Díl VI. – Příčiny úmrtí pacientů s idiopatickými střevními záněty se zaměřením na hospitalizace v závěru života pacienta

Súhrn

Submitted: 8. 12. 2019

Accepted: 9. 12. 2019

Úvod

Minulé díly seriálu shrnuly hlavní epidemiologické charakteristiky idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) v české populaci a doložily prodlužující se dobu života pacientů s těmito onemocněními. V důsledku delší očekávané doby dožití pozorujeme statisticky významně rostoucí prevalenci u Crohnovy nemoci (CD – Crohn’s disease) i u ulcerózní kolitidy (UC – ulcerative colitis). Zvyšující se počet žijících pacientů se také promítá do kvantitativně rostoucí mortality, avšak úmrtí z primární příčiny IBD tvoří pouze malou část celkového počtu zemřelých. Minulý díl seriálu jsme věnovali studiu skutečné morbidity v závěru života pacientů nad rámec statistik vykázaných jako příčiny úmrtí. Rozbor příčin úmrtí u chronicky nemocných pacientů má velkou interpretační hodnotu, neboť data z Listů o prohlídce zemřelého (LPZ) nabízejí pouze obecné statistiky zaznamenaných příčin úmrtí a ty nemusí reprezentativně odrážet morbiditu pacientů v závěru života. Data prezentovaná v minulém díle ukázala na významně vyšší výskyt mnoha závažných onemocnění u IBD pacientů v závěru jejich života, než odečítáme z vykázaných příčin úmrtí v LPZ. Tyto analýzy dokládají, že jistou „cenou za úspěch“, promítnutý do prodlužované doby dožití pacientů s IBD, je narůstající objem zdravotní péče, která musí být těmto pacientům poskytována. Proto v tomto a dalším díle seriálu doplníme již prezentované statistiky detailními rozbory péče konzumované pacienty s IBD v závěrečném období jejich života.

Metodika

Analýza se opírá o data spravovaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR, která jsou sbírána v rámci Národního zdravotnického informačního systému a národních zdravotních registrů:

• Národní registr hrazených zdravotních služeb (NRHZS) obsahující data zdravotních pojišťoven v hospitalizační i ambulantní oblasti vč. kompletních dat o vykázaných diagnózách, procedurách a léčbě; v současnosti jsou data k dispozici za období 2010–2018;
• LPZ, který je základním zdrojem informací o každém úmrtí; data jsou k dispozici do roku 2018;
• Národní registr hospitalizací (NRHOSP) jako komplexní databáze obsahující údaje o všech hospitalizacích se 100% pokrytím nemocničních informačních systémů ČR, data jsou k dispozici do roku 2018;
• demografická data Českého statistického úřadu.

Epidemiologické charakteristiky jsou vyjádřeny jak v absolutních hodnotách, tak v přepočtu na 100 tisíc obyvatel. Analýza byla provedena za využití databáze Vertica pro předzpracování dat a statistického softwaru SPSS 25.0.0.1 (IBM Corporation, 2018).

Pomocí agregace dat LPZ s NRHZS a s NRHOSP jsme schopni odlišit úmrtí, kde je IBD hlavní příčinou úmrtí (disease-specific mortality) od ostatních. Dostupnost dat NRHZS od roku 2010 a NRHOSP od roku 1994 poskytuje dostatečné časové okno pro reprezentativní popis celkové prevalence IBD a u této kohorty pacientů můžeme hodnotit všechna úmrtí a zkoumat jejich příčiny či zdravotní problémy na konci života pacientů.

Souhrn výsledků

Nejprve doplníme statistiku příčin úmrtí pacientů s IBD věkovou stratifikací, která odpoví na otázku, zda se příčiny úmrtí významně liší s rostoucím věkem. Celkový přehled příčin úmrtí pacientů (obr. 1 a tab. 1 v minulém díle seriálu) [1] s IBD prokázal, že ve shodě s celkovou populací zde dominují nemoci oběhové soustavy (IBD 34,4 %, celá populace 43,9 %) a zhoubné novotvary (IBD 27,8 %, celá populace 25,3 %). U kohorty pacientů s IBD byl ve srovnání s celkovou populací očekávatelně zachycen vyšší podíl nemocí trávicí soustavy jako primárních příčin úmrtí (IBD 11 %, celá populace 4,3 %), avšak tento podíl v čase významně klesá (ve srovnání období 2010–2012 a 2016–2018 jde o pokles z 18,8 na 11,0 % u CD a z 12,8 na 9,3 % u UC). U ostatních příčin úmrtí nebyl pozorován významný rozdíl mezi kohortou s IBD a celkovou populací ČR. Tuto celkovou statistiku zde doplňuje obr. 1 srovnávající příčiny úmrtí mezi třemi věkovými skupinami pacientů. Hlavní závěry této analýzy shrnujeme v následujících bodech:

• Ve všech věkových skupinách představují nemoci oběhové soustavy a novotvary společně nejčastější příčiny úmrtí, avšak s velmi významným gradientem dle věku. U CD i u UC s rostoucím věkem velmi významně roste podíl úmrtí na nemoci oběhové soustavy (cca 14 % u osob < 60 let vs. cca 50 % u kohorty > 75 let věku). Naopak novotvary jsou statisticky významně nejčastější příčinou úmrtí u mladších pacientů s IBD (cca 42 %) a jejich podíl s věkem velmi významně klesá až k cca 17 % u kohorty > 75 let věku.
• Rovněž nemoci trávicí soustavy (Mezinárodní klasifikace nemocí, kapitola XI) klesají v podílu příčin úmrtí s rostoucím věkem, a to z cca 14 % u kategorie mladší 60 let na cca 8–9 % u pacientů umírajících ve věku > 75 let. Věkový gradient je shodně patrný u CD i u UC.
• Úmrtí z příčiny CD bylo zaznamenáno u 7,4 % kohorty < 60 let vs. 3,7 % u pacientů umírajících ve věku > 75 let; avšak u UC tento věkový gradient nepozorujeme (diagnóza K51 (UC) je příčinou u 1,3 % úmrtí ve věku < 60 let a u 2,1 % úmrtí ve věku > 75 let).

#588876

Obr. 1 doplňuje tab. 1, která shrnuje podíl tromboembolických komplikací na příčinách úmrtí pacientů s IBD. U pacientů s CD a UC je tento podíl v současnosti přibližně stejný a dosahuje 5,3–5,4 %.

Z hlediska plánování kapacit poskytovatelů zdravotních služeb je podstatné znát místo úmrtí pacientů s různými chronickými onemocněními a jejich konzumaci zdravotních služeb v závěru života. Tyto analýzy zde otevírá obr. 2, který potvrzuje pro české zdravotnictví poměrně typický jev. Naprostá většina těchto pacientů (71–72 %) umírá v nemocnicích, a to v drtivé většině na lůžkách akutní péče (72–75 % z kohorty umírající v nemocnicích). Násobení těchto relativních podílů vede k závěru, že celkem cca 51–53 % pacientů s IBD umírá na akutních lůžkách českých nemocnic. Tuto statistiku doplňuje obr. 3, ze kterého vyplývá, že více než 87 % pacientů s IBD prodělá v posledním roce života min. jednu akutní hospitalizaci. Doma či v zařízení sociálních služeb umírá dle LPZ 22,9 % pacientů s CD a 23,3 % pacientů s UC.

Výše uvedené podíly se liší od profilu míst úmrtí publikovaných pro celou českou populaci. V celkových populačních přehledech je úmrtí doma či v zařízení sociálních služeb reportováno z cca 27 %. Vyšší podíl pacientů s IBD umírajících na lůžkách nemocnic může odrážet jejich vyšší morbiditu v závěru života anebo nižší dostupnost jiných, typicky komunitních, sociálně zdravotních služeb. K podobným závěrům lze dospět i ze srovnávací analýzy ukazující sekvenci lůžek u posledních hospitalizací, při kterých došlo k úmrtí pacienta (obr. 4). Podíl pobytů na následných lůžkách je u těchto hospitalizací nižší, než pozorujeme u celé populace ČR. U pacientů s IBD také zaznamenáváme významně vyšší četnost překladů mezi akutními lůžky, než je typické pro populační statistiky.

Obr. 5 detailně rozebírá příčiny a místo úmrtí pacientů s IBD, kteří v posledním roce života neprodělali akutní hospitalizaci. Jak již vyplývá z výše popsaných statistik, jde o relativně malou kohortu pacientů (12–13 % všech zemřelých s diagnózou K50 (CD) nebo K51 a relativně velký podíl v rámci ní představují náhlá úmrtí z důvodu oběhového selhání či z příčiny úrazu, otravy nebo jiné vnější příčiny. To platí zejména pro pacienty s CD. K úmrtí na veřejném místě či při převozu do zdravotnického zařízení došlo u 17,6 % pacientů s diagnózou K50, kteří nebyli v posledním roce života akutně hospitalizováni – v případě UC je tento podíl významně nižší (3,4 %).

Z výše uvedených statistik lze vyvodit, že závěr života pacientů s IBD je z hlediska konzumace zdravotních služeb v drtivé většině zajišťován akutní péčí v českých nemocnicích. Nejde ovšem o specifický jev platný pouze pro pacienty s IBD, podobná data ukazující na nedostatečnou kapacitu sociálních a sociálně-zdravotních služeb vykazuje většina chronických nebo přímo paliativně relevantních diagnóz. Shrneme-li zjištěné poznatky, tak v posledním roce života pouze cca 13 % pacientů s IBD neprodělá žádnou akutní hospitalizaci, > 50 % pacientů umírá na akutním lůžku nemocnic a z nich více než 20 % projde v samotném závěru života opakovanými překlady v akutní péči. Doma či v zařízení sociálních služeb zemře cca 23 % pacientů s IBD. Celkem pouze 10 % pacientů s IBD umírá v zařízeních následné péče, doma či v sociálních zařízeních bez akutní hospitalizace v posledním roce života.

Výše uvedené statistiky doplňují tab. 2 a 3, které detailně shrnují hlavní příčinu akutních hospitalizací u pacientů s IBD v posledním roce jejich života a hlavní příčinu poslední akutní hospitalizace před úmrtím pacienta. Tyto přehledy potvrzují, že samotná diagnóza IBD se na příčinách úmrtí podílí jen v relativně malém procentu (3–5 %). Tento fakt ovšem nezastírá, že část pacientů s IBD má ke konci života problémy s touto základní chorobou. Jak vyplývá z tab. 4, patří u IBD pacientů s CD nebo UC mezi nejčastější příčiny akutních hospitalizací v posledních 3 letech jejich života (15–16 % pacientů).

Problematice hospitalizační péče o pacienty s IBD budeme věnovat další díl seriálu.

Doručeno: 8. 12. 2019

Přijato: 9. 12. 2019

prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Palackého nám. 4

128 01 Praha 2

ladislav.dusek@uzis.cz