Laserová litotripse zaklíněného biliárního konkrementu v tlustém střevě

Súhrn

V textu je popsán průběh léčby komplikované cholecystolitiázy u polymorbidního pacienta, ve které se uplatnila laserová litotripse při řešení obturujícího biliárního konkrementu v sigmoideu. Enterobiliární píštěl s objemnou střevní litiázou tvoří 1–4 % komplikací cholecystolitiázy. Může se projevit akutně mechanickým ileem, ale častěji nespecifickými střevními obtížemi. Pacient, 87 let, byl opakovaně během půl roku hospitalizován pro akutní cholangoitidu, cholecystitidu a jaterní absces s enterobiliární píštělí. Po provedení cholecystektomie a stabilizaci stavu absolvoval koloskopické vyšetření, které prokázalo 25mm konkrement nad stenózou anastomózy rektosigmoidea, provedené před 9 lety pro kolorektální karcinom. Vzhledem k vysokému riziku biliárního ileu v budoucnosti jsme se rozhodli konkrement rozdrtit a extrahovat. Z důvodu jeho tvrdosti a opakovaného selhání mechanického litotriptoru jsme provedli laserovou litotripsi. Tato metoda je v indikovaných případech bezpečnější, méně zatěžující a v důsledcích levnější variantou operačního řešení u často polymorbidních pacientů s obturujícím střevním biliárním konkrementem.

Klíčová slova:

laserová litotripse – cholecystolitiáza – biliární ileus – koloskopie

Úvod

Cholecystolitiáza postihuje ve vyspělých zemích 10–20 % dospělé populace. Nad 40 let věku je její výskyt i čtyřnásobný oproti mladší populaci. Až 80 % všech případů žlučových kamenů je asymptomatických. V případě komplikovaného průběhu se může nejčastěji vyvinout cholecystitida, hydrops žlučníku, choledocholitiáza, cholangoitida, akutní pankreatitida či biliární ileus [1]. Zejména u starších polymorbidních pacientů s vysokým operačním rizikem jsou tyto komplikace léčebně i ekonomicky svízelné a vyžadují často multioborovou spolupráci. Snaha o konzervativní postup může vést k protrahovaným a recidivujícím stavům se vznikem pericholecystického abscesu a penetrace kamene do jiné části zažívacího traktu, nejčastěji do tenkého střeva s obturací terminálního ileu (80 %), dále do oblasti pyloru či bulbu duodena (14 %) – tzv. Bouveretův syndrom – či nejvzácněji do tlustého střeva. Enterobiliární píštěl s objemnou střevní litiázou tvoří pouze 1–4 % komplikací cholecystolitiázy [2]. Predilekčně může objemný konkrement (> 20 mm) v tlustém střevě způsobit mechanickou obstrukci v místě patologického zúžení, např. v terénu těžké divertikulózy [3,4], v postiradiačně či pozánětlivě změněných lokalizacích [5] nebo v místě anastomózy po operačním zákroku. Klinicky se může stav projevit nespecifickými střevními obtížemi – nauzeou, zvracením či bolestí břicha. V této kazuistice byl pacient v době zjištění objemné střevní litiázy asymptomatický. Pouze asi ve čtvrtině případů vzniká akutní biliární ileus [6].

Kazuistika

Pacient, 87 let, byl přijat 1. 7. 2019 na interní oddělení pro známky akutní cholangoitidy. V anamnéze měl permanentní fibrilaci síní na antikoagulační terapii kumarinovým preparátem, chronickou ischemickou chorobu srdeční, pro kterou v minulosti podstoupil revaskularizační operaci myokardu, kurativní resekci rektosigmatu pro karcinom s následnou kolorektální anastomózou end-to-end v roce 2010 a resekci žaludku Billroth II pro perforující žaludeční vřed v roce 2018. Při přijetí si stěžoval na několik hod trvající bolesti epigastria s propagací do zad, zvracení, ructus, zvýšenou teplotu a slabost. Biliární obtíže v minulosti neměl. Laboratorně byly známky obstrukčního ikteru (bilirubin 74 µmol/ l, alkalická fosfatáza 4,80 µkat/ l, gama-glutamyltransferáza 4,16 µkat/ l, aspartátaminotransferáza 3,31 µkat/ l, alaninaminotransferáza 3,98 µkat/ l), sonograficky byla zjevná cholecystolitiáza a výrazná dilatace žlučových cest.

Během první hospitalizace byla zahájena empirická antibio­tická terapie s pozdější úpravou dle výsledku kultivace žluče. V nejbližší možné době po vysazení antikoagulační terapie byla provedena opakovaně obtížná endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) při mnohočetné choledocholitiáze se zavedením nejprve jednoho, poté dvou biliárních stentů. Stav byl komplikován pravostrannou bronchopneumonií, cholecystitidou a pericholecystitidou. Pacient byl propuštěn po 19 dnech léčby.

Dne 29. 7. 2019 následovala druhá hospitalizace pro febrilie a bolesti v pravém podžebří. Dle CT břicha s kontrastní látkou byl popsán absces pravého laloku jaterního velikosti 172 × 82 × 148 mm v VI. segmentu těsně subkapsulárně a komunikace mezi oblastí dolního pólu jater a hepatální flexurou. Pacient byl přeložen na chirurgické oddělení a abscesové ložisko bylo opakovaně drénováno pod CT kontrolou až do jeho úplné regrese.

Pro recidivu febrilií a bolestí v pravém hypochondriu byl za měsíc na chirurgické oddělení přijat znovu. Na CT břicha s kontrastní látkou bylo popsáno tentokrát subhepatálně 56mm abscesové ložisko, perihepatální ascites, v.s. indukovaný pravostranný fluidothorax a známky pericholecystitidy. Dne 20. 9. 2019 byla provedena klasická cholecystektomie s velmi obtížnou adheziolýzou a evakuací hnisu. Zároveň byla odebrána bio­psie z části stěny hepatální flexury, která tvořila abscesovou dutinu a působila až tumorózním vzhledem. Pozdější výsledek histologie byl negativní. Pacient byl propuštěn 1. 10. 2019, po 5 dnech se ale znovu vrátil pro sterkorální sekreci z laterálního pólu jizvy po provedené cholecystektomii. Stav byl řešen pouze konzervativně, sekrece z jizvy po několika dnech ustala a pacient byl propuštěn. Dne 29. 10. 2019 byla plánovaně provedena ERCP s odstraněním obou stentů, po balonové plastice Vaterovy papily byla extrahována veškerá drobná choledocholitiáza.

Dne 8. 11. 2019 absolvoval zcela asymp­tomatický pacient koloskopii v rámci objasnění příčiny vzniku enterokutánní píštěle v místě jizvy po cholecystektomii a k vyloučení tumorózních změn hepatální flexury. Překvapivým zjištěním byl 25mm biliární konkrement v terénu divertiklů, který jsme nalezli nad stenózou anastomózy rektosigmoidea provedené před 9 lety pro karcinom (obr. 1). Anastomóza byla těsně prostupná pouze gastroskopem. V oblasti hepatální flexury jsme zjistili již jen drobné uzavřené ústí píštěle, tumor jsme vyloučili. Pro riziko vzniku biliárního ileu jsme se pokusili konkrement mechanicky rozdrtit několika litotriptory, instrumentárium ale vždy vzhledem k tvrdosti konkrementu prasklo. Jako alternativní řešení jsme zvolili laserovou litotripsi. Výkon jsme provedli týž den v odpoledních hodinách v lehké analgosedaci pacienta (midazolam intavenózně (i.v.), fentanyl i.v.) přístrojem firmy Olympus Evis Exera III GIF H180. Naše pracoviště má k dispozici holmiový laser Sphinx Jr 30W. Použili jsme energii 3,5 J s frekvencí 8 Hz. Po zavedení laserového vlákna pracovním kanálem jsme naplnili střevo fyziologickým roztokem a vlákno jsme aktivovali. Snažili jsme se o příčný řez povrchové slupky, ale do kamene jsme hloubili nesčetné množství otvorů. Celkem po 115 min byl konkrement dostatečně dezintegrován (obr. 2), abychom jej rozdrtili mechanickým litotriptorem, a fragmenty jsme odstranili extrakčním košíčkem. Ze střeva jsme zpět odsáli asi 4 l fyziologického roztoku. Pacient byl po celý výkon zcela bez obtíží, následující den byl propuštěn. Stav se tedy definitivně vyřešil až osmou hospitalizací.

Diskuze

Nejběžnější kauzální řešení střevní neprůchodnosti způsobené obstrukcí žlučovým kamenem je chirurgický zákrok – enterotomie. V případě předoperačně stanovené dia­gnózy to může být i laparoskopicky asistovaná extrakce konkrementu [7]. Po odstranění střevního konkrementu vyžaduje přibližně 11 % pacientů další intervenci [8]. Proto má endoskopické řešení v algoritmu léčby biliárního ileu proti chirurgické intervenci stále silnější pozici, zejména u starších a polymorbidních pacientů. Cholecystektomii a suturu píštěle je poté možno řešit ve druhé době po stabilizaci stavu a snížení rizik výkonu z vitální indikace.

Při verifikované litiáze do 20 mm se z endoskopických metod uplatňuje odstranění konkremetu in toto kličkou či dormia košíčkem, v případě větší litiázy je nezbytné provedení její dezintegrace, nejčastěji mechanickým litotriptorem [9]. Taktéž jsou popsány případy provedení extrakorporální litotripse rázovou vlnou [10].

V cizojazyčné literatuře se popisuje jen málo případů zabývajících se endoskopickým řešením biliárního ileu v oblasti tlustého střeva pomocí laserové a elektrohydraulické (EHL) litotripse. První úspěšný případ laserové litotripse prezentovali v roce 2006 Pracki et al u 86leté pacientky s impaktovanými biliárními konkrementy v terénu divertiklů [11]. Použití EHL litotripse poprvé popsali u 92letého pacienta s impaktovaným 41mm konkrementem sigmoidea v roce 2010 Zielinski et al [12]. S rozšířením perorální cholangioskopie a intraduktální litotripse na ně­kte­rých pracovištích v ČR došlo k možnosti užití metody EHL či laserové litotripse i k řešení objemné litiázy v jiných částech zažívacího traktu. V naší zemi disponuje zařízením pro EHL litotripsi osm gastroenterologických center, laserová litotripse se provádí na pěti pracovištích. Laserové vlákno a EHL sonda jsou zaváděny skrze pracovní kanál endoskopu. Při EHL je použita bipolární sonda, která s pomocí generátoru vytváří elektrickou jiskru. Pokud je tato jiskra vytvořena ve vodním prostředí, generuje tlakové vlny, které jsou absorbovány konkrementem a způsobí jeho fragmentaci [13]. V případě laserové litotripse je laserový paprsek přenášen flexibilním optickým vláknem. Při interakci se uplatňuje fotoplazmatický mechanizmus účinku, kdy při dopadu fotonového paprsku na povrch konkrementu vznikají bublinky plazmy, které tvorbou rázové vlny dezintegrují jeho matrix [14]. Výhodami obou zmíněných metod je oproti chirurgické intervenci jednoznačně menší invazivita výkonu, podání pouze lehké analgosedace, možnost kdykoli vyšetření přerušit a případně odložit do druhé doby a také zkrácení doby pooperační rekonvalescence. Předností laserové litotripse je přesné zacílení konkrementu s redukcí rizika poranění okolní tkáně, neboť anihilace záření ve vodném roztoku vede k minimálnímu riziku poškození okolních orgánů perforací [15]. Nevýhodami pro plošné rozšíření těchto metod je vysoká cena. Vstupní náklady při pořizování EHL sondy jsou nižší než pro laserovou litotripsi, ale sondu je nutné často měnit. Naopak vyšší pořizovací cenu laseru vyvažuje dlouhá životnost laserového vlákna. Při dezintegraci objemné litiázy je jistou nevýhodou časová náročnost výkonu v případě obou metod, avšak srovnatelná s chirurgickou intervencí.

Závěr

Cholecystolitiáza může mít zejména u polymorbidních pacientů protrahovaný průběh, který raritně vyústí až v biliární ileus. Na základě vlastní zkušenosti a prostudované literatury je výhodné právě u těchto pacientů v první době upřednostnit endoskopickou léčbu před enterotomií. U objemné biliární litiázy penetrované do střeva či duodena lze bezpečně uplatnit EHL nebo laserovou litotripsi. Metoda je dostupná v síti pracovišť na celém území ČR.

Doručeno/ Submitted: 16. 3. 2020

Přijato/ Accepted: 1. 4. 2020

MU Dr. Vilma Zarembová

Nemocnice Strakonice, a. s.

Radomyšlská 336

386 29 Strakonice

gastro@nemst.cz

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­medicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript.

Dedication: The article/ manuscript is not supported by a grant nor has it been created with the support of any company.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for bio­medical papers.