Vliv pandemie COVID-19 na endoskopickou praxi v České republice – dotazníková studie

Súhrn

Úvod: Pandemie SARS-CoV-2 způsobila v průběhu března a dubna 2020 významné změny v oblasti gastrointestinální endoskopie v České republice. Výbor České gastroenterologické společnosti (ČGS) ČLS JEP reagoval v této situaci opakovaným vydáním stanovisek a doporučení zaměřených na řešení konkrétních praktických problémů. Dne 20. 4. 2020 byl pod hlavičkou Czech Gastroenterology Study Group zveřejněn internetový dotazníkový průzkum: Endoskopie v podmínkách pandemie SARS-CoV-2.

Cíle a metodika: Cílem průzkumu bylo získání základních informací o průběhu infekce SARS-CoV-2 v oboru digestivní endoskopie v ČR, o realizovatelnosti opatření doporučených ČGS a o problematických oblastech v první fázi pandemie. Celkem bylo ve webovém formuláři položeno 23 otázek, které pokrývaly období mezi 1. 3. a 20. 4. 2020. Odkazy na dotazník byly rozeslány všem členům ČGS (875 originálních e-mailových adres).

Výsledky: Celkem bylo vyhodnoceno 90 dotazníků. Do průzkumu se zapojilo 62 mužů (69 %) a 28 žen (31 %). V 92 % šlo o atestované gastroenterology, v 52 % o zaměstnance nemocnic a ve 48 % o lékaře v privátní ambulantní praxi. Celkem 72 odpovědí bylo získáno od vedoucích představitelů pracovišť. Ve sledovaném období bylo 8 respondentů (9 %) v kontaktu s nakaženým pacientem, onemocněl pouze jeden endoskopista (1 %). Dotazníkem bylo zachyceno 7 nemocných endoskopovaných se současnou dia­gnózou COVID-19. Plán endoskopické péče o nemocné s COVID-19 byl vypracován u 53 % všech respondentů a u 88 % pracovišť primárně určených k endoskopii rizikových pacientů. Stanovisko ČGS jako zdroj informací a doporučení uvádělo celkem 63 % respondentů (68 % pracovišť primárně určených k endoskopii COVID-19 pozitivních nemocných). Naprostá většina pracovišť ve sledovaném období významně redukovala endoskopický provoz (86 %), převážně na akutní a vybrané elektivní výkony. Úplné přerušení endoskopického provozu udávalo 7 %. Významným problémem byl (především v úvodu pandemie) nedostatek osobních ochranných pomůcek (83 % pracovišť dedikovaných k endoskopii u COVID-19 pozitivních nemocných). Ze základních opatření byly všeobecně nejčastěji využívány zjišťování epidemiologických dat (91 %) a stratifikace nemocných (77 %) s následnou volbou osobních ochranných pomůcek podle stupně rizika. Možnosti testování pacientů (polymerázová řetězová reakce SARS-CoV-2 z nazofaryngeálního výtěru) před endoskopickým výkonem byly limitované (prakticky nebyly dostupné pro 57 % respondentů).

Závěr: Pandemie SARS-CoV-2 představuje v oboru gastrointestinální endoskopie novou zkušenost s nutností zavedení celé řady epidemiologicko-hygienických opatření. Stanoviska ČGS představují v této souvislosti významný zdroj informací a doporučení. Data získaná z dotazníkové akce umožnila kritické zhodnocení dopadu pandemie, významu jednotlivých doporučení a tím i tvorbu revidovaných a realistických postupů v budoucnu.

Klíčová slova:

pandemie – COVID-19 – SARS-CoV-2 – gastrointestinální endoskopie – ČGS

Úvod

COVID-19 (název z anglického COrona VIrus Disease 2019) je infekční onemocnění způsobené novým typem koronaviru SARS-CoV-2. Pandemie SARS-CoV-2 zasáhla v první polovině roku 2020 významným způsobem do chodu celé společnosti. Odhalila nedostatky v organizační, materiálové i personální připravenosti zdravotnického systému, jednotlivých zdravotnických zařízení i endoskopických pracovišť. Gastroenterologové i endoskopisté byli postaveni před nové a dříve nepředpokládané úkoly a problémy [1,2]. Vzhledem k dopadům infekce na provoz zdravotnických zařízení, počátečnímu nedostatku validních informací o chorobě, množství různých doporučení a nařízení i vzhledem ke kritickému nedostatku osobních ochranných pracovních prostředků (OOPP) formulovala Česká gastroenterologická společnost (ČGS) 16. 3. 2020 „Stanovisko k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronaviru“ [3]. Současně o této aktivitě informovala všechny významné autority zodpovědné za tvorbu strategie opatření proti pandemii v ČR a odkazy byly publikovány na webových stránkách (ČGS, Státní zdravotní ústav, World Gastroenterology Organisation). Stanovisko bylo vytvořeno jako minimální doporučení, zajišťující bezpečnost provozu endoskopického pracoviště v podmínkách probíhající pandemie, se snahou o přijatelný kompromis mezi maximální ochranou pacientů i zdravotnických týmů a reálnou proveditelností opatření v konkrétních podmínkách. Doporučení ČGS byla tvořena na základě dostupných dat [4] a po diskuzi expertů (v souladu s některými stanovisky a doporučeními evropských a světových endoskopických a gastroenterologických společností: Evropská společnost pro gastrointestinální endoskopii – ESGE, Americká společnost pro gastrointestinální endoskopii – ASGE a Britská společnost pro gastroenterologii – BSG) [5–8], a byla proto několikrát aktualizována.

Cíle a metodika

Dotazníkový internetový průzkum byl vytvořen 20. 4. 2020 pod hlavičkou Czech Gastroenterology Study Group (CGSG), otázky byly formulovány primárně na základě jednotlivých opatření zveřejňovaných v textu Stanoviska k provádění digestivní endoskopie v podmínkách pandemie koronaviru [3]. Cílem průzkumu bylo získání informací o dopadu a průběhu infekce v rámci endoskopických provozů v ČR, o realizovatelnosti definovaných opatření a o problematických oblastech v první fázi pandemie. Motivací byla (mimo jiné) objektivní potřeba dlouhodobějších doporučení pro gastrointestinální endoskopii v podmínkách nižšího, ale trvajícího rizika infekce SARS-CoV-2, a možné využití dotazníkových dat při jejich tvorbě. Dotazník zahrnoval celkem 23 otázek pokrývajících období mezi 1. 3. 2020 (kdy byly v ČR dia­gnostikovány první tři případy onemocnění COVID-19) a 20. 4. 2020. Žádost o účast ve studii byla zaslána všem členům ČGS (875 originálních e-mailových adres) a dotazník byl přístupný k vyplnění mezi 20. 4. a 29. 5. 2020.

Výsledky

Celkem bylo shromážděno 90 kompletně vyplněných dotazníků (62 mužů – 69 %, 28 žen – 31 %). Ze všech respondentů bylo 79 (92 %) atestovaných gastroenterologů a 4 (5 %) endoskopisté byli v předatestační přípravě. Regionální distribuce odpovědí je zobrazena v grafu 1.V 47 případech šlo o zaměstnance nemocnic (52 %) a ve 43 o lékaře v privátní ambulantní praxi (48 %). Celkem 72 odpovědí bylo získáno od vedoucích pracovníků a/nebo majitelů endoskopických praxí, šlo tedy o stanoviska na základě zkušeností celého pracoviště (podrobněji viz graf 2).

Celkem 37 respondentů pracovalo na endoskopickém pracovišti v zdravotnickém zařízení s oddělením vyhrazeným péči o COVID-19 pozitivní či suspektní nemocné (rizikoví pacienti). K provedení endoskopie u COVID-19 pozitivního pacienta bylo primárně určeno 41 pracovišť a 20 dalších mělo předběžnou dohodu s jiným endoskopickým centrem, které by se v případě potřeby o tyto nemocné postaralo. Konkrétní plán endoskopie nemocných s COVID-19 byl vypracován u 53 % ze všech respondentů (48/90) a u 88 % pracovišť primárně určených k endoskopii rizikových pacientů (36/41). V případě nutnosti provedení endoskopie u COVID-19 pozitivního či suspektního pacienta uvedlo 39 respondentů „Stanovisko ČGS“ jako primární zdroj informací a doporučení, 18 dalších uvedlo tento dokument jako jeden z využívaných zdrojů (mimo stanoviska ESGE a lokálních doporučení zdravotnického zařízení), více viz graf 3. Informace a doporučení uvedené ve „Stanovisku ČGS“ považovalo za dostatečné 92 % (83/90) respondentů.

Celkem 86 % pracovišť přistoupilo v rámci pandemie k redukci endoskopických výkonů, 7 % pracovišť zcela přerušilo provoz (graf 4).

Dostupnost OOPP (vč. respirátorů) dokumentuje graf 5, demonstrující situaci na pracovištích v období vyhlášení pandemie (11. 3. 2020) a k 20. 4. 2020. Z oddělení dedikovaných k provádění gastrointestinální endoskopie u nemocných s COVID-19 mělo nedostatek OOPP v úvodu pandemie 56 % (23/41) a závažný nedostatek 27 % (11/41). Zjišťování epidemiologické anamnézy před endoskopickým vyšetřením provádělo 82 (91 %) a stratifikaci nemocných vzhledem k riziku přítomnosti infekce (na základě klinických symptomů onemocnění a epidemiologické anamnézy) 69 (77 %) respondentů. Podrobnější data ohledně dalších opatření na endoskopických pracovištích v souvislosti s pandemií nového koronaviru viz graf 6. Přehled pomůcek používaných (připravených k použití) u COVID-19 rizikového pacienta poskytuje graf 7. Místnost vyhrazená pro vyšetření těchto nemocných s filtrem pro převlékání personálu byla k dispozici pro 26 pracovišť (29 %), aerosolová dezinfekce po vyšetření byla dostupná u 30 pracovišť (33 %). Možnosti testování nemocných (polymerázovou řetězovou reakcí s reverzní transkripcí z nazofaryngeálního výtěru) u pacientů před endoskopickým výkonem ukazuje graf 8.

Ve sledovaném období bylo 8 respondentů (9 %) v kontaktu s nakaženým pacientem (2 byli z tohoto důvodu v karanténě, ostatní pokračovali v praxi s použitím respirátorů), nakažen byl pouze jeden endoskopista (1 %). V dotazníku bylo uvedeno 7 nemocných endoskopovaných se současnou dia­gnózou COVID-19 (2 Středočeský kraj, 2 Olomoucký kraj, 1 Praha, 1 Plzeňský kraj, 1 Moravskoslezský kraj). Z Plzeňského kraje bylo následně (v průběhu května 2020) dohlášeno dalších 5 pacientů.

Diskuze

Hlavní přínos dotazníkové studie vidíme v získání dat o skutečné situaci v oblasti gastrointestinální endoskopie v průběhu úvodní fáze pandemie a o typu zaváděných opatření ve všech důležitých segmentech oboru. I přes relativně nízké procento členů ČGS, kteří se do dotazníkového průzkumu zapojili (10 %), dotazník pokrývá kompletní spektrum endoskopických provozů (od privátních ambulancí, přes pracoviště okresních a městských zařízení až po krajské a fakultní nemocnice) ve všech krajích ČR. Do průzkumu se zapojila signifikantní část vedoucích pracovníků terciárních endoskopických center (12) z Prahy, Královéhradeckého, Olomouckého, Moravskoslezského a Plzeňského kraje. Významná část respondentů dotazníku pracuje v zařízení, které bylo dedikováno k endoskopii nemocných s COVID-19,nebo mohlo takového nemocného endoskopovat. Respondenti byli v naprosté většině případů atestovaní gastroenterologové (92 %).

Pandemie SARS-CoV-2 postihla celosvětově k 29. 6. 2020 10 004 707 lidí, v souvislosti s infekcí je evidováno 499 619 úmrtí [9]. Epidemiologická situace v Evropě se v současné době stabilizovala (k 29. 6. 2020: 1 549 678 nakažených, 176 630 úmrtí [10] a přetrvává pouze několik významnějších ohnisek nákazy (Švédsko, Portugalsko). Ve většině zemí Evropy dochází k poměrně razantnímu uvolňování dříve přijatých opatření, vč. omezení poskytování neakutní zdravotní péče. Gastrointestinální endoskopie je z pohledu rizika infekce SARS-CoV-2 poměrně specifickou oblastí. Většina endoskopických metod (především techniky vyšetření horní části trávicí trubice jako jsou gastroskopie, endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie, endoskopická ultrasonografie, enteroskopie) je spojena s produkcí aerosolu a řadí se tak k rizikovým výkonům z hlediska možného přenosu viru z pacienta na lékaře (koloskopie je naproti tomu – vzhledem k neprůkazným výsledkům studií stran přítomnosti viabilního viru ve stolici [11] – výrazně méně riziková). Nakažený (a alespoň v úvodu onemocnění asymp­tomatický) lékař se může stát zdrojem infekce pro další, často rizikové skupiny pacientů. Vzhledem k tomuto faktu a vzhledem k relativně významnějšímu dopadu infekce na země západní Evropy jsou stále ještě doporučení nejvýznamnějších světových i evropských endoskopických autorit stran uvolňování restriktivních opatření konzervativnější než v jiných oborech medicíny. Obnovení endoskopické praxe je zde spojeno s nutností dodržovat celou řadu epidemiologických a hygienických opatření (vč. trvající redukce provozu, extenzivního testování pacientů, plošného používání respirátorů apod.) [12]. ČR je z hlediska počtu nakažených (na 100 000 obyvatel) na 21. místě v Evropě (k 29. 6. 2020: 11 603 nakažených, 348 úmrtí) a řadí se tak mezi země s poměrně příznivým průběhem nákazy a aktuálně plošně nízkým epidemiologickým rizikem. Vzhledem k tomu doporučil výbor ČGS již v průběhu dubna 2020 rychlejší uvolňování restriktivních opatření a v současné době publikoval další doporučení k provozování endoskopické praxe v podmínkách (trvajícího nízkého) rizika infekce SARS-CoV-2 (viz webové stránky společnosti) s doporučením úplného obnovení endoskopického provozu. Dotazníkový průzkum ČGSG je významným zdrojem informací o skutečném dopadu „Stanovisek ČGS“ v počáteční fázi pandemie v ČR a může tak být využit k formulaci budoucích doporučení, která udrží kompromis mezi ochranou nemocných a personálu a nutností obnovení plné kapacity a kvality gastrointestinální endoskopie.

Základní opatření, která byla v úvodu pandemie pro endoskopická pracoviště plošně doporučována, jsou kombinace omezení indikací výkonů a stratifikace nemocných z hlediska rizika infekce COVID-19.

Vzhledem k poměrně rychlé redukci rychlosti vzestupu nakažených v ČR doporučovala stanoviska ČGS již od počátku omezení endoskopického provozu na akutní a vybrané elektivní výkony (s nebezpečím z prodlení). V souladu s tím docházelo v reálné praxi k úplnému přerušení endoskopií pouze výjimečně (7 % všech respondentů) a tato situace nastávala z pochopitelných důvodů (absence akutních pacientů, možnost spolupráce s vyšším pracovištěm, absolutní nedostatek OOPP, ekonomická rozvaha) pouze v privátních ordinacích (15 % z privátních ambulantních provozů). Celkem 43 % respondentů naproti tomu deklarovalo pokračování endoskopií pro širší skupinu selektovaných elektivních výkonů (navíc mimo ty indikace, kde hrozilo nebezpečí z prodlení). Na pracovišti hlavního autora bylo možné díky plošnému PCR testování např. pokračovat v elektivních výkonech také ve skupině hospitalizovaných pacientů. Vzhledem k tomu předpokládáme (oproti původním odhadům) menší propad v množství endoskopických výkonů prováděných v kritickém období a šanci na rychlejší obnovu provozu na úroveň před krizí (především ve srovnání s ně­kte­rými státy západní Evropy a USA). Tato situace se týká gastrointestinální endoskopie jako celku a nevylučuje významnější propady v ně­kte­rých centrech.

Také stratifikace nemocných dle rizika infekce COVID-19, umožňující identifikovat skupinu vysokorizikových nemocných (nemocní s pozitivitou PCR SARS-CoV-2, dia­gnózou COVID-19, v karanténě, pohybující se v rizikové oblasti) a vyžadující zvláštní opatření při jejich endoskopii, byla endoskopickou obcí široce akceptována (77 %, zjišťování epidemiologických dat 91 %). Vzhledem k omezením testování nemocných před endoskopickými výkony (provedení PCR testů z nazofaryngeálního výtěru – viz níže) zůstává stratifikace nemocných jedním ze základních opatření boje proti koronavirové nákaze na našich pracovištích.

Již úvodní týdny v březnu a dubnu 2020 ukázaly to, že pandemické plány lůžkových zařízení nepočítají se specifiky gastrointestinální endoskopie, vzhledem k riziku přenosu respirační infekce. Situace vyžadovala urychlenou tvorbu lokálních postupů (vznikajících na základě dostupných doporučení) a větší část pracovišť dedikovaných k endoskopii COVID-19 pozitivních či suspektních pacientů skutečně takové plány vytvořila (88 %). U privátních pracovišť mělo postupy endoskopie COVID-19 rizikových pacientů vypracováno pouze 15 % z nich, velká většina ovšem primárně tyto pacienty endoskopovat neplánovala. Čtvrtina privátních endoskopických zařízení měla předběžně domluvenu spolupráci s vyšším pracovištěm, které by v případě potřeby COVID-19 rizikového pacienta převzalo.

V této souvislosti je také důležité posoudit reálnou aplikovatelnost doporučení ČGS v endoskopické praxi. Většina všech respondentů (63 %) a respondentů z pracovišť dedikovaných k endoskopii COVID-19 rizikových nemocných (68 %) deklarovala stanoviska ČGS jako jedny z hlavních zdrojů doporučení při endoskopii těchto pacientů a naprostá většina (92 %) uváděla informace ČGS k této problematice jako dostatečné.

V úvodu pandemie SARS-CoV-2 vznikl prakticky v celém světě a napříč všemi medicínskými obory nedostatek OOPP. Problematika byla a je dostatečně medializována. V oblasti gastrointestinální endoskopie byl tento nedostatek významně akcentován specifiky oboru s nutností zajištění respirátorů, plášťů, rukavic a dostatečné ochrany zraku. Není překvapením, že naprostá většina pracovišť udávala nedostatek OOPP v úvodu pandemie (11. 3. 2020) – 83 % pracovišť dedikovaných k endoskopii rizikových nemocných. I přes poměrně významné zlepšení situace koncem dubna roku 2020 (nedostatek OOPP udává pouze 12 % pracovišť) stále přetrvává selektivní deficit ně­kte­rých konkrétních pomůcek (respirátory třídy FFP3, voděodolné pláště, speciální brýle) a tyto jsou běžně nahrazovány (byť v souladu s doporučeními) pomůckami nižší třídy a tedy i nižší ochrany (respirátory třídy FFP2, běžné pláště + voděodolná zástěra, běžné pracovní ochranné brýle nebo štít). Tento fakt potvrzuje i podrobnější rozbor pomůcek plánovaných k použití (používaných) u COVID-19 rizikového nemocného (graf 7). Ačkoli je tento přístup v klinické praxi akceptovatelný, především větší pracoviště (fakultní/terciární, nemocniční) by měla využít současné, relativně příznivé epidemiologické situace, a chybějícím materiálem se snažit předzásobit. Použití speciálních brýlí u vysokorizikového nemocného (brýle s krytými boky, pouze u 15 % respondentů) je např. široce nahrazováno obličejovým štítem (96 %) často v kombinaci s běžnými brýlemi (45 %), které ovšem vniknutí infekčního aerosolu zcela nezabrání. Vzhledem k tomu, že speciální brýle jsou pomůckou s možností opakovaného použití, domníváme se, že se jedná o jeden z relativně snáze řešitelných problémů (nákup omezeného množství speciálních brýlí na pracoviště určených pro endoskopii nemocných s možností vzniku infekčního aerosolu). Obdobný problém představuje nedostupnost aerosolové dezinfekce (46 % center dedikovaných k endoskopii COVID-19 rizikového nemocného) a vyhrazených vyšetřoven s možností organizace převlékacího filtru (42 % center dedikovaných k endoskopii rizikového pacienta), které by alespoň pro terciární endoskopická centra dostupné být měly. Dezinfekce aerosolem významně zlepšuje a usnadňuje dezinfekci prostoru, hůře dostupných ploch a povrchů po rizikové endoskopii (vč. možnosti dezinfekce celé endoskopické věže). Dostupnost filtru dále snižuje riziko kontaminace endoskopického pracoviště při převlékání endoskopického týmu po výkonu.

Z dalších opatření doporučovaných na pracovištích gastrointestinální endoskopie narážela na problémy ta z nich, jejichž zavedení bylo limitováno objektivními důvody. Příkladem může být rozdělení endoskopistů a sester do navzájem se střídajících týmů (udávalo 38 % respondentů), které je možné pouze u větších, personálně saturovaných pracovišť. Problematické může být i dodržování dostatečných rozestupů mezi pacienty na dospávacích jednotkách (udává 37 % respondentů), kde je toto opatření limitováno prostorovým uspořádáním endoskopií. Zajištění dostupnosti dezinfekce i chirurgických ústenek v čekárnách pro pacienty (udává 49 % respondentů) bylo limitováno omezenou dostupností obojího, především v úvodu pandemie. Zatímco poslední z jmenovaných opatření do budoucna pravděpodobně nebude představovat zásadnější problém (zajištění lokálních výrobců dezinfekce, zvyšování zásob chirurgických ústenek) a rozdělování týmů může být (v případě opětovaného zhoršení situace) nahrazeno striktním dodržováním hygienicko-epidemiologických pravidel a testováním vybraných nemocných, omezení daná prostorovým uspořádáním pracovišť jednoduše řešitelná nebudou. Ke zvážení je v těchto případech důsledné používání ústenek nemocnými event. v případě větších center i jisté stavební úpravy (izolace jednotlivých zotavovacích lůžek endoskopií). Poněkud kuriózně působí velice nízké procento respondentů (18 %), které přistoupilo k monitoraci teploty personálu, vyplývající snad z obav ohledně interpretace subfebrilií u zaměstnanců. Z ekonomického hlediska bude digestivní endoskopie i v budoucnu spojena se zvýšením finanční náročnosti provozu z důvodů zavádění výše popsaných opatření a po­užívání OOPP zdravotníky i pacienty.

Problematika testování nemocných před endoskopickým výkonem je poměrně složitá. Ačkoli možnost rutinního provádění PCR SARS-CoV-2 (současně s redukcí endoskopického provozu) představovala v podmínkách vzestupu COVID-19 pozitivních případů pro ně­kte­rá pracoviště signifikantní snížení rizika nákazy a spotřeby specializovaných OOPP, v současné epidemiologické situaci je tato strategie neudržitelná. Zároveň nebylo toto testování ještě koncem dubna 2020 pro velkou část endoskopických pracovišť dostupné (44 %). V současné době je možné zvažovat selektivní testování u bezpříznakových nemocných před endoskopickým vyšetřením především v oblastech s lokálním ohniskem nákazy, v souladu s doporučeními Ministerstva zdravotnictví [13,14] (pacienti s klinicky závažnými rizikovými faktory), a u vysokorizikových pacientů (symptomy COVID-19, karanténa). Alternativou testování je pro endoskopii vysokorizikových nemocných použití maximálního režimu OOPP (ochrana očí, respirátor, voděodolný plášť nebo oblek, dvoje rukavice, čepice, omyvatelná obuv či návleky).

Poměrně příznivě působí informace o absolutním počtu endoskopií COVID-19pozitivních pacientů (12 nemocných podle informací autorů do konce května 2020) i počty nakažených endoskopistů (1), na rozdíl od jiných specializací v ČR (např. pneumologů s desítkami nakažených – dosud nepublikovaná data).

Závěr

Současná pandemie SARS-CoV-2 představuje pro naprostou většinu gastroenterologů i endoskopistů novou a unikátní zkušenost. V březnu letošního roku došlo k významným změnám podmínek poskytování zdravotní péče obecně i v oblasti gastrointestinální endoskopie. ČGS na situaci reagovala vydáním doporučení, která endoskopická obec akceptovala a zavedla do praxe. Získaná dotazníková data umožňují tuto zkušenost kriticky zhodnotit a vycházet z ní v případě zhoršení situace, při budoucích epidemiích infekčních chorob či při tvorbě dalších doporučení umožňujících plné obnovení kvalitní, endoskopické praxe v ČR.

Poděkování: Autoři děkují všem kolegům, kteří se aktivně zapojili do dotazníkového průzkumu a umožnili tak vznik analýzy a doporučení ČGS.

Doručeno/Submitted: 19. 6. 2020

Přijato/Accepted: 19. 6. 2020

doc. MUDr. Ilja Tachecí, Ph.D.

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králov

tacheciI@lfhk.cuni.cz