Příklad multidisciplinárního přístupu v léčbě metastazujícího karcinomu rekta

Súhrn

Česká republika je v incidenci kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer) dlouhodobě na předních příčkách ve světě. Ročně je CRC v České republice primárně diagnostikován u více než 8 000 pacientů a na onemocnění CRC ročně zemře okolo 4 000 lidí. Přibližně v polovině případů je CRC v České republice diagnostikován v pokročilém stadiu. U více než 1/4 nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku. Trendy v terapii CRC směřují pacienty do onkochirurgických a onkologických center. Stanovení přesného stagingu tumoru je zásadní ve vedení další terapie. I přes řadu změn zavedených do léčby CRC zaujímá radikální odstranění nádoru v multimodálním terapeutickém procesu klíčové postavení. Hlavním terapeutickým principem multidisciplinárního přístupu k nemocnému je personalizace léčby, prodloužení doby přežití a zlepšení kvality života. Autoři prezentují případ 36leté nemocné s metastazujícím karcinomem rekta, která na základě koordinace terapie multidisciplinárním týmem podstoupila v průběhu 5 let pět více či méně invazivních chirurgických intervencí. Stejně tak plánování neoadjuvance i následné chemoterapie a biologické léčby se řídila moderními principy léčby metastazujícího CRC. Cílem této kazuistiky je poukázat na přednosti multidisciplinárního terapeutického schématu u pacientky s metastazujícím CRC do plic a nadledvin.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – metastazující karcinom rekta – multidisciplinární přístup

Úvod

Celosvětově je kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) 3. nejčastější malignitou u mužů a 2. nejčastější u žen [1]. Podle dat GLOBOCAN z roku 2012 v incidenci CRC zaujímají muži z ČR 3. příčku v evropské populaci [2]. Ročně je CRC v ČR primárně diagnostikován u více než 8 000 pacientů a na onemocnění CRC ročně zemře okolo 4 000 lidí. Přibližně v 1/2 případů je CRC v ČR diagnostikován v pokročilém stadiu [3,4]. U více než 1/4 nemocných je nádor identifikován v oblasti konečníku. Terapie karcinomu rekta je procesem multidisciplinárním. Radikální odstranění nádoru představuje nejúčinnější část v rámci současné multimodální terapie. Zásadní podmínkou pro stanovení optimálního léčebného plánu je co nejpřesnější určení pokročilosti (staging) maligního onemocnění v rámci TNM klasifikace [3]. Léčebný postup u nemocných s karcinomem rekta je realizován na základě rozhodnutí multidisciplinárních týmů (MDT) s ohledem na současné možnosti personalizované medicíny, chirurgická léčba je v interdisciplinárním terapeutickém procesu u CRC klíčová. Da Vinci systém představuje bezpečný přístup v terapeutickém procesu a pro operatéra má nesporné výhody při preparaci ve stísněném pánevním prostoru [5,6].

Kazuistika

Žena, 36 let, byla v dubnu 2012 vyšetřována pro příměs krve ve stolici. Z anamnestických údajů zmiňujeme onkologicky pozitivní rodinnou anamnézu – babička ze strany otce zemřela v souvislosti s generalizací CRC. Koloskopie a endosonografické vyšetření rekta potvrdilo tumor ve vzdálenosti 10 cm od análního otvoru. Jednalo se o adenokarcinom. Na základě doplněných vyšetření zobrazovacími metodami byl stanoven staging cT3 N0 M0, který byl podkladem pro rozhodnutí MDT k zahájení neoadjuvance. Pacientka podstoupila v předoperačním období chemoterapii kapecitabinem v dávce 825 mg/m² 2× denně konkomitantně s radioterapií v kumulativní dávce 45 Gy (25 × 1,8 Gy). Výsledkem kontrolního vyšetření magnetickou rezonancí (MR) byla zesílená zadní stěna rekta bez lymfadenopatie. Dne 16. 8. 2012 nemocná podstoupila robotickou nízkou přední resekci rekta s totální mezorektální excizí (obr. 1) a založením protektivní ileostomie. Patolog v získaném resekátu maligní elementy nezaznamenal. Pooperační průběh nebyl komplikován a nemocná absolvovala adjuvantní chemoterapii (šest cyklů kapecitabinu). V dubnu 2013 bylo možno u pacientky přistoupit k obnovení kontinuity trávicí trubice. V rámci dispenzární péče bylo v září 2014 při vyšetření počítačovou tomografií (CT) identifikováno 15mm ložisko v oblasti dolního plicního pole vlevo (obr. 2). PET CT potvrdilo popisované levostranné plicní ložisko akumulující radiofarmakum a dvě ametabolické léze v pravém plicním křídle. Po doplnění koloskopie, která přítomnost novotvaru neprokázala, bylo při normálních hodnotách tumorózních markerů ošetřeno levostranné plicní ložisko distální lobektomií (leden 2015). Výsledkem histologického vyšetření byla metastáza CRC. Velikostní progrese dvou pravostranných plicních lézí byla zaznamenána při kontrolním vyšetření CT v březnu 2015 (obr. 3 a 4). U nemocné byla zahájena systémová léčba – biochemoterapie (FOLFOX + Vectibix^®). FOLFOX byl aplikován v 11 cyklech. Od druhého cyklu bylo nutné dávku redukovat o 75 % pro neutropenii a průjmy. I přes redukci chemoterapeutické složky nedošlo k ústupu nežádoucích projevů léčby. Od září 2015 byl aplikován Vectibix^® v monoterapii (24 cyklů do srpna 2016). Od 4. cyklu se u nemocné projevila kožní toxicita, která si vyžádala snížení dávky biologické terapie na 75 %. I přes aplikovanou biochemoterapii došlo u pacientky k velikostní progresi dvou pravostranných plicních ložisek, která byla ošetřena pomocí CT navigované radiofrekvenční ablace (RFA) (říjen 2015). Pacientka byla pravidelně sledována a v září 2016 byla na základě PET CT diagnostikována metabolicky aktivní ložiska v obou nadledvinách (obr. 5). Metastatický charakter lézí obou nadledvin potvrdilo zobrazení MR. Na základě rozhodnutí MDT byla u nemocné provedena bilaterální adrenalektomie (prosinec 2016). Vyjmutí levé nadledviny bylo provedeno laparoskopicky. Intimní kontakt novotvaru pravé nadledviny se zadní stěnou dolní duté žíly si vyžádal konverzi v operaci otevřenou. Z pravostranného subkostálního řezu byla dokončena pravostranná adrenalektomie, která byla doplněna o cholecystektomii (obr. 6). Tumory obou nadledvin byly patologem určeny jako adenokarcinom kolorektálního původu. V pooperačním období, ve kterém nebyly zaznamenány komplikace, byla zahájena substituční léčba (hydrokortizon) ve spolupráci s endokrinologem. V březnu pacientka podstoupila kontrolní onkologické vyšetření. Onkologem nebyla dále indikována adjuvantní chemoterapie, kontrolní CT bez nálezu maligních změn. Další kontrola naplánována za 6 měsíců.

Diskuze

V červnu 2017 prezentoval dr. Rebeccah Baucom na setkání americké společnosti pro chirurgii kolon a rekta v Seattlu výsledky studie zahrnující téměř 30 000 pacientů z národní databáze USA mezi roky 2006 a 2011 s grade II–III rektálním karcinomem, kteří podstoupili neoadjuvantní terapii s kompletní regresí neoplastické léze (typ T0) a následnou resekci rekta. Z uvedených výsledků vyplývá, že ke kompletní odpovědi na neoadjuvanci došlo u 8 % případů (n = 2 385 pacientů), z nichž 10 % bylo N+. Pacienti s metastatickým procesem nebyli do studie zahrnuti [7]. Metastázy CRC můžeme nejčastěji identifikovat v játrech. Druhým nejčastějším místem jsou plíce. Chirurgická resekce plicních metastáz je preferovaným přístupem k jejich léčbě u resekabilních nálezů. RFA nabízí bezpečnou alternativní možnost a může být použita jak samostatně, tak v kombinaci s chirurgickou resekcí u vybraných pacientů. Výhody RFA spočívají ve využití u neresekabilních nálezů, u pacientů již po resekčním výkonu jako parenchym šetřící alternativa léčby a v neposlední řadě nabízí menší riziko morbidity a mortality a rychlejší rekonvalescenci po výkonu v porovnání s otevřeným přístupem [8].

Prevalence metastatického postižení nadledvin ve velké retrospektivní studii dr. Lama dosahovala 3,1 %. Zahrnuto bylo 464 pacientů s metastatickým postižením nadledvin, přičemž oboustranné metastázy se vyskytovaly u 49 % případů [9].

Použití nukleární scintigrafie může být přínosné při rozlišování benigní a maligní léze u klinicky němých nálezů na nadledvinách. Jak ukázali Gross et al, scintigrafie s NP-59 vykazovala 71% senzitivitu, 100% specificitu a 93% přesnost při determinaci maligní nebo benigní léze [10]. PET CT s fluorodeoxyglukózou zahrnula v několika studiích 93–100% senzitivitu, 90–94% specificitu a 92–96% přesnost u diagnostiky lézí nadledvin [11].

Multimodální terapie závažných pacientů a jejich prezentace v rámci MDT byla vyhlášena na Royal College of Anaesthetists jako budoucnost perioperační péče. Zásadní kritikou tohoto postupu je nedostatek randomizovaných studií (evidence base) porovnávajících výsledky při léčbě pacientů v rámci MDT v komparaci s „běžnou péčí“ [12].

Závěr

Dlouhodobého přežívání nemocných s metastazujícím karcinomem rekta lze potenciálně dosáhnout radikální operační léčbou primárního novotvaru a jeho sekundárních ložisek. I přes řadu změn zavedených do léčby metastazujícího rektálního karcinomu zaujímá radikální odstranění nádorových ložisek v multimodálním terapeutickém procesu klíčové postavení. Nejlepších výsledků je dosaženo po přesném stanovení pokročilosti choroby při precizní mezioborové spolupráci. Načasování a typ léčebné modality by měly vždy vycházet z rozhodnutí MDT. Pravidelná a pečlivá dispenzární činnost je nedílnou součástí komplexní protinádorové péče.

Seznam zkratek

CRC – kolorektální karcinom

CT – počítačová tomografie

MR – magnetická rezonance

PET – pozitronová emisní tomografie

MDT – mutidisciplinární tým

TME – totální mezorektální excize

NP-59 – iodometyl norcholesterol

RFA – radiofrekvenční ablace

Podpořeno IP ZRO MO 1012.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 3.5.2017

Přijato: 24.7.2017

MUDr. Jaroslav Pažin

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN – VFN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

pazin.jaroslav@gmail.com