Mikroskopický nález kryptokoka v mozkomíšním moku jako první příznak rozvinutého stadia AIDS. Kazuistika

Česká verzia English info

Microscopic detection of Cryptococcus in the cerebrospinal fluid as the first symptom of the advanced stage of AIDS – a case study

Opportune infections may be the first serious symptom pointing to the underlying disease in persons with T lymphocyte immunodeficiency. The case study describes the occurrence of Cryptococcus meningitis as the first symptom of advanced HIV/AIDS disease. The diagnosis resulted from a rigorous cytological examination of the cerebrospinal fluid. The microscopic finding was confirmed by a latex test and cultivation with massive growth of Cryptococcus neoformans. Subsequently, HIV/AIDS was diagnosed, with anamnestically documented risk homosexual and heterosexual activit.

Key words:
cryptococcal meningitis – opportunistic infections – cerebrospinal fluid – HIV/AIDS

Autoři: M. Dastych ¹; Z. Čermáková ¹; P. Štourač ³; A. Ševčíková ²; I. Kocmanová ²; S. Snopková ⁴
Působiště autorů: Oddělení klinické biochemie a hematologie FN Brno a Katedra laboratorních metod LF MU ¹; Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno ²; Neurologická klinika FN Brno a LF MU ³; Klinika infekčních chorob FN Brno a LF MU ⁴
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(1): 93-96
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Oportunní infekce mohou být prvním závažným příznakem, který upozorní na základní onemocnění u osob s imunitním deficitem v oblasti T-lymfocytů. Popsaný případ dokumentuje výskyt kryptokokové meningitidy jako první projev pokročilého HIV/AIDS-onemocnění. K diagnóze vedlo rutinní, důsledně provedené cytologické vyšetření mozkomíšního moku. Mikroskopický nález byl potvrzen latexovým testem a kultivací s masivním nárustem Crypotococcus neoformans. Následně byla stanovena diagnóza HIV/AIDS-onemocnění včetně anamnesticky doložené rizikové homosexuální i heterosexuální aktivity.

Klíčová slova:
kryptokoková meningitida – oportunní infekce – mozkomíšní mok – HIV/AIDS

Úvod

Do klinického obrazu pacientů s poruchou imunity tj. imunokompromitovaných osob z kategorie pacientů s HIV-infekcí, ale i pacientů léčených imunosupresivy po transplantacích a dlouhodobé imunosupresi z jiných indikací patří výskyt klinicky závažných oportunních infekcí. Velké oportunní infekce jsou vyvolávány agens, která jsou za standardních podmínek považována za nepatogenní nebo velmi málo patogenní. U pacientů infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV), dospělých i dětí, je výskyt oportunních infekcí indikativní pro diagnózu AIDS. Mezi nejběžnější oportunní infekce je řazena pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitida, kandidová ezofagitida, plicní tuberkulóza a v rozvinutém stadiu se pak manifestují další závažné infekce vázané na hluboký imunodeficit, jako je diseminovaná mykobakterióza či infekce vyvolané cytomegalovirem. Kryptokoková infekce je u pacientů s rozvinutým syndromem získané imunodeficience na jednom z předních míst v příčině smrtelných infekčních komplikací. Klinicky manifestní formy kryptokokóz u HIV-pozitivních osob jsou vázány na hluboký imunodeficit s poklesem CD4+lymfocytů pod 100/µl. Nejčastější klinickou manifestací kryptokokové nákazy u HIV-infikovaných osob je meningitida (až v 80 %). Jako iniciální indikativní onemocnění AIDS se vyskytuje jen v 1,5 %. Kryptokoková meningitida je závažná komplikace zatížená i při dostupné a relativně účinné léčbě (amfotericin B, flukonazol) vysokou úmrtností [1-7].

Je zajímavé, že i v zemích postižených pandemickým výskytem HIV infekce bývají velmi často projevy a diagnostika kryptokokové meningitidy prvním projevem vedoucím k diagnóze HIV-infekce případně AIDS [8].

Česká republika je zatím jednou z nejméně postižených zemí pandemií HIV/AIDS. K 31. 12. 2006 bylo v ČR registrováno celkem 920 HIV-pozitivních případů, u 209 bylo diagnostikováno plně rozvinuté onemocnění AIDS, 123 z nich zemřelo [9].

Nejčastějším způsobem přenosu HIV v ČR je i nadále sexuální přenos (přes 84 % všech diagnostikovaných případů). Nejvíce exponovanou populační skupinou zůstávají v ČR muži mající sex s muži (53 %). Počet heterosexuálně přenášených infekcí zůstává prakticky na stejné úrovni (okolo 32 %), stejně i četnost infikovaných žen (okolo 22 %). Prevalence HIV/AIDS zůstává nadále relativně nízká (89,7 případů na milion obyvatel), nicméně jeví v posledních třech letech mírně vzestupnou tendenci [9].

Popis případu

Muž 43 let, svobodný, intermitentně pečuje o 12letého syna. Kromě atopického ekzému se s ničím neléčil. V poslední době má nechutenství, za 3 měsíce zhubl asi 10 kg. 3 dny pozoroval bolest hlavy v zátylku a za očima, měl nauzeu, ale nezvracel.

Byl vyšetřen na Neurologické klinice FN Brno (CRP 1,5 mg/l, WBC 3,12x109, CT mozku bez patologického nálezu) se závěrem susp. neuroinfekce. Doporučenou hospitalizaci na Klinice infekčních chorob pacient odmítl. Po 3 dnech byl vyšetřen na Neurologické klinice FN U sv. Anny pro zhoršení obtíží. Byl odeslán k hospitalizaci na Kliniku infekčních chorob FN Brno.

Váha 85 kg, výška 187 cm, TK 150/80, P 60/min, pravák, teplota 36,5°C.

Kromě výrazné opozice šíje a pozit. Lasegue 70° byl fyzikální nález zcela negativní. Byla provedena diagnostická lumbální punkce a kompletní laboratorní cytologické a biochemické vyšetření mozkomíšního moku. Laboratorní nález včetně sérologického, mikrobiologického a flow-cytometrického vyšetření je uveden v tab. 1.

**Tab. 1. Biochemické, cytologické, sérologické, kultivační a flow-cytometrické parametry v krvi, séru, plazmě a mozkomíšním moku.**

Komentář k laboratornímu nálezu

Biochemické parametry včetně celkové bílkoviny byly v referenčních mezích, hematoencefalická bariéra vyjádřená jako Q-albumin (tj. poměr koncentrace CSF-albumin/S-albumin) byla neporušená.

Intratekální syntéza imunoglobulinů stanovená výpočtem podle Reiberova vztahu byla prokázána u IgG a IgM, nebyla prokázána u IgA.

Kvantitativní cytologie

Přítomné buněčné elementy byly spočítány po obarvení Fuchsinem ve o Fuchs-Rosenthalově komůrce. Byla zjištěna mírná mononukleární pleocytóza s masivním nálezem atypických kulatobuněčných útvarů (obr. 1).

**Obr. 1. Různě veliké kryptokoky obarvené fuchsinem ve Fuchs-Rosenthalově komůrce při kvantitativní cytologii mozkomíšního moku.**

Kvalitativní cytologie (cytospinový preparát)

Na cytocentrifuze byl zhotoven cytospinový mikroskopický preparát. Ten byl obarven pomocí soupravy Diff-Quik Medion Diagnostics.

V preparátu byly přítomny lymfocyty,monocyty a četné kulaté útvary. Při zvětšení 1000krát bylo u uniformních kulovitých útvarů s vyjádřeným kruhovým lemem vysloveno podezření na přítomnost kryptokoka.

Závěr cytologického vyšetření likvoru: serózní neuroinfekce, suspektní kryptokokóza CNS

(obr. 2)

**Obr. 2. Cryptococcus neoformans v cystospinovém preparátu (barvení Diff-Quik Medion Diagnostics; zvětšení 1000krát).**

Na základě vysloveného podezření na přítomnost kryptokoka v likvoru byla provedena latexová aglutinace na průkaz kapsulárního antigenu glykuronoxylomananu setem Pastorex ®Crypto Plus BioRad s pozitivním výsledkem.

Následná kultivace likvoru na kvasinky (Sabouradův agar, 30 °C), prokázala masivní růst bílých mukózních kolonií, které byly dourčeny pomocí setu ID 32 C (BioMérieux) jako Cryptococcus neoformans.

Primární podezření na kryptokokózu CNS vyslovené na základě cytologického vyšetření likvoru tak bylo potvrzeno průkazem antigenu i kultivací.

Provedené vyšetření na protilátky HIV bylo pozitivní. Reaktivita vzorku byla potvrzena v Národní referenční laboratoři pro AIDS v Praze. Flowcytometrické vyšetření buněčné imunity prokázalo enormně snížený počet CD4+ lymfocytů i nízký imunoregulační index, tj. poměr CD4+/CD8+. MR i CT mozku neprokázaly žádné patologické změny. V cíleně doplněné anamnéze pacient přiznal pohlavní promiskuitu s nechráněnými rizikovými homosexuálními i heterosexuálními kontakty.

Po stanovení Dg. HIV/AIDS byla zahájena kombinovaná léčba (amfotericin B, flukonazol, Zovirax). V průběhu několika dní došlo ke zhoršení psychického stavu pacienta s kolísající luciditou, dezorientací a poruchou vidění. Stav se nelepšil a 12. den hospitalizace došlo k opakované srdeční zástavě s neúspěšnou resuscitací a úmrtím pacienta.

V sekčním materiálu byl kultivačně prokázán Cryptococcus neoformans ve všech oddílech mozku i v plicní tkáni.

Diskuse

Cílem efektivní zdravotní péče je včasné a správné stanovení diagnózy onemocnění sledované bezodkladným nasazením účinné léčby. U velké skupiny chorob s necharakteristickými klinickými projevy i běžnými laboratorními nálezy je určení správné diagnózy závislé na komplexních znalostech, zkušenosti a intuici ošetřujícího lékaře. Každý klinický příznak i abnormální laboratorní nález musí být důsledně vyhodnocen.

V popsaném případu byly necharakteristické příznaky suspektní neuroinfekce provázeny atypickým cytomorfologickým nálezem v mozkomíšním moku, který původně působil dojmem artefaktu. Jeho vyloučení a interdisciplinární spolupráce klinického biochemika, mikrobiologa, neurologa a infekcionisty vedla k etiologickému určení patologického stavu i základního onemocnění. Vyslovené podezření na přítomnost kryptokoka v mozkomíšním moku pacienta bylo potvrzeno stanovením kryptokokového antigenu s jeho následným kultivačním průkazem.

Závěr

Popsaný případ dokumentuje výskyt kryptokokové meningitidy jako první projev pokročilého HIV/AIDS-onemocnění. K diagnóze vedlo rutinní, důsledně provedené cytologické vyšetření mozkomíšního moku. Mikroskopický nález byl potvrzen latexovým testem a kultivací s masivním nárůstem Crypotococcus neoformans. Následně byla stanovena diagnóza HIV/AIDS-onemocnění včetně anamnesticky doložené rizikové homosexuální i heterosexuální aktivity.

doc. MUDr. Milan Dastych, CSc., MBA

Oddělení klinické biochemie a hematologie

Fakultní nemocnice Brno

Jihlavská 20

62500 Brno

e-mail: mdast@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 19. 7. 2007

Přijato do tisku: 25. 10. 2007

Zdroje

1) Prasad KN, Agarwal J, Nag VL, Verma AK, Dixit AK, Ayyagari A. Cryptococcal infection in patients with clinically diagnosed menigitis in a tertiary care center. Neurology India 2003; 51: 364-366.

2) Chakrabarti A, Sharma A, Sood A, Grover R, Sakhuja V, Prabhakar S et al. Changing scenario of cryptococcosis in a tertiary care hospital in north India. Indian J Med Res 2000; 112: 56-60.

3) Khanna N, Chandramuki A, Desai A, Ravi V. Cryptococcal infections of the central nervous system: an analysis of predisposing factors, laboratoty findings and outcoume in patients from South India with special reference to HIV infection. J Med Microbiol 1996; 45: 346-379.

4) Kris Ann K. Oursler, D´Moore R, Chaison RE. Risk factors for cryptococcal meningitis in HIV-infected patients. Aids Research and Human Retroviruses 1999; 15: 625-631.

5) Kalra SP, Chadha DS, Singh AP, Sanchetee PC, Mohapatra AK. Cryptococcal meningitis in acquired immunodeficiency syndrome. J Assoc Physicians India 1999; 47: 958-961.

6) Moreira Tde A, Ferreira MS, Ribas RM, Borges AS. Cryptococcosis: clinical epidemiological laboratorial study and fungi varieties in 96 patients. Rev Soc Bras Med Trop 2006; 39: 255-258.

7) Likasitwattanakul S, Poneprasert B, Sirisanthana V. Cryptococcosis in HIV-infected children. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004; 35: 935-9359.

8) Lakshmi V, Sudha T, Tejda VD, Umabal P. Prevalence of central nervous system cryptococcosis in human immunodeficiency virus reactive hospitalized patients. Indian J Med Microbiol 2007; 25: 146-149.

9) Brůčková M, Malý M, Vandasová J. Výskyt a šíření HIV/AIDS v ČR v roce 2006. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2007; 16: 36-40.