidu. Na konzervativní terapii se stav pacienta zlepšil, nedošlo ke komplikacím ani k progresi velikosti subkapsulárního hematomu dle ultrasonografických kontrol. Po 10denní hospitalizaci byl nemocný propuštěn do domácího ošetřování s diagnózou spontánní subkapsulární hematom pravého jaterního laloku, v diferenciální diagnostice nejspíše prokrvácený jaterní adenom, a byl zařazen do pravidelné gastroenterologické dispenzarizace. Při následných kontrolách byl pacient klinicky bez potíží, v ultrasonografickém obraze došlo k postupné regresi hematomu, laboratorně k normalizaci transamináz. Trvající hraniční elevace AFP 9,4 kU/ l byla hodnocena v rámci možné jaterní regenerace. Kontrolní MR s odstupem dvou měsíců od vzniku potíží však prokázala progresi velikosti ložiska z původních 43 na 48 mm. Ošetřující gastroenterolog proto odeslal pacienta do chirurgické pankreatobiliární poradny, kde byl stav indikován k resekčnímu výkonu. Osm týdnů od vstupního přijetí pro bolesti v epigastriu byla provedena neanatomická resekce ložiska jaterního segmentu VII, vlastní operace i pooperační období proběhly bez komplikací. Resekát byl patologem histologicky zhodnocen jako dobře diferencovaný HCC (obr. 4). Stav pacienta byl proto výsledně uzavřen jako spontánní ruptura kryptogenního HCC se subkapsulárním hematomem pravého jaterního laloku. Pacient je nyní již 20 měsíců sledován v gastroenterologické ambulanci, kontrolní sonografie břicha a MR jater po roce od operace neprokázaly recidivu onemocnění (obr. 5).

Diskuze

HCC je primárním tumorem jater vyskytujícím se především u pacientů s jaterní cirhózou toxometabolické etiologie nebo vzniklou na podkladě chronické infekce hepatitidou B a C. V posledních letech však byla prezentována celá řada prací ukazujících na narůstající incidenci tzv. kryptogenního HCC, tedy HCC vznikajícího bez souvislosti s hepatitidou B či C nebo abúzem alkoholu [4]. Za nejčastější rizikové faktory pro vznik kryptogenního HCC je považována hemochromatóza, obezita, diabetes mellitus, nealkoholová steatohepatitida (NASH) a dietní návyky [7]. U našeho pacienta byla z rizikových faktorů přítomna obezita I. stupně. Výsledkem jedné z nedávno provedených studií je konstatování, že u třetiny pacientů s kryptogenním HCC je primomanifestací ostrá či tupá bolest epigastria spojená s pocitem plnosti žaludku, dalšími méně často zastoupenými symptomy mohou být nechutenství, slabost, váhový úbytek nebo zvýšená teplota. Manifestace HCC ve formě spontánního krvácení do jaterního parenchymu bez předchozího traumatu, kterou jsme prokázali u našeho nemocného, není obvyklá. Třetina pacientů s kryptogenním HCC je však bez klinické symptomatologie a diagnóza je stanovena náhodně v rámci vyšetření pro jiné než jaterní obtíže [4]. Diagnózu HCC lze považovat za jistou při objevení ložiska většího než 1 cm v cirhotických játrech na CT či MR, kdy typickým obrazem je arteriální sycení a venózní vymývání kontrastu. Pokud není obraz ložiska typický pro HCC nebo se ložisko objeví v necirhotických játrech, je třeba diagnózu ověřit biopsií. Ložiska menší než 1 cm jsou indikací k pravidelným kontrolám v šestiměsíčních intervalech [6]. Studie japonských autorů prezentovaná v roce 2013 poukazuje na rozdílnost v hodnotách AFP u nonkryptogenního a kryptogenního HCC, u kterého zůstávají hodnoty tohoto onkomarkeru i přes pokročilost onemocnění nízké [1], stejně jako tomu bylo u našeho nemocného.

Spontánní, netraumatický subkapsulární hematom jater je vzácnou jednotkou, která se vyskytuje s nejvyšší četností v těhotenství v rámci preeklampsie či HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) syndromu. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory v běžné populaci jsou benigní a maligní jaterní tumory, antikoagulační terapie a intervenční výkony jako jaterní biopsie, endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) či litotrypse extrakorporální rázovou vlnou [8]. Rizikovým faktorem u našeho nemocného byla chronicky užívaná antiagregační terapie. Dle studie čínských autorů je příčinou vzniku spontánního subkapsulárního hematomu v běžné populaci až v 86 % HCC následovaný adenomem se zhruba 6% zastoupením. Nejčastější klinickou symptomatologií je bolest v epigastriu a pravém hypochondriu, při ruptuře a vzniku hemoperitonea známky šoku a peritoneálního dráždění [9]. V případě hemodynamické stability je stav stejně jako u našeho pacienta indikován ke konzervativní terapii a observaci na monitorovaném lůžku, chirurgické řešení je vyhrazeno pro případy hrozící ruptury, hemodynamické nestability či již vzniklého hemoperitonea [10].

Závěr

Kryptogenní HCC tvoří přibližně desetinu všech HCC, u kterých je častou příčinou pozdní diagnózy minimální symptomatologie. Atypicky časná a závažná klinická manifestace v počátečním stadiu onemocnění umožnila našemu pacientovi včasnou diagnózu a kurativní resekci. Z praktického pohledu se nám na základě naší kazuistiky jeví klíčové doplnění MR jater u všech pacientů s netraumatickým jaterním hematomem.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 10. 12. 2015

Přijato: 24. 1. 2016

MU Dr. Pavel Klvaňa Jr

Beskydské Gastrocentrum

Interní oddělení

Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o.

Elišky Krásnohorské 321

738 01 Frýdek-Místek

klvanap@gmail.com