Účast české populace na screeningu kolorektálního karcinomu – vývoj a aktuální stav

Souhrn

Východiska:
Česká republika (ČR) zaujímá v mezinárodním srovnání přední pozici v incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu. Klíčovým prvkem prevence je screeningový program, který byl v ČR implementován v roce 2000. Předpokladem úspěšnosti programu je vysoká účast cílové populace, a proto proběhla v ČR řada aktivit k zajištění zvýšení adherence populace ke screeningu. Začátkem roku 2014 byl program posílen zavedením adresného zvaní občanů, kteří se dlouhodobě neúčastní screeningu. Cílem sdělení je prezentace současné situace pokrytí cílové populace screeningem a míry účasti po adresném pozvání v ČR.

Materiál a metody:
K hodnocení uvedených ukazatelů byla využita data plátců zdravotní péče, která představují plně reprezentativní profil všech provedených screeningových vyšetření na národní úrovni. Analýza pokrytí byla provedena do roku 2016 a v rámci adresného zvaní byly hodnoceny pozvánky zaslané od ledna 2014 do prosince 2016.

Výsledky:
Pokrytí cílové populace screeningem dlouhodobě roste. K výraznějším nárůstům došlo v roce 2010 se změnou nastavení programu a v roce 2014 se zavedením adresného zvaní. Rostoucí trend pokračoval do roku 2015 (pokrytí 32,2 %), ale v následujícím roce došlo poprvé v historii k poklesu pokrytí o více než 2 procentní body. Během prvních 3 let adresného zvaní bylo rozesláno přes 3,7 mil. pozvánek (2 mil. prvních pozvánek, 1 mil. druhých a 666 000 třetích pozvánek). Po prvním pozvání se dostavila na screening 1/5 osob, po druhém pozvání 18,9 % osob a na třetí opakovanou výzvu zareagovalo 11,5 % osob.

Závěr:
Pokrytí screeningem prozatím nedosahuje mezinárodně doporučených 45 %. Navíc je patrná velká rezistentní část populace, která nereaguje na opakované výzvy k účasti. Je tedy nutné nastavit opatření směřující k vyššímu zájmu cílové populace k participaci na screeningovém programu. Problematikou se zabývá i nově vznikající Národní koordinační centrum programů časného záchytu onemocnění, které se bude mimo jiné věnovat optimalizaci programu screeningu kolorektálního karcinomu a procesu adresného zvaní.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – plošný screening – adresné zvaní – test na okultní krvácení do stolice – pokrytí screeningem – míra účasti

Úvod

Kolorektální karcinom (CRC – colorectal cancer) představuje závažné onkologické onemocnění, které dlouhodobě významně zatěžuje řadu vyspělých zemí. Na základě podkladů z Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC – International agency for research on cancer) je uvedené onemocnění třetí nejčastěji diagnostikovanou malignitou a jedno z nejčastějších příčin úmrtí mezi zhoubnými nádory. ČR není v porovnání s evropskými státy výjimkou a dlouhodobě zaujímá přední pozice v incidenci a mortalitě CRC [1]. Dle aktuálně dostupných dat Národního onkologického registru ČR byla v ČR v roce 2015 incidence tohoto onemocnění 76,4 nových případů na 100 000 osob (okolo 8 000 nových případů ročně) a více než 45 % nemocných na tento zhoubný nádor umírá, což odpovídá 35,6 úmrtí na 100 000 osob (přes 3 500 úmrtí na dané onemocnění ročně) [2].

Vzhledem k procesu maligního vývoje onemocnění, který je charakteristický dlouhým bezpříznakovým obdobím trvajícím řadu let, lze jeho vzniku úspěšně předcházet. Významnou úlohou v prevenci CRC má tedy screeningový program, pomocí kterého jsme schopni detekovat časná klinická stadia zhoubného nádoru kolorekta a především také prekancerózní léze, které bývají předstupněm k vývoji maligního nádoru. Diagnostikou a následnou léčbou těchto lézí je možné zabránit samotnému vývoji onemocnění a lze také následně očekávat příznivý dopad na vývoj mortality daného onemocnění [3,4]. Screening CRC patří, vedle screeningu karcinomu prsu a děložního hrdla, mezi tři programy časného záchytu zhoubných nádorů, které jsou doporučeny Radou Evropské unie (EU) [5]. V důsledku uvedených doporučení neustále přibývá v Evropě i ve světě zemí, které zavádějí národní programy screeningu CRC [6]. V roce 2015 byl ve 20 z 28 členských států EU zaveden populační screening, další tři země jej implementovaly v roce 2016 [7].

V ČR je od roku 2000 zaveden Národní program screeningu CRC pro osoby ve věku od 50 let. Bezpříznakovým osobám ve věku 50–54 let je dle standardu vydaného v roce 2009 nabízen test na okultní krvácení do stolice (TOKS) v ročním intervalu, následovaný koloskopií v případě pozitivity testu. U osob ve věku od 55 let existuje možnost volby, buď budou pokračovat ve vyšetřování TOKS ve 2letém intervalu, nebo si zvolí přímo screeningovou koloskopii, která může být zopakována po negativním vyšetření za 10 let [8]. TOKS je využívaným základním testem většiny zavedených screeningových programů v Evropě vzhledem k jeho nízké ceně a nízké invazivitě vyšetření. V souladu s nejnovějšími poznatky došlo v ČR k útlumu guajakových forem TOKS a naopak k upřednostňování imunochemických testů. Jejich výhodou je vyšší senzitivita v porovnání s guajakovým TOKS a navíc díky jednoduchosti odběru a způsobu vyhodnocení přispívají ke zvýšení adherence cílové populace ke screeningu [9,10]. Současně existuje komplexní síť akreditovaných specializovaných pracovišť pro screeningovou koloskopii a od roku 2009 jsou do screeningového procesu kromě praktických lékařů a gastroenterologů zapojeni také ambulantní gynekologové [11]. Nicméně i přes dobrou organizaci a infrastrukturu je nutné zvýšit zapojení občanů ve screeningovém programu. V porovnání s dalšími zavedenými onkologickými screeningovými programy je u screeningu CRC pokrytí cílové populace stále výrazně nižší. Jedním z klíčových opatření ke zvýšení participace na screeningu bylo zavedení adresného zvaní počátkem roku 2014. Formou dopisu jsou zvány ke screeningu CRC osoby ve věku 50–70 let, které se ho dlouhodobě neúčastní.  Samotné zasílání dopisů je realizováno pojišťovnami, a to s využitím jejich stávajících databází a informačních systémů rozšířených právě za účelem adresného zvaní. Od této chvíle lze vnímat změnu českého screeningového programu na program populační [12]. Právě dostatečná účast cílových osob na screeningu patří mezi nejzásadnější předpoklady úspěšnosti programu ve smyslu redukce populační zátěže daným onemocněním. Dle Evropských doporučení [13] je třeba dosáhnout min. 45% adherence cílové populace (v ideálním případě 65%). Cílem sdělení je prezentovat aktuální výsledky Národního programu screeningu CRC v ČR s ohledem na pokrytí cílové populace a míru účasti po adresném zvaní k tomuto preventivnímu programu.

Materiál a metody

V souladu s doporučeními vydanými Radou EU o programech screeningu zhoubných nádorů je v ČR vytvořen systém informační podpory, který má sbírat, uchovávat a pravidelně monitorovat výsledky stávajících screeningových programů. Evropská komise vydala k této tematice rozsáhlou publikaci s doporučeními, která popisují správnou implementaci programu a průběh jeho sledování a vyhodnocení [13]. Nezbytností je kontinuální monitorování indikátorů kvality, které mohou poukazovat na slabá místa v raných fázích zavádění screeningového programu. Jak bylo uvedeno výše, klíčovým předpokladem účinnosti programu je dostatečné pokrytí osob z cílové populace. Tuto informaci lze v ČR věrohodně získat na národní úrovni z dat plátců zdravotní péče, která představují přesný a plně reprezentativní zdrojů údajů o všech provedených zdravotnických výkonech souvisejících se screeningem. Pro účely monitoringu screeningových programů byla tato data získána a zpracována prostřednictvím Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, který obdržel agregované údaje od všech plátců zdravotní péče v ČR. Analýza pokrytí, založená na datech o screeningových výkonech, byla provedena až do roku 2016. Současně byla stejnou cestou získána data o adresném zvaní občanů ke screeningu CRC. Data obsahují údaje o zaslaných pozvánkách a následných výkonech, které byly provedeny po pozvání pojištěnce. Celkově byly analyzovány jak zaslané pozvánky z období leden 2014 až prosinec 2016, tak i odezva občanů na tuto adresnou výzvu. Zmíněné ukazatele byly hodnoceny prostřednictvím metod deskriptivní statistiky a veškeré statistické výpočty byly provedeny v softwaru IBM SPSS Statistics 23.

Výsledky

Z grafu 1 je patrný postupný růst pokrytí cílové populace screeningem CRC prostřednictvím TOKS. K viditelnějšímu nárůstu došlo v roce 2010 v souvislosti s realizací nového nastavení programu (nárůst o 4,1 procentní body v porovnání s předchozím rokem) a v roce 2014 po zavedení adresného zvaní občanů ke screeningu (nárůst o 4,3 procentní body). Pokrytí screeningem v této době poprvé dosáhlo úrovně nad 30 %. Rostoucí trend pokračoval i v roce 2015, kde dosahovalo pokrytí 32,2 %. Následující rok ovšem pokrytí kleslo o více než 2 procentní body. Pokrytí je v jednotlivých věkových skupinách vyjádřeno jako poměr počtu osob vyšetřených daným testem (v průběhu definovaného screeningového intervalu) a počtu osob v cílové populaci. Graf 2 dokládá klesající pokrytí s věkem, ve věkové skupině od 55 do 69 let se pohybuje okolo 35 %, poté klesá. V mladších věkových kategoriích je zřetelně větší pokrytí u žen. Nejnižší pokrytí lze sledovat u nejmladší věkové kategorie, což je způsobeno ročním screeningovým intervalem, na který se cílové populace stále neadaptovala. Podstatná variabilita v pokrytí je také v rámci krajů a jejich okresů (graf 3). Nejvyšší pokrytí sledujeme v Olomouckém, Zlínském a Ústeckém kraji (přes 33 %) a naopak nejnižší pokrytí je v Hlavním městě Praha (23 %).

Během prvních 3 let zavedeného adresného zvaní bylo rozesláno osobám ve věku 50–70 let celkem 3 758 239 pozvánek (2 mil. poprvé pozvaných osob, 1 mil. podruhé pozvaných osob a 666 000 potřetí pozvaných osob) ke screeningu CRC (graf 4). Do prosince 2014 byli pojištěnci zváni převážně poprvé, v první polovině roku 2015 naopak převažovaly opakovaně zaslané pozvánky (okolo 140 000 měsíčně podruhé pozvaných). Po skončení projektu adresného zvaní (konec června 2015) byla stanovena jeho 5letá udržitelnost, kde se pojišťovny zavazují v pokračování zvaní občanů z cílové populace ke screeningu. To se projevilo opětovně zaslanými pozvánkami v roce 2016 a ve velkém množství byla zaslána třetí pozvánka osobám, které nezareagovaly na dvě výzvy k účasti ke screeningu. Nejvíce pozvánek bylo zasláno mužům, téměř 2 mil. (tab. 1). U žen bylo zasláno nejvíce pozvánek těm, které byly vyzvány k účasti pouze na jeden program (jedná se tedy o ženy, které se již účastní dalších dvou screeningových  programů).

Jak je znázorněno na grafu 5, po prvním pozvání (1,7 mil. pozvaných osob v období leden 2014 až červen 2015) se dostavila na screening 1/5 osob. Posléze byly osoby, které se screeningu stále nezúčastnily, zvány opakovaně. Na druhou pozvánku (938 000 osob v období červenec 2014 až červen 2015) zareagovalo 18,9 %. Zbylá rezistentní část populace byla opětovně pozvána potřetí v roce 2016 (634 000 zaslaných pozvánek) s celkovou dosaženou mírou účasti 11,5 %. Na pozvání reagovaly častěji ženy. Při pohledu na míru účasti dle varianty dopisu je možné sledovat podobný vzorec v chování pozvaných pojištěnců. Nejnižší odezva je u žen, které nenavštěvují žádný screeningový program, a naopak nejvyšší reakce na pozvánku je přítomna u skupiny žen, které byly vyzvány k účasti na pouze jeden program (tab. 2).

Diskuze

V ČR představuje CRC jedno z nejčastějších onkologických onemocnění. Díky zavedenému screeningovému programu sledujeme v současné době podstatné zlepšení ve vývoji epidemiologických ukazatelů daného onemocnění. Incidence CRC se v posledních letech stabilizovala a mortalita tohoto onemocnění dlouhodobě klesá. Tuto situaci dokládá zlepšující se pozice ČR v mezinárodním srovnání, která aktuálně zaujímá 5. místo v incidenci CRC a 9. místo v jeho mortalitě [1]. Pozitivní výsledky byly také prezentovány v nezávislé mezinárodní studii Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj, kde byl v ČR sledován nejvyšší pokles mortality CRC ze všech evropských zemí [14]. Přesto je při pohledu na zastoupení stadií CRC stále patrný vysoký podíl pokročilých nádorů. Setrvale je okolo 50 % pacientů s CRC diagnostikováno v klinickém stadiu ≥ III. U metastatického onemocnění je 5leté relativní přežití < 20 %, naopak u stadia I dosahuje > 90 % [15], je tedy podstatné zachytit nádory v raných stadiích nebo dokonce identifikovat teprve premaligní léze. Příčinou nepříznivého zastoupení stadií je mimo jiné i nedostatečná účast cílové populace v programu screeningu CRC. Dle dostupných dat plátců zdravotní péče bohužel kleslo pokrytí cílové populace screeningem v roce 2016 na úroveň 29,9 %. Pokles je patrně důsledkem nedostatečné aktivity sítě primární péče v opakovaném pozvání občanů ke screeningu (v kombinaci s možnou neochotou osob k opakovanému vyšetření) po jejich předchozí účasti na základě adresné pozvánky zaslané v roce 2014 (opětovné centrální zvaní formou dopisu probíhá až po 36měsíční neúčasti). O rezervách v organizaci primární péče a informovanosti široké veřejnosti může vypovídat také velký podíl pozvánek zaslaných ženám, které jsou vyzvány pouze ke screeningu CRC, ale již navštěvují zbývající dva programy, a přesto jim nebyl v minulosti doporučen TOKS nebo screeningová koloskopie. Zmíněné rezervy systému mohou přispívat také k prezentované variabilitě v pokrytí screeningem CRC v jednotlivých krajích. Z dlouhodobého hlediska nedosahuje pokrytí cílové populace minimální doporučené hodnoty dle mezinárodního doporučení (45 %, v ideálním případě 65 %). Zahraniční studie navíc naznačují, že je možné adresným zvaním dosáhnout účasti až 70–80 % [16]. Je tedy nezbytné hledat a také implementovat efektivní cesty, jak optimálně nastavit adresné zvaní a obecně rekrutování ke screeningu, zejména zlepšení informování cílové populace, inovace obsahu jednotlivých variant adresných dopisů a posílení role praktických lékařů na časném záchytu. Současně by mohlo přispět k nárůstu pokrytí cílové populace např. zvýšení akceptability vyšetření, modifikace dosavadních screeningových metod, případně využití metod nových [17].

Závěr

V ČR se začíná dlouhodobě běžící screeningový program CRC příznivě projevovat na populační úrovni, a to zejména stabilizací prudkého růstu incidence onemocnění a setrvalým snižováním jeho mortality. Přesto je při hodnocení zastoupení klinických stadií CRC patrný stále velký podíl pokročilých zhoubných nádorů, což může být způsobeno nižší účastí cílové populace v programu. I přes zavedení podpůrných akcí cílených na zvýšení zájmu a účasti občanů na tomto preventivním programu, a to zejména změnami nastavení programu, zapojením gynekologů, zavedením adresného zvaní ke screeningu, dosahuje pokrytí populace stále relativně nízké úrovně. V roce 2016 hodnota ukazatele pokrytí cílové populace screeningem poprvé poklesla ve srovnání s předchozím obdobím na úroveň 29,9 %. Výsledky poukazují na významné rezervy programu. Je velmi důležité dosáhnout alespoň minimálního pokrytí populace v souladu s evropskými doporučeními, a zajistit tak maximalizaci dopadu screeningového programu na populační zátěž tímto onemocněním. Analýza dat adresného zvaní občanů ke screeningu CRC ukázala, že je stále podstatná rezistentní část populace, která nereaguje na opakované pozvání ke screeningu. Navíc je doložena v rámci některých regionů nedostatečná aktivita sítě primární péče v opětovném zvaní osob ke screeningu v návaznosti na jejich předchozí účast po adresném pozvání. Je tedy nezbytné stanovit a zavést účinná opatření směřující k vyšší účasti a zájmu cílové populace k participaci na screeningovém programu. Problematikou se zabývá i nově vznikající Národní koordinační centrum programů časného záchytu onemocnění, které se bude mimo jiné věnovat optimalizaci programu screeningu CRC a procesu adresného zvaní.

Práce byla podpořena vzdělávacími granty MO 1012 a Progres Q28/LF1.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 18.9.2017

Přijato: 4.10.2017

RNDr. Ondřej Májek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz, LF MU Kamenice 126/3

625 00 Brno

majek@iba.muni.cz