Ne uromuskulární kongres v Brně

250 účastníků z obo u břehů řeky Moravy se letos sešlo na prvním společném Česko- slovenském ne uromuskulárním kongresu v Brně. Do ufám, že jsme s kolegy ze Slovenska založili novo u společno u a trvalo u tradici, která naváže na Ne uromuskulární sympozi a česká a Konferenci e o ne uromuskulárnych ochoreni ach na Slovensku. V reprezentativních prostorách hotelu Voroněž odeznělo 48 sdělení. Hlavním tématem byly svalové choroby, so učástí kongresu byl i workshop o svalové bi opsii, topická sympozi a o ne uropatické bolesti a Pompeho chorobě, jakož i sekce laborantek.

Letošní kongres byl také nový nepřehlédnutelno u účastí odborníků z jiných oborů, kteří se zabývají ne uromuskulární problematiko u. Ať už se jednalo o vynikající didaktický workshop doc. Zámečníka o svalové bi opsii s následno u diskuzí (doc. Zámečník, prof. Lukáš), jejíž jedino u chybo u byl krátký čas, který jsme si na ni při organizaci určili, nebo o vysto upení kolegů ze základního výzkumu (prof. Vyskočil) či veterinární medicíny (dr. Ludvíková). Významná účast molekulárních genetiků se již stává tradicí.

Hlavním hostem byl letos profesor Victor Dubowitz, prezident Světové svalové společnosti (World Muscle Soci ety). Jeho přednáška o terape utických možnostech u svalových dystrofi í nám ilustrovala vývoj problematiky a ukázala, kam až dnes začínají sahat možnosti moderní medicíny. Victor Dubowitz je pro všechny, kteří se zabývají svalovými chorobami, skutečným guru a setkáním s ním je vždy zážitkem. (Krátký životopisný medailonek z pera MUDr. Petra Vondráčka, který se hlavní měro u zaslo užil o jeho pozvání, najdete na webových stránkách Sekce ne uromuskulárních chorob: http:/ / www.cba.muni.cz/ ne uromuskularni- sekce/ ). Pro hlubší zájemce o barvitý život prof. Dubowitze mohu doporučit jeho a utobi ografii Ramblings of a Peripatetic Paedi atrici an. Druhým zahraničním hostem byl profesor Wolfgang Mueller- Felber z Mnichova, který hovořil o Pompeho nemoci: první prakticky léčitelné dědičné svalové chorobě. Jeho účast zajistil hlavní partner kongresu firma Genzyme. Oba hosté byli nejen odborno u ozdobo u kongresu, ale (jak jsem je mohl poznat) i příjemnými neformálními společníky.

Při ofici álním zahájení kongresu jsem měl milo u povinnost udělit čestné členství Sekce ne uromuskulárních chorob čtyřem osobnostem: prof. Zdeňku Amblerovi, prof. Zdeňku Kadaňkovi, doc. Edgaru Lukášovi a MUDr. Janu Hromadovi. Šlo o malé poděkování těm, kteří stáli u kolébky ne uromuskulární společnosti a ne uromuskulárních sympozi í: prof. Zdeněk Amber byl dlo uholetým předsedo u Sekce ne uromuskulárních chorob a prof. Zdeněk Kadaňka organizoval většinu sympozi í do roku 2005. Všichni čtyři patří k nepřehlédnutelným osobnostem, které dlo uhá léta formují pohled na nervosvalovo u problematiku v ČR.

Stanislav Voháňka

předseda Sekce ne uromuskulárních chorob ČNS

Abstrakta přednášek, které odezněly na Ne uromuskulárním kongresu v Brně 23.– 24. května 2008

Pain Detect –  skríningový dotazník pro rozpoznání ne uropatických bolestí

Ambler Z

Ne urologická klinika LF UK a FN Plzeň

Nociceptivní bolest vzniká aktivací nociceptorů, často při poškození tkáně. Periferní i centrální dráhy bolesti jso u intaktní. Ne uropatická bolest vzniká primární lézí nebo dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému. Obecně se předpokládá léze, která postihuje tenká vlákna periferních nervů a spino- talamo- kortikální dráhy, které se podílejí na vedení bolesti. Řada chronických bolestivých syndromů může mít jak nociceptivní, tak ne uropaticko u komponentu a dochází ke smíšené bolesti (“mixed pain”). Klasickým příkladem moho u být chronické vertebrogenní syndromy, především v bederní oblasti. Zevní třetina intervertebrálního disku je inervována sinovertebrálními nervy a obsahuje nociceptory. Rovněž fasetové klo uby, inervované z r. dorsalis obsahují nociceptory a ty se předpokládají i v oblasti nucle us pulposus (provokace bolesti při diskografii). Protrahovaná aktivace nociceptorů vede k periferní senzitizaci a rozvoji ne uropatické bolesti. Také při kořenové kompresi dochází k ne uropatické bolesti. Stanovení ne uropatické komponenty u chronické bolesti nemusí být vždy jednoduché, a proto jso u po užívány různé dotazníky. Např. při vyšetření 1 169 paci entů s chronickým lumbagem dotazníkem LANSS pain score u 55 % skóre nasvědčovalo ne uropatickému typu a u 45 % nociceptivnímu typu bolesti. Je prezentován nový skríningový dotazník k identifikaci ne uropatické komponenty bolesti Pain Detect. Byl validizován v prospektivní, multicentrické studii s více než 13 000 paci enty s různým typem ne uropatické bolesti. Asi 60 % mělo chronické lumbago, z nich 37 % mělo převážně ne uropaticko u bolest. Dotazník Pain Detect je vhodný skríningový prostředek s vysoko u senzitivito u, specificito u a pozitivní prediktivní přesností.

Akutní axonální motorická ne uropati e –  kazuistika

Bálintová Z, Voháňka S

Ne urologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Akutní motorická axonální ne uropati e (AMAN) je vari anto u syndromu Ga uillain‑Barré (GBS). Narozdíl od GBS jde o čistě motoricko u axonální degeneraci s malým nebo žádným spolupodílem demyelinizace. AMAN může následovat po infekci způsobeno u Campylobacter jejuni nebo parenterálním podáním gangli ozidů. AMAN se klinicky projevuje progredující svalovo u slabostí –  parézami, které postupují od distálních částí směrem proximálně. Di agnostika je komplexní: klinický obraz, likvorové vyšetření, EMG vyšetření. V EMG nacházíme snížení CMAP bez známek postižení senzitivního ne urogramu a bez známek demyelinizace. Léčba: podávání imunoglobulinu nebo plazmaferéza.

Kazuistika: 56letý muž dosud léčen pro arteri ální hypertenzi. Přijat na ne urologicko u kliniku s chabo u kvadruparézo u s akcentací na levé horní končetině do středně těžkého stupně a výrazným bulbárním syndromem: vznik v návaznosti na lehčí virózu horních cest dýchacích. Klinický stav během jednoho týdne progredoval do kvadruparézy těžkého stupně. Při příjmu provedena lumbální punkce s normálním nálezem, s odstupem týdne nálezena zvýšená bílkovina (CB 1,16 g/ l). Vstupní EMG prokázalo jenom lehký syndrom karpálního tunelu obo ustranně, bez známek demyelinizační polyne uropati e. Paci ent byl přeléčen 150 g IVIG. Po léčbě (14 dnů od vzniku onemocnění) parézy na končetinách zlepšeny do středního stupně, ale progredovala bulbární symptomatologi e s nutností přechodné umělé plicní ventilace (UPV). Měsíc od vzniku potíží se stav paci enta začal postupně lepšit, bez nutnosti UPV, vertikalizace, kvadruparéza zlepšena do lehkého stupně –  paci ent schopen chůze s dopomocí.

Elektrofyzi ologický nález: Vstupní EMG s nálezem obo ustranné fokální demyelinizační léze n. medi anu v zápěstí odpovídající syndromu karpálního tunelu, jinak v normě, v jehlové EMG jen prořídnutí interferenčního vzorce (IP), bez známek axonopati e. Nebyly nalezeny bloky vedení, chronodisperze či snížení MCV. Kontrolní EMG s odstupem týdne prokázalo snížení CMAP na nervech horních končetin o polovinu, na dolních končetinách beze změny, v jehlové EMG nadále jen prořídnutí IP, bez známek akutní axonopati e. Další kontrolní EMG s odstupem měsíce od začátku vzniku potíží prokázalo další progresi nálezu –  snížení CMAP i na nervech dolních končetin a nově byla zachycena akutní axonopati e v jehlové EMG.

Závěr: AMAN je vzácno u vari anto u GBS, avšak je nutné na něj v diferenci ální di agnostice pomyslet. EMG vyšetření nemusí v akutní fázi pro tuto chorobu poskytno ut žádné vodítko.

Škály a dotazníky u bolestivé ne uropati e

Bednařík J

Ne urologická klinika LF MU a FN Brno

U ne uropati í byla zavedena a je po užívána řada skórovacích systémů a škál s cílem zachytit a kvantifikovat postižení širokého spektra nervových vláken a jimi zprostředkovaných funkcí, ale rovněž zhodnotit subjektivní symptomy a konečně vliv těchto symptomů a deficitů na funkční schopnosti a kvalitu života paci enta. Tato skóre jso u jak jednoduchá, slo užící ke skríningu, tak složitější a náročnější, po užívaná zejména v klinických studi ích. Zvláště škály, které doznaly většího rozšíření, byly podrobeny procesu standardizace, kdy je zjišťována řada statistických ukazatelů, z nichž asi nejvýznamnější je validita (tedy senzitivita a specificita) a dále reprodukovatelnost měření.

Mezi nejčastěji po užívaný dotazník patří Michigan Ne uropathy Screening Instrument (MNSI) vyvinutý k po užití u di abetické ne uropati e (ale po užívaný i u jiných ne uropati í) [1]. Je dvo ustupňový, přičemž prvním krokem je zhodnocení subjektivních symp­tomů pomocí dotazníku. Druho u fázi pak tvoří jednoduché klinické vyšetření zaměřené na motorický a senzitivní deficit a doplněné klasickým elektrofyzi ologickým vyšetřením.

Tyto škály byly konstruovány v době, kdy hlavním di agnostickým nástrojem ne uropati í byla elektromyografi e, která odráží postižení silných motorických a senzitivních vláken. Velmi významno u podskupino u nemocných s polyne uropati í jak v rámci di abetu, tak z jiných příčin však tvoří nemocní jednak s ne uropaticko u bolestí (bolestivými ne uropati emi), jednak. s a utonomními symptomy. Jak ne uropatická bolest, tak a utonomní symptomy přitom so uvisejí s postižením tzv. tenkých vláken, jejichž postižení nelze pomocí EMG detekovat. MNSI I obsahuje sice otázky zaměřené na přítomnost pozitivních senzitivních symptomů včetně bolesti i a utonomních příznaků, ale testy v rámci MNSI II včetně EMG tento typ postižení nezachytí.

V so učasné době, kdy máme k dispozici di agnostické testy schopné zachytit i postižení tenkých vláken, tedy existuje možnost přehodnocení struktury těchto klasických škál a dotazníků s ohledem na jejich přínos v detekci i postižení tenkých vláken.

Druho u oblastí, které je v posledních letech věnována pozornost, je snaha vyvino ut nástroje (škály, dotazníky), které by umožnily identifikovat ne uropaticko u komponentu bolesti u paci entů s potenci ální či již di agnostikovano u ne uropati í. Bolestivé ne uropati e představují významno u podskupinu polyne uropati í. Např. u nejčastější di abetické polyne uropati e se odhaduje prevalence tzv. periferní di abetické ne uropatické bolesti mezi 15– 25 % di abetiků. Periferní ne uropatická bolest se může vyskytovat jak u nemocných s dalšími příznaky ne uropati e, tak i jako izolovaný a inici ální příznak ne uropati e postihující tzv. tenká somatická vlákna (ne uropati e tenkých vláken). Ne každá bolest však musí být ne uropatická –  může jít i o bolest nociceptivní či psychogenní. Identifikace ne uropatického charakteru bolesti je přitom základní podmínko u její úspěšné léčby.

Řada studi í se snažila diferencovat deskriptory ne uropatické a nociceptivní bolesti. Mezi deskriptory častěji po užívané u ne uropatické bolesti patří: pálivá (“burning feet”), bolestivý chlad, pocit elektrických výbojů, brnění, mravenčení, tupost, svědění, bodavá bolest.

K dalším charakteristikám ne uropatické bolesti identifikovaným ně­kte­rými a utory patří: přítomnost spontánní i vyvolané bolesti (allodyni e, hyperalgezi e, hyperpati e). So učasná přítomnost negativních senzitivních symptomů (hypestezi e či anestezi e zejména algická nebo termická!), ale i a utonomních a motorických příznaků, svědčících pro lézi PNS. Bolest ve stejné distribuci jako výpadové ne urologické příznaky a odpovídající inervační oblasti, a tedy svědčící pro ne urogenní lézi. Bolest je stálá nebo paroxysmální, častěji chronická. Obvykle (i když ne vždy) je detekovatelná příčinná léze (např. herpes zoster, CMP, operace, úraz apod.).

The Leeds Assessment of Ne uropathic Symptoms and Signs (LANSS) Pain Scale [2] je zaměřen na diskriminaci mezi ne uropaticko u a nociceptivní bolestí a je založen na subjektivních deskriptorech bolesti a jednoduché testování senzitivního deficitu. Jako významné diskriminující deskriptory byly identifikovány: termický, dyzestetický, paroxysmální, a utonomní charakter bolesti a evokovaná bolest; jako významné diskriminující objektivní nálezy pak allodyni e a abnormální práh pro vpich (“pin‑prick threshold”).

Z novějších dotazníkových škál byl uveden a validován tzv. DN4 [3]. Obsahuje opět část dotazníkovo u, kdy z různých deskriptorů bolesti byly vybrány ty, které měly nejvyšší rozlišovací schopnost mezi ne uropaticko u a nociceptivní bolestí (bolest charakteru pálení, bolestivého chladu a elektrických výbojů) + přítomnost dalších symptomů bolest doprovázející (mravenčení, brnění, svědění, pocit tuposti). Při překročení cut‑off ve výši 3 bodů ze 7 možných je senzitivita i specificita kolem 80 %. Po přidání dalších třech jednoduchých testů zaměřených na přítomnost taktilní a tlakové hypestezi e a taktilní allodyni e v bolestivé oblasti se senzitivita a specificita testu při po užití cut‑off 4 (z 10 možných) zvýší na 83, resp. 90 %.

Podobným dotazníkem je tzv. Pain Detect [4]. Po užívá podobné deskriptory bolesti jako DN4, ale navíc u každého deskriptoru po užívá šestibodovo u subjektivní kvantifikaci.

Literatura

1. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, Brown MB, Canal N, Greene DA. A practical two- step qu antitative clinical and electrophysi ological assessment for the di agnosis and staging of di abetic ne uropathy. Di abetes Care 1994; 17(11): 1281– 1289.

2. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of ne uropathic symptoms and signs. Pain 2001; 92(1– 2): 147– 157.

3. Bo uhassira D, Attal N, Alchaar H, Bo ure a u F, Brochet B, Bruxelle J et al. Comparison of pain syndromes associ ated with nervo us or somatic lesi ons and development of a new ne uropathic pain di agnostic questi onnaire (DN4). Pain 2005; 114 (1– 2): 29– 36.

4. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questi onnaire to identify ne uropathic components in pati ents with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22(10): 1911– 1920.

Recidiva ne urologického deficitu asoci ovaného s pozitivito u antigangli ozidových protilátek anti‑GQ1b –  kazuistika

Doležil D¹, Lochmanová A², Kovářová I³

¹ Ne urologické oddělení, Slezská nemocnice Opava² Odbor imunologi e, Státní zdravotní ústav Ostrava³ Ne urologická klinika FN Ostrava

Prezentujeme kazuistiku paci enta s recidivujícím ne urologickým syndromem s průkazno u pozitivitou antigangli ozidových protilátek GQlb, nemající charakter Miller-Fischerova syndromu. Paci ent, ročník 1958, ženského pohlaví s negativní RA, FA,GA, pracující jako zdravotní sestra. V roce 1985 prodělala ataku bulbárního syndromu s parézo u okohybných hlavových nervů. Byla vylo učena MG, léčena kortiko idy, stav se během dvo u měsíců zcela upravil. V červenci 2005 se u paci entky objevil bulbární syndrom, následně vznikla diplopi e, paréza n III, VI, periferní paréza n VII. vlevo a kvadruparestezi e s progresí ne urologického deficitu po dobu tří týdnů. Stanovení IgG a IgM protilátek proti gangli ozidům bylo provedeno pomocí vyšetřovací so upravy Gangli oCombi firmy Bühlmann. Jedná se o imunoenzymatické stanovení sendvičového typu (sandwich‑type EIA). EMG prokázalo trunkální periferně ne urogenní léze postihující n V, VII a postranní smíšený systém, ostatní nález na periferii byl v normě, SEP n. medi anus byly s nálezem hraniční hodnoty periferního potenci álu N9. Na VEP byly tyto nálezy: OS hůře výbavný, polyfázická křivka, nejlépe vlna P 124, OD s prodlo užením křivky, nejlépe výbavná P 124. Antigangli ozidové protilátky prokázaly výrazno u pozitivitu GQ1b. Po terapii IvIg v dávce 0,4 g/ kg/ den, v pěti po sobě jdo ucích dnech dochází k pozvolné úpravě klinického obrazu, v 12/ 04 zůstává diplopi e při pohledu do strany, bez objektivní okohybné poruchy, v 4/ 05 je subjektivní i objektivní nález zcela v normě. Antigangli ozidové protilátky z 12/ 05: anti‑GQ1b-negativní, ale objevila se nová pozitivita anti‑asi alo GM1. Došlo tedy k dynamice pozitivity titru protilátek. Dále byl nález pozitivity anti AchR z 4/ 05 (anti AchR 0,6 nmol/ l, norma 0,3 nmol/ l). Prezentujeme recidivující ne urologický deficit –  bulbární syndrom, okohybná porucha, léze n V a VII s parestezi emi končetin a úplno u úpravo u klinického stavu i elektrofyzi ologického nálezu po 10 měsících od počátku prvních příznaků ve spojitosti s výskytem antigangli ozidových protilátek GQ1b, které se po šesti měsících staly negativní a objevila se pozitivita protilátek asi alo GM1. Po téměř třech letech od druhé ataky je klinický stav paci entky zcela v normě.

První zkušenosti s dotazníkem o bolesti Pain Detect v klinické praxi

Doležil D, Jakubči aková V

Ne urologické oddělení, Slezská nemocnice Opava

Autoři předkládají první zkušenosti s česko u verzí dotazníku Pain Detect^TM v di agnostice ne uropatické bolesti. Dotazník se skládá ze sedmi otázek k rozlišení ne uropatické bolesti, otázkami na momentální bolesti, nejsilnější bolest v průběhu minulých čtyř týdnů a průměrno u bolest za poslední čtyři týdny. Číselný výsledek (skóre) je ještě modifikován průběhem bolesti a jejím vyzařováním. Výsledné skóre může být v rozpětí 0– 38. V rozmezí 0– 12 je výsledek hodnocen jako negativní, bez ne uropatické bolesti, v rozmezí 13– 18 jako nejednoznačný s možností komponenty ne uropatické bolesti a skóre 19– 38 je hodnoceno tak, že ne uropatická komponenta bolesti je pravděpodobná (> 90 %). Autoři se zaměřili na to, jak jso u paci enti schopni tento dotazník vyplnit, jaké jim přináší vyplňování nejasnosti a jaký měl dotazník vliv na stanovení podílu ne uropatické komponenty bolesti a její léčby.

Therape utic Possibiliti es in Duchenne Muscular Dystrophy

Dubowitz V

Dubowitz Ne uromuscular Centre, UCL Institute of Child He alth, London

There has been much enthusi asm for the potenti al tre atment of Duchenne muscular dystrophy over the past 15 ye ars, ever since the discovery of the gene and the missing protein. This has expanded exponenti ally with successive experimental efforts at cell therapy, initi ally with myoblasts and later multipotenti al stem cells, gene therapy, and now efforts at gene manipulati on and gene repair.

Animal models such as the dystrophin‑defici ent mdx mo use, have provided a useful experimental model in the laboratory but still left a considerable hi atus for clinical applicati on. Recent efforts have also involved canine muscular dystrophy, a far more comparable clinical model for the human dise ase.

Unfortunately the sci entific constraint one wo uld expect from seri o us-minded animal therapists has not always been proporti onate to the limitati ons of the actu al sci entific data, and the disproporti onate hype in the lay press still continues in full flo od.

Me anwhile it is important for clinici ans to provide optimal supportive care for their pati ents and not to be to o mesmerised by the hype of the starry-eyed sci entists. Provisi on of light- weight knee- ankle- fo ot orthoses at the time of loss of ambulati on can achi eve continued independent ambulati on for a further two to three ye ars and delay the onset of scoli osis; e arly surgical interventi on for progressive scoli osis can improve the overall well‑being of the pati ent; non‑invasive mask ventilati on at night, at the onset of respiratory failure in the later stages of Duchenne dystrophy, has resulted in a shift in survival from an average of aro und 16 ye ars to 25 ye ars; ACE inhibitors at first signs of left ventricular decompensati on suggest this may further improve prognosis by deferring onset of overt cardi ac failure.

Cumulative experi ence with corticostero ids over the past 15 ye ars has shown a substanti al improvement in muscle functi on, prolonged ambulati on, improved respiratory functi on, and potenti ally improved survival. Current tri als are focussed on alternative regimes to obtain maximal benefit and reduce the long‑term side effects of cumulative stero ids.

CIDP a ne uropatická bolest

Ehler E

Ne urologická klinika, Pardubická krajská nemocnice, a. s.

Úvod: Chronická zánětlivá demyelinizační polyne uropati e (CIDP) je definována atakovitým či progredujícím výskytem motorických a senzitivních příznaků postihujících více než jednu končetinu a progresí postižení v trvání nejméně dva měsíce. Asi u 80 % jso u přítomny senzitivní poruchy a 40 % nemocných má bolesti.

Cíl: Na vlastním so uboru zjistit výskyt bolestí, diferencovat typ bolestí a léčbu.

Materi ál: So ubor 25 nemocných tvoří 14 mužů a 11 žen, věkového rozpětí 20– 80 let (medi án 54 let) a trvání CIDP 1– 14 let (medi án 5 let).

Výsledky: V popředí klinického nálezu byly parézy, poruchy čití udávalo všech 25 nemocných (u tří po uze jemné) a bolesti se vyskytovaly u 23 nemocných (z nich po uze u tří nízké intenzity). Nejčastějším typem bolestí byly nepříjemné dysestezi e, dále pálivé algi e, těžší hypestezi e s bolestmi, allodyni e a u části nemocných i bolesti svalů. Velmi často se so učasně vyskytovaly bolesti klo ubů a páteře. V léčbě byla nejčastěji po užita anti epileptika (17krát; gabapentin, pregabalin, karbamazepin), nestero idní antirevmatika v monoterapii (čtyřikrát), slabé opi o idy (jedno u) a čtyři nemocní nevyžadovali analgeticko u terapii.

Závěr: U nemocných našeho so uboru byl výskyt bolestí vyšší než literární údaje (80 proti 40 %). Bolesti mají převážně ne uropatický charakter a v léčbě jsme s výrazným efektem po užili anti epileptika. Léčba ne uropatické bolesti musí být u těchto nemocných dlo uhodobá. Jen u menší části paci entů našeho so uboru –  a to v případě bolestí lokalizovaných do klo ubů a páteře –  jsme vystačili s nestero idními antirevmatiky.

Genetika a molekulárně‑genetická di agnostika Duchenneovy muskulární dystrofi e

Hedvičáková P

Ústav bi ologi e a lékařské genetiky, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Duchenneova a Beckerova muskulární dystrofi e (DMD/ BMD) je X- vázané ne uromuskulární onemocnění charakterizované progresivní svalovo u slabostí, s incidencí 1 na 3 500 živě narozených chlapců. Až třetina případů je způsobena de novo mutací a nemá žádno u famili ární historii. Asi 60 % DMD paci entů má deleci alespoň jednoho z celkem 79 exonů genu pro dystrofin. Přibližně 6 % paci entů nese duplikaci části genu, u ostatních jso u popisovány bodové mutace. S příchodem metody MLPA (Multiplex Ligati on- dependent Probe Amplificati on [1]) se výrazně urychlila a zpřesnila možnost di agnostiky. Díky této metodě jsme mohli dokončit vyšetření 74 rodin, celkem 114 žen v riziku. Z celkového počtu 52 vyšetřených matek paci entů s prokázaným onemocněním DMD/ BMD bylo u 27 potvrzeno přenašečství této choroby. Z ostatních relevantních příbuzných jsme přenašečství potvrdili u 19 paci entek. Vyšetřili jsme také 65 paci entek, které měly projevy onemocnění DMD/ BMD. Přenašečství delece v DMD/ BMD genu zde bylo potvrzeno 10krát, duplikace čtyřikrát. U sedmi příbuzných manifestních paci entek byl nález potvrzen třikrát (dvě delece, jedna duplikace). MLPA je snadná, rychlá, spolehlivá a neinvazivní metoda, ktero u je možné stanovit přenašečství u paci entek z rodin s výskytem deleční či duplikační formy Duchenneovy muskulární dystrofi e, což představuje v di agnostice tohoto závažného onemocnění významný pokrok.

Literatura

1. Scho uten JP, McElgunn CJ, Waaijer R, Zwijnenburg D, Di epvens F, Pals G. Relative qu antificati on of 40 nucleic acid sequences by multiplex ligati on-dependent probe amplificati on. Nucleic Acids Res 2002; 30(12): e57.

2. den Dunnen JT. Leiden Muscular Dystrophy pages. Dmd [online]. Available from www.dmd.nl.

3. Department of Ne urology. Ne uro.Wustl [online]. Available from www.ne uro.wustl.edu.

Mitochondri álna encefalomyelopati a –  kazuistika

Henkrichová P, Čopíková- Cudráková D, Kučera P

I. ne urologická klinika LF UK a FNsP Bratislava

Úvod: Mitochondri álne encefalomyelopati e sú skupino u vzácne di agnostikovaných ochorení charakterizovaných progredujúco u svalovo u dystrofi o u spolu s prejavmi lézi e CNS (epilepsi o u, abnormným likvorovým nálezom, akútnymi stavmi podobnými ci evnej mozgovej príhode, nálezom le ukoencefalopati e na MRI a i.). Prítomné bývajú kardi álne, gastro intestinálne príznaky, poruchy zraku alebo sluchu. Príčino u týchto ochorení je defektná stavba DNA (alebo RNA) typu deléci e, duplikáci e alebo bodovej mutáci e väčšino u na materskom chromozóme. Svalovo u bi opsi o u sa zisťuje prítomnosť ragged- red fibres.

Kazuistika: 18-ročný paci ent, ktorý udával dva roky sa vyskytujúce bolesti v dolných končatinách, poruchy rovnováhy, neistú chôdzu, zvýšenú celkovú únavnosť, bol prijatý na di agnostické dori ešeni e so suspekci o u na demyelinizačné ochoreni e typu sclerosis multiplex, pretože pred hospitalizáci o u re alizovano u magneticko u rezonanci o u (MRI) mozgu boli zobrazené vi acpočetné ložiská demyelinizáci e, evokované potenci ály boli patologické, likvorový nález až na ľahkú pleocytózu bol v norme. V objektívnom ne urologickom náleze bola u ľahko psychomotoricky inhibovaného paci enta prítomná semiptóza vi ečok, zmi ešaná kvadruparéza akcentovaná na dolných končatinách, neocerebelárny a paleocerebelárny syndróm. Kontrolné MRI vyšetreni e mozgu a cervikálnej mi echy zobrazilo difúzne hyperintenzitné ložiská charakteru demyelinizačného procesu a incipi entnú centrálnu atrofizáci u. V popredí dominovalo postihnuti e nervovosvalového aparátu a EMG nález svedčil pre myogénnu lézi u. Vyšetrením bi optického materi álu zo svalu sa farbením našli drobné zrnká typu ragged-red fibres, čo podporuje di agnózu mitochondri álnej encefalomyelopati e. Doplnili sme aj genetické vyšetreni e, pri ktorom sa možná mutáci a DNA nezachytila.

Komplexní přístup ke studi u mitochondri álních poruch a postavení svalové bi opsi e v di agnostice poruch oxidativně fosforylačního systému

Hůlková H¹, Hansíková H², Zeman J², Elleder M¹

¹ Ústav dědičných metabolických poruch, 1. LF UK a VFN v Praze² Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze

Di agnostika mitochondri álních (mt) poruch je názorným příkladem pokročilé molekulární medicíny. Je to důsledkem postupného objasňování molekulární podstaty mt poruch, které vycházejí z obo u genomů buňky –  jaderného, který kóduje většinu mitochondri álních proteinů, a mitochondri álního, kódujícího část proteinů oxidativně fosforylačního systému.

Vlastní proces di agnostiky mt poruch zahajovaný na klinické úrovni vychází ze skutečnosti, že tyto poruchy jso u v naprosté většině multi orgánové. Mezi hlavní postižené orgány patří CNS, kosterní sval, myokard a játra, v řadě případů i další orgány. Dalším standardním krokem je vyšetření koncentrace laktátu v krvi a moči (zvýšená hladina svědčí pro mt poruchu) a bi optického vzorku (kosterní sval, případně jaterní tkáň) odebraného tak, aby bylo umožněno komplexní vyšetření zahrnující histologii, cytologii, elektronovo u mikroskopii a histochemii enzymů respiračního řetězce (zejména cytochromoxidázy a sukcinát dehydrogenázy). Mezi znaky suspektní z mt poruchy na této úrovni patří zmnožení mitochondri í, ste atóza, nebo abnormity v uspořádání vnitřní mitochondri ální membrány. Významným histochemickým nálezem je deficit aktivity enzymu respiračního řetězce (typicky cytochromoxidázy). Bi optické vzorky jso u využity i pro bi ochemické vyšetření. Paralelně jso u odebírány periferní le ukocyty a vzorek kůže na kultivaci dermálních fibroblastů. Poslední fází je molekulární (proteinová a DNA) analýza. Důvodem je multipodjednotkový charakter komplexů respiračního řetězce a existence pomocných asemblačních proteinů, jejichž mutace moho u být zodpovědné za deficit aktivity určitého komplexu. Di agnóza musí brát v úvahu i mozaikový charakter postižení tkání u mutací mitochondri álních genů. Nově začínají být definovány i další procesy zodpovědné za geneticky podmíněno u mitochondri ální dysfunkci. Di agnóza má být prováděna optimálně v úzké návaznosti klinika, patologa, bi ochemika a molekulárního bi ologa/ genetika.

Syndróm člověk v sude –  kazuistika

Jantošík J¹, Drančík F², Cibulčík F³

¹ Ne urológi a Štúrovo, s.r.o.² Dranmed, s.r.o., Nové Zámky³ Ne urologická klinika SZU a FNsP, Bratislava

Termín syndróm človek v sude (man- in‑the- barrel syndrome) zavi edol Sage podľa popisu Mohra z roku 1969. Klinický obraz je charakterizovaný slabosťo u horných končatín (prevažne proximálne) bez postihnuti a dolných končatín. Môže sa vyskytovať pri lézii vi acerých úrovní nervového systému od mozgovej kôry až po periférne nervy, spôsobeno u rôznymi príčinami.

Autori prezentujú kazuistiku 52-ročného muža s brachi álno u amyotroficko u diplégi o u. Toto ochoreni e prvýkrát popísal Katz so spolupracovníkmi v roku 1999. Ide o zri edkavú, sporadickú formu ochoreni a motorického ne urónu so zači atkom v dospelosti, pomalo u progresi o u s prevažným postihnutím mužov. V klasifikácii sporadických ochorení dolného motorického ne urónu so zači atkom v dospelosti z roku 2003 je zaradená do skupiny segmentálnych proximálnych spinálnych svalových atrofi í.

Stiff- Person syndróm

Jurčaga F, Špalek P, Lisý Ľ

Ne urologická klinika SZU, Centrum pre ne uromuskulárne ochoreni a, FNsP Bratislava

Na Ne urologickej klinike SZU sme v roku 2007 di agnostikovali u 39-ročného muža stiff- person syndróm (SPS) na základe klinických kritéri í, elektromyografického nálezu a prítomnosti vysokého titru a utoprotilátok proti glutamát- dekarboxyláze (GAD). Paci entovi sme ordinovali di azepam, tri veľko objemové plazmaferézy a imunosupresívnu li ečbu (prednison, azati oprin). Pri tejto li ečbe sa stav paci enta zreteľne zlepšil.

Di agnostické kritéri a pre SPS sú [1]:

1. Stuhlosť trupového axi álneho svalstva, postupná progresi a ťažkostí.
2. Stuhlosť svalov sa rozširuje s trupu na proximálne časti končatín.
3. Trvalá kontrakci a axi álneho svalstva, ktorá v brušnej a torakolumbálnej oblasti spôsobuje charakteristickú hyperlordózu lumbálnej chrbtice.
4. Okrem trvalej stuhlosti svalov sa objavujú svalové sťahy spravidla indukované vôľovým pohybom alebo vonkajším stimulom (tzv. startle reflex).
5. Ostatný ne urologický nález je v norme, intelekt je intaktný.
6. EMG vyšetrením sa zisťuje kontinu álna aktivita motorických jednoti ek bez prejavov denerváci e.

Patogenéza SPS je a uto imunitná. Svedčí pre to často asoci áci a s inými a uto imunitnými ochoreni ami –  di abetes mellitus, a uto imunitné tyreo iditídy, a uto imunitné anémi e, vitiligo a myastheni a gravis. Asi u 70 % paci entov so SPS sa zisťujú a utoprotilátky proti GAD, u časti paci entov aj a utoprotilátky proti GABA-ergným ne urónom, proti pari etálnym bunkám žalúdka, amfifyzínu a proti beta bunkám pankre asu [2,3]. SPS vyskytuje ti ež ako paraneoplastický prejav pri karcinóme prsníka, pľúc, Hodgkinovom lymfóme a malígnom tymóme [4].

Li ečba SPS je symptomatická (li eky s GABA- ergným efektom –  di azepam 40– 60 mg/ 24 hod alebo baklofen 100 mg/ 24 hod) a patogenetická (kortikoterapi a, imunosupresi a, plazmaferéza, IVIG) [1,3].

Literatúra

1. Orolin D. Stiff man syndróm –  a uto imunitné ochoreni e. Cesk Slov Ne urol N 1991; 54/ 87: 146– 147.

2. Raju R, Rakocevic G, Chen Z, Hoehn G, Semino-Mora C, Shi W et al. Auto immunity to GABAA- receptor‑associ ated protein in stiff- person syndrome. Brain 2006; 129 (Pt 12): 3270– 3276.

3. Nicholas AP, Chatterjee A, Arnold MM, Cla ussen GC, Zorn GL jr, Oh JSl. Stiff- persons‘ syndrome associ ated with thymoma and subsequent myastheni a gravis. Muscle Nerve 1997; 20(4): 493– 498.

4. Dalakas MC. The role of IVIg in the tre atment of pati ents with stiff person syndrome and other ne urological dise ases associ ated with anti‑GAD antibodi es. J Ne urol 2005; 252 (Suppl 1): I19– I25.

Kazuistiky paci entů s různými typy zánětlivých myopati í

Kalo us K, Kalo us T

So ukromá ne urologická ambulance a EMG laboratoř, Praha

Zánětlivé myopati e se projevují myopatickým syndromem s postižením zejména pletencového svalstva končetin, u dermatomyositid se navíc vyskytují typické kožní změny, u myositid s inkluzními tělísky bývá postižení i distálních svalů. Pro di agnózu je rozhodující svalová bi opsi e. Závažnost zánětlivých myopati í je v jejich možné asoci aci s plicní fibrózo u, systémovým onemocněním pojivové tkáně, malignito u.

Jso u uváděny kazuistiky pěti paci entů s různými formami zánětlivých myopati í:

1. Kazuistika 67leté paci entky s dermatomyositido u předcházející dva roky nález karcinomu prsu.
2. Kazuistika 63leté paci entky s dermatomyositido u provázející revmato idní artritidu.
3. Kazuistika 57leté paci entky s myositido u s inklusními tělísky.
4. Kazuistika 72letého muže s atypicky probíhající myositido u s postižením bulbárních a obličejových svalů na počátku onemocnění, předcházející o dva roky nález duplicitní malignity.
5. Kazuistika 77leté paci entky s izolovaným postižením šíjových svalů.

So učasná di agnostika nervosvalových chorob

Kra us J¹, Hedvičáková P², Mušová Z²

¹ Klinika dětské ne urologi e 2. LF UK a FNM, Praha² Ústav bi ologi e a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha

Nejčastějším svalovým onemocněním před dospělostí je Duchenneova progresivní svalová dystrofi e (DMD/ BMD). Při di agnostice DMD/ BMD a dalších nervosvalových chorob se uplatňují pomocné vyšetřovací metody. Patří k nim stanovení sérové kre atinkinázy a elektromyografické vyšetření s kondukčními studi emi i repetitivní stimulací a zejména vyšetření molekulárně genetická a histologická, včetně imunohistochemi e. Di agnóza DMD/ BMD se v so učasnosti stanovuje presymtomaticky na základě nálezu zvýšené hodnoty sérové kre atinkinázy. Di agnostikovali jsme i kombinaci gonozomální numerické aberace s tímto X- vázaným ne uromuskulárním onemocněním. Je to jev vzácný, nikoliv však na rozdíl od ko incidencí, neočekávaný. Imunohistochemické i molekulárně genetické testy svalové tkáně poskytují významné informace. Pomáhají v diferenci ální di agnostice idi opatických zánětlivých myopati í; při jejich odlišení od svalových dystrofi í. Zejména u případů s atypickým průběhem nebo případů rezistentních na imunosupresivní léčbu, mnohdy řeší revokaci otázky, zda je di agnóza správná. Molekulární genetika se nově uplatňuje při di agnostice přenašeček dystrofinopati í. Metoda MLPA (Multiplex Ligati on- dependent Probe Amplificati on) umožňuje odhalit deleční mutace i duplikace. Kombinace svalových kontraktur a srdečního onemocnění bývá při svalové dystrofii AD- EDMD s mutacemi genu laminu A/ C 1q. MRI mozku a sonografi e ukáže známky syndromu Walker- Warburg s mutacemi genu POMT1. Di agnózu myotonické dystrofi e DM1 s expanzí CTG v DMPK genu jsme potvrdili u 160 paci entů v 68 rodinách a di agnózu DM2 s expanzí CCTG v ZNF9 genu u 54 paci entů v 37 rodinách. Pro di agnostiku se po užívá kombinace metod So uthern blotu a nověji TP‑PCR. Kongenitální formu DM1 mnohdy provází equinovarosní deformita nohy. Její včasné řešení na speci alizovaném pracovišti zajišťuje zachování schopnosti chůze.

Podpora MZO 00064203.

Mitochondri álne ochoreni a a myopati e

Kučera P

I. ne urologická klinika LF UK a FNsP Bratislava

Mitochondri álne ochoreni a predstavujú klinicky heterogénnu skupinu ochorení, ktorej spoločno u charakteristiko u je porucha koncového metabolického reťazca v získavaní energi e –  oxidatívnej fosforyláci e [1]. Výsledkom procesu oxidatívnej fosforyláci e (OXPHOS) je tvorba okamžitého zdroja energi e každého tkaniva vo forme adenozintrifosfátu (ATP). Proces sa odohráva v mitochondrii v metabolickej kaskáde, ktorej tvorba a udrži avani e funkci e je geneticky kódovaná du álne- nukle árno u (nDNA), t.j. s klasickým mendelevským typom dedičnosti a mitochondri álno u DNA (mDNA) s maternálnym typom heredity. Prevaha súčastí reťazca OXPHOS je geneticky determinovaná nDNA a iba jej 13. komponent sa geneticky vi aže na mDNA. Ide teda o ochoreni a metabolické a súčasne genetické, čo determinuje i ich didaktické deleni e. Skupina týchto ochorení, ktorá v súčasnosti predstavuje vi ac ako 35 jednoti ek, sa z genetického hľadiska delí na podskupiny determinované porucho u nDNA a mDNA. Klinicky sa táto skupina ochorení manifestuje hlavne porucho u funkci e tkanív s intenzívnym metabolizmom, ku ktorým patrí i tkanivo mozgové a svalové. V literatúre sa preto zvyknú označovať a rozdeľovať na mitochondri álne myopati e, mitochondri álne encefalopati e, resp. encefalomyopati e l, a to podľa dominanci e klinických prejavov. Ku klinicky definovateľným ochoreni am s postihnutím svalstva sa radi a: Ke arns- Sayre syndróm, Leigh syndróm, MELAS (Mitochondri al Encephalomyeloptahy, Lactic Acidosis and Strokelike episodes), MERF (Myoclonus Epilepsy with Ragged- red Fibres), MNGIE (Myogastro intestinal Encephalomyopathy). NARP (Ne uropathy, Ataxi a and Retinitis Pigmentosa), PEO (Progressive External Ophtalomoplegi a) a Pe arsonov syndróm. Prevalenci a mitochondri álnych ochorení sa v pri emere odhaduje na 11,5 prípadov na 100 000 osôb, resp výskyt u jednej osoby z 8 500 v celej populácii [2]. Považujú sa ochoreni a zri edkavé vyžadujúce exaktnú molekulárne bi ologickú di agnostiku dostupnú iba vo vedeckých laboratóri ách. Ich di agnostika v klinickej praxi je možná i na základe uvedomeni a si prítomnosti vi acsystémovej symptomatiky, klinických vyšetrení, klinicky dostupných laboratórnych metód a štandardného vyšetreni a bi optickej vzorky kože a svalu.

Literatúra

1. DiMa uro S. Mitochondri al dise ases. Bi ochim Bi ophys Acta 2004; 1658(1– 2): 80– 88.

2. Chinnery PF, Turnbull DM. Epidemi ology and tre atment of mitochondri al disorders. Am J Med Genet 2001; 106(1): 94– 101.

Brachi ocervikálna zápalová myopati a –  ojedinelá kazuistika

Kurča E, Grofik M, Kantorová E, Turčanová- Koprušáková M, Michalik J

Ne urologická klinika JLF UK a MFN, Martin

Prezentáci a opisuje prípad 30-ročnej paci entky EŠ. V roku 2004 paci entka počas ni ekoľkých mesi acov schudla z 62 kg na 39 kg. Bola zistená intoleranci a laktózy a suspektná celi aki a spolu s pozitivito u ANA protilátok a hypergamaglobulinémi o u. Paci entka dlhodobo užívala substitučnú li ečbu L-tyroxínom pre primárnu hypotyreózu s Hashimotovo u strumo u a a uto imunitno u tyreo iditído u. Konzultovaný psychi ater stanovil napri ek pre ukázateľnému ri adnemu a dostatočnému príjmu potravy di agnózu mentálnej anorexi e a začal li ečbu psychofarmakami. Nasledovalo zvýšeni e hmotnosti o 8 kg. V roku 2006 vznikla dysfági a, ktorá bola interpretovaná ako recidíva mentálnej anorexi e. V janu ári 2008 došlo k náhlemu kardi orespiračnému zlyhani u a resuscitácii paci entky. Po stabilizácii stavu sme konštatovali mi erne asymetrickú svalovú slabosť s výrazno u prevaho u postihnuti a horných končatín. Dominovalo poškodeni e proximálnych svalov ako aj svalov spinálneho svalového korzetu s extrémno u hypotrofi o u postihnutých svalov. Paci entka ne udržala vzpri amené postaveni e hlavy, mala dyskonjugované postaveni e bulbov s diplopi o u a ľahkú dysfági u. Charakter kachexi e nebol difúzny typický pre mentálnu anorexi u ale regi onálny potvrdzujúci skôr myopatický proces. Z pomocných vyšetrení uvádzame: pozitivita ANA a anti‑AChR protilátok, úplné chýbani e IgA, normálna sérová CK, typický myogénny EMG nález v klinicky postihnutých svaloch, negatívna nízkofrekvenčná repetitívna stimuláci a tamti ež a pozitívny histologický nález v zmysle polymyozitídy. Diferenci álne di agnosticky sme paci entku uzavreli ako brachi ocervikálnu zápalovú myopati u v súbehu s celi aki o u a tyreo iditído u a začali sme li ečbu perorálnym prednisonom spolu s adekvátnymi di étnymi opatreni ami.

Autozomálně dominantně dědičná Emery- Dreifuss muskulární dystrofi e: nová mutace v genu LMNA

Laššuthová P, Baránková L, Maříková T, Kra us J, Seeman P

DNA Laboratoř, Klinika dětské ne urologi e, 2. LF UK a FN Motol, Praha

Muskulární dystrofi e typu Emery- Dreifuss je charakterizována časnými kontrakturami loktů a Achillových šlach, svalovo u slabostí a postižením srdce. Autozomálně dominantně dědičná forma Emery-Dreifuss muskulární dystrofi e (AD EDMD) je způsobená mutacemi v genu LMNA, který kóduje proteiny vnitřní jaderní membrány (lamin A/ C). Analyzovali jsme gen LMNA u osmi paci entů s podezřením na AD EDMD. U jednoho paci enta jsme potvrdili ka uzální mutaci v exonu 6, přítomno u v heterozygotním stavu. Dosud nepopsaná mutace c. 1 157 G > T (p. Arg386Met) způsobuje závažno u záměnu aminokyselin, ale navíc, protože se nachází v poslední bazi exonu, je příčino u zániku tzv. sestřihového místa, a následně vede ke vzniku abnormálního proteinu. Dnes 21letý paci ent, u kterého je potvrzená di agnóza AD EDMD, má příznaky pomalu progredující svalové dystrofi e už od prvního roku života. Kontraktury Achillových šlach se rozvíjely od pěti let, kontraktury loktů od devíti let. V so učasné době paci ent nemá příznaky srdečního onemocnění. Vyšetření LMNA genu doporučujeme u paci entů s AD EDMD splňujících di agnostické kritéri a.

Výzkum byl proveden s podporo u grantu MZČR IGA NR 8330- 3.

Literatura

Bonne G, Di Barletta MR, Varno us S, Bécane HM, Hammo uda EH, Merlini L et al. Mutati ons in the gene encoding lamin A/ C ca use a utosomal dominant Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Nat Gen 1999; 21(3): 285– 288.

Hereditární spastická paraparéza –  kazuistické sdělení

Latta J, Ehler E

Ne urologická klinika, Pardubická krajská nemocnice a.s., Pardubice

58letý paci ent, dříve strojvůdce a nyní v invalidním důchodu, s anamnézo u sedm let trvající bolestí a slabosti obo u dolních končetin vedeno u pod di agnózo u pedes serpens et transversoplani v podi atrické poradně. Paci ent chodil s došlapem do medi ální strany noho u. Po sedmi letech trvání obtíží byl odeslán na ne urologické vyšetření a spádovým ne urologem byl pro poruchu chůze následně odeslán k hospitalizaci na naše pracoviště. Z anamnézy paci enta dále stojí za zmínku dnavá artritida, pro ktero u byl léčen již několik let. U otce byla obdobná porucha chůze. Při přijetí na naše pracoviště dominovala spastická paraparéza s dominujícím postižením flexorů a při chůzi s cirkumdukcí s levostranno u převaho u. Z objektivního vyšetření byly dále zjištěny iritační pyramidové jevy s hyperreflexi í a lehko u dysmetri í. Na PDK byl patrný klonus. Nebyla prokázána porucha čití ani sfinkterové potíže. Na prvním místě byla zvažována míšní eti ologi e. Bylo proto provedeno RTG a následně MRI vyšetření, které však neobjasnilo příčinu potíží nemocného. Dle EMG vyšetření byla prokázána jen lehčí převážně demyelinizační polyne uropati e na obo u vyšetřovaných končetinách.

Hereditární spastická paraplegi e (HSP) je heterogenní skupino u vzácných dědičných poruch charakterizovaných progredující spinální nesegmentální spasticko u paraparézo u, ojediněle spojených i s extraspinálním postižením. Je většino u a utozomálně dominantně vázaná. HSP se projevuje zejména postupně narůstajícími abnormalitami chůze, svalovo u spasticito u a zhoršením posturálních funkcí [1]. Proto jsme i my u našeho nemocného uvažovali o této eti ologii. Bylo provedeno genetické vyšetření pro toto onemocnění ve spolupráci s geneticko u laboratoří Gennet a doc. Seemanem v Praze, které prokázalo mutaci v exonu 14 SPG4 genu c. 160 T na C v heterozygotním stavu, která predikuje missense mutaci p. Le u 537 Pro. Tato mutace dosud zřejmě ještě nebyla popsána, lze ji však považovat za příčinu hereditární spastické paraparézy u našeho paci enta. Dosud bylo popsáno přes 30 různých chromozomálních poruch odpovědných za HSP [2]. Paci entovi jsme nabídli geneticko u konzultaci, ktero u však odmítl.

Zatím neexistuje léčba, která by zamezila progredující axonální degeneraci u HSP. Byl popsán dobrý funkční efekt chronicky intratekálně podávaného baklofenu v dávce 75 mg u včasných stadi í onemocnění [3]. K tomuto kroku jsme však nepřisto upili. Proto jsme se u našeho paci enta v léčbě zaměřili na řešení komplikací.

Literatura

1. Nestrašil I. Hereditární spastická paraparéza. Ne urol pro praxi 2006; 7(1): 20– 22.

2. Contino G, Novelli G. Hereditary spastic paraplegi a: clinical genomics and pharmacogenetic perspectives. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(14): 1849– 1856.

3. Lambrecq V, Muller F, Joseph PA, Cuny E, Maza ux JM, Barat M. Intrathecal baclofen in hereditary spastic paraparesis: benefits and limitati ons. Ann Re adapt Med Phys 2007; 50(7): 577– 581.

Polysacharide Storage Myopathy –  netypická glykogenóza jako příčina zátěžové rabdomyolýzy u koní

Ludvíková E, Jahn P

Klinika chorob koní, Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmace utická univerzita Brno

Polysacharide Storage Myopathy (PSSM) byla poprvé popsána u devíti koní plemen qu arter horse, paint horse a appalo osa [1]. Dalšími postiženými plemeny jso u chladnokrevníci a teplokrevná plemena. Naopak vzácné je u anglického plnokrevníka, arabů a plemen pony.

Jedná se o dědičné, pravděpodobně a utozomálně dominantní onemocnění vyznačující se tvorbo u depozit amyláza senzitivního a amyláza rezistentního glykogenu (b glykogen) ve svalových vláknech typu 2. Obsah amyláza rezistentního glykogenu se s věkem koně zvyšuje.

Klinické příznaky jso u vyvolány fyzicko u zátěží a nastupují po minutách jejího trvání. Zahrnují neochotu až odmítnutí pohybu nebo ulehnutí koně, myalgii, pocení, svaly jso u palpačně tvrdé, může se objevit myoglobinuri e. Nejvíce jso u postiženy svaly hřbetu a zádi. Může docházet k atrofii postižených svalových skupin (zejména u chladnokrevníků). Bi ochemické vyšetření krve potvrdí výrazno u elevaci svalových enzymů (CK, AST), laktát je v referenčním rozmezí.

Glykolýza a glykogenolýza jso u u koní postižených PSSM plně funkční. Hromadění glykogenu a tvorba abnormálního glykogenu je pravděpodobně spíše důsledkem zvýšené syntézy glykogenu než poruchy jeho utilizace [2].

Metodo u hyperinsulinemic e uglycemic clamp byla prokázána zvýšená senzitivita periferních tkání k inzulinu (1,4– 2,6krát vyšší potřeba glukózy pro udržení normoglykemi e) u koní postižených PSSM. Obsah glukózového transportéru GLUT4 a inzulinového receptoru se od zdravých koní neliší [3]. Koncentrace glykogenu je svalech PSSM postižených koní 1,5– 4krát vyšší než u zdravých koní.

Di agnóza PSSM je v so učasné době založena na klinických příznacích a histochemickém vyšetření svalového bi optátu –  barvení PAS (depozita subsarkolemálního amyláza senzitivního glykogenu) a PAS s natrávením amylázo u (granula amyláza rezistentního glykogenu). Di agnostiku komplikuje občasný nález amyláza rezistentního glykogenu nebo subsarkolemálních depozit amyláza senzitivního glykogenu u zdravých koní.

Terapi e PSSM je založena na snížení obsahu polysacharidů v krmné dávce a jejich náhradě rostlinnými oleji. Důležito u částí terapi e je každodenní fyzická zátěž paci enta. Při dodržování di ety a pohybového managementu lze snížit výskyt klinických epizod na minimum nebo je i zcela eliminovat, sportovní využití paci enta je většino u možné.

Grant č. MSM6215712403

Literatura

1. Valberg SJ, Cardinet GH jr, Carlson GP, DiMa uro S. Polysaccharide storage myopathy associ ated with recurrent exerti onal rhabdomyolysis in horses. Ne uromuscul Disord 1992; 2(5– 6): 351– 359.

2. Valberg SJ, MacLe ay JM, Billstrom JA, Hower- Moritz MA, Mickelson JR. Skeletal muscle metabolic response to exercise in horses with tying- up due to polysaccharide storage myopathy. Equine Vet J 1999; 31(1): 43– 47.

3. Annandale EJ, Valberg SJ, Mickelson JR, Se aquist ER. Insulin sensitivity and skeletal glucose transport in horses with equine polysaccharide storage myopathy. Ne uromuscul Disord 2004; 14(10): 666– 674.

In Situ hybridizační analýza DMPK mRNA v diferencovaných tkáních paci entů s myotonicko u dystrofi í

Lukáš Z¹, Falková I¹, Falk M²

¹ Ústav patologi e FN Brno² Bi ofyzikální ústav AV ČR Brno

Myotonická dystrofi e (MD) je a utozomálně dominantní ne uromuskulární onemocnění s incidencí asi 1 : 8 000. Je to nejčastější forma svalové dystrofi e postihující dospělo u populaci. Příčino u klasické myotonické dystrofi e (DM1) je nestabilní trinukleotidovárepetitivní sekvence (CTG)n v genu kódujícím protein kinázu DMPK (Dystrophi a Myotonica Protein Kinase) na chromozomu 19q13.3. Tato repetice je u paci entů s MD přepsána do mRNA , která je retinovaná v jaderných inkluzích, kde se váže na ně­kte­ré proteiny. DMPK mRNA v buňkách nepostižených jedinců se nachází v cytoplazmě většiny doposud studovaných tkání, i v těch, které nebývají postiženy při DM1. Inkluze obsahující retinovano u mRNA paci entů s DM1 byly dosud popsány jen ve svalové tkáni, ne uronech, fibroblastech a myoblastech. Rovněž byly popsány v extraembryonálních strukturách lidského zárodku –  v buňkách trofoblastu. Jso u tyto inkluze přítomny i ve tkáních nepostižených při DM1?

V minulém sdělení na tomto fóru a na minulém kongresu WMS jsme referovali o nálezu uvedených inkluzí ve tkáních fetu s kongenitální formo u MD1 [1]. V této studii jsme se zaměřili na diferencované lidské tkáně přítomné v di agnostických svalových excizích dospělých paci entů postižených MD. Pozitivní nálezy vykazuje kosterní sval, buňky hladkého svalu cévní medi e, endoteli e cév, Schwannovy buňky a fibroblasty. Sporná je jejich přítomnost v jádrech lymfocytů. Z analýzy přítomnosti a počtu ložisek vyplývá, že a) retinovaná ohniska jso u přítomna i ve tkáních, které nejso u výrazně postiženy u MD a neexprimují DMPK protein, a dále, že b) tkáně postižené při MD (zejména kosterní a hladký sval) mají vyšší frekvenci pozitivních jader, taktéž vyšší počet retinovaných ohnisek mRNA(CUG)n než tkáně nepostižené.

Literatura

1. Lukas Z, Kro upova I, Falk M, Valaskova I, Fajkusova L, Sedlackova J. RNA fluorescence in situ hybridizati on analysis of fetal tissues from a family affected by myotonic dystrophy. Ne uromuscul Disord 2007; 17(9): 856.

Základní informace potřebné ke správné di agnóze Pompeho nemoci (glykonenóza II. typu)

Malinová V, Šťastná S, Ledvinová J, Po upětová H, Zeman J

Klinika dětského a dorostového lékařství a Ústav dědičně podmíněných poruch metabolizmu, LF UK a VFN v Praze

Glykogenóza II. typu (GSD II, m. Pompe) je onemocnění s a utozomálně recesivním typem dědičnosti, které je způsobeno porucho u lysozomálního hydrolytického enzymu kyselé maltázy (alfa‑glukosidázy). Strukturální gen pro alfa‑glukosidázu byl lokalizována na chromozomu 17q23. GSD II se vyskytuje panetnicky s incidencí méně než 1 : 100 000. Podle klinických projevů a věku při rozvoji prvních příznaků se rozlišují dva hlavní typy onemocnění. U paci entů s GSD II „infantile onset“ je od novorozeneckého nebo raného kojeneckého věku přítomna výrazná hypotoni e (floppy baby) se sekundární hypoventilací predisponující k opakovaným respiračním infektům, nápadná je masivní kardi omegali e, může být přítomna i makroglosi e a hepatomegali e. Onemocnění obvykle progreduje a většina postižených dětí umírá do jednoho roku na kardi orespirační selhání. U paci entů s „adult- onset“ formo u GSD II se příznaky onemocnění objevují mezi 2.– 6. dekádo u života postižením skeletálních svalů včetně dýchacích svalů a bránice, progrese onemocnění je pomalá, myokard nebývá postižen. Existuje i řada přechodných forem, pro které se po užívá termín juvenilní či late- onset forma GSD II s postižením kosterního svalstva, kardi omegali í, hypotoni í, hypoventilací a úmrtím většino u do konce druhé dekády. Laboratorní di agnóza GSD II je založena na nálezu snížené aktivity alfa‑glukosidázy v kultivovaných fibroblastech. Paci enti mívají elevaci CK, AST, LDH, nemají odchylky v metabolizmu glycidů, při svalovém ischemickém testu zaznamenáváme normální vzestup hodnot laktátu ve venózní krvi. Na EMG je typický myopatický záznam s pse udomyotonickými změnami, rychlost vedení motorickými i senzorickými nervy je v normě. Ve svalu je desetinásobně zvýšen lysozomální obsah glykogenu normální struktury. Prenatální di agnostika je dostupná na enzymatické i molekulární úrovni. Významno u novinko u v léčbě paci entů s GDS II je nedávno zavedená enzymatická substituční terapi e s rekombinantně připraveným enzymem –  myozymem. Enzym se aplikuje intravenózně v dávce 20 mg/ kg/ 2 týdny.

V kazuistice uvádíme naše první zkušenosti s enzymovo u substituční terapi í u 34leté ženy s adultní formo u GSD II, která je pro závažné svalové postižení na podpůrné domácí ventilaci. Po čtyřměsíční léčbě udává paci entka zlepšení kvality života, kontrolní svalový test ukázal mírné zlepšení svalové síly.

Literatura

1. Amalfitano A, Bengur AR, Morse RP, Majure JM, Case LE, Veerling DL et al. Recombinant human acid alpha-glukosidase enzyme therapy for infantile glycogen storage dise ase type II: results of phase I/ II clinical tri al. Genet Med 2001; 3(2): 132– 138.

2. Laforêt P, Nicolino M, Eymard PB, Puech JP, Cailla ud C, Poenaru L et al. Juvenile and adult- onset acid maltase di efici ency in France: genotype –  phenotype correlati on. Ne urology 2000; 55(8): 1122– 1128.

3. AGLU02603 –  Europe Program Operati ons Manu al. Expanded Access Use of Recombinant Human Acid Alpha- Glucosidase (rhGAA) (MyozymeTM) in Pati ents with Late- Onset Pompe Dise ase. Final: April 8th, 2004.

Nebezpečí poškození periferních nervů při gynekologických operacích: přehled a kazuistiky

Matulová H

Ne urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové a Medika s.r.o. Hradec Králové

Mezi relativně vzácné místní komplikace gynekologických operací patří i atrogenní poškození následujících periferních nervů: n. femoralis (L2– 4) při vaginální i abdominální hysterektomii, n. obturatori us (L2– 4) při operacích v malé pánvi, n. ili ohypogastricus (Th12– L1) při abdominální hysterektomii z příčné laparotomi e dle Pfannensti ela, n. ili o inguinalis (L1– 2) při operaci pro stresovo u inkontinenci a n. cutane us femoris posteri or (S1– 3) při odběru štěpů z hýždí při gynekologických plastikách.

Ne urolog kromě shromáždění anamnestických dat a pečlivého klinického vyšetření provede diferenci ální di agnostiku. Pomocí elektrofyzi ologického vyšetření je stanoven typ, lokalizace, rozsah a stadi um postižení periferních nervů.

V letech 2005 až 2007 v so uvislosti s gynekologicko u operací byla v EMG laboratoři Ne urologické kliniky FN HK potvrzena poškození n. femoralis u čtyř žen, z toho jedno u obo ustranné a třikrát jednostranné. Všechny čtyři ženy, které byly ve věku 41– 51 let, prodělaly abdominální hysterektomii z příčného řezu dle Pfannensti ela, vždy pro myomatózní uterus. U jedné nemocné bylo verifikováno jednostranné postižení n. obturatori us, a to po radikální operaci dle Wertheima- Meigse (abdominální hysterektomi e s exenterací uzlin) pro středně diferencovaný karcinom děložního čípku. Iatrogenní léze n. femoralis vznikly pravděpodobně tlakem retraktoru na nerv a n. obturatori us byl zřejmě poškozen při exenteraci uzlin v malé pánvi. Léčba byla konzervativní. Ke zlepšování závažného nálezu došlo po řadě týdnů až měsíců, dvěma ženám byl přiznán plný invalidní důchod. Postižení dalších tří výše uvedených nervů jsme nezaznamenali.

Okulofarynge ální svalová dystrofi e (OPMD) v české rodině –  korelace genotyp- fenotyp

Mazanec R¹, Miller- Reible C³ , Bojar M¹, Rychlý Z⁴, Seemanová E²

¹ Ne urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha² Ústav bi ologi e a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha³ Institut für Humangenetik, Universität Würzburg, Německo⁴ Ne urologické oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha

Úvod: OPMD je vzácná AD dědičná svalová dystrofi e, způsobená trinukleotidovo u (GCG) expanzí v genu kódujícím polyadenylát- vázající protein (PABP2) v lokusu 14q11. Počet tripletů (GCG) koreluje s tíží fenotypu. Choroba se obvykle manifestuje ve 4. až 6. dekádě, nejčastěji slabostí extraokulárních svalů (ptóza), dysfagi í a svalovo u slabostí, zejména pelvifemorálních svalů. OPMD se vyznačuje vari abilním výskytem v závislosti na geografických faktorech (migraci) a vysoko u stabilito u PABP2 genu.

So ubor: V české rodině (výskyt ve čtyřech generacích, mutace potvrzená u 12 osob) jsme klinicky a laboratorně (EMG, svalové enzymy, spirometri e, TTE) vyšetřili tři bratry ve věku 53, 56 a 58 let s potvrzeno u trinukleotidovo u (GCG)11 expanzí v PABP2 genu v heterozygotním stavu.

Výsledky: U všech tří mužů byla zjištěna manifestace choroby ve věku 45– 50 let. Prvním příznakem byla ptóza, druhým s latencí dva roky dysfagi e. Myopatický syndrom se u dvo u z nich objevil v 55 letech. Nezjistili jsme dysartrii, diplopii či oftalmoplegii. Reflexy byly u dvo u starších mužů vyhaslé, u nejmladšího snížené. Porucha vibračního čití zjištěna u všech tří mužů, zatímco taktilní čití (filamentum) bylo v normě. Svalový test prokázal u všech tří mužů slabost mimických svalů ( m. masseter, m. orbicularis oris a oculi), méně slabost svalů trupu a pelvifemorálních svalů. Laboratorní testy prokazují signifikantní zvýšení kre atinkinázy (CK) v rozmezí 6,5– 42,9 ukat/ l a myoglobinu v rozmezí 117 až 390 ug/ l. Jehlová EMG prokázala u všech mužů myogenní lézi, bez abnormní spontánní aktivity, senzitivní ne urografi e n. suralis byla normální a test nízkofrekvenční repetitivní stimulace n. XI neprokázal dekrement. Spirometrické vyšetření prokázalo u nejstaršího muže normální FVC (112 %) a pokles FEV1 (96 %). Trans­torakální echokardi ografické vyšetření (TTE) zjistilo po uze u nejstaršího muže pokles ejekční frakce na 40 % z důvodů ischemické choroby srdeční.

Diskuze: OPMD se manifestuje až v dospělosti a při vari abilní prevalenci bývá v diferenci ální di agnostice opomíjená. Fenotyp je závažnější u homozygotů (nástup choroby ve 3.– 4. dekádě), zatímco u heterozygotů obvykle v 5.– 6. dekádě. Velikost (GCG) expanze v PABP2 genu rovněž ovlivňuje nástup choroby. Dosud popsané případy udávají počet tripletů (GCG) v počtu 7– 13. Gen je velice stabilní a nové mutace vznikají vzácně, což vyplývá z abi otrofického charakteru poruchy. V naší rodině bylo potvrzeno 11 (GCG) repetic na expandované alele, zatímco normální alela má šest (GCG) repetic. Kromě ptózy víček bývá v literatuře popsaná zevní oftalmoplegi e s diplopi í, ktero u jsme v naší rodině nezaznamenali. V léčbě se často uplatňuje plastika víček, ktero u prodělali dva starší muži. Dosud žádný z nich neprodělal plastiku jícnu ani perkutánní gastrostomii (PEG), která je nezbytná v pokročilých stadi ích choroby.

Závěr: OPMD je vzácná svalová dystrofi e s nástupem v pozdní dospělosti. V české rodině s (GCG)11 expanzí v PABP2 genu jsme zjistili klasický OPMD fenotyp, tj. ptóza- dysfagi e- myopati e s nástupem choroby mezi 45– 50 lety. V diferenci ální di agnostice je v inici ální fázi OPMD nutné pomýšlet na okulární formu myastheni a gravis a mitochondri ální myopatii (oftalmoplegi a plus).

Podpořeno VZ č. 00064203/ 6506 a IGA NR/ 9517- 3.

Sympatický kožní reflex –  lze po užít v běžné klinické praxi?

Minks E, Streitová H, Husárová I, Bareš M

I. ne urologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Úvod: Sympatický kožní reflex (SSR) je akční potenci ál, který je výsledkem elektrické aktivity potních žlázek inervovaných cholinergními sympatickými nemyelinizovanými vlákny typu C. SSR lze stimulovat i snímat různými způsoby. Při elektrické stimulaci tvoří aferentní dráhu myelinizovaná silná senzitivní vlákna a centrum reflexu je v hypotalamu. Snímat lze povrchovými elektrodami nejlépe nad oblastmi planty a palmy. Existují různé názory na hodnocení abnormity, výbavnosti a po užitelnost reflexu v běžné klinické praxi. Je ovšem jedním z mála testů, který může poskytno ut objektivní informaci o tenkých vláknech v klasicky zařízené EMG laboratoři.

Cíl: Po užitelnost tohoto jednoduchého testu v běžné rutinní praxi v podmínkách elektrofyzi ologické laboratoře při vyšetření polyne uropati e.

Materi ál a metodika: SSR snímáme na kontralaterálních končetinách vůči stimulaci n. medi anus, postupně je dvakrát vyšetřena každá končetina. Možno u abnormitu SSR jsme studovali u 18 paci entů s DM II. typu (6 žen, 12 mužů; věk 63 ± 10 let, trvání nemoci 10,9 ± 8,0 let; 50 % paci entů na inzulinu). Jako normativní data jsme po užili jednak literární údaje [1– 3], které měly velmi podobný protokol s naším, a jednak jsme měli náš vlastní so ubor 10 zdravých dobrovolníků. Za abnormitu SSR jsme považovali absenci potenci álu nebo prodlo užení jeho latence podle jednotlivých zdrojů, a to dvakrát ze dvo u měření alespoň na jedné končetině.

Výsledky: Ve 33– 44 % byl SSR abnormní na horních končetinách a ve 22– 33 % na dolních končetinách podle převzatých literárních norem. U našich norem se jednalo o postižení na horních končetinách ve 14 % a na dolních končetinách v 19 %. 17– 22 % našich paci entů vykazovalo normální parametry kondukční studi e, jehlovo u elektromyografii a abnormní SSR podle převzatých norem. Podle našich norem to bylo 0 % paci entů.

Doporučení: Při vědomí malého počtu paci entů jak v so uboru nemocných, tak v našem normálním so uboru lze usuzovat následovně: Nejspíše nelze převzít cizí normy (postižení horních končetin je u našich paci entů větší než dolních podle cizích norem), za abnormitu lze považovat vedle nevýbavnosti reflexu i prodlo užení latence (normativní data z více zdrojů s podobným protokolem vyšetření mají značně podobné výsledky, směrodatné odchylky jso u malé). Test je málo senzitivní, a tudíž není praktické ho zařadit do běžného protokolu při vyšetřovaní polyne uropati e (malý přínos verzus čas).

Podpořeno VZ MSM0021622404.

Literatura

1. Bra une HJ, Horter C. Sympathetic skin response in di abetic ne uropathy: a prospective clinical and ne urophysi ological tri al on 100 pati ents. J Ne urol Sci 1996;138(1– 2): 120– 124.

2. Eli e B, Guihene uc P. Sympathetic skin response: normal results in different experimental conditi ons. Electroencephalogr Clin Ne urophysi ol 1990; 76(3): 258– 267.

3. Toyokura M. Waveform vari ati on and size of sympathetic skin response: regi onal difference between the sole and palm recordings. Clin Ne urophysi ol 1999; 110(4): 765– 771.

Spektrální analýza vari ability srdeční frekvence a elektrogastrografi e –  metody popisující funkce a utonomního nervového systému

Mlčáková L¹, Bednařík J¹, Ošlejšková E¹, Papež J¹, Prokešová J², Dolina J²

¹ Ne urologická klinika LF MU a FN Brno² Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Spektrální analýza vari ability srdeční frekvence: Elektrofyzi ologická metoda založená na re aktivitě a utonomního nervového systému ovlivňujícího kardi ovaskulární systém. Autonomní nervový systém je zodpovědný za udržování kardi ovaskulární, gastro intestinální a termální homeostázy a odpovídá na podněty, které ji narušují. Analyzuje fluktu aci R– R intervalů jako odpověď na ortostázu (leh– stoj– leh). Parasympatikus srdeční frekvenci zpomaluje (prodlužuje R– R interval). Sympatikus srdeční frekvenci zrychluje (zkracuje R– R interval). Srdeční frekvence kolísá fyzi ologicky při klidovém dýchání (sinusová, respirační arytmi e). Fluktu ace R– R intervalů jso u zpracovány pomocí Fo uri erovy spektrální analýzy. Záznam je pak prezentován v přesně definovaných parametrech, které popisují jednotlivé složky a utonomního nervového systému. Mezi tyto parametry patří: Power LF (spektrální výkon nízkofrekvenčního pásma), který odráží funkci sympatiku. Dále Power HF (spektrální výkon vysokofrekvenčního pásma), který odráží funkci parasympatiku. Total Power (celkový spektrální výkon), jenž je jejich so učtem. Dále LF/ HF rati o (poměr spektrálních výkonů sympatiku a parasympatiku) a SV balance –  popisuje sympatiko- vagální balanci. Všechny tyto parametry jso u sledovány v třech fázích vyšetření. Vleže, vestoje a vleže. Je to již zmíněná re akce a utonomního nervového systému na ortostázu. Všechny tyto parametry jso u zaneseny do 3D grafu, kdy na ose x jso u frekvenční pásma fluktu ace R- R intervalů, na ose y je PDS (parametr popisující spektrální výkon) a na ose y je čas, kde jso u znázorněny jednotlivé fáze vyšetření.

Hodnocení: Nejdůležitějšími parametry jso u Power LF, Power HF, Total Power, LF/ HF rati o a SV balance. Tyto parametry jso u věkově vázané, proto je porovnáváme s normami v jednotlivých věkových parametrech.

Závěr: Spektrální analýza vari ability srdeční frekvence je neinvazivní, velmi elegantní metoda, popisující funkce a utonomního nervového systému.

Elektrogastrofi e (EGG): Perkutánní elektrogastrografi e (EGG) je neinvazivní metoda, slo užící k záznamu myoelektrické aktivity žaludku. Snímaná motorická aktivita žaludku je cyklický peri odický děj, který je vytvářen a šířen z tzv. žaludečního pacemakeru. Ten je tvořen speci alizovanými interstici álními buňkami myenterického plexu, buňkami IC- MY., které jso u zodpovědné za genezi tzv. pomalých vln. Záznam je zpracováván Fo uri erovo u spektrální analýzo u a prezentován ve formě sinuso idy s přesně hodnotitelnými parametry. Poskytuje informaci o myoelektrické aktivitě žaludku a s pomocí spektrální analýzy detekuje jednotlivé části spektra –  bradygastri í, tachygastri í a vlastní rytmus pacemakeru.

Závěry: Novější elektrodi agnostické motody –  SAVSF a EGG –  prokazují přítomnost a utonomní dysfunkce v oblasti kardi ovaskulární a gastro intestinální u vysokého procenta nemocných s déletrvajícím di abetem (85, resp. 93 %), přičemž u významné části nemocných je tato dysfunkce subklinická.

Nálezy SAVSF a EGG spolu navzájem nekorelují, ale představují navzájem komplementární metody.

Autonomní di abetická ne uropati e v oblasti kardi ovaskulární a gastro intestinální

Mlčáková L¹, Bednařík J¹, Ošlejšková E¹, Papež J¹, Prokešová J², Dolina J²

¹ Ne urologická klinika LF MU a FN Brno² Interní gastroenterologická klinika LF MU FN Brno

Úvod: Di abetická a utonomní ne uropati e (DAN) je poměrně často u komplikací di abetu, která však vzhledem ke svým pozdním klinickým příznakům bývá zřídkakdy di agnostikována a léčena. Pokročilá forma DAN přitom ohrožuje nemocného náhlo u smrtí ze srdečních příčin. Di agnostika DAN není dosud standardizovaná a je do velké míry závislá na zaměření oboru a dostupnosti di agnostických metod. Jedno u z možností detekce DAN v gastro intestinálním (GI) systému je elektrogastrografi e (EGG), z metod detekujících DAN v kardi ovaskulární (KV) oblasti má vysoko u senzitivitu spektrální analýza vari ability srdeční sekvence (SAVSF). Normativní hodnoty parametrů SAVSF udávané v literatuře přitom značně kolísají.

Cíl: 1. Stanovit výskyt DAN- KV a DAN- GI pomocí SAVSF a EGG v so uboru nemocných s DM a výsledek korelovat s výstupy z vyplněných dotazníků a nálezem na EMG. 2. Stanovit vlastní normativní data SAVSF vyšetřením kontrolního so uboru zdravých dobrovolníků.

So ubor: a) Skupina di abetiků: So ubor tvořilo 20 paci entů s di abetem (18 DM 2. typu, 2 DM 1. typu), z toho 10 mužů a 10 žen, věk 59; 30– 84 let (medi án, minimum– maximum), trvání di abetu 10; 2– 20 roků (medi án; minimum– maximum). Paci enti byli náhodně vybíráni z paci entů hospitalizovaných na ne urologické klinice (12 nemocných) a interní gastroenterologické klinice (8 paci entů). b) Kontrolní so ubor SAVSF: Vyšetřili jsme kontrolní so ubor 33 zdravých dobrovolníků ve věku 50; 23– 72 let (medi án; minimum– maximum), z toho 12 mužů a 21 žen.

Metodika: a) Všichni paci enti byli na Ne urologické klinice vyšetřeni metodo u SAVSF, standardním EMG vyšetřením, byl s nimi vyplněn Dotazník na a utonomní funkce (DoAF) a Michigan Ne uropathy Screening Instrument (MNSI), jehož so učástí je dotazník a objektivní klinické vyšetření. b) Na Interní gastroenterologické klinice byli paci enti podrobeni vyšetření metodo u EGG a vyplnili Dotazník kvality života podle WHOQOL. Šlo o průřezovo u pilotní studii. K hodnocení výsledků SAVSF byly po užity výsledky vyšetření kontrolního so uboru zdravých dobrovolníků; EGG nálezy byly hodnoceny na základě normativních dat EGG laboratoře Interní gastroenterologické kliniky.

Výsledky: a) Autonomní ne uropati e u DM. 1. Subjektivní symptomy a utonomní dysfunkce byly na základě dotazníků zjištěny v oblasti kardi ovaskulární u 30 % (DoAF), v oblasti gastro intestinální u 80 % nemocných (DoQL). 2. Objektivní známky DAN-KV byly pomocí SAVSF zjištěny u 85 % nemocných (15 % lehký, 25 % střední a 45 % těžký stupeň); EGG odhalilo známky DAN- GI u 92 % nemocných (23 % lehký, 54 % střední a 15 % těžký stupeň). b) Distální senzomotorická polyne uropati e (DNPN) u DM. 1. Subjektivní polyne uropatické obtíže byly zjištěny pomocí dotazníku MNSI- I u 15 nemocných (15 %), z toho 10 nemocných (50 %) odpovědělo kladně na otázku zaměřeno u na přítomnost ne uropatické bolesti nebo taktilní allodyni e. 2. Objektivní známky polyne uropati e byly zjištěny klinickým vyšetřením MNSI- II u 9 nemocných (45 %) a pomocí EMG u 10 nemocných (50 %).

Závěry: a) Novější elektrodi agnostické metody –  SAVSF a EGG –  prokazují přítomnost a utonomní dysfunkce v oblasti kardi ovaskulární a gastro intestinální u vysokého procenta nemocných s déletrvajícím di abetem (85, resp. 93 %), přičemž u významné části nemocných je tato dysfunkce subklinická. b) Nálezy SAVSF a EGG spolu navzájem nekorelují, představují navzájem komplementární metody. c) Prevalence DAN převyšuje výskyt DNPN, který se pohybuje kolem 50 %.

Late onset Pompe dise ase –  clinical spectrum and appro ach to di agnosis

Mueller Felber W

Fri edrich- Ba ur-Institut. Department of Ne urology. University of Munich

Pompe dise ase is a multi‑systemic disorder with a wide vari ety of clinical manifestati ons and a diverse dise ase co urse. The severity of the dise ase ranges from infantile- onset, which is associ ated with an e arly lethal dise ase co urse, to late-onset, which is associ ated with a more vari able and unpredictable dise ase co urse. The vari ability of the late- onset dise ase together with the non‑specific symptoms, such as limb girdle we akness, myalgi a and exercise intolerance, hinders an e arly di agnosis in a considerable number of pati ents. Tho ugh a we akness of the trunk muscles is highly indicative of Pompe dise ase in a substanti al number of pati ents, this symptom is not seen in the e arly stages of the dise ase.

Ne urologists play an important role in the di agnosis of late- onset Pompe dise ase, and taking Pompe dise ase into considerati on is the cruci al first step in e arly di agnosis and tre atment. A muscle bi opsy is performed in most pati ents suspected of having Pompe dise ase; however this procedure may not always detect the dise ase in adult pati ents. Changes in muscle bi opsy can be non‑specific or even absent. As a result, further investigati on such as blo od tests, or pathobi ochemical analysis of the muscle bi opsy sample sho uld be carri ed o ut in pati ents who are tho ught to have Pompe dise ase.

The therape utic management of pati ents with late- onset Pompe dise ase has to focus on three aspects: skeletal muscle we akness, e arly respiratory failure, and conducti on abnormaliti es such as Wolff-Parkinson-White syndrome.

Respiratory failure may precede the onset of overt muscle we akness in some pati ents, or may be inadequ ate with regard to the functi on of extremity muscles. In the co urse of the dise ase, approximately 50% of pati ents develop severe respiratory failure which requires ventilatory support. Cardi omyopathi es have not been reported in late- onset Pompe dise ase, but cardi ac arrhythmi as can occur. Accordingly, clinical management sho uld include an assessment of muscle functi on and vital capacity, in additi on to an electrocardi ogram (ECG) examinati on. The vital capacity test sho uld be performed with the pati ent in a supine positi on and in a prone positi on, since changes are most prono unced in a supine positi on.

He aring loss can be associ ated with late- onset Pompe dise ase, therefore he aring tests sho uld also be carri ed o ut in pati ents. Despite the fact that in some cases, cerebrovascular conditi ons (such as an ane urysm) are observed, a regular magnetic- resonance imaging (MRI) monitoring of the brain is not recommended. However, this examinati on may be necessary in certain pati ents.

Management guidelines for Pompe dise ase have been published. Careful monitoring of the functi onal status of pati ents who are receiving Myozyme™ tre atment is necessary. A standardized appro ach is required to obtain comparable data from pati ents. Monitoring sho uld include the Medical Rese arch Co uncil (MRC) scale, as well as functi onal parameters such as a standardized walking test, or the time required for a pati ent to get up off the flo or or to climb stairs. A video recording of the monitoring provides a visu al impressi on of the effect of Myozyme™ tre atment in these pati ents. Data can be analyzed by an external revi ewer in a blinded manner in order to minimize the examiner bi as. Until now, seri al MRI scans of the muscle have not been part of the ro utine management of Pompe dise ase in pati ents. Nati onal and internati onal registers are helpful in gathering suffici ent data which will be necessary for therape utic decisi on-making in the future.

Molekulárněgenetická analýza myotonické dystrofi e

Mušová Z¹, Mazanec R²

¹ Ústav bi ologi e a lékařské genetiky FN Motol, Praha² Ne urologická klinika LF UK a FN Motol, Praha

Myotonická dystrofi e je nejčastější forma adultní muskulární dystrofi e s udávano u incidencí 1 : 8 000. Jedná se o a utozomálně dominantní chorobu s multisystémovými příznaky postihující kosterní svalstvo, srdce, oči a endokrinní systém. V so učasnosti jso u známé dvě formy myotonické dystrofi e. Myotonická dystrofi e typu 1 je způsobena expanzí CTG repetitivní sekvence na tři nepřekládané oblasti proteinkinázového genu pro myotonicko u dystrofii (DMPK) na chromozomu 19. Myotonická dystrofi e typu 2 je zapříčiněná expanzí tetranukleotidové repetice CCTG lokalizovano u v intronu 1 proteinu s motivem zinkových prstů 9 (ZNF9) na chromozomu 3. Patogeneze na úrovni RNA odpovídá za multisystémové příznaky společné pro obě choroby.

Paci enti s myotoni í jso u nejdříve vyšetřováni na přítomnost expanze v DMPK genu, v případě negativního výsledku jso u dále testováni na přítomnost expanze v ZNF9 genu. Při DNA di agnostice jso u využívány metody So uthernovy hybridizace a nověji metoda TP‑PCR pro myotonicko u dystrofii typu 1 a její modifikace pro myotonicko u dystrofii typu 2.

DNA analýza provedená v so uboru 591 paci entů s myotoni í potvrdila di agnózu MD1 u 68 rodin (160 paci entů) a di agnózu MD2 u 37 rodin (54 paci entů). Myotonická dystrofi e typu 2 tedy tvoří významno u část myotonických dystrofi í v populaci regi onu Čech.

Podporováno výzkumným záměrem VZ MZO 00064203.

Literatura

Udd B, Meola G, Krahe R, Thornton C, Ranum LP, Bassez G et al. 140th ENMC Internati onal Workshop: Myotonic Dystrophy DM2/ PROMM and other myotonic dystrophi es with guidelines on management. Ne uromuscul Disord 2006; 16(6): 403– 413.

IVIG –  léčivý přípravek vyrobený z lidské krevní plazmy

Pacasová R, Tesařová E

Transfuzní oddělení a krevní banka FN Brno

Úvod: IVIG (intravenózní imunoglubuliny) jso u léčivé přípravky, které obsahují normální polyspecifické homologní imunoglobuliny, získané z po olované lidské krevní plazmy od zdravých dárců krve. Bezpečnost IVIG je zajišťována několikastupňovo u ochrano u od výběru zařízení transfuzní služby, z nichž je plazma pro výrobu získávána, přes povinně prováděné validované výrobní postupy, které vedo u ke snížení jejich virové zátěže, až po testy kontroly jakosti a jejich protokolární uvolnění ke klinickému po užití.

Metoda: Cílem prezentace je seznámit posluchače s komerčně dostupnými IVIG v České republice, spolu s teoreticko u úrovní jejich virové bezpečnosti, s jejich snášenlivostí a účinností, včetně definice jejich terape utických indikací. Zároveň je prezentována spotřeba IVIG ve FN Brno v letech 2005– 2007. Toto pracoviště je největším poskytovatelem širokého spektra léčebně preventivní péče v regi onu.

Výsledky: Ve FN Brno bylo v roce 2005 spotřebováno celkem 8,3 kg IVIG, z tohoto množství pak 2,8 kg bylo podáno u ne urologických indikací, v roce 2006 celkem 9,4 kg, u ne urologických indikací 4,3 kg a v roce 2007 11,6 kg, z toho u ne urologických indikací 4,4 kg. Spotřeba IVIG ve FN Brno u ne urologických indikací představovala 33 % v roce 2005, 45 % v roce 2006 a 37 % v roce 2007 z jejich celkové spotřeby. Nárůst spotřeby IVIG ve FN Brno u ne urologických indikací srovnáním 07/ 05 představuje 57 %, zatímco nárůst celkové spotřeby IVIG ve FN Brno srovnáním 07/ 05 „po uze“ 40 %.

Závěr: V letech 2005– 2007 bylo ve FN Brno spotřebováno téměř 30 kg IVIG (přesně 29,3 kg), a to výrobců GRIFOLS (Flebogamma) a BAXTER (Endobulin, Ki ovig). Nežádo ucí účinek po podání IVIG byl v letech 2005– 2007 hlášen celkem u šesti případů, a to u tří případů v roce 2005 a tří případů v roce 2007. Žádný z hlášených případů si nevyžádal prodlo užení doby hospitalizace ani neohrozil zdraví a život paci entů. V průběhu roku 2006 nebyl ve FN Brno hlášen žádný nežádo ucí účinek po podání IVIG. Rovněž ve sledovaném období nebylo ve FN Brno po podání IVIG hlášeno podezření na přenos krví přenosných virových chorob. Obecně lze konstatovat, že IVIG představují bezpečné léčivé přípravky.

Ne uromuskulární projev samobuzeného vokálního ústrojí u balbuti es

Pešák J, Zapletalová J, Grézl T

Ústav lékařské bi ofyziky LF UP v Olomo uci

Koktavost (kokt.), balbuti es (F98.5), zadrhávání v řeči s neznámo u eti ologi í se objevuje před 6 000 lety. Zmínky o kokt., trýznivě obtěžující poruše řeči, jso u doloženy u epochálních rozmachů Egypta, Mezopotámi e, Číny aj. Prevalence výskytu kokt. v období školní zralosti je u percentilu x0,015, tzn. je predisponováno každé ~ 100.– 101. dítě kdekoliv na světě. Incidence doživotní kokt. je u percentilu x0,2 [1]. Podle MKN-10) se kokt. neprávem řadí pod V. kapitolu) k duševním poruchám a poruchám chování. So učasný názor na eti ologii kokt. u nás je poplatný Seemanově teorii dynamické úchylky stri opalidálního systému a emocím jako spo ušťovému a udržovacímu mechanizmu. Vokální ústrojí, jehož je samobuzená kmitající so ustava –  hlasivky m. vocalis so učástí, lze zobrazit jako nepřímý regulátor s nepřímým pohonem, vnějším zdrojem –  plícemi, který kompenzuje ztráty v regulační so ustavě. Teori e regulace připo uští kdekoliv v regulační so ustavě přítomnost poruchy. Po zjištění [2] byla stanovena a ověřena hypotéza eti ologi e kokt. [3]. Jiné eti ologi e ani jimi prověřovaná kokt. [4] nejso u publikovány. Etická komise LF a FNO (2003) schválila ověřování bronchodilatace b₂ sympatomimetikem formoterolem u 40 paci entů po dobu šesti měsíců. Nato bylo zadáno monitorování multicentrického klinického hodnocení studi í č: FORZAK- 0503, fili álky vídeňské fy ZAK Pharma v Brně. 17. 12. 2003 její tehdejší ředitelka a CRO MUDr. V.S. bez vědomí zadavatele již zahájeno u studii u SUKLu odvolala. V té době se studi e stala de facto SUKLem nepovoleno u a „kvazistudi e“ pokračovala. Po jejím provedení bylo Wilcoxonovým testem prokázáno signifikantní zlepšení (p = 0,017; 0,013; a 0,002) plynulosti řeči paci entů po 2, 4 a 6 měsících léčby. Sledovali jsme počty dropo utů plynulé řeči, vztažených na 100 slov čteného známého i neznámého textu. Podobně úspěšné bylo hodnocení chí- kvadrát testem, který prokázal v denících paci entů statisticky signifikantně vyšší podíl paci entů hodnocených známko u 1 „výborně“ nebo 2 „jakž- takž“ při porovnání 1. vyšetření (bez Foradilu) a 2. vyšetření po dvo u měsících, event. 3. vyšetření po čtyřech měsících a 4. vyšetření po šesti měsících. Porovnáním 1. a 2. vyšetření u 27 paci entů (64,2 %) došlo ke zlepšení plynulosti řeči, u devíti paci entů (21,4 %) nenastala žádná změna a u šesti paci entů (14,4 %) došlo ke zhoršení plynulosti řeči. Při porovnání 1. a 3. vy­šetření u 28 paci entů (66,8 %) došlo při 3. vyšetření ke zlepšení plynulosti řeči, u devíti paci entů (21,4 %) nenastala žádná změna a u pěti paci entů (12,0 %) došlo ke zhoršení plynulosti řeči. Při 4. vyšetření ve srovnání s 1. vyšetřením došlo u 33 paci entů (78,6 %) ke zlepšení plynulosti řeči, u sedmi paci entů (16,7 %) nenastala žádná změna a po uze u dvo u paci entů (4,8 %) došlo ke zhoršení plynulosti řeči. Výsledky studi e hypotézu pne umo obstrukce podezřelého zdroje –  plic vokálního ústrojí u balbuti es, trápící lidstvo po tisíciletí, potvrdily.

Literatura

1. Pešák J. Psychotrofon 2. II. so ubor přednášek. Olomo uc: Univerzita Palackého 2003.

2. Pešák J. Funkční vyšetření plic u dětí a mladistvých s balbuti es. Čs Pedi at 1988; 43(7): 400– 403.

3. Pešák J. Pne umo obstructi on of the tracheobronchi al tree as a hypothetical ca use of balbuti es. Med Hypotheses 2002; 59(4): 458– 461.

4. Fibiger S, Peters HF, Euler HA, Ne umann K. He alth and human services for persons who stutter and educati on of logopedits in East- Europe an co untri es. J Fluency Disords 2008; 33(1): 66– 71.

Li ekmi indukované myopati e

Richter D, Hančinová V, Špalek P

Centrum pre ne uromuskulárne ochoreni a, Ne urologická klinika SZU, FNsP Bratislava- Ružinov

Li ekmi indukované myopati e sú považované za zri edkavé ochoreni a. Presná incidenci a poli ekových myopati í ni e je známa z ni ekoľkých príčin. V literatúre sa po užívajú rôzne definíci e. Vi aceré li ečivá sú „fakultatívne“ myotoxické –  ich účinok závisí na kumulácii vi acerých faktorov a genetickej predispozícii. S pribúdajúcim počtom li ekov, starnutím populáci e a zvyšujúco u sa polypragmázi o u možno očakávať nárast incidenci e li ekmi indukovaných myopati í. Klinický obraz li ekmi indukovaných myopati í je pestrý a odzrkadluje rozdi elny patofyzi ologický substrát svalového poškodeni a. Závažne myopati e sú zri edkavé, typickejší je ľahký pri ebeh, čo sťažuje záchyt potenci onálne li ečiteľných myopati í. Di agnostika je založená na klinickom obraze, znalosti potenci onálne myotoxických li ečiv a pomocných vyšetreni ach (bi ochemické markery a elektromyografi a). V diferenci álnej di agnostike je potrebné uvažovať najmä o ne uropati ách a endokrinne, či metabolicky podmi enených myopati ách. Najčastejši e sa vyskytuje myopati a pri užívaní hypolipidemík, avšak myopati a môže byť asoci ovaná s celým radom li ekov. Medzi rizikové skupiny patri a paci enti li ečení imunosupresívami, chemoterape utikami, antivirotikami, etylici a paci enti v kritickom stave. Poznani e klinického obrazu farmakogénne indukovaných myopati í, rizikových faktorov a myotoxických li ekov umožňuje včasnú di agnostiku týchto myopati í, čo znižuje riziko závažnejši eho i atrogénneho poškodeni a svalu. Pri včasnom záchyte je poškodeni e zväčša reverzibilné, obvykle postačuje vysadeni e myotoxického li eku. Pri dlhši e nepoznanej li ekovej myopatii môžu byť následky závažné.

V prednáške sa venujeme rizikovým faktorom, klinickému obrazu, di agnostike li ekmi indukovaných myopati í a sumarizujeme záchyt poli ekových myopati í v našom Centre pre ne uromuskulárne ochoreni a.

Faci oskapulohumerální svalová dystrofi e –  molekulární podstata a di agnostika

Sedláčková J, Fajkusová L

Centrum molekulární bi ologi e a genové terapi e, FN Brno

Faci oskapulohumerální svalová dystrofi e (FSHD) je třetí nejčastější dědičné svalové onemocnění s a utozomálně dominantní dědičností. Patogeneze tohoto onemocnění je odlišná od většiny monogenních chorob. FSHD je způsobena řado u epigenetických změn, které jso u inici ovány přestavbo u v subtelomerní oblasti 4q35. U paci entů byl v této oblasti popsán zkrácený polymorfní EcoRI fragment. Popsané polymorfní místo je složeno z repetitivních sekvencí o velikosti 3,3 kb (D4Z4 repetice). V běžné populaci se vyskytuje 11– 100 repetic, u probandů s FSHD dochází k jejich redukci na 1– 10.

Molekulární di agnostika je založena na detekci zkráceného EcoRI fragmentu, který obsahuje D4Z4 repetice. U zdravých kontrol je tento fragment dlo uhý 41– 350 kb, u FSHD paci entů je kratší než 38 kb. Molekulární di agnostika je komplikována přítomností podobných repetic na chromozomu 10 a častými přestavbami mezi chromozomy 4 a 10.

Metodami štěpení genomové DNA, pulzní gelová elektroforéza, So uthern blot a hybridizace s radi o aktivně značeno u sondo u bylo analyzováno 125 paci entů s podezřením na di agnózu FSHD. Kratší EcoRI fragment byl prokázán u 91 probandů.

Úskalí při di agnostice vzácnějších svalových onemocnění u dětí

Šišková D

Dětská ne urologi e FTN a IPVZ, Praha

U paci enta s hereditárním onemocněním bychom rádi měli di agnózu opřeno u o molekulárněgenetické vyšetření s průkazem příslušné mutace v genu, jenž je za chorobu zodpovědný. V případě onemocnění kosterních svalů to v našich podmínkách patří do zlatého standartu u Duchennovy a Beckerovy svalové dystrofi e, ně­kte­rých dalších dystrofi í, jako je myotonická dystrofi e, Emery- Dreifussova, případně faci oskapulohumerální. V těchto případech velmi často volíme DNA analýzu na základě podrobného anamnestického a klinického vyšetření, s doplněním elektrofyzi ologi e a teprve v případě negativního výsledku přistupujeme ke svalové bi opsii.

Chtěla bych velmi stručně prezentovat případy paci entů se svalovým onemocněním, kde je di agnóza stanovena na základě svalové bi opsi e, nebo kde bi opsi e jen zúžila di agnostické spektrum.

Rodina s centronukle ární/ myotubulární myopati í má postižené tři ženy –  matku a dvě dcery z jejího prvního manželství a syna z jejího druhého manželství. Chlapec má fenotyp těžší než jeho ženské příbuzné. Centronukle ární myopati e je způsobena mutacemi v několika známých genech a může se přenášet a utozomálně dominantně či recesivně, nebo se jedná o dědičnost X‑vázano u. Domnívám se, že u naší rodiny se jedná o X-vázano u dědičnost, nelze však vylo učit ani dominantní. Pokus upřesnit di agnózu vyšetřením DNA v USA byl (zatím) neúspěšný. Jiný postižený chlapec, sporadický případ v rodině, má dle bi opsi e myopatii myofibrilární, jejímž podkladem jso u mutace rovněž ve více genech, a jejich vyšetřování zatím probíhá po uze na experimentální úrovni. V ně­kte­rých případech ani svalová bi opsi e onemocnění nezařadí, například u hocha s neprogredujícím, nicméně jednoznačným svalovým onemocněním, který měl bi opsii dvakrát a kde uvažujeme o poruše extracelulární kolagenní matrix, což možná podporuje MRI svalů s typicko u distribucí většího či menšího postižení určitých svalových skupin. Naše úsilí o stanovení di agnózy je vedeno snaho u sdělit ji rodině, stejně jako prognózu onemocnění, léčebné možnosti a případně nabídno ut prenatální di agnostiku. To je však u mnoha méně častých svalových onemocnění, bohužel, zatím nemožné.

Idi opatické dyzimúnne myozitídy –  di agnostické kritéri a

Špalek P¹, Ondri áš F², Cibulčík F¹, Richter D¹

¹ Centrum pre ne uromuskulárne ochoreni a, Ne urologická klinika SZU, FNsP Bratislava² Patologicko‑anatomické oddeleni e, FNsP Bratislava

Pre di agnostiku polymyozitídy (PM) a dermatomyozitídy (DM) sa po užívajú kritéri a vypracované Bohanom a Peterom [1]: I. Klinické kritéri a: a) svalové –  symetrická slabosť proximálneho svalstva a progresívny vývoj v trvaní týždňov až mesi acov. b) kožné –  heli otropný exantém + peri orbitálne edémy, Gottronove papuly atď. II. Zvýšená aktivita sérovej kre atínkinázy: chronické formy PM, DM môžu mať CK v norme. III. EMG nálezy: a) zvýšená inzerčná aktivita a prítomná spontánna aktivita. b) nález potenci álov nízkej amplitúdy a krátkeho trvani a. c) včasný nábor AP motorických jednoti ek pri vôľovej kontrakcii. IV. Svalová bi opsi a: a) PM: Nekrotické a regenerujúce svalové vlákna, kolísani e veľkosti pri emeru vláki en, lymfocytárne zápalové infitráty –  najmä CD8+ T lymfocyty, zmnoženi e interstíci a; b) DM: Okluzívny zápal kapilár a drobných ci ev, infiltráty B–  a CD4+ lymfocytov, perifascikulárna atrofi a svalových vláki en.

Di agnóza PM je definitívna pri splnení všetkých štyroch dg kritéri í. Pri splnení troch dg kritéri í je di agnóza PM pravdepodobná. Obvykle ide o paci entov, ktorí spĺňajú klinické, bi ochemické (CK) a elektromyografické kritéri a di agnózy PM, ale v histopatologickom obraze chýba zápalový infiltrát. Di agnóza DM je definitívna pri splnení všetkých štyroch dg kritéri í, ale aj pri splnení troch di agnostických kritéri í, ak sú prítomné kožné nálezy. Príčino u, prečo sa nezachytí zápalový nález v bi optickej vzorke, je fokálna disperznosť myozitického procesu pri PM, DM. Dalakas a Hohlfeld (2003) kritizujú, že di agnostické kritéri a kladú na rovnakú úroveň klinický obraz, CK, EMG a svalovú bi opsi u, čo umožňuje stanoviť di agnózu PM aj pri chýbaní histologického nálezu zápalu [2]. Endomyzi álne zápalové infiltráty môžu byť aj u rôznych fori em svalových dystrofi í a u idi opatických nekrotizujúcich myopati í. Preto Dalakas a Hohlfeld považujú PM za di agnózu per exclusi onem [2]. Definitívnu di agnózu PM možno stanoviť len vtedy, ak ide o subakútny, chronický vývoj symetrickej proximálnej svalovej slabosti, so zvýšeno u CK, myogénnym EMG nálezom, zápalovým nálezom v svalovom tkanive, pričom sú vylúčené všetky iné možné príčiny zápalu.

Di agnostika myozitídy s inkluzívnymi teli eskami (IBM) –  americké kritéri a [3]:

I. Klinické príznaky: a) trvani e ochoreni a > 6 mes. b) vek pri vzniku > 30 r. c) svalová slabosť. 1. Musí postihovať proximálne a distálne svaly HK a DK. 2. Paci ent musí mať aspoň jednu z nasledujúcich príznakov: a) slabosť flexorov prstov; b) výraznejši a slabosť flexorov zápästi a ako extenzorov zápästi a; c) slabosť m. qu adriceps. II. Laboratórne príznaky: a) zvýšeni e CK: menej ako 12-krat nad hornú hranicu normy; b) svalová bi opsi a: 1. Mononukle árny zápalový infiltrát v nonnekrotických svalových vláknach. 2. Vakuolizované svalové vlákna. 3. Aspoň jedno z nasledujúcich: a) intracelulárne depozitá anulo idu; b) elektrón-mikroskopicky 15 až 18 nm tubulofilamenty; c) EMG nález: musí byť konzistentný s di agnózo u zápalovej myopati e. Definitívna dg IBM musí spĺňať morfologické kritéri a (B 1– 3). Možná dg IBM –  ak paci ent spĺňa klinické a laboratórne kritéri a a vo svalovom tkanive je prítomný len zápal bez ostatných morfologických znakov IBM.

Literatúra

1. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis. N Engl J Med 1975; 292(7): 344– 347.

2. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362(9388): 971– 982.

3. Amato AA, Greenberg SA. Inflammatory myopathi es. In: Miller AE et al (eds). Muscle dise ases. Philadelphi a: Lippincott Willi ams and Wilkins 2006; 140– 148.

Kre atínkináza a ne uromuskulárne ochoreni a

Špalek P

Centrum pre ne uromuskulárne ochoreni a, Ne urologická klinika SZU, FNsP Bratislava

Kre atínkináza (CK) hrá kľúčovú rolu pri transporte a uskladňovaní energi e v svalových vláknach. Vyšetreni e CK v sére je základný bi ochemický test pri vyšetrovaní paci entov s ne uromuskulárnymi ochoreni ami. V prednáške referujeme a interpretujeme naše výsledky.

Tranzitórne zvýšeni e CK (obvykle menej ako 5- násobné) sme zaznamenali po ihlovom EMG vyšetrení a intramuskulárnych injekci ách, hodnoty CK sa upravili do normy za 3– 4 dni. Tranzitórne zvýšeni a CK sa vyskytujú aj po tra ume svalu, po chirurgických zákrokoch, konvulzívnych záchvatoch a pri akútnych psychózach. Výrazné zvýšeni e CK (vi ac ako 50-násobné) sme zaznamenali u peti mladých mužoch po intenzívnej a prolongovanej fyzickej námahe. V kľude sa hodnoty CK za 7– 8 dní upravili do normy.

Idi opatická hyperCKémi a je definovaná ako trvalé zvýšeni e hladín CK v sére svalového pôvodu, u osôb bez akýchkoľvek klinických príznakov, s normálnym ne urologickým, EMG a event. aj histopatologickým nálezom. Di agnostikovali sme ju u troch jedincov.

Primárne myogénne ochoreni a: Progresívne svalové dystrofi e a idi opatické myozitídy majú najčastejši e trvalé zvýšeni e CK v sére. Hlavným zdrojom zvýšeni a CK v sére je nekróza svalových vláki en a zvýšená pri epustnosť svalových membrán. Myopati e, napr. mitochondri álne, ktoré ni e sú spojené s deštrukci o u svalových vláki en, ani so zvýšeno u pri epustnosťo u sarkolemy, majú normálnu hladinu CK. Normálna sérová hladina CK ešte neznamená di agnostické vylúčeni e myopati e. U paci entov s polymyozitído u na dlhodobej kortikoterapii je nutné uvažovať o stero idnej myopatii, ak sa objaví zhoršovani e svalovej slabosti bez súčasnej zmeny hladiny CK v sére. Najvyšši e hodnoty sérovej CK (> 50×) sme zistili u týchto svalových ochorení: akútna a subakútna polymyozitída, dystrofinopati e (Duchennova a Beckerova svalová dystrofi a), ne uroleptický malígny syndróm a Myoshiho distálna myopati a. Patrí sem aj malígna hypertermi a. Izoenzým, ktorý sa vyskytuje pri primárne myogénnych ochoreni ach je typu CK- MM. Pri Duchennovej svalovej dystrofii, dermatomyozitíde, polymyozitíde, rhabdomyolýze a u vysoko trénovaných športovcov (najmä maratónci) sa môže vyskytovať aj izoenzým CK- MB. Je to podmi enené CK- MB aktivito u regenerujúcich svalových vláki en, ktoré obsahujú vyšši e hodnoty izoenzýmu CK- MB ako zrelé myocyty [1]. Nejedná sa o CK- MB kardi ogénneho pôvodu.

Ne urogénne ochoreni a: Mi erne zvýšeni e sérovej CK (< 5×) sa príležitostne zisťuje u paci entov s ALS, spinálnymi svalovými atrofi ami, Guillain‑Barrého syndrómom a postpoli omyelitickým syndrómom. Mechanizmus zvýšeni a CK v sére u ne urogénnych ochorení ni e je známy [2]. Obligátne asi 10- násobné zvýšeni e sérovej CK je pri spinobulbárnej muskulárnej atrofii vi azanej na X- chromozóm –  Kennedyho choroba (štyri paci enti) a pri spinálnej muskulárnej atrofiii typ III (tri paci enti).

Farmakogénne indukované hyperCKémi e sme zaznamenali 2× pri i atrogénne indukovanej hypokali émii a u šesti paci entov pri li ečbe hypolipidemikami (statíny a fibráty) [3].

Literatúra

1. Katirji B, Al- Jaberi MM. Cre atine kinase revisited. J Clin Ne uromusc Dis 2001; 2(3) :158– 164.

2. Sorenson EJ, Klein CJ. Elevated cre atine kinase and transaminases in asymptomatic SBMA. Amyotroph Lateral Scler 2007; 8(1): 62– 64.

3. Blomberg MB. Drug‑induced myopthi es. J Clin Ne uromusc Dis 2001; 3(2): 47– 52.

Li ečba, dispenzarizáci a a prognóza paci entov s polymyozitído u a dermatomyozitído u

Špalek P

Centrum pre ne uromuskulárne ochoreni a, Ne urologická klinika SZU, FNsP Bratislava

Kortikoterapi a: Prednizon v dávke 1,5 mg/ kg telesnej hmotnosti/ deň je li ekom voľby pre všetky formy polymyozitídy (PM) a dermatomyozitídy (DM). Pre okluzívnu kapilaritídu je u DM najvhodnejši e začať li ečbu s intravenóznym podávaním metylprednizolonu (0,5– 1 g/ deň po dobu 3– 5 dní). Zlepšeni e môže nastať už v 1. mes. li ečby, ale u vi acerých paci entov až po 3– 6 mes. li ečby prednizonom. Pri nutnosti vi acmesačného podávani a vysokých dávok prednizonu je potrebné prejsť na režim alternujúcich jednorazových dávok prednizonu, ktorý zabezpečuje optimálny terape utický efekt pri nízkom riziku vedľajších prejavov. Pokles sérovej CK obvykle predchádza zlepšovani u svalovej sily. Doba podávani a prednizonu k zaisteni u trvalého li ečebného efektu je individu álne rôzne dlhá. Základno u podmi enko u pre postupné znižovani e prednizonu je stálosť optimálneho klinického zlepšeni a PM, DM a ti ež stálosť hladiny CK v sére. Rýchle a „programované“ znižovani e dávok prednizonu vedi e k exacerbáci am PM a DM a zhoršuje prognostické vyhli adky paci entov. Ďalši e príčiny zlyhani a kortikoterapi e pri DM a PM sú nedostatočne vysoká úvodná dávka prednizonu, nedostatočné trvani e kortikoterapi e a predčasný zači atok znižovani a prednizonu.

Imunosupresívne preparáty: Azati oprín (Imuran) –  a) indikovaný je v dávke 2– 4 mg/ kg telesnej hmotnosti v kombinácii s prednizonom hneď od zači atku li ečby ak ide o: 1. Akútna forma PM, DM; 2. PM, DM asoci ovaná s iným a uto imunitným ochorením, kolagenózo u, pľúcno u fibrózo u. b) počas li ečby prednizonom sa azati oprín v dávke 1– 2 mg/ kg telesnej hmotnosti ordinuje pri: 1. Refraktérne formy PM, DM na li ečbu prednizonom (ak pri li ečbe prednizonom nenastane do troch mesi acov klinické zlepšeni e). 2. Ak pri znižovaní udržovacích dávok prednizonu dôjde k exacerbácii PM, DM. Pre nízky výskyt vedľajších účinkov je azati oprín veľmi výhodný u paci entov, kde je potrebná dlhodobá, resp. trvalá udržovaci a imunosupresívna li ečba. Iné imunosupresívne li eky (cyklofosfamid, mykofenolát mofetil, metotrexat) sa po užívajú zri edka. Intravenózny imunoglobulín (IVIg) je účinný v li ečbe PM a DM, ktoré sú refraktérne na kortikoterapi u a imunosupresi u. V našom centre ordinujeme IVIG spolu s prednizonom a azati oprínom aj u paci entov s hyperakútnymi formami PM, DM –  hneď v úvode li ečby. Plazmaferéza: podľa väčšiny prác je plazmaferéza pri DM a PM neúčinná [1]. Ni ektoré štúdi e po ukazujú, že plazmaferéza môže byť prospešná v kombinácii s imunosupresívami v li ečbe akútnych a refraktérnych fori em DM.

Prognóza: Pred éro u kortikoterapi e, imunosupresívnej li ečby a IVIG dosahovala úmrtnosť paci entov s PM, DM 40 %. V súčasnosti majú paci enti pri včasnom určení správnej di agnózy a voľbe optimálneho terape utického postupu veľmi pri aznivú prognózu. S horšo u prognózo u sú spojené vysoký vek, neskoré určeni e di agnózy a neskorá, event. nedostatočná li ečba. U paci entov s paraneoplastickými formami DM prognóza quo ad vitam závisí od li ečiteľnosti nádorového ochoreni a. Najlepši e výsledky sa dosahujú v centrách, ktoré zabezpečujú di agnostiku, li ečbu a dispenzarizáci u idi opatických myozitíd. V prednáške referujeme o výsledkoch li ečby a zásadach dispenzarizáci e u 116 paci entov s PM a DM.

Literatúra

1. Po urmand R. Inflammatory myopathi es. J Clin Ne uromusc Dis 2006; 7: 141– 157.

Eozinofíli a, edémy a myalgi e

Špalek P¹, Martinka I¹, Richter D¹, Onrdi áš F²

¹ Centrum pre ne uromuskulárne ochoreni a, Ne urologická klinika, FNsP Bratislava² Oddeleni e patologickej anatómi e, FNsP Bratislava

V slovenskom Centre pre ne uromuskulárne ochoreni a sme v roku 2006 vyšetrili a dlhodobo sledujeme vtedy 51- ročného paci enta s trojmesačno u anamnézo u opuchov, artralgi í, stuhlosti a myalgi í svalstva všetkých štyroch končatín s maximom v distálnej lokalizácii. U paci enta sme zistili generalizovaný periférny edém, mi ernu induráci u kože, palpačne citlivé svalstvo a pre opuchy limitovaný rozsah aktívnych a pasívnych pohybov v členkoch a zápästi ach. Laboratórnymi vyšetreni ami sme zistili le ukocytózu (13.500) s výrazno u (36%) eozinofíli o u, zrýchlenú sedimentáci u (82/ 136) a hypergamaglobulinonémi u. Stav klinicky imponoval ako polymyozitída. Normálne hodnoty sérovej kre atínkinázy a myoglobínu, normálne nálezy pri ihlovom EMG vyšetrení vylúčili možnosť di agnózy eozinofilnej aj idi opatickej polymyozitídy [1,2]. Na základe typických príznakov –  eozinofíli a, periférne edémy, myalgi e aj artralgi e –  sme stav hodnotili ako eozinofilnú fasciitídu (Shulmanov syndróm) [3,4]. Di agnózu potvrdzuje svalová a fasci álna bi opsi a [3,4]. Vo fascii je typickým nálezom zápalový bunkový infiltrát pozostávajúci z CD8+ lymfocytov a z makrofágov [3]. Pozoruhodný je fakt, že eozinofily bývajú vo fascii len zri edkavo a väčšino u úplne chýbajú. Ni ekedy sa zápal šíri z fasci e šíri do perimýzi a. V svalovom tkanive je nález vždy normálny. Ni e sú prítomné ži adne prejavy atrofi e alebo nekrózy svalových vláki en a ni e sú prítomné ži adne prejavy zápalového procesu [3,4]. Pre eozinofilnú fasciitídu (Shulmanov syndróm) je typická veľmi dobrá re akci a na kortikoterapi u (v úvode postačuje dávka prednizonu 40– 60 mg/ deň). Paci entovi sme ordinovali 60  mg prednizonu denne, edémy vymizli po ši estich týždňoch li ečby, upravila sa pasívna aj aktívna hybnosť, postupne sa upravovala aj eozinofíli a. Pri znižovaní prednizonu došlo na dávke 15 mg k relapsu ochoreni a. Pri nutnosti dlhodobej udržovacej imunosupresívnej li ečby sa najlepši e osvedčil aj u nášho paci enta azati oprín.

Literatúra

1. Pickering MC, Walport MJ. Eosinophilic myopatic syndromes. Curr Opin Rhe umatol 1998; 10(6): 504– 510.

2. Avni I, Sharabi Y, Sadeh M, Buchman AS. Eosinophili a, myositis and myastheni a gravis associ ated with a thymoma. Muscle Nerve 2006; 34(2): 242– 245.

3. Owens EW, Bertorini TE, Holt HT, Shadle MAK. Diffuse fasciitis with eosinophili a (Shulman syndrome). J Clin Ne uromusc Dis 2004; 6: 99– 101.

4. Pillen S, van Engelen B, van den Ho ogen F, Fiseli er T, van der Vossen P, Drost G. Eosinophilic fasciitis in a child mimicking a myopathy. Ne uromuscul Disord 2006; 16(2): 144– 148.

Patogenéza idi opatických dyzimúnnych myozitíd

Špalek P

Centrum pre ne uromuskulárne ochoreni a, Ne urologická klinika SZU, FNsP Bratislava

Polymyozitída (PM) je a uto imunitné ochoreni e sprostredkované celulárno u imunito u [1– 3]. Rozhodujúcu úlohu pri PM majú CD8+ cytotoxické T lymfocyty, ktoré infiltrujú svalové vlákna a spôsobujú ich nekrózu. Zápalový infiltrát obsahuje aj makrofágy, je ložiskovo lokalizovaný najmä v endomýzi u, obklopuje a infiltruje svalové vlákna najprv bez ich štrukturálnych zmi en, neskôr vlákna podli ehajú nekróze. V oblasti zápalových infiltrátov dochádza k expresii antigénov tri edy I. hlavného histokompatibilného komplexu. Dermatomyozitída (DM) je a uto imunitné ochoreni e sprostredkované humorálno u imunito u [1,2,4]. Auto imunitné humorálne mechanizmy sú pri DM nami erené proti endotelu endomyzi álnych kapilár, ni ekedy aj proti endotelu iných drobných ci ev, a v konečnom dôsledku spôsobujú mikro angi opati u. Protilátky aktivujú komplementový systém, vedú k depozitám imunokomplexov v kapilárach a drobných ci evach, resp. spôsobujú okluzívnu kapilaritídu, vaskulitídu. Auto imunitný proces spôsobuje edém endoteli álnych buni ek, kapilárnu trombózu a nekrózu. V dôsledku hypoperfúzi e a ischémi e dochádza k perifascikulárnej atrofii svalových vláki en, príležitostne až k mikro infarktom svalových vláki en. V patogenéze sa uplatňujú CD4+ lymfocyty, B lymfocyty, plazmatické bunky a makrofágy. Ci eľové antigény a uto imunitných re akci í pri PM a DM ni e sú známe.

Myozitída s inkluzívnymi teli eskami (Inclusi on Body Myositis- IBM) –  jej príčina a patogenéza sú neznáme, napri ek jasným dôkazom uplatňovani a jednak zápalových a jednak myodegeneratívnych procesov [2,5]. Endomyzi álny zápal pri IBM pozostáva z CD8+ T lymfocytov (70 %) a makrofágov (30 %). V oblasti zápalových infiltrátov podobne ako pri PM dochádza k expresii antigénov tri edy I. hlavného histokompatibilného systému. Nálezy vakuolizovaných svalových vláki en, depozitá amylo idu (elektrónmikroskopicky ide o abnormné tubofilamenty) po ukazujú na degeneratívny charakter IBM, ktorý má určitú podobnosť s Alzheimerovo u chorobo u [2,5]. Výrazná rezistenci a IBM na imunosupresívnu li ečbu, ktorá má aj di agnostický charakter, svedčí ti ež pre významné uplatňovani e myodegeneratívnych patogenetických mechanizmov.

Literatúra

1. Bednařík J, Lukáš Z. Zápalové myopati e. In: Bednařík J et al (eds). Nemoci kosterního svalstva. Praha: Triton 2001: 322– 339.

2. Amato AA, Greenberg SA: Inflammatory myopathi es. In: Miller AE et al (eds). Muscle dise ases. Philadelphi a: Lippincott Wili ams and Wilkins 2006: 140– 148.

3. Špalek P. Polymyozitída –  patogenéza, di agnostika a li ečba. Ne urológi a (Bratisl) 2007; 2: 79– 83.

4. Špalek P. Dermatomyozitída –  patogenéza, klinický obraz, di agnostické kritéri a a li ečba. Ne urológi a (Bratisl) 2007; 2: 161– 169.

5. Needham M, Mastagli a FL. Sporadic inclusi on body myositis: a continuing puzzle. Ne uromuscul Disord 2008; 18(1): 6– 16.

Dotazník „Michigan Ne uropathy Screening Instrument“ (MNSI) a jeho význam u bolestivé ne uropati e

Vlčková E, Bednařík J

Ne urologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Dotazník Michigan Ne uropathy Screening Instrument (MNSI) je užíván ke skríningu časných stadi í di abetické ne uropati e. Většina otázek však není specifická pro di abeticko u ne uropatii a nevylučuje možnost využití dotazníku pro skríning polyne uropati í jiné než di abetické eti ologi e. Dotazník má dvě části, první (MNSI I) obsahuje 15 jednoduchých otázek typu „ano-ne“ (z toho 13 bodovaných) zaměřených na klinické symptomy periferní ne uropati e a vyplňuje ji obvykle sám paci ent. Abnormito u je hodnota vyšší než 7 bodů. Kromě detekce přítomnosti ne uropati e lze tuto část dotazníku využít i k základnímu rozboru klinických obtíží paci enta. Druho u část (MNSI II) tvoří stručné klinické vyšetření paci enta (aspekce, vibrace na palci, reflex šlachy Achillovy), semikvantitativně hodnocené. Pro polyne uropatii svědčí hodnota vyšší než 2. Cílem práce bylo stanovit validitu dotazníku v detekci bolestivé ne uropati e di abetické i nedi abetické eti ologi e a ověřit možnost využití dotazníku pro skríning paci entů s ne uropati í tenkých vláken.

So ubor: Dotazník MNSI byl po užit u 99 paci entů s bolestivo u distální polyne uropati í DKK (58 mužů, 41 žen, průměrný věk 58,25 ± 10,89, rozmezí 25– 83). U 58 paci entů se jednalo o polyne uropatii tenkých nervových vláken (pSFN), 41 paci entů mělo so učasně postižena silná i tenká nervová vlákna (MFN). Eti ologi e postižení byla u 32 paci entů di abetická, u zbylých 67 paci entů byl di abetes mellitus vylo učen a eti ologi e postižení byla heterogenní. S po užitím výše zmíněných limitních hodnot byla stanovena senzitivita obo u částí dotazníku s ohledem na přítomnost/ nepřítomnost di abetu a postižení silných/ tenkých nervových vláken. Hodnoty MNSI I i II byly dále korelovány s nálezy elektrofyzi ologických metod (EMG, testování termického prahu –  TTT), s hodnocením intra-  a subepidermální hustoty tenkých nervových vláken z kožní bi opsi e (IENFD/ SENPD) a s dalšími klinickými a anamnestickými daty.

Výsledky: Dosažené hodnoty ani senzitivita obo u částí dotazníku se mezi paci enty s di abeticko u a nedi abeticko u eti ologi í postižení významně nelišily. Dotazník MNSI I vykazoval v obo u skupinách vyšší senzitivitu (cca 75 %) ve srovnání s MNSI II (cca 45 %). Část MNSI II vykazovala výrazně vyšší senzitivitu u paci entů s MFN (85 %) ve srovnání s pSFN (19 %), zatímco senzitivita MNSI I se mezi paci enty s pSFN a MFN významně nelišila. Výsledky MNSI I velmi dobře korelovaly s IENFD a hodnotami termických prahů zjištěnými v rámci TTT (tedy s metodami detekujícími postižení tenkých nervových vláken). Z testovaných otázek prokázaly největší senzitivitu v detekci redukce IENFD pocit zhoršení citlivosti DKK, neschopnost rozlišit teplotu vody, noční akcentace symptomů a přítomnost kožních změn na DKK. MNSI II vykazoval naopak významné korelace se SENPD a výsledky kondukčních studi í (jako metodami reflektujícími predilekčně postižení vláken silných).

Závěr: Dotazník MNSI lze využít při skríningu bolestivé ne uropati e di abetické i nedi abetické eti ologi e. Část I odráží spíše postižení tenkých nervových vláken a lze ji s obdobno u senzitivito u využít u paci entů s pSFN i MFN. Část II detekuje lépe postižení vláken silných a její senzitivita v detekci MFN dokonce převyšuje senzitivitu MNSI I. Negativní výsledek MNSI II však u paci enta s korelujícími klinickými symptomy rozhodně nevylučuje přítomnost bolestivé polyne uropati e s predilekčním postižením tenkých nervových vláken, protože senzitivita druhé části dotazníku je u paci entů s pSFN velmi nízká.

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSMT 0021622404.

Klinický obraz faci oskapulohumerální svalové dystrofi e v české populaci

Voháňka S¹, Sedláčková J², Fajkusová L², Bednařík J

¹ Ne urologická klinika LF MU a FN Brno² Centrum molekulární bi ologi e a genové terapi e FN Brno

So uvislosti: Faci oskapulohumerální svalová dystrofi e (FSHMD) je a utozomálně dominantní onemocnění charakteristické progredující svalovo u slabostí mimického svalstva, pletence ramenního a paží. Jde o třetí nejčastější muskulární dystrofii. Choroba se manifestuje od raného dětství po dospělost, postižení je často asymetrické. Molekulárněgeneticko u podstato u choroby je redukce opakování D4Z4 v subtelomerické oblasti 4q35.

Cíl a účastníci: Analýza klinického obrazu 38 dosud geneticky verifikovaných paci entů.

Metody: 1. Molekulárněgenetické vyšetření. Štěpení genomické DNA pomocí EcoRI a Blnl s následno u separací pomocí pulzní gelové elektroforézy, poté So uthern blot a hybridizace s radi o aktivně značeno u sondo u. 2. Analýza strukturovaných dotazníků pozitivních nemocných.

Výsledky: Bylo nalezeno 38 nemocných (21 mužů a 17 žen) s redukcí D4Z4 repetic. Věk manifestace od 6 do 50 let (medi án 18 roků). 13 sporadických případů, 25 s famili árním výskytem (6 rodin s 3 generacemi postižených příbuzných). Zřetelná asymetri e postižení byla nalezena v 19 případech (50 %). Mimická muskulatura byla zasažena v 30 případech. Pletenec ramenní byl postižen u všech nemocných, slabost dolních končetin byla nalezena 24krát (63 %), ve všech případech se jednalo o projev rozvinutého onemocnění. Nejčastěji postiženými svaly byly fixátory lopatek (37 nemocných z 38), dále prsní svaly (31krát). Kontraktury v oblasti předloktí a chodidel byly nalezeny jedno u. Porucha srdečního rytmu byla zaznamenána ve čtyřech případech: třikrát šlo o benigní supraventrikulární arytmii, jeden starší paci ent s ischemicko u chorobo u srdeční má paroxysmální fibrilaci síní. Retinální vaskulopati e byla prokázána ve čtyřech případech, porucha sluchu byla nalezena po uze u dvo u nemocných. Jiné extramuskulární abnormality nebyly zaznamenány.

Závěr: FSHMD je i v české populací často u svalovo u dystrofi í, klinické projevy se významně neliší od so uborů popsaných v zahraničí.

Projekt vyhledávání Pompeho nemoci v ČR pomocí metody suché kapky

Voháňka S¹, Ošlejšková H², Slo uková E², Fartelová J³

¹ Ne urologická klinika LF MU a FN Brno² Klinika dětské ne urologi e LF MU a FN Brno³ Genzyme Europe BV, organizační složka

Pompeho nemoc (PN, glykogenóza typ 2) je a utozomálně recesivní dědičné metabolické onemocnění, jehož podkladem je defekt lysozomální kyselé alfa glukosidázy, což vede k hromadění lysozomálního glykogenu v buňkách a tkáních s následno u dysfunkcí především ve svalové tkáni srdce a kosterních svalech. Průběh je velmi vari abilní: od těžkého rychle progredujícího postižení novorozenců po postupné postižení s manifestací v dospělosti.

U 80 % nejtěžších případů nastává smrt během prvního roku života v důsledku kardi orespiračního selhání. Děti nejso u schopné zvládat vývojové milníky, protože mají postiženo u jak kosterní, tak srdeční svalovinu a jso u di agnostikovány jako „floppy infant“. U starších dětí se nemoc projeví postupujícím slábnutím kosterního a dýchacího svalů, což vede k závažné poruše hybnosti, závislosti na umělé plicní ventilaci a nakonec k úmrtí.

V dospělém věku se PN často projevuje svalovo u slabostí kořenového svalstva, dalšími projevy jso u: slabost dýchacího svalstva, obstrukční spánková apnoe, intolerance námahy a převodní poruchy srdeční. Včasná di agnóza se díky dostupnosti substituční terapi e stala velmi aktu ální. V České republice byli dosud di agnostikováni celkem tři paci enti, podle teoretické prevalence onemocnění by v ČR však mělo být asi 250 osob s to uto nemocí. Lze tedy proto odůvodněně předpokládat, že část paci entů je buď nedi agnostikována nebo vedena pod jino u di agnózo u, a tudíž nejso u správně léčeni.

Ke zlepšení so učasného stavu by mohlo významně pomoci skríningové vyšetření rizikové populace metodo u suché kapky krve (Dri ed Blo od Spot, DBS). Jde o jednoduché vyšetření s vysoko u citlivostí záchytu.

Cílem projektu je vyšetření rizikové populace (nemocní se svalovo u slabostí, slabostí dýchacího svalstva a spánkovo u apnoí) metodo u DBS za účelem nalezení možných nedi agnostikovaných případů Pompeho nemoci.

Spolupracujícím ne urologům, dětským ne urologům a pedi atrům bude zaslán balíček obsahující di agnostický papírek a návratovo u obálku. Program budo u ko ordinovat dvě pracoviště: pro děti Klinika dětské ne urologi e FN Brno a pro dospělé Ne urologická klinika FN Brno. Pozitivní nálezy budo u dále vyšetřeny, tak aby byla di agnóza definitivně potvrzena nebo vyvrácena.

Myozitika s inkluzními tělísky

Voháňka S

Ne urologická klinika LF MU a FN Brno

Termín byl poprvé po užit Yunisem a Samaho u v roce 1971 k odlišení skupiny nemocných se zánětlivo u myopati í, u kterých vykazovala svalová bi opsi e, kromě zánětlivého infiltrátu, další abnormality. Přesná incidence myozitidy s inkluzními tělísky (Inclusi on Body Myositis, IBM) v ČR není známa. Epidemi ologické studi e vykazují rozptyl od 2,2 (Nizozemí) do 10,9 (Austráli e) na 1 mil. obyvatel. IBM představuje asi jednu čtvrtinu zánětlivých myopati í. Choroba je častější u mužů (3 : 1). Sporadická forma se manifestuje v 80 % ve věku nad 50 let (výskyt v mladším věku je typický pro hereditární formu).

Eti opatogeneze není dosud jasná a pohybuje se mezi dvěma póly. 1. Vzhledem k obligátnímu nálezu zánětlivých infiltrátů je tradičně tato choroba řazena spolu s dermatomyozitido u a polymyozitido u mezi zánětlivě získané myopati e (Dalakas 2006). 2. Výrazná rezistence k imunomodulační terapii a charakter depozit ukazují spíše na myodegenerativní patologii podobno u Alzheimerově chorobě (Askanas a Engel 2006).

Klinicky dominuje kořenově lokalizovaná slabost DK s predilekčním postižením kvadricepsů, často jso u také postiženy m. ili opso as a m. tibi alis anteri or Dysfagi e, (30– 40 % nemocných) může být i inici álním příznakem. Postižení bývá často asymetrické. Reflexy jso u zachovány nebo sníženy, jen reflex patelární rychle vyhasíná. Na HK je postižen predilekčně biceps, triceps a hluboké flexory prstů. Může být přítomna i slabost mimické muskulatury a šíjového svalstva. Nejso u přítomny hypertrofi e. IBM není asoci ována ani s vyšším výskytem maligních onemocnění, ani se systémovými a uto imunitními chorobami. Choroba progreduje velmi pomalu, někteří paci enti jso u ještě po 10 letech od propuknutí prvních příznaků schopni samostatné lokomoce.

U většiny paci entů se nachází významná endomyzi ální infiltrace, která je tvořena z 30 % makrofágy a asi z 70 % T lymfocyty (především CD8+). Obraz zánětlivé celulizace je identický s obrazem u polymyozitidy: lymfocyty obklopují převážně zdravá svalová vlákna a destruují je. V oblastech zánětlivých infiltrátů dochází k expresi antigenů třídy I hlavního histokompatibilního komplexu.

Vedle infiltrátu nacházíme ve světelném mikroskopu lemované vakuoly (rimmed vacuoles) a eosinofilní cytoplasmatické inkluze, které při elektronové mikroskopii odpovídají shlukům 15– 20 nm širokých filamentů v cytoplazmě i nukleoplazmě. Vakuoly jso u přítomny v 2– 70 % svalových vláken, mají 2– 25 mm, jso u lemovány bazofilním materi álem a obsahují cytoplazmatické degradační produkty. Jedno svalové vlákno obsahuje jednu nebo více vakuol, které jso u lokalizovány subsarkolemálně nebo centrálně. Filamenta, které lze ve shlucích pozorovat v světelném mikroskopu jako inkluze, se podobají ne urofibrilárním filamentům nacházeným v mozku u Alzheimerovy choroby a obsahují identicky fosforylovaný ta u protein, ubiquitin, apolipoprotein E, presenilin 1 a další komponenty. Dále jso u přítomny různé abnormality mitochondri í včetně deficitu cytochromoxidázy.

Pro IBM je charakteristická rezistence vůči terape utickým postupům obvykle po užívaným u zánětlivých myopati í (kortiko idy, imunosupresiva, IVIG). Tato vlastnost je i di agnostickým ukazatelem. Včasné stanovení správné di agnózy může uchránit paci enta před riziky dlo uhodobé a neúspěšné imunosupresivní léčby.

Kongenitální svalové dystrofi e

Vondráček P¹, Hermanová M², Fajkusová L³

¹ Klinika dětské ne urologi e LF MU a FN Brno² Patologicko‑anatomický ústav LF MU a FN Brno³ Centrum molekulární bi ologi e a genové terapi e, IHOK, FN Brno

Kongenitální svalové dystrofi e (CMD, MDC) představují skupinu vzácných a utozomálně recesivních onemocnění, která se manifestují již v novorozeneckém a kojeneckém věku svalovo u slabostí a hypotoni í, činící často problémy při kojení. U ně­kte­rých CMD syndromů dochází k asoci aci svalového postižení se strukturální lézí mozku a retiny. Přibližně 40 % případů CMD představuje forma s primárním deficitem merosinu (lamininu alfa2) v dystrofických svalech v důsledku mutace LAMA2 genu na chromozomu 6q. Pro tuto formu, označovano u jako MDC 1A, jso u charakteristické strukturální změny bílé hmoty na MRI mozku. Ostatní typy CMD mají často parci ální sekundární deficit merosinu –  formy s těžkým postižením mozku Fukuyama MDC s mutací v genu pro fukutin (FCMD) a muscle- eye- brain (MEB) dise ase, forma MDC 1B s časno u respirační insufici encí a MDC 1C se svalovými hypertrofi emi v důsledku mutace v genu pro fukutin‑related protein (FKRP) v chromozomální pozici 19q13.3. Tato mutace byla zatím identifikována u paci entů s fenotypem MDC a imunohistochemickým průkazem těžkého deficitu alfa‑dystroglykanu a sekundárního deficitu merosinu v postižených svalech. Nejtěžší CMD fenotyp je přítomen u Walker- Warburgova syndromu.

Adrenergic and cholinergic regulati on of synaptic qu anta rele ase dispersi on

Vyskočil F¹, Bukharaeva E², Samigullin D², Nikolsky E²

¹ Inst. Physi ol., Acad. Sci. and Dept. Anim. Physi ol., Charles University, Prague² Med. Univ. Kazan, Russi a

Endplate currents are the result of a simultaneo us secreti on of many ne urotransmitter qu anta in response to nerve spike. The higher degree of synchrony can potenti ate the synaptic transmissi on even when other parameters of postsynaptic responses are unchanged and vice versa. Some compo unds, noradrenaline in particular (A), can substanti ally shorten the rele ase time of evoked qu antal rele ase when present in the muscle bath. This results in an incre ase of the amplitude of reconstructed multi‑qu antal EPCs. Thus, noradrenaline vi a B1 receptors facilitates synaptic transmissi on by making the rele ase of qu anta more synchrono us [1]. Acetylcholine (ACh) acts in a reverse manner than noradrenaline, i.e. it incre ases the dispersi on of the synaptic latenci es [2]. Contrary to adrenergic influence, this le ads to a substanti al decre ase of the amplitude of reconstructed multi‑qu antal EPCs. Changed asynchrony by noradrenaline and ACh rele ased either qu antally or non‑qu antally wo uld have a significant physi ological impact on cholinergic synapse safety factor during tetanic stimulati on and stress conditi ons, or in the presence of anticholinesterases [3].

Grants GAAV A5011411, AVOZ50110509

References

1. Bukharaeva E, Samigullin D, Nikolsky E, Vyskocil F. Protein dinase A cascade regulates qu antal rele ase dispersi on at frog muscle endplate. J Physi ol (Lond.) 2002; 538: 837– 848.

2. Nikolsky EE, Vyskocil F, Bukharaeva EA, Samigullin D, Magazanik LG. Cholinergic regulati on of the evoked qu antal rele ase at frog ne uromuscular juncti on. J Physi ol (Lond.) 2004; 560: 77– 88.

3. Petrov K, Bukharaeva E, Nikolsky E, Vyskočil F. Different sensitivity of mini ature endplate currents of the rat extensor digitorum longus, sole us and di aphragm muscles to a novel acetylcholinesterase inhibitor C– 547. Physi ol Res 2006; 55(5): 585– 589.

Jak číst svalovo u bi opsii

Zámečník J

Ústav patologi e a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha

Přednáška doplněná krátkými kazuistikami (a prostorem pro diskuzi) má hlavní cíl informovat o možnostech moderní histopatologické di agnostiky myopati í (přehledná barvení, histochemi e enzymů a imunohistologi e svalové tkáně, elektronová mikroskopi e). Také by měla přinést odpovědi na otázky ohledně správné indikace a provedení svalové bi opsi e a rovněž informaci o so učasných možnostech následných vyšetření svalové tkáně mimo histopatologicko u laboratoř.

Podpora: IGA MZČR NR8924-3/ 2006 a VZ FNM 00064203.

Literatura

1. Vogel H, Zámecnik J. Di agnostic immunohistology of muscle dise ases. J Ne uropath Exp Ne urol 2005; 64(3): 181– 193.

2. Zámečník J. Svalová bi opsi e. In: Maříková T et al (eds). Ne urogenetika svalových dystrofi í a kongenitálních myopati í. Praha: Maxdorf 2004: 142– 151.

3. Zámečník J, Manďáková P, Cibula A et al. Je to skutečně myositida? Význam imunohistochemi e svalové tkáně v diferenci ální di agnostice zánětlivých myopati í. Česká Revmatologi e 2005; 13(4): 138– 145.

Myastheni a gravis –  potenci ální přínos svalové bi opsi e provedené během thymektomi e

Zámečník J¹, Veselý D¹, Jakubička B¹, Piťha J², Schützner J³

¹ Ústav patologi e a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol v Praze² Ne urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha³ III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Úvod: Ve svalové tkáni při myasthenii gravis (MG) byly ve starší literatuře překvapivě popsány histologické změny mimo nervosvalovo u ploténku. Jednalo se zejména o malé skupinky interstici álních lymfocytů a selektivní atrofii vláken II. typu. Patogenetický mechanizmus rozvoje těchto změn při MG je však nejasný. V naší studii jsme proto provedli systematicko u analýzu svalových bi opsi í paci entů s MG s cílem zmapovat histopatologické změny mimo nervosvalovo u ploténku, objasnit spojitost těchto změn s vlastní MG a stanovit jejich případný prognostický význam.

Metodika: Bi opsi e m. sternothyro ide us 207 paci entů s MG odebrané během thymektomi e byly analyzovány histopatologicky, histochemicky a histomorfometricky. Výsledky byly korelovány s klinickými a laboratorními parametry onemocnění.

Výsledky: U 143 paci entů jsme v svalové tkáni nezaznamenali žádné patologické změny. V 17 případech jsme v interstici u svalové tkáně nalezli infiltraci lymfocyty; jednalo se však o zralé naivní CR45RA+ T lymfocyty. Morfometrická studi e s analýzo u histogramů ozřejmila selektivní atrofii vláken II. typu v 35 případech. Ve 12 bi opsi ích jsme navíc nalezli nevýrazné známky porušeného mitochondri álního metabolizmu ve formě ojedinělých „ragged red fibers“ a přítomnosti cytochrom- c- oxidáza negativních vláken. Po korelaci s klinickými parametry jsme neprokázali žádno u spojitost těchto změn s věkem paci entů, délko u trvání ani tíží MG. Lymfocytární infiltrace byla přítomna po uze u paci entů s MG a thymomem. Atrofi e vláken II. typu korelovala s dávko u kortikostero idů při dlo uhodobé terapii. Podařilo se také ukázat určitý prognostický potenci ál detekce této změny: paci enti s atrofi í svalových vláken II. typu dosáhli remise onemocnění po delší době a v nižším procentu případů než paci enti bez atrofi e.

Závěr: Strukturální změny svalové tkáně při MG mimo nervosvalovo u ploténku jso u vzácnější, než se předpokládalo. Většino u nejso u odrazem vlastní MG; spíše se jedná o důsledek nádorového onemocnění thymu (paraneoplastická lymfocytární infiltrace zralými naivními lymfocyty) nebo dlo uhodobé terapi e kortikostero idy (atrofi e vláken II. typu). K diskuzi zůstává otázka, zda by paci enti se zjištěno u kortikostero idy- indukovano u atrofi í vláken II. typu nemohli mít prospěch ze změny léčebné strategi e.

Podpora projektu: IGA MZČR NR8924- 3/ 2006.