Možnosť vynechania enterobioptických vyšetrení detí a adolescentov s podozrením na celiakiu v zmysle odporúčaní ESPGHAN

Súhrn

Súhrn:
Príspevok je zameraný na analýzu protilátok proti transglutamináze 2 (anti-TG2) a endomyziálnych protilátok (EMA – endomysial antibodies), prítomnosť haplotypov HLA-DQ2/HLA-DQ8 u symptomatických detí a adolescentov vyšetrovaných s podozrením na celiakiu v súvislosti s plnením nových kritérií ESPGHAN z roku 2012, ktoré umožňujú stanoviť diagnózu celiakie bez enterobioptického vyšetrenia. Za účelom analýzy sa retrospektívne spracovala štúdia a to u 258 detí a adolescentov vyšetrovaných v súvislosti s celiakiou (86 chlapcov, 172 dievčat) vo veku 2–18 rokov. Pri analýze sa postupovalo podľa štandardných diagnostických a terapeutických postupov daných Metodickým listom z roku 2009. Získané údaje boli aplikované na revidované kritériá ESPGHAN z roku 2012, ktoré umožňujú v indikovaných prípadoch stanoviť diagnózu celiakie bez enterobioptického vyšetrenia. Výsledok štúdie potvrdil odporúčanie možnosti vynechať pri splnení daných podmienok u skupiny 86 symptomatických pacientov enterobioptické vyšetrenie, čo predstavuje 33,3 % celkového súboru, pričom každý z týchto pacientov mal nález na úrovni Marsh 2–3. Súčasťou spracovania štúdie bolo aj stanovenie senzitivity a špecificity, pozitívnej a negatívnej prediktívnej hodnoty výsledných laboratórnych testov a diagnostickej presnosti kombinovaného testovania protilátok.

Kľúčové slová:
celiakia – ESPGHAN – anti-TG2 – EMA – HLA-DQ2/HLA-DQ8

Úvod

Hlavným cieľom štúdie bolo posúdiť odporúčanie ESPGHAN z roku 2012 [1], ktoré pripúšťa možnosť diagnostiky celiakie bez enterobiopsie u detí a adolescentov so symptómami podozrivými na celiakiu, pri normálnej hladine celkového imunoglobulínu A (IgA), pri > 10× vyšších titroch autoprotilátok IgA proti tkanivovej transglutamináze 2 (anti-TG2), pozitívnych protilátok proti endomýziu (EMA – endomysial antibodies) a pozitívnych nálezoch HLA-DQ2/HLA-DQ8. Výsledky boli porovnané s histologickými nálezmi, ktoré boli získané u všetkých pacientov vybranej skupiny v súlade s odporúčaním postupu pre diagnostiku celiakie podľa 46. metodického listu racionálnej farmakoterapie z roku 2009 [2], ktorý platí na Slovensku a ktorý odporúča u všetkých pacientov s podozrením na celiakiu enterobioptické  vyšetrenie.

Súčasťou štúdie bolo tiež:

• zhodnotiť význam vyšetrenia autoprotilátok anti-TG2 IgA a EMA pri celiakii a ich vzťah k histologickým nálezom podľa hodnotenia Marsh;
• zistiť diagnostickú účinnosť a efektivitu sledovaných sérológických markerov – senzitivitu, špecificitu, prediktívnu hodnotu pozitívneho a negatívneho nálezu;
• získať údaje o výskyte asociovaných HLA-DQ alel u chorých s celiakiou, význam dávky génu na predispozíciu a ich vzťah k histologickému obrazu ochorenia.

Súbor pacientov a metodika

Stanovené ciele sa zabezpečili vypracovaním retrospektívnej štúdie, do ktorej bolo vybratých celkom 258 pacientov vo veku 2–18 rokov diagnostikovaných v rokoch 2006–2016 v súvislosti s podozrením na celiakiu. Priemerný vek pacientov v čase vyšetrenia bol 7,5 roka, medián predstavujúci odhad strednej hodnoty počtu pacientov bol 6,3 roka a medzikvartilové rozpätie bolo 4,0–9,5 roka.

Zo štúdie vyplynulo, že u diagnostikovaných pacientov s celiakiou z celkového počtu 258 detí bolo 172 dievčat a 86 chlapcov, čo predstavuje pomer 2: 1, ktorý koreluje so štatistickými údajmi iných výskumov. Rozdelenie symptomatických a asymptomatických pacientov podľa pohlavia a histologických nálezov je zrejmé z tab. 1. Z údajov vyplýva, že u symptomatických dievčat majú majoritné zastúpenie nálezy podľa Marsh 2–3, a to až 96,7 %, u symptomatických chlapcov 84,7 %. U asymptomatických pacientov je to 80,0 % u dievčat oproti 92,6 % chlapcov.

Postup zistenia počtu pacientov, ktorí spĺňajú odporúčanie ESPGHAN z roku 2012 [1], pripúšťajúce možnosť diagnostiky celiakie u detí a adolescentov bez enterobiopsie, bol nasledovný:

1. rozdelenie pacientov na symptomatických a asymptomatických, a to podľa výsledkov anamnéz každého pacienta;
2. vyhodnotenie krvných testov charakteristických pre celiakiu, a to u každého symptomatického i asymptomatického pacienta, konkrétne celkovú sérovú hladinu IgA, anti-TG2 IgA protilátky, EMA protilátky;
3. vyhodnotenie genetických vyšetrení všetkých pacientov, prezentované pozitívnymi alebo negatívnymi výsledkami HLA-DQ alel DQ2 a DQ8;
4. vyhodnotenie enterobioptických vyšetrení všetkých pacientov prezentované ich histologickými nálezmi podľa stupnice Marsh;
5. rozdelenie všetkých pacientov, tj. symptomatických i asymptomatických, podľa výsledkov sérológie príznačnej pre celiakiu do dvoch skupín nasledovne:
• a) vysoko pozitívna sérológia, do ktorej boli zaradení pacienti majúci titre protilátok anti-TG2 IgA > 10× vyššia horná hranica normálneho rozmedzia a súčasne pozitívne EMA;
• b) pozitívna sérológia, do ktorej boli zaradení pacienti majúci titre protilátok anti-TG2 IgA < 10× vyššia horná hranica normálneho rozmedzia a súčasne negatívne EMA;
• c) určenie kombinovaných konečných výsledkov testov, ktoré sa získali priradením symptomatických pacientov s vysoko pozitívnou sérológiou k pacientom s pozitívnymi genetickými testami HLA-DQ2 a/alebo HLA-DQ8.

Výsledky

Z 258 detí bolo 181 (70,0 %) symptomatických na celiakiu. Podľa histologických nálezov sa u týchto pacientov v rozhodujúcej väčšine vyskytovali nálezy podľa Marsh 2 a 3 (tab. 1), a to v počte 168 pacientov, čo predstavuje takmer 93,0 %.

Symptómy celiakie boli zisťované u všetkých pacientov. Podľa nových kritérií sa v tejto oblasti vyhodnotili všetky udávané príznaky, ako sú hnačky, neprospievanie, hypochromna anémia nereagujúca na liečbu, obstipácia, bolesti brucha, zvýšené pečeňové enzýmy, vracanie, osteoporóza, kožné problémy atď. Údaje o klinickom stave sa získali zo zdravotných záznamov pacientov.

U symptomatických pacientov, ktorých počet bol 181, boli údaje o klinickom stave rozdelené na základné a pridružené prejavy, pričom každý pacient mal evidovaný jeden základný a viacej pridružených príznakov. Zo základných príznakov získaných pri prijatí pacienta sa najčastejšie vyskytovali nasledovné: hnačky 29,3 %, neprospievanie 18,2 %, anémia 17,1 %, obstipácia 12,7 %, bolesti brucha 7,7 %, zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov 5,0 %, vracanie 5,0 %, osteoporóza 3,9 % a kožné problémy 1,1 %. Ak sa okrem základných symptómov do vyhodnotenia zahrnuli aj pridružené symptómy, potom ich poradie bolo nasledovné: hnačky 44,8 %, neprospievanie 34,5 %, anémia 32,2 %, bolesti brucha 21,3 %, zvýšené hodnoty pečeňových enzýmov 16,6 %, obstipácia 15,5 % a vracanie 10,3 %. Ostatné symptómy neprekročili 10,0% hranicu.

U asymptomatických pacientov, ktorých počet bol 77, boli získané tieto údaje: prvostupňový príbuzný s celiakiou 67,6 %, autoimunitné ochorenie štítnej žľazy 15,6 %, diabetes mellitus I. typu 14,3 % a Downov syndróm 2,5 %. Rozdelenie symptomatických a asymptomatických pacientov podľa pohlavia a histologických nálezov udáva tab. 1.

Analýza autoprotilátok

Všetci pacienti (symptomatickí i asymptomatickí) boli podľa nového odporúčania ESPGHAN z roku 2012 rozdelení na základe hladín protilátok a histologických nálezov do nasledovných skupín podľa týchto kritérií:

1. pacienti u ktorých bol titer protilátok anti-TG2 IgA > 10× vyššia horná hranica normálneho rozmedzia (ULN – upper limit normal), alebo < 10× vyššia ULN; 2. pacienti s pozitívnym alebo negatívnym testom EMA.

Výsledky rozdelenia v prípade, ak bol titer protilátok anti-TG2 viac alebo menej ako 10× vyššia horná hranica ULN a pozitívny, resp. negatívny test EMA, uvádza tab. 2.

Celkovo malo 154 z 258 pacientov titre protilátok anti-TG2 IgA väčšie ako 10× vyššia ULN, z čoho len traja pacienti mali nález podľa Marsh 0–1, čo predstavuje 1,2 %. U symptomatických pacientov, ktorých počet bol 114, malo nález podľa Marsh 0–1 len 2,6 %, pričom senzitivita u tohto testu dosiahla 66,1 % a špecificita 76,9 %, AUC (area under curve)  0,715.

Štatistická analýza dát ukázala, že pacienti, ktorí mali titer protilátok anti-TG2 IgA > 10× vyššia ako horná hranica ULN, mali > 13× častejší závažnejší histologický nález (Marsh 2–3) ako pacienti s titrom zvýšeným < 10× (94,2 vs. 70,7 %, χ² = 26,16; p < 0,001; OR = 13,5).

Z hľadiska EMA malo pozitívny test 178 z 258 pacientov, čo predstavuje takmer 69,0 %. Z týchto pacientov malo pozitívny nález podľa Marsh 0–1 len 9 pacientov, čo je 5,0 %. U symptomatických pacientov, ktorých počet bol 127, malo nález podľa Marsh 0–1 len 3,2 %, pričom senzitivita u tohto testu dosiahla 73,2 % a špecificitu 69,2 %, AUC 0,720.

U pacientov s pozitívnym nálezom EMA analýza dát ukázala, že pacienti mali takmer 5× častejší závažnejší histologický nález (Marsh 2–3) ako pacienti EMA negatívni (90,8 vs. 70,4 %, χ² = 14,1; p < 0,0002,  OR = 4,7).

Analýza asociovaných HLA-DQ antigénov a alel

HLA-DQ antigény sa vyšetrili u 258 pacientov s celiakiou. Štúdia bola zameraná na pozitivitu HLA-DQ2, HLA-DQ2.2, HLA-DQ2.5, HLA-DQ2.2 + HLA-DQ2.5, HLA-DQ8 a ich kombinácie HLA-DQ2.2 + HLA-DQ8 a HLA-DQ 2.5 + HLA-DQ8, ktoré súvisia s predispozíciou na celiakiu. Zistené výsledky sa prezentujú v tab. 3.

Žiadnu z asociovaných DQ alel nemalo 41 pacientov. Frekvencia všetkých predisponujúcich DQ alel v zostave chorých s celiakiou bola 84,1 %. Až 26,7 % pacientov malo dvojnásobnú dávku predisponujúcich DQ alel (DQ2 + DQ2, DQ2 + DQ8), čo poukazuje na význam dávky génu DQ v predispozícii na celiakiu.

Z celkového počtu 217 pacientov s pozitívnym nálezom HLA-DQ antigénov predstavovali symptomatickí pacienti počet 155. Rozdelenie týchto pacientov je prezentované v tab. 4. U týchto 155 pacientov mali nález Marsh 0–1 dvaja pacienti, čo predstavuje 1,3 %, pričom senzitivita u tohto testu dosiahla hodnotu 91,0 %, špecificita 84,6 % a AUC 0,892.

Výsledky analýzy údajov ukázali, že až 91,2 % chorých s celiakiou, ktorí majú predisponujúcu DQ alelu, má závažný histologický nález (Marsh 2–3), pričom u chorých bez týchto alel len 51,2 % (χ2 = 56,23; p < 0,0001). Mieru tohto vzťahu udáva hodnota OR = 18,5, čo znamená, že riziko závažných histologických zmien je u nositeľov asociovaných DQ alel asi 18× vyššie.

Nové smernice ESPGHAN z roku 2012 pre diagnostiku detských pacientov s celiakiou bez biopsie sú založené na kombinovanom posudení symptómov, špecifických protilátok celiakie a genetickej predispozície. Za účelom vyhodnotenia takto definovaných podmienok sa v práci použili nasledovné výsledky sérológie príznačnej pre celiakiu [3]:

• Vysoko pozitívna sérológia – do tejto skupiny bolo zaradených 91 symptomatických pacientov (35,0 %), u ktorých boli titre protilátok anti-TG2 IgA > 10× vyššia ULN a súčasne mali pozitívne EMA. Z tohto počtu mal pozitívny nález jeden pacient (1,1 %), senzitivita u tohto testu dosiahla hodnota 78,9 %, špecificita 87,5 % a AUC hodnotu 0,832.
• Pozitívna sérológia – do tejto skupiny bolo zaradených 31 symptomatických pacientov, u ktorých boli titre protilátok anti-TG2 IgA < 10× vyššia ULN alebo negatívne EMA.

Kombinované výsledky testov

Ku skupine symptomatických pacientov s vysoko pozitívnou sérológiou boli v ďalšom kroku testu priradení symptomatickí pacienti, ktorí boli HLA-DQ2 a/alebo HLA-DQ8 pozitívni. Tak sa získali kombinované výsledky vhodné na hodnotenie podľa nových kritérií ESPGHAN z roku 2012 [1], ktoré sú uvedené v tab. 5.

Z celkového počtu 258 pacientov spĺňalo tieto kritériá 86 pacientov (33,3 %), pričom 1 pacient mal histologický nález na úrovni Marsh 2 a 85 pacientov na úrovni Marsh 3. Skupina 86 pacientov sú pacienti, ktorí spĺňajú podmienky podľa doporučení ESPGHAN z roku 2012, t. j. je u nich v zmysle odporúčania možné vynechanie črevných biopsií. Senzitivita  u tejto skupiny dosiahla hodnotu 83,4 %, špecificita 100 % a AUC hodnotu 0,917.

Prehľad celkového postupu analýzy je zrejmý z obr. 1, kde vyznačená časť sa týka výsledkov sérológie a histologických nálezov skupiny pacientov testovaných podľa kritérií ESPGHAN z roku 2012.

Posúdenie diagnostických metód sa realizovalo pomocou ROC (Recliver Operating Characteristic) krivky, a hodnoty AUC ako vhodného nástroja pre hodnotenie a optimalizáciu  testov.

Na grafe 1 je graficky znázornená diagnostická efektivita sérológických markerov, zvlášť pre symptomatických pacientov s tTG > 10× vyššia horná hranica ULN, symptomatických pacientov s pozitivitou EMA a symptomatických pacientov s prítomnosťou antigénov HLA-DQ2 a/alebo HLA-DQ8. Z údajov je zrejmé, že kombinácia typických symptómov a jednotlivých laboratórnych parametrov zodpovedá hodnoteniu kvality testu ako dobrý.

Na grafe 2 je znázornený graf diagnostickej presnosti kombinovaného testovania symptomatických pacientov s vysoko pozitívnou sérológiou (tTG > 10× vyššia ULN a pozitívnym testom EMA) a symptomatických pacientov s pozitívnym testom HLA-DQ2/HLA-DQ8. Kvalitu testu možno hodnotiť ako veľmi dobrú.

Diskusia

V súvislosti s odporučením ESPGHAN z roku 2012 u presne definovanej skupiny pacientov môže možnosť vynechania biopsie priniesť i niektoré problémy z klinickej praxe. Z nich treba uviesť nasledovné:

• ak sa v odbornej a laickej verejnosti rozšíri, že celiakia môže byť u časti pacientov diagnostikovaná bez biopsie, pacienti (resp. ich rodičia) so suspektnou celiakiou budú biopsiu odmietať;
• bude obtiažne vysvetliť rodičom dieťaťa situáciu, v ktorej prvé symptomatické dieťa spĺňajúce laboratórne kritériá bolo diagnostikované na celiakiu bez enterobioptického vyšetrenia a u asymptomatického súrodenca nachádzajúceho se v rizikovej skupine ako prvostupňový príbuzný má byť zrealizovaná  biopsia;
• prax ukazuje, že celiakia potvrdená biopsiou môže u časti pacientov viesť k lepšej compliance v dodržiavaní bezlepkovej diéty;
• odbornou verejnosťou je kritizované odporúčanie začínať u asymptomatických pacientov vyšetrenie stanovením HLA, ktoré je podstatne finančne náročnejšie ako vyšetrenie EMA (je senzitívne, špecifické a lacnejšie). HLA typizácia má význam pre uľahčenie diagnostiky v sporných prípadoch, a to pre svoju takmer 100% negatívnu prediktívnu hodnotu. Sama o sebe však nemá významnú pozitívnu prediktívnu  hodnotu [5];
• nové odporúčania ESPGHAN z roku 2012 zdôrazňujú povinnosť praktických lekárov pre deti a dorast poslať pacienta po zistení pozitívnych protilátok špecifických pre celiakiu ku pediatrickému gastroenterológovi. Nie je však záruka, že všetci pediatri v 1. línii tak budú postupovať, čím môže pribudnúť veľa chybných diagnóz;
• nové odporúčania sú len „nová možnosť“ a nie povinnosť. Upozorňujú na vyčlenenie sérologický presne definovaných pacientov, pri ktorých nie je potrebné enterobioptické vyšetrenie. Ak v konkrétnom prípade s tým nesúhlasí pediatrický gastroenterológ alebo nemá k dispozícii všetky potrebné vyšetrenia, môže zrealizovať biopsiu, ktorá je považovaná za diagnostický štandard;
• z výsledkov retrospektívnej štúdie vyplýva opodstatnenosť vynechania bioptického vyšetrenia u detí a adolescentov, ktorí spĺňajú kritériá ESPGHAN z roku 2012 [6,7]. Na druhej strane v súčasnej dobe platí pre diagnostiku celiakie na Slovensku 46. Metodický list racionálnej farmakoterapie z roku 2009 [2], ktorý považuje bioptické vyšetrenie za kľúčové pri stanovení diagnózy celiakie. Bez vykonaného bioptického vyšetrenia nemá pacient nárok na preskripciu bezlepkových potravín. Obe tieto odporúčania je potrebné navzájom rešpektovať s tým, že rozhodujúcim kritériom pre stanovenie konkrétneho postupu diagnostiky celiakie u detí a adolescentov bude rozhodnutie detského  gastroenterológa;
• bude potrebné, aby všetky laboratória poskytujúce výsledky protilátok boli zapojené do programov kvality laboratórnej diagnostiky v odboroch imunológie a genetiky podľa medzinárodnej normy kvality ISO 9001: 2013, a normy kvality pre medicínske laboratória EN ISO IEC 15189: 2007 a aby poskytovali verifikované výsledky [8].

Záver

Štúdia v rámci ktorej sa aplikovali odporučené kritéria ESPGHAN z roku 2012 v podmienkach Slovenska preukázala vyše 33,0% podiel detí a adolescentov, ktorí spĺňajú kritériá pre vynechanie biopsie pri stanovení diagnózy celiakie. Tento proces predstavuje veľmi veľkú skupinu, až 1/3 všetkých pacientov s podozrením na celiakiu. Ide o veľmi dôležitý výsledok štúdie, ktorý zásadným spôsobom mení pohľad na diagnostiku celiakie. Ak doposiaľ mali sérologické a genetické testy v klinickej praxi na Slovensku podporný charakter a histologické nálezy rozhodujúci význam pri stanovení celiakie, odporúčanie ESPGHAN z roku 2012 znamená zásadnú zmenu v diagnostike celiakie. Významne narastá význam laboratórnych sérologických a genetických testov, ktoré musia byť prevedené vo vysokej kvalite, predpísaným spôsobom, keďže ich výsledok už priamo môže stanoviť diagnózu celiakie bez vykonania biopsie. Na druhej strane platí na Slovensku 46. metodický list racionálnej farmakoterapie v oblasti diagnostiky celiakie, ktorý je potrebné zosúladiť s uvedeným odporúčaním tak, aby nedošlo k znehodnoteniu súčasného systému preskripcie bezlepkových potravín na  Slovensku.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 21. 3. 2017

Přijato: 24. 4. 2017

MUDr. Jarmila Kabátová, PhD.

Gastroenterologická ambulancia

Odborná detská ambulancia, s. r. o.

Jesenského 4290/19,

921 01 Piešťany

Slovenská republika

mudr.kabatova@gmail.com