Výběr z mezinárodních časopisů

The prognostic role of hepatic venous pressure gradient in cirrhotic patients undergoing elective extrahepatic surgery

Reverter E, Cirera I, Albillos A et al.

J Hepatol 2019; 71 (5): 942–950. doi: 10.1016/j.jhep.2019.07.007.

Prognostická úloha jaterního žilního tlakového gradientu u pacientů s cirhózou podstupujících elektivní mimojaterní chirurgický výkon

Chirurgické výkony u pacientů s cirhózou jsou spojeny s vysokou morbiditou a mortalitou. Prognostické faktory z retrospektivních studií zahrnují urgentní výkony, jaterní funkci (MELD/Child-Pugh skóre) a portální hypertenzi (hodnocenou nepřímými markery). V této studii byla hodnocena prognostická úloha jaterního žilního tlakového gradientu (HVPG – hepatic venous pressure gradient) a dalších proměnných u elektivních mimojaterních chirurgických výkonu u pacientů s cirhózou. Do této prospektivní studie bylo zahrnuto celkem 140 pacientů s cirhózou (Child-Pugh A/B/C 59/37/4 %) ze čtyř center (2002–2011), kteří měli plánovaný mimojaterní chirurgický výkon (121 břišní, 9 kardiovaskulární/hrudní, 10 ortopedický a ostatní). Jaterní a systémová hemodynamika (HVPG, clearance indocyaninovou zelení, katetrizace plicní tepny) byly hodnoceny před chirurgickým výkonem současně s klinickými a laboratorními daty. Pacienti byli sledováni po dobu 1 roku a byla hodnocena mortalita, transplantace, morbidita a pooperační dekompenzace. Celkem 90denní a roční mortalita byly 8 a 17 %. Mezi proměnnými nezávisle spojenými s roční mortalitou byly: třída Americké anesteziologické společnosti (ASA – American Society of Anesthesiologists), chirurgické výkony s vysokým rizikem (definované jako otevřené břišní a kardiovaskulární/hrudní výkony) a HVPG. Tyto proměnné dobře predikovaly 90-, 180-a 365denní mortalitu. Hodnoty HVPG > 16  mm Hg byly nezávisle spojené s mortalitou a hodnoty ≥ 20  mm Hg identifikovaly podskupinu s vysokým rizikem úmrtí (44 %). U 24 pacientů došlo k perzistující nebo de novo dekompenzaci ve 3 měsících. S úmrtím nebo dekompenzací byly spojeny: nízký body mass index, Child-Pugh třída a chirurgické výkony s vysokým rizikem. K dekompenzaci nedošlo u žádného pacienta s HVPG < 10  mm Hg nebo clearance indocyaninovou zelení > 0,63. ASA třída, HVPG a chirurgické výkony s vysokým rizikem byly prognostickými faktory roční mortality u pacientů s cirhózou podstupujících elektivní mimojaterní chirurgický výkon. Hodnoty HVPG > 16  mm Hg, zejména ≥ 20  mm Hg, byly spojeny s vysokým rizikem pooperační mortality.

The burden of hepatitis E among patients with haematological malignancies – retrospective European cohort study

von Felden J, Alric L, Pischke S et al.

J Hepatol 2019; 71 (3): 465–472. doi: 10.1016/j.jhep.2019.04.022.

Výskyt hepatitidy E mezi pacienty s hematologickou malignitou – retrospektivní evropská kohortová studie

Práce týkající se výskytu infekce virovou hepatitidou E (HEV) u pacientů s hematologickou malignitou jsou omezené. Cílem studie bylo tento jev popsat u pacientů s hematologickými malignitami vč. pacientů po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Autoři provedli retrospektivní, multicentrickou kohortovou studii v 11 evropských centrech a zjistili klinickou charakteristiku 50 pacientů s hematologickou malignitou a RNA pozitivní, klinicky patrnou hepatitidou E v období 4/2014–3/2017. Primárním cílem byla mortalita spojená s HEV, sekundárním cílem byla jaterní morbidita spojená s HEV. Nejčastější hematologickou malignitou byl agresivní non-Hodgkinův lymfom (NHL) (34 %), indolentní NHL (iNHL) (24 %) a akutní leukemie (36 %). Celkem 21 pacientů (42 %) podstoupilo alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk (alloHSCT – allogeneic hematopoietic stem cell transplantation). Při pokračující hepatitidě E došlo k úmrtí u 8 (16 %) pacientů vč. 1 pacienta s iNHL a 1 pacienta > 100 dní po alloHSCT v kompletní remisi a bylo spojeno s mužským pohlavím (p = 0,040), cirhózou (p = 0,006) a alloHSCT (p = 0,056). Krví přenesená HEV byla prokázána u 5 (10 %) pacientů a byla spojena s úmrtím vázaným na jaterním onemocnění u 2 pacientů. K progresi HEV do chronické hepatitidy došlo u celkem 17 (34 %) pacientů, z nichž u 10 (47,6 %) alloHSCT a 6 (50 %) iNHL. HEV byla spojena s akutním nebo acute-on-chronic jaterním selháním u 4 (8 %) pacientů se 75% mortalitou. Ribavirin byl podáván 24 (48 %) pacientům s mírou HEV clearance 79,2 %. Léčba ribavirinem byla spojena s nižší mortalitou (p = 0,037) a tendencí k nižšímu přestupu do chronicity (p = 0,407) v případě podání < 24 a < 12 týdnů po diagnóze HEV. Redukce imunosupresivní léčby byla spojena s mortalitou u 2 pacientů (28,6 %). HEV je spojena s mortalitou a morbiditou spojenou s jaterním onemocněním u pacientů s hematologickou malignitou. K výskytu přispívá přenos krví. Ribavirin by měl být podán časně, zatímco ke snížení imunosupresivní léčby je potřeba přistupovat s opatrností.

Pharmacological prophylaxis versus pancreatic duct stenting plus pharmacological prophylaxis for prevention of post-ERCP pancreatitis in high risk patients – a randomized trial

Sotoudehmanesh R, Ali-Asgari A, Khatibian M et al.

Endoscopy 2019; 51 (10): 915–921. doi: 10.1055/a-0977-3119.

Farmakologická profylaxe versus stentování pankreatického duktu plus farmakologická profylaxe v rámci prevence post-ERCP pankreatitidy u vysoce rizikových pacientů – randomizovaná studie

Akutní pankreatitida je závažnou a zároveň nejčastější komplikací endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Post-ERCP pankreatitida (PEP) se vyskytuje u 9–42 % pacientů v závislosti na rizikových faktorech a indikaci k ERCP. Cílem této prospektivní randomizované studie íránských autorů bylo zhodnotit účinnost stentování pankreatického duktu (PD) s konkomitantní farmakologickou profylaxí (A) ve srovnání se samotnou farmakologickou profylaxí (B) při prevenci vzniku PEP u vysoce rizikových pacientů. Farmakologická profylaxe byla v obou skupinách totožná (rektální indometacin 100 mg, sublingvální isosorbid dinitrát 5 mg a intravenózní hydratace Ringer laktátem). Primárním výstupem studie byla míra výskytu PEP, dále byla hodnocena závažnost PEP, hladiny sérové amylázy a délka hospitalizace po ERCP. Během 21 měsíců bylo zařazeno celkem 414 pacientů (207 v každé skupině, průměrný věk 55,5 ± 17,0 let; 60,2 % žen). PEP se vyskytla u celkem 59 pacientů (14,3 %), z toho u 26 pacientů ve skupině A (12,6 %, 95% CI 8,6–17,6 %) a u 33 pacientů ve skupině B (15,9 %, 95% CI 11,4–21,4 %). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v závažnosti PEP (p = 0,59), hladinách amylázy po 2 hod (p = 0,31) a 24 hod (p = 0,08) a délce hospitalizace (p = 0,07). Studie byla navržena v noninferiorním designu, jelikož v případě průkazu stejné účinnosti samotné farmakologické profylaxe ve srovnání s PD stentováním by tato nabízela několik výhod, jakými jsou jednodušší provedení, nižší riziko komplikací a výhodná nákladová efektivita. Avšak z pohledu primárního výstupu byla studie inkonkluzivní a noninferioritu či inferioritu samotné farmakologické profylaxe ve srovnání s PD stentováním a farmakologickou profylaxí neprokázala. Dle autorů mohl být důvodem nedostatečný počet pacientů. Studie ovšem naznačuje, že přidaný preventivní efekt stentování PD nebude vysoký a kromě použití u pacientů s opakovaně kanylovaným pankreatickým duktem či jeho instilací kontrastní látkou se toto opatření nevyplatí.

Long-term follow up after multiple plastic stenting for refractory pancreatic duct strictures in chronic pancreatitis

Tringali A, Bove V, Vadalà di Prampero SF et al.

Endoscopy 2019; 51 (10): 930–935. doi: 10.1055/a-0959-6163.

Dlouhodobé sledování po vícenásobném stentingu pro refrakterní striktury pankreatického duktu v rámci chronické pankreatitidy

Striktury pankreatického duktu asociované s chronickou pankreatitidou jsou často nejtěžší výzvou k úspěšnému endoskopickému řešení. Dominantní striktury hlavního pankreatického vývodu se obvykle řeší umístěním jednoho plastového stentu. U refrakterních striktur se jako efektivní řešení ukázalo vícenásobné zavedení plastových stentů (MPS – multiple plastic stents), objektivní data jsou však stále omezená. Cílem této dlouhodobé (trvající 18,5 roku) retrospektivní studie italských autorů bylo prozkoumat účinnost a dlouhodobé výsledky MPS při dilataci refrakterních striktur pankreatického vývodu u chronické pankreatitidy. Do studie bylo zahrnuto celkem 48 pacientů (34 mužů, průměrný věk 44 let) s dominantní strikturou hlavního pankreatického vývodu v oblasti hlavy pankreatu se symptomy rekurentní bolesti a přítomností známek stenózy i přes dva proběhlé terapeutické pokusy se zavedením pankreatického stentu o širokém kalibru (≥ 8,5 Fr) po dobu 3 měsíců. Tito pacienti podstoupili následující protokol: 1. odstranění pankreatického stentu; 2. balónková dilatace striktury; 3. zavedení maximálního počtu stentů; 4. odstranění stentů po 6–12 měsících. V průměru byly použity tři plastové stenty (7–11,5 Fr, délka 3–7 cm). Přetrvávající strikturu mělo po odstranění MPS 5 pacientů (10,4 %). Při mediánu sledování 9,5 roku (0,3–15,5 roku) od odstranění stentu bylo 74,4 % pacientů (32/43) asymptomatických. Zbylých 25,6 % jedinců (11/43) vykázalo v průměru po době 26,4 měsíce rekurentní pankreatitidu nebo bolest pankreatického typu, 8 z nich podstoupilo extrakci zátky bez průkazu striktury, 3 pacienti měli skutečnou rekurenci striktury. Z výše uvedených výsledků vyplývá, že vícenásobné stentování pankreatických striktur prokázalo uspokojivé dlouhodobé výsledky s možností opakované léčby. Tento postup lze považovat za důležitou terapeutickou alternativu pro symptomatické striktury hlavního pankreatického vývodu v oblasti hlavy pankreatu v terénu chronické pankreatitidy.

Treatment of active Crohn’s disease with an ordinary food-based diet that replicates exclusive enteral nutrition

Svolos V, Hansen R, Nichols B et al.

Gastroenterology 2019; 156 (5): 1354–1367. doi: 10.1053/j.gastro.2018.12.002.

Léčba aktivní Crohnovy choroby dietou založenou na běžné stravě napodobující exkluzivní enterální výživu

Exkluzivní enterální výživa (EEV) je dosud jedinou etablovanou metodou dietetické léčby u Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease). I přes značnou efektivitu zůstává omezená snášenlivost a compliance z dlouhodobého hlediska zásadním omezením, a to zejména u dospělých pacientů. Tým ze skotského Glasgow publikoval výsledky série experimentů, ve kterých vytvořili návrh diety založené na běžných potravinách, která by měla imitovat účinky EEV na základě konceptu, že hlavním mechanizmem účinku EEV je vynechání, nebo naopak zahrnutí takových složek stravy, které žádoucím způsobem modifikují imunomodulační vlastnosti střevního mikrobiomu. Účinky navrhovaného dietního opatření hodnotili nejprve u skupiny 25 zdravých dobrovolníků, kteří byli randomizováni do 7 dní trvajícího režimu s dietou nebo EEV. Po 14denní přestávce pokračovali 7 dní v alternativním režimu. Cílem bylo posouzení změn ve střevním mikrobiomu a metabolomu po intervenci oproti výchozímu stavu. Po intervencích došlo k signifikantním změnám v mikrobiálním a metabolomickém profilu, zejména v taxonomickém zastoupení a celkovém množství mikroorganismů, fekálním pH, množství mastných kyselin s krátkým řetězcem, sulfidu a fekálním metabolomu zahrnujícím 886 různých složek, a to se srovnatelným charakterem v obou druzích intervence. V dalším experimentu hodnotili rozdíly v účinku 4 týdny trvající diety, EEV nebo standardního krmiva na mikrobiom, felkální metabolity a stupeň zánětu na krysím modelu střevního zánětu. I u těchto modelů došlo ke srovnatelným změnám v celkovém množství bakterií, složení mikrobiomu, množství mastných kyselin s krátkým řetězcem a poklesu histologického indexu hodnocení aktivity zánětu v porovnání s běžně krmenými krysami. V závěrečném 8týdenním experimentu byla navržená dieta vyzkoušena u 5 dětí s aktivní CD. U 4 z nich došlo ke klinické odpovědi a u 3 k remisi podle pediatrického indexu aktivity CD a souběžnému významnému poklesu hodnot fekálního kalprotektinu. Tato série pokusů přispívá k potvrzení platnosti konceptu eliminačních diet, jejichž význam v léčbě CD v posledních letech strmě narůstá.

Characteristics of polymeric formula and route of delivery of exclusive enteral nutrition have no effect on disease outcome and weight gain in pediatric Crohn’s disease

Hojsak I, Matic K, Sila S et al.

Clin Nutr 2019. In press. doi: 10.1016/j.clnu.2019.04.015.

Vlastnosti polymerní formule a cesta podání exkluzivní enterální výživy u pediatrických pacientů s Crohnovou chorobou nemá vliv na výsledek léčby a hmotnostní přírůstek

Exkluzivní enterální výživa (EEV) je u dětských pacientů s aktivní luminální Crohnovou chorobou (CD – Crohn’s disease) považována za léčebnou modalitu, která vede nejen ke zlepšení nutričního stavu, ale je rovněž srovnatelně efektivní v navození remise jako léčba kortikosteroidy za minimalizace nežádoucích účinků. Míra hydrolýzy proteinů nehraje dle současných znalostí roli v účinnosti výživy při léčbě CD, a je tak preferováno perorální podávání polymerní formule, zatímco sondová výživa je vyhrazena pro případy nemožnosti dosažení adekvátního příjmu cestou per os. Doporučená cesta podání však vychází jen z expertního stanoviska. Z toho důvodu Hojsak et al z chorvatského Záhřebu zpracovali studii hodnotící potenciálně rozdílný léčebný a nutritivní efekt EEV při podání per os a nazogastrickou sondou a při různé kalorické hodnotě polymerní formule. Do retrospektivní studie bylo mezi roky 2007 a 2017 zařazeno 92 dětí průměrného věku 13,6 ± 3,0 let s aktivní CD a alespoň roční dobou sledování, u kterých byla EEV po dobu 6–8 týdnů zvolena jako léčba první volby k navození remise. Sondová výživa představovala izokalorickou (1 kcal/ml) enterální formuli podávanou bolusově, zatímco perorální forma zahrnovala izokalorické i hyperkalorické (1,5 kcal/ml) formule různých příchutí. Volba formy podání a varianty formule závisela na dohodě s lékařem. Terapii sondovou výživou po stanovenou dobu dokončilo 42 pacientů, 50 pacientů výživu dostávalo perorální cestou. Remise byla dosažena u 71 (77,2 %) pacientů. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve frekvenci selhání léčby, délce trvání remise, zánětlivých parametrech a hmotnostním přírůstku v době ukončení EEV v závislosti na cestě podání výživy. Zároveň žádný z hodnocených faktorů, které zahrnovaly věk, lokalizaci choroby a také energetickou denzitu a přítomnost příchuti formule, nevykazoval souvislost s terapeutickým selháním EEV definovaným jako neúčinnost v potlačení symptomů a absence normalizace zánětlivých parametrů spolu s nutností přejít na terapii kortikosteroidy.

Endoscopic management of 345 small rectal neuroendocrine tumours – a national study from the French group of endocrine tumours (GTE)

Fine C, Roquin G, Terrebonne E et al.

United European Gastroenterol J 2019; 7 (8): 1102–1112. doi: 10.1177/2050640619861883.

Endoskopická léčba 345 malých rektálních neuroendokrinních tumorů – národní studie z francouzské skupiny endokrinních nádorů (GTE)

Se stoupajícím počtem koloskopií v rámci screeningu dochází ke zvýšenému záchytu neuroendokrinních tumorů (NET), zejména v oblasti rekta. Malé NET rekta (≤ 2 cm) patří mezi dobré kandidáty endoskopické resekce za předpokladu splnění kompletní endoskopické resekce (R0 resekce) vzhledem k tomu, že jejich riziko metastatické progrese je nízké. Skupina francouzských odborníků provedla rozsáhlou multicentrickou celonárodní studii, ve které sledovala diagnostiku a léčbu rektálních NET ≤ 2 cm diagnostikovaných endoskopicky. Retrospektivně byly analyzovány lékařské záznamy, endoskopické a patologické nálezy pacientů s nemetastatickými rektálními NET ≤ 2 cm diagnostikované od 1/2000 do 6/2018 v 16 francouzských nemocnicích. Primárním cílem bylo popsat podíl endoskopických R0 resekcí. Celkem bylo do studie zahrnuto 329 pacientů s 345 rektálními NET, z toho 330 (96 %) nádorů bylo léčeno miniinvazivní léčbou: 287 pouze endoskopickou technikou a 43 endoskopickou technikou následovanou transanální endoskopickou mikrochirurgií. Pouze 18 % endoskopistů odhadlo diagnózu NET při první endoskopii. Konečná míra endoskopické R0 resekce při první kolonoskopii byla pouze 39 %. Poměr kompletní R0 resekce narůstal s použitím pokročilejších endoskopických technik (100 % pro transmurální endoskopickou resekci, 80–100 % pro endoskopickou submukózní disekci a endoskopickou mukozální resekci pomocí ligátoru nebo pomocí cap). Pro klasickou endoskopickou mukozální resekci (lift and cut) byla míra R0 resekce pouze 40 % a při polypektomii pouze 17 %. Závěrem autoři konstatují, že resekce malých rektálních NET často vyžaduje více endoskopických procedur vzhledem k mylné diagnostice při první endoskopii. Pro lepší rozpoznání těchto nádorů a provedení vhodné resekční techniky je nezbytné pravidelné školení endoskopistů.

Patients over age 75 are at increased risk of emergency department visit and hospitalization following colonoscopy

Grossberg LB, Papamichael K, Leffler DA et al.

Dig Dis Sci 2019. In press. doi: 10.1007/s10620-019-05962-3.

Pacienti ve věku nad 75 let mají po koloskopii zvýšené riziko vyšetření na pohotovosti a riziko hospitalizace

Horní věková hranice k provádění screeningové a dispenzární koloskopie není přesně stanovena a rozhodnutí se řídí celkovým stavem pacienta. Skupina amerických autorů hodnotila v retrospektivní studii neplánované návštěvy pohotovostního oddělení (emergency) a počet hospitalizací do 7 dní po ambulantní koloskopii. V období od 1/2008 do 9/2013 bylo provedeno v jednom terciárním endoskopickém centru 30 409 koloskopií u 27 173 pacientů (51 % mužů) za pomocí 40 endoskopistů. Pacienti byli rozděleni do 3 věkových skupin (skupina 50–75 let; skupina 76–85 let; skupina > 85 let). Pro každou věkovou skupinu byla stanovena míra návštěv pohotovosti a počet hospitalizací. Rizikové faktory vyšetření na pohotovosti a hospitalizace byly hodnocené pomocí uni-a multivariační logistické regrese. Vyšetření na pohotovosti proběhlo po 188 kolonoskopiích (0,62 %). Věk > 75 let byl nezávislý rizikový faktor pohotovostního vyšetření (p = 0,027) a hospitalizace (p < 0,001) do 7 dní po koloskopii. Mezi další rizikové faktory patřil také vyšší počet užívaných léků pacientem, recentní návštěva pohotovosti před koloskopií, polypektomie a endoskopická mukozální resekce. Autoři závěrem konstatují, že u pacientů starších 75 let je 1,6× vyšší návštěvnost pohotovosti a 3,7× vyšší pravděpodobnost hospitalizace po provedené koloskopii. Současně ale dodávají, že k přesnému posouzení rizika/přínosu koloskopie u geriatrických pacientů bude nutné provedení dalších prospektivních studií.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Vincent Zoundjiekpon², MUDr. Petr Vaněk², MUC. Martin Kolář³, MUDr. Tomáš Grega⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie FN Olomouc

³ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha

⁴ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha