Komentář k článku: Caha M, Politová P, Vlk R et al. Překvapivá příčina úmrtí pacienta s krvácením do horního trávicího traktu. Gastroent Hepatol 2020; 74(1): 50–53. doi: 10.14735/ amgh202050.

Komentář píši jako klinik i jako člověk připravující soudně znalecké posudky. Oceňuji zveřejnění předmětné kazuistiky. Vede však k obecnému zamyšlení, že při nárůstu znalostí je specializace medicíny její budoucností. Ano, jsou nebo budou mezi námi kolegové, kteří většinu pracovní doby stráví endoskopováním či operováním na zažívacím traktu. Vývoj se nedá zastavit. Nicméně každý specialista musí umět pacienta základně vyšetřit nebo si přizvat kolegy, kteří to umí. Specializace má být vždy spojena s kooperací ostatních odborníků.

V kazuistice je popsán případ 68letého pacienta přijatého pro anamnesticky několikahodinovou melénu. Hemodynamicky stabilního – krevní tlak 140/ 80 mm Hg, 80 pulzů/ min. Při urgentní gastroskopii nalezen zdroj v antrálním vředu. Naložení klipu, krvácení ustalo (dle Forrestovy klasifikace 1B).

V průběhu několika dalších hod se rozvíjela hypotenze, tachykardie, tedy šokový stav. Při kontrolní gastroskopii však krvácení z vředu již nepokračovalo. Následovala hemosubstituce, po které došlo k přechodné stabilizaci oběhu, ale po 3 hod se opět rozvíjel šokový stav, který vedl k zástavě srdeční. Po úspěšné resuscitaci, následné umělé plicní ventilaci a dále pokračující hemoterapii trvala oběhová nestabilita a opět byla plánována gastroskopie – tedy již třetí, ale byl proveden snímek plic a z levé pleurální dutiny bylo vypuštěno 5 l krve s následným exitem. Pitva prokázala nepoznanou zlomeninu 9. žebra vlevo ve skapulární čáře. Zdrojem hemothoraxu bylo zřejmě tedy poranění interkostálních cév. Popis pitvy je velmi stručný. Závěr článku je jednoduchý: „Krvácení se nepodařilo zastavit a pacient zemřel.“

Při vstupním vyšetření nebyla zlomenina na snímku plic rozpoznána. To je stav častý. Zlomenina žebra či podezření na ni v této lokalizaci však nemůže uniknout pozornosti při klinickém vyšetření. Hlásí se přinejmenším ostrou bolestí při palpaci v místě zlomeniny. Vyšetřující si navíc všiml v této lokalizaci exkoriace a zaznamenal ji. Problematika zlomenin žeber přesahuje možnosti tohoto článku. Přesto byla tato zlomenina rozhodující pro osud nemocného.

Jedná se tedy o pacienta, který byl podle článku během celé hospitalizace veden jako pacient s vnitřním krvácením v rozvíjejícím se a rozvinutém hemoragickém šoku vedoucím k zástavě srdeční. Podle záznamu nebyla jiná možná příčina hypotenze a tachykardie zvažována (např. kardiogenní šok, embolizace atd.) než možnost krvácení do gastrointestinálního traktu, a to ani po úspěšné resuscitaci. Pevně věřím, že se na mne nebudou autoři článku zlobit, když řeknu, že studenty učíme, že k velkému vnitřnímu krvácení s následným hemoragickým šokem může dojít krvácením do zažívací trubice, které se manifestuje opakovanými hematemézami či opakovaným průjmovitým odchodem melenózní stolice (o tom však v článku není zmínka), nebo do tělních dutin – pleurální nebo peritoneální. Posledním je retroperitoneální prostor (např. ruptura aneuryzmatu). Dia­gnostika vychází z klinického vyšetření doplněného sonografií na lůžku nemocného. Dále zdůrazňujeme, že by pacient neměl v nemocnici vykrvácet, aniž by byl učiněn pokus o zástavu krvácení.

Článek má v názvu „překvapivá příčina“. Pro čtenáře je spíše překvapivé, že se uvažovalo o třetí gastroskopii, ale schází popis klinických vyšetření pacienta v šokovém stavu. Poslouchal někdo plíce u šokovaného pacienta? Patří poslech plic k základním vyšetřením u pacienta v těžkém stavu? Poslouchal plíce ten, kdo intuboval a následně ventiloval nemocného? Je klinickou zkušeností, že 500 ml tekutiny v pleurální dutině může uniknout pozornosti méně zkušeného klinika, ale při obsahu 1 000–1 500 ml již ne. Akutně vzniklý velký objem tekutiny je spojen s dislokací mediastina manifestujícího se posunem průdušnice na krku do strany. Myslím, že ho lze rozpoznat i na nepříliš dokonalé reprodukci snímku.

Tolik několik poznámek klinika. Jaký by byl pohled soudního znalce i při vší kolegialitě, si jistě čtenář představí sám. Přemýšlejme o tom, jak bychom se na případ dívali, kdyby pacientem byl náš příbuzný.

prof. MU Dr. Pavel Pafko, DrSc.