Použitie Watanabeho spigotov v manažmente bronchoezofageálnych fistúl

Súhrn

Bronchoezofageálne a bronchogastrické fistuly sú zriedkavou komplikáciou chirurgických zákrokov v hrudnej dutine, ako ezofagektómia, malígnych ochorení, dlhodobej endotracheálnej intubácie alebo infekčných ochorení. I keď nie sú časté, dosahujú vysokú morbiditu a mortalitu. Liečba týchto fistúl je náročná a často zdĺhavá s obmedzenou úspešnosťou. V rámci terapie môžeme u niektorých typov fistúl zvoliť endoskopické riešenie, ktorého úspešnosť, napriek veľkému množstvu rôznych metód, je nižšia s malým množstvom konzistentných dôkazov o účinnosti. Súčasne sa objavujú nové zariadenia a technológie s potenciálom na riešenie týchto stavov. Jednou z týchto metód je aj endobronchiálny bloker – Watanabeho spigot, ktorý sa iniciálne používal v pneumológii v terapii perzistentného pneumotoraxu, resp. pyotoraxu s bronchiálnou fistulou. V prezentovaných kazuistikách uvádzame použitie Watanabeho spigotu v kombinácii s over-the-scope klipmi v rámci terapie bronchoezofageálnych fistúl po ezofagektómii. V teoretickej časti článku uvádzame tiež prehľad endoskopických možností terapie uvedených fistúl v kontexte najnovších poznatkov a osobitne diskutujeme dostupné dáta o možnostiach využitia Watanabeho spigotov v liečbe bronchoezofageálnych fistúl.

Klíčová slova:

bronchoezofageálna fistula – Watanabeho spigot – ezofagektómia – over-the-scope klip

Úvod

Tracheo/bronchoezofageálne (TBF) a bronchogastrické fistuly sú patologické komunikácie medzi dýchacími cestami a gastrointestinálnym traktom. Keďže etiológia a liečba týchto fistúl sú podobné, na účely tohto článku ich budeme v kontexte kazuistických príspevkov označovať ako TBF. Fistuly sa delia na vrodené a získané, pričom práve získané sa vyskytujú častejšie v dospelej populácii [1]. Za väčšinu získaných fistúl sú zodpovedné malignity, ako nádory pľúc alebo pažeráka [2]. Benígne TBF bývajú dôsledkom prolongovanej endotracheálnej intubácie, traumy, môžu tiež vzniknúť po chirurgických intervenciách v mediastine a na pažeráku [3]. Po ezofagektómii sa TBF vyvinie približne len u 1 % pacientov, avšak mortalita v týchto prípadoch dosahuje až 57 %, čo ju radí k najvyšším zo všetkých komplikácií ezofagektómie [4]. Táto vysoká mortalita je dôsledkom progresívneho respiračného zlyhávania, ktoré je spôsobené predovšetkým aspiráciou cez fistulu s následnou pneumóniou a únikom vzduchu cez fistulu s nedostatočnou oxygenáciou [5].

Patofyziologický mechanizmus vzniku TBF nie je v súčasnosti úplne objasnený. Postintubačná TBF je výsledkom nafúknutia endotracheálneho balóna intubačnej kanyly proti pažeráku, čo vedie k tlakovej nekróze membránovej trachey aj priľahlej steny pažeráka [6]. Disekcia menších bronchiálnych artérií počas ezofagektómie môže spôsobiť segmentárnu ischémiu tracheobronchiálneho stromu. Aj priame poškodenie tracheobronchiálneho stromu, najčastejšie elektrokauterizáciou, môže viesť k poškodeniu mikrocirkulácie a následnej nekróze tkaniva. Analýza retrospektívnych dát ukazuje, že mediastinitída po ezofagektómii spojená so zápalovým procesom v blízkosti tracheobronchiálneho stromu je ďalším kauzálnym faktorom. Intraoperačné ischemické poškodenie s následným pooperačným zápalom mediastína sú teda pravdepodobne zodpovedné za vznik TBF po ezofagektómii [4].

Benígne TBF môžu mať zákerný klinický priebeh. Kombinácia nešpecifických príznakov a zriedkavosti benígnych TBF často vedie k dlhým intervalom bez diagnózy a správnej liečby. V niektorých prípadoch sú pacienti týždne nesprávne diagnostikovaní, ako napr. chronická bronchitída, čo prispieva k významnej morbidite a mortalite [5].

Typickými klinickými prejavmi benígnej TBF sú kašeľ po jedle, dyspnoe, rekurentné pneumónie nereagujúce na antibio tickú (ATB) terapiu a poruchy výživy. Diagnóza je obvykle založená na kombinácii klinických príznakov, ezofagografie vo vode rozpustnou kontrastnou látkou a bronchoskopie, resp. gastroskopie s nálezom ústia fistuly. Kontrastné CT vyšetrenie môže poskytnúť ďalšie informácie týkajúce sa anatómie a veľkosti fistuly [7].

Manažment TBF je multidisciplinárny a mal by zahŕňať špecialistov z odborov, ako hrudná chirurgia, gastroenterológia a pneumológia. Terapeutická stratégia závisí od etiológie, anatomických pomerov, ako aj celkového stavu a komorbidít pacienta.

U pacientov s progresívnym respiračným zlyhávaním, defektom ezofagogastrickej anastomózy alebo nekrózou žalúdočného tubusu po ezofagektómii, je metódou voľby opätovná torakotómia s resekciou žalúdočného kanála a opätovné vytvorenie anastomózy. Táto chirurgická intervencia má síce vysokú účinnosť (90 %), avšak spája sa aj s vysokou morbiditou a nie je vhodná pre kriticky chorých pacientov, veľké fistuly, ktoré bránia rekonštrukcii alebo resekcii, alebo fistuly, ktoré zahŕňajú veľké cievy alebo sú v ich blízkosti [4,6].

U stabilných pacientov s dobrou pro -gnózou nevyžadujúcich reoperáciu sa zameriavame, okrem podpornej a symptomatickej terapie, na uzáver samotnej patologickej komunikácie, aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii s postupným zhoršením respiračných funkcií [4]. Endoskopické metódy ponúkajú širokú škálu možností, avšak sú nedostatočne zdokumentované, často len vo forme kazuistík, a ich účinnosť je nižšia. Jednou z takýchto metód je zavedenie stentu, či už do pažeráka, bronchiálneho stromu, alebo dvojitý stenting v oboch týchto štruktúrach, príp. kombinácia stentu s over-the-scope klipmi (OTSC). Podľa Debourdeaua et al. si takáto liečba TBF vyžadovala opakované výmeny stentu a celková dĺžka terapie dosiahla až 100 dní. Relatívne časté boli aj komplikácie, ako napr. krvácanie spôsobené eróziou sliznice alebo migrácia stentu, obe sa vyskytli približne u 18 % pacientov. Vo všeobecnosti sa úspešný endoskopický uzáver fistuly dosiahol len v 45,5 % prípadov, a v 55,5 % prípadov sa dosiahol funkčný úspech, v závislosti od veľkosti ústia fistuly. Stenty totiž fistulu ani úplne neuzavrú, ani nepodporujú jej hojenie [8].

Ďalšou potenciálnou endoskopickou metódou na liečbu TBF je OTSC, ktorý v porovnaní so štandardnými klipmi zabezpečuje odolnejší uzáver, pretože dokáže zachytiť veľké množstvo tkaniva a je schopný stlačiť okraje fistuly, kým nedôjde k jej vyhojeniu (obr. 1). OTSC vykazuje vysokú dlhodobú úspešnosť pri liečbe gastrointestinálneho krvácania, perforácií alebo pooperačných leakov, efektivita pri tracheoezofageálnych fistulách je však nižšia. Jeho použitie je technicky neuskutočniteľné pri fistulách s veľkým ústím alebo fibrotickými okrajmi. Okrem toho, sekundárna nekróza tkaniva zachyteného klipom znižuje úspešnosť tejto metódy. Pri liečbe TBF sa dosiahol úspešný uzáver len u 25–43 % pacientov, pričom úspešné prípady boli spojené s prítomnosťou SEMS (samoexpandibilných kovových stentov [8,9]. Niektorí autori odporúčajú pred nasadením OTSC klipu deepitelizovať okraje defektu a okolitú sliznicu pomocou argónovej plazmakoagulácie (APC – argon plasma coagulation), aby sa zaručilo pevnejšie a odolnejšie uchopenie tkaniva. APC účinne termicky koaguluje tkanivo ústia fistuly, čo vedie aj k zmršťovaniu tkaniva, prípadne uzatvoreniu fistuly. Takisto redukuje granulačné tkanivo, ktoré býva často prítomné okolo chronických fistúl, čím sa podporuje hojenie. Uspokojivé výsledky priniesla najmä kombinácia APC s inými technikami [10,11].

U veľkých ústí fistúl s dobre organizovanými alebo fibrotickými okrajmi, pri ktorých nie je možné použiť klipovanie, sa v niekoľkých prípadoch použil Amplatzerov kardiovaskulárny okluder. Ide o metalické zariadenie s dvojitým diskom, prepojeným spojovacím mostíkom, pôvodne určené na oklúziu defektov srdcového septa [12]. Stabilné zavedenie zariadenia si však vyžaduje pravidelne tvarovanú a veľkú fistulu, pričom klinický úspech v popisovaných prípadoch sa dosiahol u cca 45 % prípadov [13].

Iné metódy, ako napr. použitie fibrínového lepidla (FG), sú tiež popísané len na malých kohortách pacientov s variabilnými výsledkami. Pri krátkych fistulách môže dôjsť k vyplaveniu fibrínovej zátky do bronchu, zatiaľ čo pri širokých fistulách je problematické vyplnenie celého lúmenu fistuly. Potencionálnou metódou by mohlo byť použitie tzv. polyglycolic acid sheets (PGA). Tieto syntetické materiály sa používajú v chirurgii najmä pre svoju bariérovú schopnosť a absorbovateľnosť, vďaka čomu nie je potrebný druhý chirurgický zákrok na odstránenie materiálu. Poskytujú základ pre epitelizáciu a tvorbu spojivového tkaniva, čo môže podporiť uzavretie fistulového traktu [14]. S veľmi sľubnými účinkami sa používajú na rôzne chirurgické indikácie. Kawabata et al. použili na uzáver rôznych fistúl tráviaceho traktu PGA fólie v kombinácii s FG u 6 pacientov so 100 % úspešnosťou. Dlhodobý uzáver sa dosiahol u 4 pacientov. Na potvrdenie efektivity tohto postupu sú však potrebné väčšie, prospektívne a multicentrické štúdie (tab. 1) [14].

V našich kazuistických príspevkoch prezentujeme možnosť riešenia benígnych fistúl kombináciou endobronchiálneho Watanabeho spigotu (ESW) a OTSC klipu. EWS je bronchiálny oklúder vyvinutý Watanabem a jeho kolegami, vyrobený z lekárskeho silikónu farbeného báriomsulfátom pre rádiodiagnostickú viditeľnosť (obr. 2). Prvú zmienku o použití silikónového spigotu publikovali Watanabe et al. v roku 1991 u pacienta s pyelobronchiálnou fistulou, ktorý vyžadoval umelú ventiláciu. Tento pacient bol úspešne liečený bronchiálnou oklúziou. Následne sa spigoty použili aj v liečbe perzistentného pneumotoraxu, pyotoraxu s bronchiálnou fistulou, traumatického hemo-pneumotoraxu a pooperačnej bronchiálnej fistuly [15]. Prvé použitie na oklúziu bronchoezofageálnej fistuly nasledovalo až v roku 2016 [16]. Súčasne dostupné dáta o použití EWS pri liečbe TBF sú však obmedzené len na niekoľko kazuistík [16,17].

Kazuistiky

Pacient 1

Pacientka (61 rokov) s adenokarcinómom pažeráka v teréne Barrettovho pažeráka bola po predchádzajúcej neoadjuvantnej konkomitantnej chemoterapii a rádioterapii indikovaná na resekciu pažeráka. V júli 2022 podstúpila resekciu pažeráka, kardie a žalúdka zo strany malej kurvatúry s náhradou tubulizovaným žalúdkom. Po operácii nebol na kontrolnej CT pasáži pažerákom zaznamenaný leak kontrastnej látky mimo lumen GIT a pacientka bola realimentovaná a následne prepustená do domáceho prostredia na perorálnej strave. Po zhodnotení resekátu patológom sa resekcia považovala za kuratívnu (staging pT1b). Po demitácii u pacientky vznikla refluxná symptomatológia (pálenie záhy), bolesti brucha zhoršujúce sa po jedle a subfebrílie. Endoskopické vyšetrenie po 1 mesiaci od demitácie odhalilo veľkú kalóznu ulceráciu v oblasti sutúry po tubulizácii žalúdka tesne pod EG anastomózou s predpokladanými ústiami drobných fistuliek (obr. 3). Nástrek vody kanylou do ústia predpokladanej fistuly provokoval kašeľ, čo nás viedlo k podozreniu na komunikáciu s bronchiálnym stromom. Pacientka bola prijatá na JIS Kliniky hrudníkovej chirurgie UNM. Po konzervatívnej liečbe vrátane antibio tík, i.v. PPI a pri exkluzívnej enterálnej výžive nazojejunálnou sondu (NJS) sa po stabilizácii stavu doplnila bronchoskopia, kde sa fistula s tubulizovaným žalúdkom jednoznačne nepotvrdila. Kontrolné endoskopické vyšetrenie preukázalo vyhojenú ulceráciu v oblasti sutury po tubulizácii žalúdka s ústím drobnej fistulky do 2 mm s predpokladom perzistujúcej komunikácie s periférnym bronchiálnym stromom (kašeľ po nástreku vody).

Pokus o uzáver fistuly pomocou OTSC po predchádzajúcom spálení ústia APC bol neúspešný pre veľkosť jej ústia a jeho laterálnu polohu (obr. 4). Preto sme ako ďalšiu liečbu zvolili endobronchiálnu obliteráciu Watanabeho spigotmi po instilácii metylénovej modrej do fistuly cez kanylu počas gastroskopie. Počas simultánne realizovanej bronchoskopie sme identifikovali ústie fistuly v druhom segmentárnom bronchu vpravo (B2 l.dx.) (sfarbenie metylénovou modrou) a následne sme bronchoskopicky zaviedli spigoty do dvoch subsegmentárnych bronchov B2 l.dx (obr. 5). Kontrolná aplikácia metylénovej modrej cez gastroskop neviedla k jej prieniku popri zavedenom spigote. Druhý pointervenčný deň pacientka spigoty vykašlala, preto sme v nasledujúcich dňoch zaviedli tri nové spigoty, a zároveň sme ústie fistuly zo strany pažeráka uzavreli OTS klipom. Bronchoskopická kontrola po 3 dňoch ukázala správnu pozíciou spigotov, u pacientky sme iniciovali perorálny príjem stravy.

S odstupom mesiaca však pacientka okludery opätovne vykašľala, preto sme realizovali ďalšiu bronchoskopiu s nálezom 1 spigotu v dorzálnom subsegmente B2 l.dx. Zaviedli sme 1 Watanabeho spigot do ventrálneho subsegmentu B2 l.dx. a pacientku sme bez klinických ťažkostí demitovali na plnej perorálnej výžive.

O niekoľko týždňov bola pacientka znova hospitalizovaná pre perzistujúcu pyrózu a občasný kašeľ. Endoskopicky nachádzame vyhojenú ulceráciu v oblasti sutúry po tubulizácii žalúdka s ústím minimálne jednej fistuly do 3 mm. Pre zotrvanie jedného spigotu v správnej pozícii nález hodnotíme ako úspešný funkčný uzáver fistuly.

Pacient 2

Pacient (66 rokov) s adenokarcinómom distálneho pažeráka bol po predchádzajúcej neoadjuvantnej terapii indikovaný na resekciu pažeráka s náhradou tubulizovaným žalúdkom, zároveň počas zákroku videotorakoskopicky resekovaný primárny pľúcny adenokarcinóm horného pľúcneho laloka vpravo. Zákrok bol vykonaný v septembri 2022 bez komplikácií, s primeraným pooperačným priebehom, bez nálezu leaku kontrastnej látky na kontrolnej CT pasáži pažerákom. Patologický staging pažerákového nádoru bol pT3N0M0. Pacient bol prepustený do ambulantnej starostlivosti v dobrom stave s dostatočným perorálnym príjmom.

S odstupom 1 mesiaca od demitácie bol pacient rehospitalizovaný pre dysfágiu a vomitus. Endoskopicky verifikovaný rozpad sutúry po tubulizácii žalúdka s exulceráciou. Na enterálnej výžive nazojejunálnou sondou, PPI a ATB liečbe a po stabilizácii stavu sme opätovne realizovali kontrolnú gastroskopiu s nálezom preepitelizovanej rozpadnutej sutúry s minimálne 3 ústiami bronchiolov v oblasti staplerovej línie. S odstupom niekoľkých dní došlo u pacienta k opätovnému rozvoju vomitu, na kontrolnom CT hrudníka nález distenzie a stagnácie obsahu v tubulizovanom žalúdku, bez známok perforácie pažeráka či mediastinitídy. Po opätovnej stabilizácii stavu sme realizovali bronchoskopiu s p. o. podaním metylénovej modrej a verifikovali fistulu tubulizovaného žalúdka s bronchom B6 vpravo. Vzhľadom na zlepšenie celkového stavu a toleranciu enterálnej výživy bol pacient ponechaný na konzervatívny postup a prepustený na chronickej ATB liečbe.

O niekoľko týždňov bol pacient rehospitalizovaný pre dráždivý kašeľ a vykašliavanie prijímanej potravy. Endoskopicky na spodine po rozpadnutej sutúre prítomné ústia 5 fistuliek so secernáciou hlienohnisu. Opätovne zavedená nazojejunálna sonda a po stabilizácii stavu realizovaná oklúzia korešpondujúcich bronchov pomocou EWS. Tri dorzálne subsegmentárne bronchy sa nám podarilo uzavrieť troma 6-mm spigotami a jeden ventrálny subsegmentárny bronchus 5- mm spigotom a simultánne sa naložil OTSC klip na ústie fistuliek zo strany žalúdka. Na druhý deň po výkone pacient prijímal tekutiny bez problémov a bol týždeň ponechaný na tekutej strave. Na kontrole po dvoch týždňoch bola extrahovaná nazojejunálna sonda, pacient uviedol, že vykašľal jeden spigot, akékoľvek ťažkosti však negoval. Na nasledujúce kontroly sa pacient už nedostavil.

Diskusia

V súčasnosti sa na liečbu TBF, kvôli vysokej invazivite chirurgických techník, čoraz viac využíva endoskopická liečba. Trendom je kombinácia viacerých endoskopických metód s cieľom zlepšiť ich účinnosť. Obliterácia bronchov EWS je technika, ktorá sa uplatňovala v pneumológii, pre jej použitie v liečbe TBF je dôkazov menej. Pôvodne bola vyvinutá na liečbu pacientov s pretrvávajúcim únikom vzduchu z pľúc v dôsledku broncho-pleurálnej fistuly, ako aj pri pneumotoraxe alebo hemoptýze.

Watanabeho spigoty majú na vonkajšej strane čapy, aby sa zabránilo migrácii. Sú dostupné v rôznych veľkostiach (5, 6 a 7 mm), čo umožňuje ich prispôsobenie rôznym anatomickým podmienkam a veľkostiam fistúl (obr. 2). Výhodou tejto metódy je najmä relatívna technická jednoduchosť, nie je potrebné žiadne špeciálne vybavenie a nízka invazivita, vďaka čomu sa môže použiť aj u pacientov v ťažkom celkovom stave.

Postihnutý bronchus sa lokalizuje pomocou balónikového katétra, ktorým sa postupne obturujú jednotlivé segmentárne bronchy a pozoruje sa pokles leaku do hrudného drénu alebo podaním roztoku metylénovej modrej p.o, alebo do hrudného drénu. EWS sa môže umiestniť pomocou flexibilného bronchoskopu a grasper techniky alebo pomocou modifikovanej bronchoskopickej cytologickej kyrety, alebo bolo popísané aj peroperačné použitie vodiaceho drôtu s použitím bronchoskopu a torakoskopu na lokalizáciu bronchopulmonálnej fistuly. Táto metóda umožňuje precíznejšie umiestnenie EWS najmä v ťažko dostupných bronchoch, zároveň je však technickejšie náročnejšia a vyžaduje si skúsený personál [15,18]. V našich kazuistických príspevkoch sme použili metodiku s endoskopickou aplikáciou metylénovej modrej prostredníctvom kanyly do ústia fistuly na strane gastrointestinálneho traktu so simultánne realizovanou bronchoskopiou a identifikáciou komunikujúceho bronchu na základe vizualizácie jeho sfarbenia.

Štúdia 63 pacientov v Japonsku, vrátane 40 prípadov neliečiteľného pneumotoraxu, 12 prípadov pyotoraxu s fistulou a 7 prípadov pľúcnej fistuly, ukázala, že použitie EWS je bezpečnejšie a prináša dlhodobejšie pozitívne výsledky ako konvenčné metódy [15]. Systém EWS bol úspešne umiestnený v 96,7 % prípadov. Strata vzduchu sa zastavila alebo výrazne znížila v 77,6 % prípadov a nevyskytli sa žiadne závažné komplikácie.

Limitáciou použitia EWS je technická náročnosť zavedenia u niektorých fistúl, ktorá závisí od skúseností bronchoskopistu. Ďalším problémom môže byť netolerancia zo strany pacienta a relatívne častá migrácia alebo vykašľanie. Toto je považované za najčastejšiu komplikáciu. Podľa výsledkov Himejiho et al. došlo k migrácii EWS až u 23 % pacientov. Výhodou tejto endoskopickej metódy je však možnosť jej opätovného použitia [19]. Medzi komplikácie súvisiace so zavedením EWS patrí aj obštrukčná pneumónia spôsobená dlhodobým umiestnením EWS, ktorá sa udáva v 3,8 % prípadov [20]. Preto sa po určitom čase od ošetrenia fistuly môže odporučiť odstránenie spigotu; sú však k dispozícii aj dáta podporujúce bezpečnosť dlhodobého umiestnenia [21].

V našej štúdii sme túto metódu aplikovali u dvoch pacientov, s benígnou TBF, po kuratívnej resekcii pažeráka pre adenokarcinóm, v kombinácii s oklúziou OTS klipom.

Prvá pacientka podstúpila opakovanú endobronchiálnu oklúziu s použitím EWS, pričom väčšina spigotov bola vykašľaná do troch týždňov po zavedení. Na porovnanie pri použití EWS na bronchopleurálnu fistulu dochádza k odstráneniu spigotov do štyroch týždňov [15]. Zotrvanie jedného spigotu v správnej pozícii hodnotíme ako funkčný uzáver fistuly. U druhého pacienta došlo k vykašľaniu jedného spigotu bez rekurencie príznakov. Dostupné údaje u podobne liečených pacientov vykašľanie spigotu nepopisujú [17]. Najdlhšie úspešné obdobie umiestnenia EWS boli tri roky [22].

Záver

Pri riešení závažných komplikácií charakteru TBF po ezofagektómii je potrebný multiodborový prístup. Vzhľadom na to, že nie je dostatok kvalitných dôkazov a jednoznačných odporučení pre riešenie TBF, nezriedka je potrebné použiť inovatívne riešenia. Popisujeme jedno z prvých použití ESW na oklúziu bronchoezofageálnej fistuly endobronchiálnym prístupom. Na rozdiel od iných nechirurgických postupov naša technika uzatvára fistulu z dýchacích ciest, ako aj z tráviaceho traktu, čo môže viesť k spoľahlivejším výsledkom. Okrem toho sa naša technika môže vykonávať opakovane, pri vypadnutí EWS alebo OTSC. Zatiaľ ale nie je dostatok údajov ohľadne dlhodobej účinnosti endobronchiálneho uzáveru spigotom v kombinácii s OTSC. Sú potrebné ďalšie štúdie zamerané na vyhodnotenie dlhodobej stability a účinnosti tejto metódy v manažmente bronchoezofageálnych fistúl.