Neobvyklý případ dysfagie horního typu

Súhrn

Inlet patch (IP) představuje ostrůvek heterotopické žaludeční sliznice nacházející se na místě mimo své fyziologické určení. Jeho původ se předpokládá v poruše embryonálního vývoje slizničních vrstev v 11. týdnu embryogeneze. IP může být lokalizován v kterékoli části trávicího traktu od dutiny ústní až po anus. Nejčastějším místem jeho výskytu je proximální jícen. Prevalence heterotopické žaludeční sliznice je v širokém rozmezí od 0,9 do 15 %. Průběh je často asymptomatický, ale v ojedinělých případech se může manifestovat jako chrapot, kašel, pocit cizího tělesa v krku, bolesti v krku apod. Patogeneze vzniku obtíží spočívá v hypersekreci žaludeční kyseliny parietálními buňkami přímo v IP se zánětlivou infiltrací, vznikem vředů, chronických striktur a v extrémních případech dochází až k maligní transformaci. Záchyt této slizniční anomálie se zakládá na kvalitně provedeném endoskopickém vyšetření s důkladným prohlédnutím proximálních částí jícnu a také s využitím možnosti moderních režimů virtuální chromoendoskopie. V kazuistice prezentujeme případ mladého muže vyšetřovaného pro chronické dysfagické a respirační obtíže. Již prvotní ORL vyšetření poukázalo na etiologii potíží v proximálním jícnu. Gastroskopicky byla zjištěna hladká, pro přístroj prostupná stenóza v terénu pro jícen atypické, lososově zbarvené sliznice. Histologicky se jednalo o heterotopickou žaludeční sliznici kardiálního typu. Pro perzistující dysfagické obtíže a recentní aspirační pneumonii bylo po vyloučení nádorového onemocnění nutné provést dilataci stenózy. Po dilataci došlo ke kompletnímu odeznění klinické symptomatologie. Kontrolní histologie potvrdila známky intestinální metaplazie, ale bez dysplastických změn. Pacient byl proto ponechán k endoskopické dispenzarizaci, prozatím bez intervence.

Klíčová slova:

heterotopická žaludeční sliznice – dysfagie – inlet patch – inhibitory protonové pumpy – benigní stenóza jícnu – peptický vřed

Úvod

Inlet patch (IP) představuje ostrůvek heterotopické žaludeční sliznice nacházející se na místě mimo své fyziologické určení. IP může být lokalizován v kterékoli části trávicího traktu od dutiny ústní až po anus. Nejčastějším místem jeho výskytu je proximální jícen [7]. Heterotopická žaludeční sliznice může být svou lokalizací příčinou dysfagických nebo respiračních potíží. K manifestaci IP dochází v 1–5 % [1,2]. Klinickou symptomatologii předurčuje velikost léze, jejich počet, lokalizace, typ sliznice a četnost parietálních (oxyntických) buněk v IP. Patogeneze vzniku obtíží spočívá v hypersekreci žaludeční kyseliny parietálními buňkami přímo v IP se zánětlivou infiltrací, vznikem vředů, chronických striktur a v extrémních případech dochází až k maligní transformaci. Potíže vznikají nejspíš refluxem takto produkované kyseliny chlorovodíkové do laryngofaryngeální oblasti, kde dochází k jejímu přímému působení [11]. Dia­gnóza heterotopické žaludeční sliznice v proximálním jícnu se zakládá na kvalitně provedené gastroskopii, při které nacházíme lososově zbarvený a ostře ohraničený ostrůvek oddělený od Z linie a bez souvislosti s Barrettovým jícnem. IP se v jícnu nejčastěji nachází kolem 15–21 cm od řezáků, vypadá jako sametově, růžově nebo lososově zbarvený ostrůvek oválného nebo okrouhlého tvaru s jasně definovanými okraji k perleťově zbarvené sliznici jícnu. Velikost IP je rozdílná od několika milimetrů až do několika centimetrů, stejně tak i jejich počet od samostatných po vícečetné ostrůvky IP. Někdy mohou IP zabírat až celý obvod jícnu, což pak často vede ke strikturám jícnu. V dia­gnostice IP máme k dispozici nejen standardní přístroje, ale také endoskopy s režimy: narrow band imaging, blue light imaging, linked colour imaging a multi light technology. Technika narrow band imaging je schopna detekovat heterotopickou žaludeční sliznici v jícnu 3× častěji než běžný endoskop [14]. Význam rutinní bio­psie z heterotopické sliznice žaludku v jícnu nebyl ještě vzhledem k širokým možnostem virtuální chromoendoskopie zaveden a přesně definován. Neexistují žádné standardizované léčebné strategie v případě žaludeční heterotopie v proximálním jícnu. Asymptomatičtí pacienti s náhodným nálezem IP v jícnu nevyžadují žádnou léčbu. Pokud jsou IP příčinou různých symptomů jako kašel, pocit knedlíku v krku, bolesti v krku apod., přistupujeme k jejich terapii medikamentózně nebo endoskopicky. V případě endoskopických technik máme k dispozici argonovou plazmakoagulaci (APC – argon plasma coagulation), která je široce dostupná a efektivní, nicméně z hlavních omezení APC je potenciální riziko vzniku striktur. Další je radiofrekvenční ablace (RFA), její výhodou je kromě vysoké efektivity nízké riziko komplikací. Endoskopické techniky jako endoskopická mukózní resekce a endoskopická submukózní disekce se používají přednostně při menších slizničních lézích, aby se snížilo riziko perforace a vzniku striktur.

Prezentace případu

Pacient, 22 let, byl indikován ke gastroskopickému vyšetření pro chronické potíže s polykáním, svírání v krku po jídle, intermitentní zvracení a postprandiální suchý dráždivý kašel. Osobní anamnéza byla bez pozoruhodností, rodinná anamnéza stran onemocnění GIT rovněž negativní. Trvalou medikaci neužíval, alergická anamnéza byla pozitivní na pyly, roztoče, prach a amoxicilin. Na polykací obtíže, které se objevovaly vždy po jídle, a dráždivý kašel si intermitentně stěžoval poslední 4 roky. Pacient byl nejdříve vyšetřen na ORL oddělení pro pocit uvázlého sousta, kde bylo provedeno vyšetření polykacího aktu.

Výsledkem vyšetření bylo zaklíněné sousto v oblasti jugula se známkami aspirace kontrastní látky do dýchacích cest (obr. 1). Po intramuskulárním podání butylskopolaminu se pacientovi ulevilo. Na ORL oddělení byla provedena rigidní ezofagoskopie s nálezem naznačené hladké stenózy jícnu do 50 % lumen v 19 cm od řezáků, již bez cizího tělesa. Vzhledem k nálezu byl pacient odeslán ke gastroskopii, při které se potvrdila pro přístroj prostupná stenóza v proximálním jícnu v terénu lososově až sametově zbarvené sliznice (obr. 2). Histologicky se jednalo o fragmenty z oblasti přechodu cylindrického a dlaždicobuněčného epitelu vykazujícího lehký stupeň chronického zánětu, žlázový epitel bohatý na pohárkovité buňky s hyperplastickými foveolami bez známek intestinální metaplazie. V distální části jícnu byla zjištěna refluxní ezofagitida LA A, histologicky bez známek Barrettova jícnu, a dále již normální nález na žaludku a duodenu. Pacientovi byla doporučena kašovitá šetřicí dieta a inhibitory protonové pumpy (PPI) 2× denně. K vyloučení submukózně se šířící neoplazie nebo neoplazie v hrudníku s kompresí jícnu bylo doplněno CT krku a hrudníku, na kterém nebyla popsána žádná patologie na jícnu ani v jeho blízkém okolí. Vedlejším nálezem bylo solitární ložisko plic vpravo v segmentu S10 dorzálně velkosti 25 mm (obr. 3). Pneumolog provedl bronchoskopii s nálezem pravostranné bronchopneumonie se zvýšenou purulentní sekrecí. Mikrobio­logicky byl v odebraném aspirátě prokázán Streptococcus pneumoniae, následně pacient přeléčen klaritromycinem 2× denně 500 mg per os po dobu 14 dní s postupným odezněním respiračních potíží. Navzdory užívání PPI v terapeutické dávce dysfagické obtíže přetrvávaly. Při kontrolní gastroskopii po třech týdnech přetrvávala v 19 cm od řezáků v terénu cirkulárního a rozsáhlého IP stenóza jícnu. Přestože byla pro endoskop volně průchozí (obr. 4), provedli jsme dilataci bužiemi do 45 F s odběrem kontrolních bio­psií. Histologické vyšetření verifikovalo částečky heterotopické žaludeční sliznice kardiálního typu se známkami intestinální metaplazie, dysplastické změny nebyly prokázány (obr. 5). Vzhledem k zachycené intestinální metaplazii, ale bez dysplastických změn byl pacient zařazen do endoskopické dispenzarizace. Při další kontrole v naší poradně již pacient neudával dysfagii, regurgitaci stravy ani dráždivý kašel. Po 8 týdnech bylo provedeno kontrolní CT hrudníku, kde došlo k významné regresi plicního infiltrátu v segmentu S10 vpravo dorzobazálně, zbylo pouze reziduum velikosti 11 × 8 mm. Aktuálně je pacient zcela bez potíží, léčba PPI byla ukončena 8 týdnů po dilataci.

Diskuze

Heterotopická sliznice žaludku v jícnu neboli IP může být náhodným endoskopickým nálezem při vyšetření horního GIT. Studie uvádějí různý výskyt IP v proximálním jícnu. Největší pitevní studie 1 000 pitevních protokolů dětí uvádí prevalenci heterotopické žaludeční sliznice u 4,5 % [1], jiné studie uvádějí prevalenci 0,03–5,9 % u dětí [2]. Schridde zjistil, že jsou přítomna mikroskopická ložiska v proximálním jícnu až u 70 % pitev. Předpokládal rovnoměrný výskyt v jednotlivých věkových kategoriích a stejný výskyt u obou pohlaví [3], další studie však popisují větší výskyt u mužů [4]. Prevalence IP v proximálním jícnu (CIP – cervical inlet patch) se pohybuje mezi 0,1 a 15 %. Identifikace žaludeční heterotopie v proximálním jícnu koreluje s povědomím a zkušeností endoskopisty, kdy jedna ze studií demonstruje snížení záchytu IP z 2,27 na 0,29 % u endoskopisty, který výkon prováděl jako běžný, bez předem určených cílů [5]. Další tři studie potvrzují, že při transnazálně provedené ezofagogastroduodenoskopii u 800 pacientů na klinikách ORL byl záchyt žaludeční slizniční léze nulový, což poukazuje, že prevalence IP je v současnosti podceňována [6].

Patogeneze IP není přesně známá. Mnoho hypotéz předpokládá embryonální původ při nedostatečné transformaci cylindrického epitelu v dlaždicobuněčný v průběhu vývoje. Nejpravděpodobnější teorie uvádí, že v 11. týdnu embryonálního vývoje nahrazuje dlaždicobunečný epitel původní cylindrický. Začátek transformace je v prostředním jícnu a šíří se do obou směrů – proximálně i distálně. Proximální část jícnu je poslední oblastí transformace, což může vysvětlovat výskyt heterotopické žaludeční sliznice právě v tomto okrsku [7]. Imunohistochemické vyšetření potvrzuje, že IP obsahuje glukagon pozitivní buňky, které nejsou přítomny ve zralém žaludku, jsou zachyceny jen v průběhu embryonálního vývoje [8]. Méně pravděpodobná teorie předpokládá rupturu uzavřené jícnové cysty, která vede ke vzniku retenční cysty s jejich následnou transformací v cylindrický epitel a vznik heterotopické žaludeční sliznice [9]. Třetí teorie uvádí vliv chronického dráždění žaludeční kyselinou s následnou metaplastickou transformací dlaždicobuněčného epitelu v okrsek cylindrické sliznice [10]. Nejčastější histologický subtyp je fundická sliznice (cylindrická sliznice bohatá na oxyntické a hlavní buňky), dále kardiální a smíšený typ. Mezi komplikace IP patří slizniční prstence až striktury s následným uváznutím sousta nebo vředy, které se mohou projevit krvácením, bolestí v krku nebo projevy imitujícími pálení žáhy typickými při GERD. Dále mohou vést až k perforaci jícnu nebo vzniku tracheoezofageální fistule až k narušení funkce hlasivek. Předpokládá se, že tyto komplikace jsou projevem hypersekrece žaludeční kyseliny parietálními buňkami v ektopické žaludeční sliznici proximálního jícnu [27]. V takových případech jsou histologicky přítomny plazmatické buňky, granulocyty, histiocyty a jiné buňky svědčící pro zánětlivý infiltrát. Ve velice vzácných případech jsou přítomny známky atrofie, dysplazie, metaplazie až adenokarcinomu. V jedné retrospektivní studii, která zahrnovala endoskopie u 487 229 pacientů, hodnotili Neumann et al prevalenci laryngofaryngeálního refluxu mezi pacienty s heterotopickou žaludeční sliznicí a bez ní v proximálním jícnu. Ukázalo se, že odynofagie, dysfagie, chrapot a jiné respirační příznaky byly častější u pacientu s IP než u běžné populace. Neuman et al také zaznamenali přímou souvislost mezi velikostí slizniční léze a intenzitou příznaků, což dávali do souvislosti s velikostí plochy, která kyselinu produkuje [11]. Jiní autoři popisují častější výskyt chronického kašle u pacientů s většími ostrůvky IP, naproti tomu menší ostrůvky způsobují bolesti v krku [12]. Ve studii s 173 809 subjektů s bio­psií jícnu autoři Lujan et al zjistili, že je významné spojení mezi endoskopickým podezřením na IP a jeho histopatologickým potvrzením (pozitivní prediktivní hodnota 0,53) [13]. Také na základě výše uvedené studie lze říct, že pokud je endoskopické podezření na IP v tak signifikantní míře histopatologicky verifikované, pak by rutinní bio­psie z IP nemusela být součástí dia­gnostického procesu. V dia­gnostice IP máme k dispozici nejen standardní přístroje, ale také virtuální endoskopy s narrow band imaging a jiné chromoendoskopie. Narrow band imaging dokazuje svou vysokou citlivost v detekci malých ostrůvku IP v prospektivní studii 99 pacientů s IP (54 vs. 17 % při nativní endoskopii) [14]. V důsledku heterotopické sekrece žaludeční kyseliny a poklesu pH v lumen jícnu dochází k narušení funkce a koordinace podélné a cirkulární svaloviny jícnu. Rosztóczy et al nachází signifikantně nižší hodnoty tlaku v dolním ezofageálním svěrači s delší dobou relaxace, zatímco se ve střední částí jícnu zvýšil počet současně probíhajících kontrakcí s poklesem amplitudy peristaltických vln [15]. Korkut et al také zaznamenali u pacientů s IP v jícnu známky motorické dysfunkce, které mohou přispívat ke klinické manifestaci [16]. Asociace mezi heterotopickou žaludeční sliznicí a Barrettovým jícnem se zkoumala v mnoha studiích s protichůdnými výsledky. Čtyři studie poukázaly na spojitost mezi IP a Barrettovým jícnem, přičemž dalších sedm studií asociaci nenalezlo. Avidan et al potvrdili v kontrolované studii (53 pacientů s IP a 4 882 kontrolních subjektů), že výskyt Barrettova jícnu u pacientů s IP je 4× častější než v kontrolní skupině bez IP (34 vs. 9 %) [17]. Tato skutečnost vede k teorii o možné asociaci heterotopické žaludeční sliznice a Barrettova jícnu, kdy nekompletní vývoj dlaždicobuněčné sliznice zanechává v jednotlivých částech jícnu izolované žaludeční buňky nebo jejich ostrůvky.

Obecně je známo, že CIP není prekanceróza. Někteří autoři tvrdí, že nízký maligní potenciál IP ve srovnání s Barrettovým jícnem nepředurčuje danou lézi do skupiny prekanceróz. Na druhé straně prevalence adenokarcinomů přímo z heterotopické žaludeční sliznice jícnu je udávaná od 0,1 do 1,5 %, což vyvolává pochybnosti o správnosti zařazení IP mimo skupinu prekanceróz. Střevní metaplazie byly často hlášeny ve spojitosti s adenokarcinomem jícnu v IP, dysplazie byla jen raritně [18]. Wojciech et al ve své studii potvrdili, že běžná endoskopie v kombinaci s histopatologickým a mikrobio­logickým vyšetřením je díky své citlivosti, bezpečnosti a specificitě metodou volby k vyhodnocení metaplastických a nemetaplastických změn v heterotopické žaludeční sliznici [18]. Jedna ze studií zjistila, že imunohistochemické barvení adenokarcinomu v IP mělo stejnou charakteristiku jako barvení v Barrettově metaplazii, tedy CK7 pozitivní a CK20 negativní barvení. Z toho vyvodili závěry, že IP a Barrettův jícen mohou mít společnou patogenezi. Přestože IP může být vrozený stav, expozice kyselinám přímo z parietálních buněk v IP nebo kyselině regurgitované ze žaludku k IP může vést k sekundárním zánětlivým změnám v IP, které jsou právě typické pro Barrettův jícen [19].

Cervikální IP může být kolonizována bakterií Helicobacter pylori s prevalencí až 82 %, ovšem při současné antrální kolonizaci [20]. Vysoká prevalence v IP byla dána do souvislosti s vysokým výskytem H. pylori v žaludeční sliznici. H. pylori je přenášen perorální cestou, proto se předpokládá, že kolonizace IP v proximálním jícnu je náchylnější ke kolonizaci vzhledem k jeho umístnění. Další způsob, jakým ke kolonizaci IP může docházet, je gastroezofageální reflux s přesunem H. pylori z antra do proximálních částí jícnu [20]. H. pylori kolonizující IP může vést k pocitu knedlíku v krku. Mechanizmus vzniku není znám, předpokládá se vliv hypersekrece kyseliny vlivem kolonizace nebo zánětlivá celulizace v submukóze. Podle Borhan-Manesh et al a Guttierez et al neexistuje korelace mezi pozitivitou H. pylori a zánětem v IP [20,21].

Von Rahden et al vytvořili klinicko-patologický systém hodnocení heterotopické sliznice žaludku v jícnu [22]. Většina okrsků heterotopické žaludeční sliznice jícnu (HGM – heterotopic gastric mucosa) je asymptomatická (HGM I). Jedinci s dyspeptickými nebo respiračními obtížemi, ale bez makroskopických změn v místě IP, jsou pak klasifikováni jako HGM II. Menší skupinu tvoří pacienti, kteří jsou symptomatičtí a také mají při endoskopickém vyšetření morfologické změny (stenóza, zánět, eroze až vřed) v místě IP – HGM III. Pokud se v místě IP objeví změny, které dle histologické verifikace vykazují známky malignity, pak mluvíme o skupině HGM IV (intraepiteliální neoplazie) nebo HGM V (adenokarcinom) (tab. 1). Danou klasifikaci vytvořili Von Rahden et al ještě v roce 2004, ale nebyla kromě pár kazuistik v klinické praxi akceptována.

Neexistují žádné standardizované léčebné strategie v případě IP. Pokud jsou IP příčinou různých symptomů, přistupujeme k jejich terapii. Může se jednat o léčbu farmakologickou (prokinetika, PPI, antacida), endoskopickou nebo chirurgickou. Samotná léčba PPI může redukovat symptomy. Meining et al jako první demonstrovali pozitivní vliv argonové plazmakoagulace (APC) v léčbě IP u pacienta s pocitem knedlíku v krku, kdy došlo k odeznění příznaků s dobou sledování 2 měsíce [9]. V randomizované kontrolované studii pak tito autoři potvrdili, že u 82 % pacientů léčených APC se signifikantně snížily dysfagické obtíže a v 90 % došlo k endoskopickému zhojení sliznice. V období 27 měsíců dispenzarizace se potvrdila APC jako úspěšná léčebná modalita až u 74 % subjektů [23]. V dalších šesti metaanalytických studiích se hodnotila APC jako účinná ve více než 80 % případů, přičemž délka sledování byla 1–36 měsíců. Endoskopická mukózní resekce byla popsána u jednoho pacienta s high dysplasií a u 6 pacientů se superficiálním adenokarcinomem vycházejícím z IP. U sledovaných pacientů nebyly žádné známky recidivy ve 12. a 31. měsíci po výkonu [24]. Radiofrekvenční ablace je metoda používaná v terapii symptomatických IP, její výhodou kromě vysoké účinnosti je nízké riziko komplikací. Dunn et al hodnotili ve své pilotní prospektivní studii zahrnující 10 pacientů se symptomatickým IP využití RFA. Jednalo se o pacienty s histologicky verifikovaným IP, s chronickými projevy. Průměrný počet IP byl dva a průměrná plocha lézí 2 cm2. Průměrně po dvou sezeních RFA dosáhlo 80 % pacientů úplného endoskopického a histologického vyhojení a zbytek měl ve více než 90 % lokální slizniční zlepšení. Klinické potíže výrazně ustoupily a stabilizovaly se v průběhu 15 měsíců sledování, kdy také nebyly zaznamenané žádné komplikace [25].

Důležité je hodnotit nejen přítomnost heterotopické sliznice žaludku v jícnu, ale také další rizikové faktory, které by se mohly spolupodílet na vzniku nebo progresi dané morfologie. Kouření a alkohol byly hodnoceny jako možné rizikové faktory vzniku IP. Ve studii autorů Govanni et al byl hodnocen vliv kouření jako rizikového faktoru na vznik IP v mužské populaci. Pacienti s IP byli v průběhu života více exponováni kouření než skupina pacientů bez IP. Byla zjištěna nejen příčinná souvislost kouření s IP, ale také že s narůstající intenzitou kouření lineárně stoupá riziko vzniku IP. Autoři dále zjistili, že bývalí kuřáci měli nižší výskyt IP než pacienti aktivně kouřící a také že bývalí kuřáci po 10 letech měli stejnou prevalenci IP jako nekuřáci. Průměrná konzumace alkoholu nebyla ve studii spojována s vyšším výskytem IP [26].

Závěrem bychom chtěli zdůraznit roli ezofagogastroduodenoskopie v algoritmu vyšetřování dysfagie. I pro IP platí, že kdo hledá, najde. Kromě dia­gnózy umožňuje endoskopie rovněž účinnou léčbu, a to odstranění léze či řešení již vzniklých komplikací. Léčba pak vede k výraznému zlepšení kvality života pacienta. Do budoucna se nabízí otázka, zda po IP aktivně pátrat u asymptomatických jedinců vyšetřovaných endoskopicky z jiné indikace.

Doručeno/Submitted: 31. 1. 2020

Přijato/Accepted: 1. 3. 2020

MUDr. Róbert Linter

Interní oddělení, Pardubická nemocnice

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

linter86@gmail.com