Výběr z mezinárodních časopisů

Improved long-term outcomes of patients with inflammatory bowel disease receiving proactive compared with reactive monitoring of serum concentrations of infliximab

Papamichael K, Chachu KA, Vajravelu RK et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (10): 1580–1588. doi: 10.1016/j.cgh.2017.03.031.

Proaktivní monitorace sérových hladin infliximabu u pacientů s idiopatickými střevními záněty přináší příznivější dlouhodobé výsledky léčby oproti reaktivnímu přístupu

Po úvodní odpovědi na léčbu idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) přípravky ze skupiny anti-TNF dochází až u 1/2 pacientů k ukončení léčby z důvodu ztráty odpovědi nebo nežádoucích účinků léku. Mezi příčiny patří nepříznivá farmakokinetika, rozvoj protilátek nebo zánětlivý proces nezahrnující působení cytokinu TNF. V řadě případů lze situaci předejít nebo ji oddálit udržením dostatečných hladin léku v séru, avšak nejčastěji jsou algoritmy sledování hladin léčiva a úpravy dávkování založeny na aposteriorním principu reakce na zhoršení stavu či hypersenzitivní reakci. Nedávno publikovaná retrospektivní multicentrická studie Konstantinose Papamichaela et al z Harvard Medical School byla zaměřena na srovnání dlouhodobých výsledků léčby inflixmabem u pacientů s IBD při využití proaktivního a reaktivního monitorování sérových hladin v klinické praxi. Mezi roky 2006 a 2015 bylo do sledování zařazeno 264 konsekutivních pacientů a byly hodnoceny rozdíly v mírách selhávání terapie, nutnosti operace a hospitalizace, výskytu infuzních reakcí a vzniku protilátek. Coxův regresní model vyhodnotil proaktivní přístup jako nezávislý faktor spojený s nižším rizikem selhání léčby (HR 0,16; 95% CI 0,09–0,27; p < 0,001), operace pro IBD (HR 0,30; 95% CI 0,11–0,80; p = 0,017), hospitalizace pro IBD (HR 0,16; 95% CI 0,07–0,84; p = 0,025) a závažných infuzních reakcí (HR 0,17; 95% CI 0,04–0,78; p = 0,023). Zároveň byly pomocí ROC (receiver operating characteristic) analýzy stanoveny prahové hladiny infliximabu pro tyto nežádoucí situace, a to 3,55 µg/ml pro selhání terapie, 4,65 µg/ml pro hospitalizaci a 6,35 µg/ml pro infuzní reakce. Práh pro rozvoj protilátek proti infliximabu byl stanoven na 1,85 µg/ml. Práce tedy jasně naznačuje vhodnost optimalizace hladiny léku včas před manifestací poklesu účinku nebo nežádoucích reakcí. Zároveň je však třeba vzít v úvahu, že porovnávala dvě odlišné skupiny pacientů, z nichž jedna byla asymptomatická, zatímco ve druhé byli pacienti s projevy onemocnění, u nichž již nastalá situace mohla mít ireverzibilní dopad na farmakokinetiku či toleranci léku.

Use of thiopurines during conception and pregnancy is not associated with adverse pregnancy outcomes or health of infants at one year in a prospective study

Kanis SL, de Lima-Karagiannis A, de Boer NK et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (8): 1232–1241. doi: 10.1016/j.cgh.2017.02.041.

Užívání thiopurinů v období početí a těhotenství není v prospektivní studii spojeno s nepříznivými výsledky těhotenství nebo zdravím kojenců v 1. roce života

Udržení remise idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) u žen v období početí a těhotenství má pro jeho zdárný výsledek známý důležitý význam, a je proto žádoucí i v jeho průběhu pokračovat v medikamentózní terapii. Bylo však prokázáno, že metabolity thiopurinů, 6-TGN, procházejí placentou a v některých studiích byly u exponovaných novorozenců prokázány hematologické abnormality. Zároveň byla publikována práce poukazující na významný vliv těhotenství na metabolizmus thiopurinů. Většina předchozích studií však vztah mezi podáváním thiopurinů matce a nepříznivým výsledkem těhotenství neprokázala, nicméně jednalo se vždy o retrospektivní práce, ve kterých není možné podchytit vliv významných zavádějících faktorů. Z toho důvodu publikovali Shannon L. Kanis et al z Erasmus University Medical Center v Rotterdamu studii prospektivního charakteru, která tyto faktory bere v potaz a zahrnuje větší počet hodnocených subjektů. Porovnává jednak výsledky těhotenství u žen s IBD exponovaných a neexponovaných thiopurinům a také prospívání v těhotenství exponovaných dětí v 1. roce života s kontrolní skupinou dětí ze stejné geografické lokality. Celkem bylo zařazeno 309 žen s IBD, které byly sledovány na specializované prekoncepční klinice mezi roky 2008 a 2016. Zaznamenáno bylo 413 gravidit, z toho 311 živě narozených dětí u 232 žen. Thiopuriny byly podávány ve 108 případech. Ve skupině žen užívajících thiopuriny nebyla zjištěna vyšší četnost potratů a mrtvě narozených dětí oproti ženám s IBD, které thiopuriny neužívaly. Stejně tak průměrné gestační stáří, hmotnost ani výskyt vrozených vad se nelišily. Po kontrole v 1 roce věku nebyla u dětí ve srovnání s kontrolní skupinou identifikována žádná odlišnost ve středním růstu, četnosti infekcí, výskytu alergií, reakcí na očkování ani chronických onemocněních.

Eight millimetre covered TIPS does not compromise shunt function but reduces hepatic encephalopathy in preventing variceal rebleeding

Wang Q, Lv Y, Bai M et al.

J Hepatol 2017; 67 (3): 508–516. doi: 10.1016/j.jhep.2017.05.006.

Při prevenci recidivy variceálního krvácení nemá TIPS s pokrytým stentem o průměru 8 mm horší funkci, ale snižuje riziko jaterní encefalopatie

V současné době chybí doporučení týkající se nejlepšího průměru stentů pro transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS). Cílem této studie bylo porovnat stenty o průměru 8 a 10 mm a zjistit, zda lze použitím stentů o průměru 8 mm dosáhnout stejné funkce shuntu, snížení rizika jaterní encefalopatie (HE – hepatic encephalopathy) a lepší jaterní funkce. Pacienti s cirhózou, u kterých byl zaváděn TIPS v rámci prevence recidivy variceálního krvácení, byli randomizováni do skupiny s pokrytým stentem o průměru 8 nebo 10 mm. Primárním hodnoceným cílem byla dysfunkce shuntu. Sekundárními cíli byla recidiva krvácení, přežívání bez ortotopické transplantace jater (OLT – ortotopic liver transplantation), manifestní HE (celková a spontánní) a funkce jater. V období 7/2012–1/2014 bylo do skupin s 8-a 10mm průměrem stentu alokováno 64 a 63 pacientů. Během sledování s mediánem 27 měsíců v obou skupinách se mezi skupinami nelišila míra dysfunkce (16 vs. 16 % po 2 letech; p = 0,62), recidiva krvácení během 2 let (16 vs. 17 %; p = 0,65), ani přežívání bez OLT (95 vs. 86 %; p = 0,37). Ve skupině s 8mm stentem byl za období 2 let marginální pokles v celkové manifestní HE, ale výskyt spontánních manifestních příhod HE byl významně nižší (27 vs. 43 %; p = 0,03) než ve skupině s 10mm stentem. Pacienti s 8mm stentem měli rovněž menší míru jaterní dysfunkce. TIPS s pokrytým stentem o průměru 8 mm prokázal podobnou funkci jako TIPS se stentem o průměru 10 mm, ale významně snížil riziko spontánní manifestní jaterní encefalopatie a jaterní dysfunkce. V rámci prevence recidivy variceálního krvácení u pacientů s cirhózou by měl být preferován TIPS se stentem o průměru  8 mm.

Proton pump inhibitors decrease phlebotomy need in HFE hemochromatosis: double-blind randomized placebo-controlled trial

Vanclooster A, van Deursen C, Jaspers R et al.

Gastroenterology 2017; 153 (3): 678–680. doi: 10.1053/j.gastro.2017.06.006.

Inhibitory protonové pumpy snižují potřebu flebotomií u HFE hemochromatózy – dvojitě zaslepená randomizovaná placebem kontrolovaná studie

Flebotomie představuje standardní léčbu u HFE hemochromatózy. Retrospektivní studie naznačily, že inhibitory protonové pumpy (PPI) snižují potřebu flebotomií u těchto pacientů. V této randomizované kontrolované studii bylo 30 pacientů homozygotních pro p.C282Y randomizováno do skupiny léčené PPI (pantoprazol 40 mg/den) nebo placebem po dobu 12 měsíců. Flebotomie byly prováděny při vzestupu sérového feritinu > 100 μg/l. Potřeba flebotomií byla významně nižší u pacientů léčených PPI (p = 0,0052). Léčba PPI významně snižuje potřebu flebotomií u p.C282Y homozygotních pacientů. Vzhledem ke známému dlouhodobému bezpečnostnímu profilu PPI mohou být cennou součástí standardní léčby.

A comparison of the resection rate for cold and hot snare polypectomy for 4–9 mm colorectal polyps: a multicentre randomised controlled trial (CRESCENT study)

Kawamura T, Takeuchi Y, Asai S et al.

Gut 2017; pii: gutjnl-2017-314215. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314215.

Porovnání kompletnosti resekce mezi polypektomií bez použití elektrického proudu („cold snare“) a polypektomií s elektrickým proudem („hot snare“) u kolorektálních polypů velikosti 4–9 mm – multicentrická, randomizovaná studie (CRESCENT)

S nárůstem počtu koloskopií, zejména v rámci screeningu, souvisí i častější nález malých polypů (< 10 mm). Správná polypektomie vede k úplnému odstranění polypu, a tím k redukci výskytu kolorektálního karcinomu. Skupina japonských autorů provedla multicentrickou, randomizovanou, prospektivní studii, ve které porovnávala efektivitu resekce polypu mezi polypektomií bez použití elektrického proudu („cold snare“ technika) a polypektomií s elektrickým proudem („hot snare“ technika). Od září 2015 do srpna 2016 bylo provedeno 912 koloskopií z různých indikací, u kterých bylo diagnostikováno 796 polypů velikosti 4–9 mm. Kompletnost resekce byla hodnocena nejen rozborem resekovaného polypu, ale také hodnocením klešťové biopsie z okrajů sliznice střeva po resekci polypu. Ve skupině pacientů s „cold snare“ technikou byla dosažena kompletní resekce polypu v 98,2 % případů. U pacientů s „hot snare“ technikou dosáhla efektivita kompletnosti resekce 97,4 % (p < 0,0001). Postprocedurální krvácení s nutností endoskopické hemostázy se vyskytlo pouze ve skupině s „hot snare“ technikou (0,5 %; 2 ze 402 polypů). Perforace se ve sledovaném souboru nevyskytla. Závěrem autoři shrnují, že „cold snare“ technika polypektomie není inferiorní v porovnání s „hot snare“ technikou u kolorektálních polypů od 4 do 9 mm. „Cold snare“ technika je efektivní a bezpečná metoda resekce malých  polypů.

The role of colorectal endoscopic submucosal dissection in patients with ulcerative colitis

Kinoshita S, Uraoka T, Nishizawa T et al.

Gastrointest Endosc 2017; pii: S0016-5107 (17) 32434-3. doi: 10.1016/j.gie.2017.10.035.

Úloha kolorektální endoskopické submukózní disekce u pacientů s ulcerózní kolitidou

Pacienti s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) mají obecně vyšší riziko kolorektální neoplazie v porovnání s běžnou populací. Navíc se u těchto jedinců častěji vyskytují ploché léze, endoskopicky obtížně odstranitelné. Endoskopická submukozní disekce (ESD) u UC představuje kontroverzní endoskopickou techniku. Skupina japonských autorů provedla retrospektivní studii s 25 pacienty s UC, kteří podstoupili ESD ve dvou endoskopických centrech. Jednalo se o pacienty s UC v klinické remisi. Kromě kompletnosti resekce (tzv. R0 resekce) při ESD byla hodnocena také přesnost diagnostiky léze před ESD na základě biopsie a endoskopického vzhledu léze. Průměrná velikost resekované léze byla 35 mm a průměrná doba ESD činila 71 min. Podíl R0 resekcí byl 76 % (19/25). Postprocedurální perforace činila 4 %, krvácení nebylo zaznamenáno; 5 pacientů, kteří neměli kurativní resekci, podstoupilo následně chirurgickou léčbu. Během následného sledování 21 měsíců nedošlo k lokální rekurenci neoplazie. Biopsie před provedením ESD predikovala výskyt karcinomu se senzitivitou 72,2 %. Endoskopický vzhled léze před ESD predikoval výskyt karcinomu v lézi se senzitivitou 72 %. Autoři poukazují na to, že ESD kolorektální neoplazie je možné provést i u pacientů s UC, a zabránit tak chirurgické resekci. Vzhledem k tomu, že biopsie a endoskopický vzhled léze mají relativně nízkou senzitivitu v predikci karcinomu, lze ESD považovat kromě terapeutické metody také za diagnostickou metodu.

Adenoma detection with blue-water infusion colonoscopy: a randomized trial

Lesne L, Rouquette O, Touzet S.

Endoscopy 2017; 49 (8): 765–775. doi: 10.1055/s-0043-105073.

Detekce adenomů vodou asistovanou koloskopií (vodou barvenou indigokarmínem) –  randomizovaná studie

Koloskopie je v současné době hlavní metodou k detekci kolorektálních neoplazií, nicméně některé adenomy zůstávají nedetekovány. Technika vodou asistované koloskopie (vodou barvenou indigokarmínem) ukázala zajímavé výsledky ve snížení míry těchto ztracených adenomů. Cílem této studie bylo porovnat míru detekce adenomů (ADR – adenoma detection rate) (adenom a karcinom) a průměrný počet adenomů na pacienta (MAP) pro vodou asistovanou koloskopii – vodou barvenou indigokarmínem (BWIC – blue-water infusion colonoscopy) vs. standardní koloskopie. Osm francouzských gastroenterologických pracovišť provedlo multicentrickou, randomizovanou, kontrolovanou studii, která zahrnovala pacienty s ověřenou indikací ke koloskopii (symptomy, rodinná nebo osobní anamnéza, pozitivní test na okultní krvácení). Pacienti byli randomizováni v poměru 1: 1 k BWIC nebo standardní koloskopii. Všechny koloskopie byly prováděny zkušenými koloskopisty. Všechny ukazatele kvality koloskopie byly prospektivně zaznamenány. Z celkového počtu 1 065 pacientů byla totální koloskopie provedena u 983 pacientů (514 mužů, průměrný věk 59,1 let). ADR se mezi skupinami výrazně nelišila – 40,4 % ve skupině BWIC oproti 37,5 % ve standardní koloskopické skupině (poměr pravděpodobnosti – OR 1,13; 95% CI 0,87–1,48; p = 0,35). MAP byl však významně vyšší ve skupině BWIC (0,79) oproti standardní koloskopické skupině (0,64; p = 0,005). Pro pokročilé adenomy byly výsledky 50 (10,2 %) a 36 (7,3 %); p = 0,10. Míra intubace céka nebyla nijak odlišná, ale doba pro dosažení céka byla výrazně vyšší ve skupině BWIC (9,9 vs. 6,2 min; p < 0,001). Závěrem lze tedy říci, že i přes vyšší MAP u BWIC nepřináší rutinní použití BWIC vyšší ADR. Zda vyšší detekce nakonec vede k nižší míře výskytu intervalového karcinomu, není dosud známo.

Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: are expanded resection criteria safe for western patients?

Probst A, Schneider A, Schaller T et al.

Endoscopy 2017; 49 (9): 855–865. doi: 10.1055/s-0043-110672.

Endoskopická submukózní disekce pro časný karcinom žaludku – jsou rozšířená kritéria resekce  bezpečná pro západní pacienty?

Endoskopická submukózní disekce se stala standardní léčbou povrchové neoplastické léze žaludku. Vysoká prevalence těchto lézí na Východě vedla k publikaci několika doporučení ohledně endoskopické léčby. V 90. letech minulého století byla doporučena mukosektomie, ale byla omezena na malé léze (< 20 mm pro zvýšené léze, < 10 mm pro depresivní léze) – „klasická kritéria“. V roce 2000 byla kritéria endoskopické resekce rozšířena na větší léze, malé ulcerované léze, malé rozsáhlé léze – „rozšířená kritéria“. Četné studie prokázaly bezpečnost a onkologickou kvalitu endoskopické léčby povrchových neoplastických lézí žaludku na Východě. Údaje o západních pacientech (a endoskopistech) jsou vzácnější. V této německé monocentrické retrospektivní práci o pacientech léčených v letech 2005–2012 bylo léčeno celkem 179 pacientů s 191 lézemi. Celkem 53 (29,6 %) pacientů splnilo klasická kritéria, 87 (48,6 %) pacientů rozšířená kritéria a 39 (21,8 %) pacientů bylo mimo doporučení. Průměrná velikost resekovaných lézí byla ve skupině klasických kritérií 13,1 a 32,2 mm ve skupině rozšířených kritérií. Míra komplikací byla velmi nízká (perforace 1 %, zpoždění krvácení 6,3 %, stenóza 2,1 %, mortalita v závislosti na proceduře 1,1 %). Míra lokální recidivy byla 0 % ve skupině klasických kritérií a 4,8 % ve skupině rozšířených kritérií (p = NS) s mírou metachronní neoplazie 15,1 a 7,1 %, resp. léčba těchto metachronních lézí byla endoskopická ve 92,9 %. Jeden pacient měl gangliovou recidivu ve skupině rozšířených kritérií. Výsledky této retrospektivní práce jsou stejné jako data získaná v literaturách u východních pacientů. Endoskopická léčba superficiálních neoplastických lézí žaludku je tedy účinná a bezpečná. Doporučení jsou stará a musí být přezkoumána s ohledem na významný pokrok v endoskopických  technikách.

Články vybrali a komentovali MUC. Martin Kolář¹, MUDr. Mgr. Irena Míková², MUDr. Tomáš Grega³,  MUDr. Vincent Zoundjiekpon⁴ a MUDr. Michal Štěpán⁴

¹ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

² Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha

⁴ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava