Střevní příprava před koloskopií – existuje optimální příprava?

Súhrn

Kvalitní střevní příprava je základním předpokladem kvalitní koloskopie. Dle doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii by mělo být dosaženo adekvátní střevní přípravy min. u 90 % screeningových koloskopií. Neadekvátní střevní příprava je popisována až ve 25 % koloskopií a může vést ke vzniku komplikací či snížení detekce kolorektální neoplazie. Nedílnou součástí střevní přípravy před koloskopií je správná edukace a motivace pacienta a alespoň 1denní bezezbytková či tekutá dieta. Zásadní význam na kvalitu střevní očisty má dodržení pití projímadla v děleném režimu, který signifikantně zvyšuje kvalitu přípravy i záchyt kolorektální neoplazie. Doba mezi koloskopií a dopitím 2. poloviny projímadla by neměla být delší než 3–5 hod. Nedělený režim přípravy může být alternativou pro odpolední koloskopie. Dosažená kvalita očisty střevní sliznice by měla být ohodnocena v každé zprávě z koloskopie, pro screeningové koloskopie v České republice je povinné kvalitu střevní přípravy hodnotit dle Boston Bowel Preparation Scale. Mezi nejčastěji užívaná laxativa v ČR patří vysokoobjemový polyethylenglykol (4 l) a nízkoobjemové preparáty: roztok sulfátových solí, polyethylenglykol (2 l) + kyselina askorbová a roztok pikosulfátu sodného a magnezium citrátu. Dle dostupných studií jsou nízkoobjemové preparáty stejně účinné jako polyethylenglykol (4 l). Užití prokinetik nebo aplikace klyzmat nezvyšuje kvalitu střevní očisty a jejich použití není doporučováno. Přidání simetikonu k ortográdní přípravě může zlepšit kvalitu očisty i detekci kolorektální neoplazie.

Klíčová slova:

střevní příprava – kvalita střevní přípravy – koloskopie – kvalita koloskopie – detekce kolorektální neoplazie

Úvod

Kvalitní střevní příprava umožňující dobrou přehlednost střevní sliznice je jedním ze základních předpokladů úspěšné diagnostické i terapeutické koloskopie a zároveň je jedním z indikátorů kvality koloskopie. Toto souhrnné sdělení shrnuje aktuální poznatky ohledně kvalitní střevní přípravy před koloskopií, vč. recentně publikovaných doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) z letošního roku.

Význam kvality střevní přípravy

Dle doporučení ESGE by mělo být adekvátně připraveno min. 90 % pacientů indikovaných ke screeningové koloskopii [1]. Dle některých zdrojů je však až ve 25 % provedených koloskopií střevní příprava hodnocena jako neadekvátní [2,3]. Špatná střevní příprava prodlužuje celkovou dobu vyšetření, zvyšuje riziko periprocedurálních komplikací, snižuje úspěšnost dosažení céka, až 3× zvyšuje riziko přehlédnutí adenomů ≥ 5 mm, a tím vzniku intervalového karcinomu, zkracuje interval dispenzárních koloskopií, a zvyšuje tak náklady na zdravotní péči [1–3]. Mezi rizikové faktory neadekvátní střevní přípravy patří mužské pohlaví, vyšší věk pacienta, koloskopie u hospitalizovaného pacienta, špatná střevní příprava u předchozí koloskopie, anamnéza zácpy či užívání některých se zácpou asociovaných farmak (tricyklická antidepresiva, opiáty), diabetes mellitus, jaterní cirhóza, obezita, demence nebo jiné poruchy kognitivních funkcí [2,3].

Edukace pacienta

Každý pacient podstupující koloskopii by měl být informován o významu kvalitní přípravy. Lékař nebo sestra by měli pacienta o přípravě důsledně edukovat, a to jak slovní, tak i písemnou formou. Pacient by měl být současně srozuměn s riziky vyplývajícími z neadekvátní přípravy [2,4]. Existují studie, které prokázaly přínos moderních metod (mobilní aplikace, sociální média, SMS, edukační videa) v dosažení kvalitnější přípravy, a tím i častějšímu dosažení céka a větší ochotě pacientů opakovat proces přípravy. Efekt těchto metod byl pozorován bez ohledu na typ projímadla či způsob pití projímadla (dělený/nedělený režim) [1,5].

Dieta

Dietní omezení je nedílnou součástí střevní přípravy. ESGE doporučuje dodržení 1denní bezezbytkové diety. Dle dostupných studií nebyl prokázán rozdíl v kvalitě přípravy mezi bezezbytkovou a tekutinovou dietou (čiré tekutiny) den před koloskopií. Bezezbytková dieta byla oproti tekutinové lépe tolerována a byla asociována s větší ochotou k opakování přípravy. I přes doporučení a zvyklosti různých pracovišť není prokázán lepší efekt 2–3denní bezezbytkové diety. Z praxe lze doporučit den před koloskopií vynechání stravy s obsahem slupek a semen, která mohou ucpávat pracovní kanál endoskopu i přes jinak kvalitní přípravu. Dvě hodiny před vyšetřením je vhodné zcela lačnit, především u pacientů podstupujících koloskopii v analgosedaci či celkové anestezii [1,2,6].

Adjuvancia ve střevní přípravě

Podle ESGE se nedoporučuje rutinní přidávání klyzmat ani prokinetik k preparátům střevní přípravy [1]. V několika málo provedených studiích byla popsána lepší kvalita přípravy při užití lubiprostonu či itopridu, výsledky je však nutné ověřit na větším souboru pacientů [7,8]. Aplikace klyzmat navíc ke standardnímu užití projímadla nevede ke zkvalitnění očisty a snižuje tolerabilitu přípravy [9]. ESGE doporučuje přidání simetikonu ke střevní přípravě. Kromě redukce množství bublin prokázalo několik studií i signifikantně lepší kvalitu očisty a vyšší ADR (adenoma detection rate) u dávky simetikonu 400–1 200 mg [10]. V případě aplikace simetikonu během koloskopie by neměl byt podáván cestou vodního kanálu endoskopu z důvodu možnosti tvorby a usazování částic biofilmu v kanále, vhodnější je aplikovat látku v co nejnižší koncentraci bioptickým kanálem, který po koloskopii prochází mechanickou očistou [11].

Režim přípravy

Dělený režim přípravy signifikantně zvyšuje kvalitu střevní přípravy bez ohledu na užitý preparát, zvyšuje ADR, záchyt pokročilých neoplazií i neoplazií v pravém tračníku. Je lépe tolerován pacienty a zvyšuje jejich adherenci k opakování přípravy [12–14]. Dělený režim v praxi znamená rozdělení přípravy na večerní a ranní dávku. Doba mezi požitím ranní dávky a koloskopií by měla být ideálně 3 hod, max. 5 hod [15]. Prodloužení tohoto intervalu vede ke snížení kvality přípravy bez ohledu na zvolené laxativum. Některé studie dokonce uvádí snížení šance na kvalitní přípravu v pravém tračníku o 10 % s každou hodinou zpoždění [16]. Taktéž nežádoucí účinky jako nauzea a zvracení jsou méně časté u dělené přípravy. Obavy z vyššího rizika aspirace při užití projímadla v den koloskopie nejsou opodstatněné [17]. Nedělený režim přípravy lze zvolit jako alternativu u odpoledních koloskopií, kdy je celá dávka laxativa užita ráno v den koloskopie (same-day preparation). V těchto případech byla prokázána stejná efektivita střevní přípravy a zároveň lepší compliance a tolerabilita než u pacientů s dělenou přípravou podstupujících koloskopii v odpoledních hodinách [18,19]. Tab. 1 a 2 znázorňují review porovnávající kvalitu střevní přípravy a detekce patologických lézí u děleného a neděleného režimu u konkrétních projímadel.

Laxativa

Dle doporučení ESGE lze ke střevní očistě použít jak vysokoobjemový polyethylenglykol (PEG), tak i nízkoobjemové preparáty, které jsou klinicky schválené a určené ke střevní očistě. Pro pacienty s poruchou elektrolytické rovnováhy musí být výběr projímadla individualizovaný [1].

Nejčastěji užívaná laxativa ke koloskopii v ČR

Vysokoobjemový polyethylenglykol

Vysokoobjemový PEG (4 l) je polymer o vysoké molekulární hmotnosti (3 350 nebo 4 000). Roztok PEG je izoosmolární, téměř nevstřebatelný, zvyšující objem střevní tekutiny, která je zodpovědná za laxativní účinky. Díky tomu je jeho užití spojeno jen s minimálním rizikem vzniku poruchy vnitřního prostředí a je zcela bezpečný pro pacienty s renální insuficiencí, srdečním selháním, preexistující minerálovou dysbalancí či jaterní cirhózou. Díky jeho vlastnostem a výbornému bezpečnostnímu profilu ho lze stále považovat za zlatý standard ve střevní přípravě. Nevýhodou PEG je jeho velký objem a slaná chuť, které bývají hlavní příčinou intolerance [2,20]. Výsledky provedené metaanalýzy ukázaly, že vysokoobjemový PEG poskytuje lepší přípravu než nízkoobjmeový PEG při podávání obou preparátů v děleném režimu [12]. Jiné studie porovnávající vysokoobjmový PEG a různé nízkooobjemové preparáty (PEG nebo non-PEG) ukazují srovnatelnou přípravu nebo superioritu PEG [21–23].

Roztok sulfátových solí

Roztok sulfátových solí (OSS – oral sulfate solution) je koncentrovaný roztok sulfátů sodného, hořečnatého a draselného, působících jako osmotické laxativum. Celkový objem laxativa je 1 l a k optimálnímu výsledku se doporučuje vypití ještě dalších 2 l tekutin navíc. U roztoku sulfátových solí je potřeba zvýšené opatrnosti u pacientů s renální insuficiencí, jaterní cirhózou, diuretickou léčbou a minerálovou dysbalancí. Současně by preparát neměl být používán u pacientů s aktivním zánětlivým onemocněním (ulcerózní kolitida a Crohnova choroba) [24]. Dle dostupných studií je stejně účinný jako vysokoobjemový PEG a nízkoobjemový PEG s kyselinou askorbovou (2L-PEG + Asc) [21,25,26]. Ve studii porovnávající OSS a pikosulfát sodný s magnezium citrátem (PSMC) byla prokázána lepší příprava u OSS [27].

Nízkoobjemový polyethylenglykol (2 l) + kyselina askorbová (2L-PEG + Asc)

Mezi tzv. nízkoobjemové preparáty patří 2L-PEG + Asc. Ty byly vyvinuty za účelem zlepšení tolerance přípravy. Kyselina askorbová při vysoké koncentraci převyšuje resorpční kapacitu tenkého střeva a působí jako osmotické laxativum, zároveň přispívá k lepší chuti projímadla [28]. Metaanalýza porovnávající 2L-PEG + Asc a PEG (4 l) ukazuje srovnatelnou účinnost obou roztoků a signifikantně lepší tolerabilitu u 2L-PEG + Asc [22]. Některé starší studie poukazovaly u 2L-PEG + Asc na horší střevní přípravu v pravém tračníku, v recentních studiích byla prokázána adekvátní střevní příprava ve všech střevních segmentech [29].

Pikosulfát sodný + magnezium citrát (PSMC)

Nízkoobjemový preparát PSMC kombinuje hyperosmolární a stimulační laxativum. Magnezium citrát navíc stimuluje produkci cholecystokininu, který podporuje motilitu střeva [30]. Přípravek je většinou dobře tolerován. Není vhodným preparátem pro pacienty s renální insuficiencí, srdečním selháním, dekompenzovanou jaterní cirhózou či minerálovou dysbalancí. Roztok může způsobit slizniční změny připomínající zánět [2]. V metaanalýze porovnávající PSMC a PEG (4 l), v různém režimu, nebyl popsán rozdíl v kvalitě střevní přípravy ani ADR. Lepší tolerabilita a méně nežádoucích účinků byla prokázána u PSMC [23]. Taktéž studie porovnávající PSMC a 2L-PEG + Asc ukazují na stejnou efektivitu přípravků [31].

Podle ESGE není doporučeno rutinní užití roztoků fosfátových solí ke střevní přípravě z důvodu možného rozvoje vážných nebo život ohrožujících komplikací způsobených minerálovým rozvratem [1].

Střevní příprava ve specifických situacích

Zácpa

Vzhledem k nedostatku důkazů ESGE nedoporučuje žádné specifické laxativum u pacientů s chronickou zácpou. Neexistují taktéž důkazy potvrzující zlepšení kvality přípravy po přidání bisacodylu či klyzmat. Z praxe lze doporučit navýšení tekuté diety na 3 dny a event. navýšení dávky projímadla (PEG na 6–8 l) nebo kombinování s jinými projímadly (PSMC) [1,32].

Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu

Ortográdní příprava je preferována oproti klyzmatům. ESGE doporučuje použití preparátů na bázi PEG [1,32].

Idiopatické střevní záněty

Podle ESGE se doporučuje příprava vysokoobjemovým nebo nízkoobjemovým PEG. Iontové roztoky mohou až 10× zvýšit přítomnost zánětlivých změn sliznice oproti preparátům na bázi PEG [1,33].

Diabetes mellitus

Důležitý je dostatečný příjem tekutin během přípravy, kontraindikován je fosfátový roztok z důvodu rizika minerálového rozvratu, laktátové acidózy a renální insuficience [33].

Jaterní selhání s ascitem

Nejsou doporučována hyperosmotická laxativa. Vhodné jsou preparáty na bázi PEG [1].

Městnavé srdeční selhání

Nejsou doporučována hyperosmotická laxativa. Vhodné jsou preparáty na bázi PEG [1].

Těhotenství, laktace

Není dostatek důkazů pro doporučení konkrétního laxativa, avšak ESGE v případě jasné indikace ke koloskopii v tomto období doporučuje použití preparátu na bázi PEG, v případě sigmoideoskopie použití vodního klyzmatu [1].

Senioři

Neexistuje dostatek důkazů umožňujících doporučení konkrétního laxativa u starších pacientů. Izoosmolární roztok (PEG) je teoreticky nejbezpečnější, avšak vysoký objem přípravku je pacienty špatně tolerován. Studie porovnávající kvalitu přípravy 2L-PEG + Asc a PEG (4 l) u pacientů ≥ 65 let nezaznamenala rozdíl v kvalitě přípravy ani výskytu vedlejších účinků, změny v mineralogramu nebyly prokázány ani u jednoho z přípravků. Taktéž studie porovnávající PEG (4 l) a OSS, oba v děleném režimu, nepopisuje častější výskyt akutní renální insuficience či minerálové dysbalance ani u jednoho z preparátů a kvalita přípravy byla srovnatelná [34,35].

Chronická renální insuficience

Hyperosmotická laxativa nejsou doporučována z důvodu zvýšeného rizika minerálové dysbalance. Doporučovány jsou preparáty na bázi PEG [1]. Studie porovnávající PEG (4 l) a 2L-PEG + Asc u pacientů s glomerulární filtrací ≤ 60ml/min nepopisuje zvýšený výskyt minerálového rozvratu či elevace renálních parametrů ani u jednoho z preparátů [36].

Příprava u hospitalizovaných pacientů

Existují jasné důkazy o horší střevní přípravě u hospitalizovaných pacientů. Často se jedná o pacienty s komorbiditami, které samy o sobě znamenají predispozici k horší přípravě. Nekvalitní příprava je také způsobena nedostatečnou instruktáží zdravotnických pracovníků i pacientů [37].

Neadekvátní střevní příprava

U pacientů s neadekvátní střevní přípravou musí být koloskopie opakována pro vysoké riziko přehlédnutí rizikových lézí. ESGE doporučuje provedení koloskopie do 1 roku [1]. Riziko opakování neadekvátní střevní přípravy se neliší při porovnání koloskopií opakovaných den po první koloskopii a koloskopií s větším odstupem, avšak retrospektivní analýza 3 047 vyšetření s neadekvátní střevní přípravou ukázala větší adherenci pacientů k opakování přípravy při provedení koloskopie příští den. Některé studie ukazují na účinnost aplikace klyzmat přes bioptický kanál koloskopu do pravého tračníku (bisacodyl, 500 ml PEG) [38,39].

Hodnocení střevní přípravy

Kvalita střevní přípravy by měla být ohodnocena v každé zprávě z koloskopie. Existují různé skórovací stupnice (Boston, Ottawa, Aronchick, Harefield, čtyřstupňová). U screeningových koloskopií je v ČR povinné ohodnotit kvalitu střevní přípravy dle Bostonské škály (BBPS – Boston Bowel Preparation Scale). BBPS posuzuje kvalitu přípravy v jednotlivých segmentech (cékoascendens, příčný tračník vč. obou flexur, levý tračníku). Celkové skóre je součtem tří subskóre z jednotlivých segmentů (0–3; 0 = nejhorší, 3 = výborná) a pohybuje se mezi 0 a 9. Je doporučováno uvádět jak celkové skóre, tak i subskóre z jednotlivých segmentů. Za adekvátní střevní přípravu je považováno dosažení celkového skóre ≥ 6 a zároveň subskóre ≥ 2 ve všech segmentech [2,40]. Obr. 1–4 znázorňují kvalitu střevní očisty 0–3 dle BPS.

Závěr

Adekvátní střevní příprava je základním předpokladem kvalitní koloskopie. Kromě samotného laxativa je neméně důležitou složkou přípravy důsledná edukace pacienta a min. 1denní bezezbytková či tekutá dieta. Dělený režim přípravy signifikantně zlepšuje kvalitu střevní přípravy, zvyšuje záchyt polypů, zlepšuje toleranci pacientů a je doporučován bez ohledu na zvolené laxativum. Nedělený režim přípravy je alternativou u odpoledních koloskopií. Vedle vysokoobjemového PEG lze ke střevní přípravě použít i jiná nízkoobjemová laxativa na bázi PEG či jiného složení, klinicky schválená k tomuto použití. PEG je přípravek s výborným bezpečnostním profilem, a je proto doporučován jako preparát volby u pacientů s chronickým renálním selháním, srdečním selháním, jaterní insuficiencí či ascitem. Přidání simetikonu v určené dávce k samotnému projímadlu signifikantně zvyšuje kvalitu očisty a ADR. Rutinní podávání prokinetik či klyzmat ke zlepšení střevní přípravy není doporučováno.

Doručeno/Submitted: 29. 9. 2019

Přijato/Accepted: 7. 10. 2019

MUDr. Klára Kmochová

Oddělení gastrointestinální endoskopie

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

klara.kmochova@uvn.cz