Výběry z mezinárodních časopisů

TIPS prevents further decompensation and improves survival in patients  with cirrhosis and portal hypertension in an individual patient data meta-analysis

Larrue H, D‘Amico G, Olivas P et al.
J Hepatol 2023; 79 (3): 692–703. doi: 10.1016/j.jhep.2023.04.028.

TIPS zabraňuje další dekompenzaci a zlepšuje přežívání u pacientů s cirhózou a portální hypertenzí dle metaanalýzy dat individuálních pacientů

Další dekompenzace představuje prognostické stadium cirhózy spojené s vyšší mortalitou v porovnání s první dekompenzací. Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt (TIPS) je indikován jako prevence recidivy variceálního krvácení a pro refrakterní ascites, ale jeho celková účinnost v prevenci další dekompenzace není známa. Tato studie hodnotila incidenci další dekompenzace a mortalitu po TIPS v porovnání se standardní léčbou (SOC). Do studie byly zvažovány kontrolované studie hodnotící pokrytý TIPS v porovnání se SOC pro indikaci refrakterního ascitu a prevenci recidivy variceálního krvácení publikované v období 2004–2020. Hodnocena byla individuální data pacientů. Primárním cílem byla incidence další dekompenzace a sekundárním cílem bylo celkové přežívání. Celkem bylo analyzováno 2 338 individuálních dat pacientů s podobnými charakteristikami z 12 kontrolovaných studií (SOC = 1 749; TIPS = 589). Dvouletá kumulativní incidence další dekompenzace byla 0,48   (95% CI 0,43–0,52) ve skupině s TIPS vs. 0,63 (95% CI 0,61–0,65) ve skupině SOC (p < 0,0001), přičemž mortalita a transplantace byly považovány za kompetující rizika. Pravděpodobnost 2letého kumulativního přežívání byla vyšší ve skupině TIPS než u SOC (0,71 vs. 0,63; p = 0,0001). Použití TIPS pro refrakterní ascites a pro prevenci recidivy variceálního krvácení snižuje incidenci další dekompenzace v porovnání se SOC a zvyšuje přežívání u vysoce selektovaných pacientů.

5-MTHF enhances the portal pressure reduction achieved with propranolol  in patients with cirrhosis: a randomized placebo-controlled trial

Vukotic R, Di Donato R, Roncarati G et al.
J Hepatol 2023; 79 (4): 977–988. doi: 10.1016/j.jhep.2023.06.017.

5-MTHF zlepšuje pokles portálního tlaku dosaženého propranololem u pacientů s cirhózou: randomizovaná placebem kontrolovaná studie

Betablokátory snižují jaterní venózní tlakový gradient (HVPG) snížením portálního přítoku, bez redukce intrahepatální vaskulární rezistence. 5-metyltetrahydrofolát (5-MTHF) může zabránit oxidativní ztrátě tetrahydrobiopterinu (BH4), kofaktoru endoteliální syntázy oxidu dusnatého. Konvertuje rovněž homocystein (tHcy) na methionin a umožňuje degradaci asymetrického dimetylargininu (ADMA), inhibitoru endoteliální syntázy oxidu dusného. Cílem této studie bylo hodnotit efekt 5-MTHF v kombinaci s propranololem na HVPG a markery biologické dostupnosti oxidu dusnatého u pacientů s cirhózou a portální hypertenzí. Celkem 60 pacientů s cirhózou a HVPG ≥ 12 mmHg bylo randomizováno 1: 1 do léčby s 5-MTHF + propranolol nebo placebo + propranolol po dobu 90 dní za podmínek dvojitého zaslepení. HVPG a markery biologické dostupnosti oxidu dusnatého (BH4, ADMA a tHcy) byly znovu měřeny na konci léčby. Bazální klinická a hemodynamická data a markery biologické dostupnosti oxidu dusnatého se mezi skupinami nelišily. HVPG poklesl u obou skupin, ale rozsah změn byl významně vyšší ve skupině léčené 5-MTHF + propranolol v porovnání s placebo + propranolol (procentuální pokles 20 [29-9] vs. 12,5 [22-0]; p = 0,028), bez rozdílů v jaterním průtoku. Na konci hodnocení byla skupina 5-MTHF + propranolol (vs. placebo + propranolol) spojena s vyšším BH4 (1 101,4 ± 1 413,3 vs. 517,1 ± 242; pg/ml; p < 0,001), nižším ADMA (109,3 ± 52,7 vs. 139,9 ± 46,7 μmol/l; p = 0,027) a nižším tHcy (μmol/l, 11,0 ± 4,6 vs. 15,4 ± 7,2 μmol/l; p = 0,010) v plazmě. U pacientů s cirhózou a portální hypertenzí vede podání 5-MTHF k významnému zlepšení poklesu HVPG dosaženého propranololem. Tento účinek je zřejmě zprostředkován zlepšením biologické dostupnosti oxidu dusnatého v jaterní mikrocirkulaci.

Terlipressin use and respiratory failure in patients with hepatorenal syndrome  type 1 and severe acute-on-chronic liver failure

Wong F, Pappas SC, Reddy KR et al.
Aliment Pharmacol Ther 2022; 56 (8): 1284–1293. doi: 10.1111/apt.17195.

Užití terlipresinu a respirační selhání u pacientů s hepatorenálním syndromem  a dekomepenzací chronického jaterního selhání

Hepatorenální syndrom I. typu (HRS1) je závažná komplikace jaterní cirhózy s ascitem. Je charakterizován zhoršením glomerulární filtrace < 40 ml/min za méně než 2 týdny. HRS1 je spojen s nízkou dobou přežití, pokud zůstává neléčen. HRS1 je léčen zejména nitrožilním podání albuminu a splanchnickými vazokonstriktory, nejčastěji terlipresinem. Recentní studie naznačují, že použití terlipresinu u těžce nemocných pacientů, zejména akutní dekompenzace u chronického jaterního selhání (ACFL), zvyšuje výskyt mortality a výskyt respiračního selhání (RF). Tato post hoc analýza studie CONFIRM z roku 2019 si klade za cíl hodnocení 90denní mortality u pacientů s HRS1 a ACLF 3. stupně, porovnání s ACLF 1.–2. stupně a určení rizikových faktorů vzniku RF při užívání terlipresinu. Ve dvojitě zaslepené studii CONFIRM bylo 299 pacientů splňujících kritéria HRS1. Pacienti byli rozděleni v poměru 2: 1, skupině se 199 pacienty byl podáván terlipresin 1 mg po 6 hod do normalizace renálních parametrů, druhá skupina se 101 pacienty dostávala placebo, oběma skupinám byl podán albumin nitrožilně. Pacientům byl přiřazen stupeň ACLF dle počtu postižených orgánových systémů a dle toho byli rozdělení na skupiny ACLF stupně 1–2 a ACLF stupně 3. Ze studie byli vyřazeni pacienti s již přítomným srdečním či respiračním onemocněním. Výskyt stupňů ACLF byl podobný jak ve skupině s terlipresinem, tak v placebo skupině. Incidence RF ve skupině ACLF stupně 1–2 při užívání terlipresinu byla 9,4 % (n = 15/160; 9,4 %; p = 0,002) a u ACLF 3. stupně 30 % (n = 12/40; 30 %). Při užití placeba byla incidence RF ve skupině ACLF 1.–2. stupně obdobná 6,2 % a ve skupině ACLF 3. stupně 0 % (0/18; 0 %; p = 0,01). Incidence RF u pacientů s ACLF 3. stupně léčených terlipresinem je signifikantně vyšší. Jako rizikové faktory RF byly určeny international normalised ratio (INR), střední arteriální tlak a saturace O₂. Albumin jako variabilní hodnota nebyl určen jako rizikový faktor. Mezi skupinou s terlipresinem a placebem bylo 90denní přežití u ACLF  1.–2. stupně obdobné (55,5 % u placeba a 56,6 % u terlipresinu). Ve skupině ACLF 3. stupně byla tato hodnota ale nižší (50 % u placeba a 27,55 % u terlipresinu; p = 0,122) zejména pro vyšší výskyt RF. Terlipresin byl měl být užíván se zvýšenou opatrností u pacientů s HRS1 a ACLF 3. stupně. Zejména u pacientů s hypoxemií a hypotenzí je zvýšení rizika vzniku respiračního selhání a úmrtí.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹ a MUDr. Robert Pospíšil²

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha
² Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s.