Covid-19 a játra

Vážení a milí čtenáři,

jsme v situaci, kterou nikdo z nás nezažil a ani nepředpokládal, že zažije. Všichni se vyrovnáváme se situací, která se velmi rychle mění. V době přípravy tohoto čísla Gastroenterologie a hepatologie jsme v období, kdy v následujících týdnech čekáme v ČR vrchol epidemie covid-19 a maximální zatížení našeho zdravotnického systému.

Od vzplanutí epidemie covid-19 v prosinci 2019 je známo mnoho informací o plicním postižení, jsou zavedeny symp­tomatické postupy léčby těchto pacientů a čekáme na více informací o různých lécích, u kterých se zjistil potenciální efekt na toto onemocnění.

O postižení jiných orgánů v souvislosti s covid-19 není tolik informací. Z minulosti víme, že infekce způsobené podobnými viry (covid-19 má v 82 % stejné genové sekvence jako SARS-CoV a v 50 % jako MERS-CoV) jsou provázeny jaterním postižením přibližně v 60 % případů. Nyní je k dispozici několik studií (především z Číny), kde je popsán výskyt jaterního postižení při covid-19. Je však nutno počítat i s tím, že 2–11 % pacientů s infekcí covid-19 má již v předchorobí nějaké chronické jaterní onemocnění. V průběhu vývoje nemoci covid-19 se u 14–62 % pacientů objeví vyšší transaminázy a zdá se, že těžší průběh je spojen se závažnější jaterní dysfunkcí. V jedné ze studií byla například popsána elevace jaterních testů u 62 % pacientů s covid-19 vyžadující intenzivní péči a jen u 25 % pacientů, kteří intenzivní péči nepotřebovali [1].

Mechanizmus jaterního poškození u covid-19 není zcela jasný, nelze ani odlišit případné polékové poškození související s širokou podpůrnou léčbou pacientů s těžkým průběhem covid-19. Navíc se na jaterním postižení může podílet celková zánětlivá reakce organizmu („cytokinová bouře“) a hypoxie související s plicním postižením.

Někteří autoři zaznamenali i zvýšení gama-glutamyltransferázy (GGT), jiní naopak zvýšení GGT nepopsali. Případné známky cholestázy jsou přitom důležité především z pohledu přímého poškození jater virem, neboť v cholangiocytech je na rozdíl hepatocytů v podstatně vyšší míře exprimován receptor ACE2, kterým se virus dostává do buňky. Nicméně z dostupných údajů se nezdá, že by byl covid-19 v jaterní tkáni postižených pacientů přítomen. V práci publikované v Číně byly zhodnoceny mimo jiné i bio­ptické vzorky jater u tří zemřelých na pneumonii způsobenou covid-19. V jaterní bio­psii byla popsána blíže nespecifikovaná degenerace hepatocytů, fokální nekróza hepatocytů, známky cholestázy a blíže nespecifikované postižení drobných žlučovodů. Virová RNA nebyla u těchto pacientů v jaterní tkáni prokázána [2].

Z dostupných údajů se zdá, že jaterní poškození u pacientů s lehkým průběhem nemoci covid-19 je přechodné a upraví se ad integrum; u závažnějšího průběhu pak může být jaterní selhání součástí multiorgánového selhání.

Je pravděpodobné, že větším problémem bude naopak infekce covid-19 u pacientů, kteří již mají pokročilou jaterní chorobu. Tato situace se kromě pacientů s cirhózou týká mnoha dalších stavů (chronická hepatitida B, autoimunní hepatitida léčená kortikoidy, primární biliární cholangitida a další). Je pravděpodobné, že pacienti s jaterní cirhózou budou k infekci a těžšímu průběhu choroby náchylnější, ale zatím taková data nejsou k dispozici.

Byla publikována práce, která shrnuje soubor opatření, která by se měla dodržovat v péči o pacienty s pokročilou cirhózou, aby se minimalizovalo riziko jejich nákazy [3]. Ve zdravotnickém zařízení, kde byla tato doporučení dodržována, se mezi 111 pacienty s pokročilou cirhózou neobjevil jediný pacient s covid-19. Oproti tomu v zařízeních (ve stejném regionu), která podobná preventivní opatření nezavedla, se covid-19objevil mezi pacienty s cirhózou v 17 %. Jedná se přitom o jednoduchá doporučení k dodržování hygienického režimu (poučený personál, používání ochranných pomůcek, časté mytí či dezinfekce rukou, časté větrání místností, minimální osobní kontakt apod.) – k dispozici jsou na webu časopisu The Lancet [4]. Podrobný popis péče o pacienty s jaterními chorobami v době epidemie covid-19 je k dispozici na stránkách EASL [5]. Zatím neodhadnutelný je počet „nepřímých“ obětí dnešní epidemie – téměř kompletně se zastavily elektivní zdravotní výkony a vyšetření. Až čas ukáže, jaké důsledky to přinese.

Vážení čtenáři, závěrem bych všem přál, aby v době, kdy se Vám aktuální číslo Gastroenterologie a hepatologie dostane do ruky, byla situace příznivější než v době, kdy tento text vznikal.

prof. MU Dr. Radan Brůha, CSc.

koeditor sekce hepatologie

bruha@cesnet.cz