Vliv polymorfizmů PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 dárce a příjemce na dlouhodobé přežívání pacientů po transplantaci jater

Súhrn

Úvod: Varianty rs738409 c.444C>G (p.I148M) v patatin-like phospholipase domain-containing 3 (PNPLA3) a rs58542926 c.499G>A (p.E167K) v TM6SF2 (transmembrane 6 superfamily member 2) jsou významnými genetickými faktory vzniku a progrese nealkoholové tukové nemoci jater (NAFLD). U obou variant byla popsána vyšší mortalita na jaterní onemocnění, vliv na celkovou mortalitu nebyl prokázán. Cílem této studie bylo posoudit význam genotypů PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 dárce a příjemce na dlouhodobé přežívání pacientů po LT. Metody: V kohortě 268 dospělých pacientů po LT, u kterých byly k dispozici genotypy PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 dárce a příjemce a byl histologicky zhodnocen výskyt steatózy 6–30 měsíců po LT, jsme hodnotili dlouhodobé přežívání pacientů. Medián sledování byl 17,0 let. Odhady funkcí přežití byly vytvořeny pomocí Kaplan-Meierova modelu a pro zkoumání prediktivní hodnoty vybraných proměnných byl použit Coxův model proporcionálního hazardu. Výsledky: Na přežívání pacientů po LT měly negativní vliv vyšší věk příjemce (p < 0,001), mužské pohlaví (p = 0,014), alkoholická (p = 0,021) nebo HCV (p = 0,042) etiologie jaterní cirhózy a přítomnost hepatocelulárního karcinomu v explantátu jater (p = 0,009). Genotypy PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 příjemce ani dárce neměly na přežívání pacientů žádný vliv. Závěr: Ačkoli varianty PNPLA3 c.444G a TM6SF2 c.499A dárce zvyšují riziko steatózy jaterního štěpu po LT, nebyl pro tyto genotypy dárce ani příjemce prokázán negativní vliv na dlouhodobé přežívání pacientů po LT.

Klíčová slova:

PNPLA – TM6SF2 – steatóza – MASLD – NAFLD – transplantace jater – přežívání pacientů

Úvod

Nealkoholová tuková nemoc jater (NAFLD) je jedním z nejčastějších jaterních onemocnění západních zemí s narůstající prevalencí [1], její výskyt je spojen s vyšší celkovou a kardiovaskulární mortalitou a morbiditou. U části pacientů pak progresivní forma onemocnění označovaná jako nealkoholová steatohepatitida (NASH) dospěje v důsledku progredující fibrózy až do stadia nevratného selhání jater [2]. O zvyšujícím se významu tohoto onemocnění svědčí dramatický narůst procenta indikací k transplantaci jater (LT) pro NASH cirhózu v posledních letech [3].

V současné době je pojem NAFLD nahrazován pojmem MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver dis ease; tuková nemoc jater spojená s metabolickou dysfunkcí), který je definován jako tuková nemoc jater v přítomnosti alespoň jednoho kardiometabolického rizikového faktoru při nepřítomnosti škodlivé konzumace alkoholu [4]. Populace pacientů s NAFLD a MASLD se v naprosté většině překrývají a v aktuálním doporučení EASL (Evropská společnost pro studium jater) jsou tyto pojmy zaměňovány [4].

Klíčovou roli pro vznik NAFLD má obezita, vysoký příjem jednoduchých cukrů a nasycených tuků a nedostatek fyzické aktivity [5]. Až polovina variability v obsahu jaterního tuku však může být vysvětlena dědičnými faktory [6], mezi něž patří varianty rs738409 c.444C>G (p.I148M) v patatin-like phospholipase domain-containing 3 (PNPLA3) [7] a rs58542926 c.499G>A (p.E167K) v TM6SF2 (transmembrane 6 superfamily member 2) [8]. Mechanizmy účinku obou variant jsou odlišné. Varianta PNPLA3 c.444G se hromadí na povrchu tukových kapének, vyvazuje kofaktor společný pro ATGL, což je hlavní hydroláza triglyceridů v tukové tkáni i v hepatocytech, následkem čehož dojde k poklesu aktivity ATGL [9]. Varianta TM6SF2 c.499A snižuje jaterní sekreci velkých VLDL bohatých na triglyceridy [10]. U variant PNPLA3 c.444G i TM6SF2 c.499A byl prokázán jejich význam pro vznik steatózy, NASH i fibrózy [11–14].

Ačkoli byla u pacientů s NAFLD popsána vyšší celková a kardiovaskulární mortalita oproti pacientům bez NAFLD [2,15–17], negativní vliv obou genetických variant na celkovou a kardiovaskulární mortalitu nebyl v dostupné literatuře prokázán [18,19]. Dle naší dřívější studie zahrnující 548 příjemců LT [20] je prevalence potransplantační NAFLD častější (56 %) než v obecné populaci a přítomnost významné (≥ 33 %) steatózy byla spojena s trendem k horšímu dlouhodobému přežívání. V dalších studiích jsme prokázali, že pro obsah jaterního tuku po LT mají nezávislý a aditivní vliv genotypy PNPLA3 c.444G a TM6SF2 c.499A dárce, nikoli příjemce [21,22]. Vliv variant PNPLA3 c.444G a TM6SF2 c.499A dárce a příjemce na dlouhodobé přežívání pacientů po LT není znám.

Cílem této studie bylo posoudit význam genotypů PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 dárce a příjemce na dlouhodobé přežívání pacientů po LT.

Soubor pacientů a metodika

Soubor pacientů

V této studii jsme hodnotili dlouhodobé přežívání kohorty 268 pacientů z naší dřívější studie [21], což byli dospělí pacienti po LT provedené v letech 1995–2010, kteří přežili alespoň 2 roky po LT, byly u nich k dispozici vzorky krve dárce a příjemce pro genotypování a měli provedenou alespoň jednu biopsii jaterního štěpu 6–30 měsíců po LT. U 258 pacientů byl hodnocen první štěp, u 10 pacientů s časnou retransplantací byl hodnocen druhý nebo třetí štěp. V případě vícečetných biopsií provedených v období 6–30 měsíců po LT byla hodnocena biopsie s nejvyšším stupněm steatózy [21]. Přežívání pacientů bylo hodnoceno ke konci června 2024, u zemřelých pacientů jsme zaznamenali příčinu úmrtí. Medián sledování byl 17,0 let po LT (rozmezí 2,6–28,2 let).

Hodnocení vlivu genetických, klinických a histologických faktorů na přežívání pacientů po LT

Hodnotili jsme vliv genotypu PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 příjemce a dárce a následujících klinických a histologických faktorů na dlouhodobé přežívání pacientů: faktory dárce (věk, body mass index [BMI]), faktory příjemce v době LT (pohlaví, věk, etiologie jaterního onemocnění, přítomnost hepatocelulárního karcinomu [HCC] v explantátu jater), faktory příjemce 1 rok po LT (BMI, přítomnost diabetes mellitus [DM] a metabolického syndromu) a histologické parametry v biopsii štěpu jater z období 6–30 měsíců po LT: stupeň steatózy a stadium fibrózy. Steatóza byla rozdělena dle procenta postižených hepatocytů na stupeň 0 u < 5 %, stupeň 1 u 5–33 %, stupeň 2 u 33,1–66 % a stupeň 3 u > 66 % [23]. Metoda genotypování DNA PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 příjemců a dárců byla popsána v naší dřívější studii [21].

Statistické hodnocení

Odhady funkcí přežití byly vytvořeny pomocí Kaplan-Meierova modelu a pro zkoumání prediktivní hodnoty vybraných proměnných byl použit Coxův model proporcionálního hazardu. Každá proměnná byla napřed testována v samostatném modelu a následně byl vytvořen celkový model s více proměnnými. Výsledný soubor prediktorů v kombinovaném modelu byl vybrán pomocí postupné zpětné eliminace prováděné až do chvíle, kdy p-hodnoty všech zbývajících prediktorů byly < 0,05. Pro porovnání vlivu vybraných faktorů na příčinu úmrtí byl použit Fisherův test. Analýza byla provedena na dostupných datech, pouze pět pacientů bylo vyřazeno z modelu se všemi prediktory kvůli chybějící hodnotě ně kte ré z proměnných. Ve finální analýze s vybranými prediktory nebyla žádná chybějící data. P-hodnoty i intervaly spolehlivosti jsou prezentovány bez korekce na vícenásobné testování. Analýza byla provedena v R verzi 4.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vídeň, Rakousko).

Výsledky

Přežívání pacientů

Vstupní charakteristika souboru je uvedena v tab. 1. Medián sledování byl 17,0 let po LT (rozmezí 2,6–28,2 let). Ze 268 pacientů žilo ke konci sledování 160 (59,7 %) a zemřelo 108 (40,3 %) pacientů.

V univariantní analýze měly na dlouhodobé přežívání pacientů po LT negativní vliv vyšší BMI dárce (p = 0,031) a z faktorů příjemce vyšší věk v době LT (p < 0,001), mužské pohlaví (p = 0,001), alkoholická (p < 0,001) nebo HCV cirhóza (p = 0,003) jako indikace k LT, přítomnost HCC (p < 0,001), vyšší BMI 1 rok po LT (p = 0,009), přítomnost DM (p = 0,007) a metabolického syndromu (p < 0,001) 1 rok po LT a vyšší stupeň steatózy (p = 0,002) v hodnocené biopsii (tab. 2). Genotypy PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 příjemce ani dárce neměly vliv na dlouhodobé přežívání pacientů.

V multivariantní analýze měly na přežívání pacientů negativní vliv vyšší věk příjemce (p < 0,001), mužské pohlaví (p = 0,014), alkoholická (p = 0,021) nebo HCV (p = 0,042) etiologie jaterní cirhózy a přítomnost HCC (p = 0,009) (tab. 3).

Vliv genetických faktorů na příčinu úmrtí

Příčinou úmrtí bylo kardiovaskulární onemocnění u 18 (16,7 %) pacientů, malignita u 35 (32,4 %), infekce u 17 (15,7 %), selhání funkce štěpu u 6 (5,6 %), jiná příčina u 6 (5,6 %) a neznámá příčina u 26 (24,1 %) pacientů.

Neprokázali jsme vliv genotypů PNPLA3 rs738409 příjemce (p = 0,11) nebo dárce (p= 0,21) a genotypů TM6SF2 rs58542926 příjemce (p = 0,96) nebo dárce (p = 0,19) na příčinu úmrtí. V analýze omezené na pacienty se známou příčinou úmrtí byl u pacientů s variantou PNPLA3 c.444G příjemce patrný trend k častějšímu úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (31 vs. 13 %; p = 0,08) a naopak méně časté bylo úmrtí pro malignitu (36 vs. 50 %) oproti pacientům s CC genotypem (graf 1).

Diskuze

Varianty PNPLA3 c.444G a TM6SF2 c.499A u dárce významně přispívají k rozvoji NAFLD po LT, nicméně jsme v této studii neprokázali negativní vliv těchto genotypů dárce ani příjemce na dlouhodobé přežívání pacientů po LT.

V naší dřívější práci [21], která jako první hodnotila vliv genotypu TM6SF2 rs58542926 příjemce a dárce na rozvoj bio pticky potvrzené steatózy jaterního štěpu 6–30 měsíců po LT, jsme prokázali, že varianty TM6SF2 c.499A a PNPLA3 c.444G v genomu dárce představují nezávislé rizikové faktory přítomnosti zvýšeného množství jaterního tuku ve štěpu pacientů po LT, zatímco efekt genotypů příjemců prokázán nebyl. Význam genotypů dárců, nikoli příjemců svědčí pro to, že je obsah jaterního tuku primárně ovlivněn jaterní expresí hypomorfních variant PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 a nikoli jejich mimojaterní expresí. Dárcovské varianty TM6SF2 c.499A a PNPLA3 c.444G byly v naší dřívější studii [21] spojeny se zvýšeným NAS (NAFLD aktivity skóre), což odpovídalo jejich významu na zvýšenou nekroinflamatorní aktivitu jater popsanou i v jiných studiích [11–14,24–27].

U pacientů s NAFLD byla popsána vyšší celková mortalita oproti pacientům bez NAFLD [2,15–17]. Metaanalýza zahrnující celkem 34 043 pacientů, z nichž byla u 36,3 % diagnostikovaná NAFLD histologicky nebo zobrazovacími metodami, potvrdila i vyšší riziko fatálních i nefatálních kardiovaskulárních příhod u pacientů s NAFLD [28]. Podobně i naše dřívější studie zahrnující 548 příjemců LT [20] naznačovala, že může být dlouhodobé přežívání pacientů s významnou (≥ 33 %) steatózou po LT zhoršeno.

V naší současné studii neměly genotypy PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 dárce ani příjemce negativní vliv na dlouhodobé přežívání pacientů po LT. Podobně ani další studie nepozorovaly vliv rizikových genotypů PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 na celkovou a kardiovaskulární mortalitu [18,19]. Ve studii zahrnující 110 913 pacientů z Dánska měli homozygoti pro alelu PNPLA3 c.444G, resp. TM6SF2 c.499A téměř trojnásobně, resp. šestinásobně vyšší riziko jaterní mortality. Žádná z těchto alel, jak individuálně, tak jako součást rizikového skóre, však nebyla spojena s vyšší celkovou mortalitou, mortalitou v důsledku ischemické choroby srdeční nebo mimojaterní malignity [18]. Podobně ani studie z Finska zahrnující 958 pacientů neprokázala vliv studovaných polymorfizmů PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 na celkovou a kardiovaskulární mortalitu u pacientů s NAFLD [19]. Studie 5 581 pacientů z Číny [29] prokázala vliv těchto genotypů na zvýšení jaterní mortality, kardiovaskulární mortalita byla dokonce snížena. Dostupná literární data i naše studie tak svědčí pro to, že genetické rizikové faktory hrají významnou roli při vzniku a progresi NAFLD, nicméně zvýšená celková a kardiovaskulární mortalita popisovaná u pacientů s NAFLD je zapříčiněna souvisejícími metabolickými, nikoli genetickými rizikovými faktory. Tomu nasvědčuje i trend k vyšší dlouhodobé mortalitě u pacientů s obezitou, DM a metabolickým syndromem 1 rok po LT, pozorovaný v naší studii v univariantní analýze. Trend k vyšší dlouhodobé mortalitě u pacientů s vyšším stupněm steatózy 6–30 měsíců po LT v této studii tak lze vysvětlit právě přítomností těchto metabolických rizikových faktorů.

Mezi nezávislé faktory, které u našich příjemců významně zvyšovaly riziko úmrtí po LT, patřily dle očekávání vyšší věk, mužské pohlaví a přítomnost HCC v explantátu jater, což odpovídá výsledkům známým z rozsáhlejších studií [30]. Hodnocená kohorta pacientů, kteří podstoupili LT v letech 1995–2010, nezahrnovala pacienty s cholangiocelulárním karcinomem nebo metastázami kolorektálního karcinomu. Horší dlouhodobé přežívání jsme pozorovali u pacientů s alkoholickou nebo HCV etiologií jaterní cirhózy. Alkoholická cirhóza je velmi dobrou indikací k LT, ale dlouhodobé přežívání může být negativně ovlivněno chorobami jiných orgánů v důsledku poškození alkoholem a typicky i kouřením, přičemž obzvláště malignity dýchacích cest a trávicího traktu jsou významnějšími příčinami morbidity a mortality, než je rekurence alkoholové nemoci jater po LT [31,32]. Až do nedávné doby bylo přežívání pacientů indikovaných k LT pro HCV významně negativně ovlivněno v důsledku těžké a rychlé rekurence HCV ve štěpu s nízkou šancí na vyléčení léčebnými režimy založenými na interferonu. V důsledku léčby HCV pomocí přímo působících antivirotik (DAA) však nyní počty pacientů indikovaných k LT pro HCV poklesly a jejich potransplantační přežívání se dramaticky zlepšilo [33].

Limitací této studie může být relativně malý počet pacientů pro hodnocení mortality. Vybraná kohorta pacientů navíc nemusí reprezentovat neselektovanou populaci příjemců LT, protože jen u části z nich byl k dispozici vzorek krve dárce a příjemce ke genotypování a/nebo byla provedena biopsie jater 6–30 měsíců po LT. U relativně vysokého počtu příjemců LT (24,1 %) nebyla známá příčina úmrtí. Kohorta nezahrnovala příjemce, kteří zemřeli do 2 let od LT, hodnocení tedy nezahrnuje vliv genotypů PNPLA3 rs738409 a TM6SF2 rs58542926 na časnou mortalitu pacientů po LT.

Závěr

Ačkoli varianty PNPLA3 c.444G a TM6SF2 c.499A dárce zvyšují riziko vzniku steatózy jaterního štěpu po LT, v našem souboru jsme neprokázali negativní vliv těchto genotypů dárce ani příjemce na dlouhodobé přežívání pacientů po LT.