Traumatické poranění mozku a zlomeniny obličejového skeletu

Souhrn

Cíl:
Zjištění výskytu a závažnosti mozkových poranění u zlomenin obličejového skeletu a závislosti výskytu poranění mozku na eti ologii úrazů a lokalizaci zlomenin.

So ubor a metodika:
Práce analyzuje so ubor 762 paci entů se zlomeninami obličejového skeletu. Byla provedena analýza výskytu mozkových poranění u jednotlivých typů zlomenin a různých mechanizmů vzniku úrazů.

Výsledky:
Mozkové poranění se vyskytuje u 285 (37,4 %) paci entů se zlomenino u obličejových kostí, z toho závažné mozkové poranění (kontuze mozku, nitrolební krvácení, těžší stupeň difuzního axonálního poranění) se vyskytuje u 56 (19,6 %) paci entů. Mozkové poranění je nejčastější u úrazů hlavy vzniklých při havárii motorových vozidel – 68,5 % (74 ze 108) a při zlomeninách obo u čelistí – 65 % (26 ze 40). Závažné mozkové poranění se vyskytuje nejvíce v so uvislosti se zlomenino u horní čelisti (73,2 %, 41 z 56) a při úrazech v důsledku havári í motorových vozidel (43 %, 24 z 56).

Závěr:
Nejčastější a nejzávažnější mozková poranění se vyskytují spolu se zlomeninami horní čelisti v důsledku havári í motorových vozidel. Závažnost poranění mozku so uvisí s intenzito u a lokalizací nárazových sil a nelze prokázat ochranný účinek obličejových kostí.

Klíčová slova:
tra umatické mozkové poranění –  zlomeniny obličejových kostí

Úvod

Obličejové úrazy jso u poměrně často spojené s poraněním mozku. Závažnost mozkového tra umatu je závislá na silách působících při úrazovém ději, ale i na směru působících sil vzhledem k hlavě. Většino u se jedná o jednorázový děj, trvající krátký okamžik. U úrazu s kriminální eti ologií se může jednat i o opakující se údery do oblasti hlavy. Při obličejových poraněních dochází většino u k lehkému poranění mozku, do něhož spadá komoce mozková.

Lehké poranění mozku (Mild Tra u­matic Brain Injury, MTBI) představuje 95 % všech krani ocerebrálních poranění a jeho celosvětová incidence je přibližně 600/ 100 tis. obyvatel/ rok [1,2]. V České republice bylo v roce 2003 hospitalizováno 310 osob s MTBI na 100 tis. obyvatel, většino u se jednalo o mladé jedince ve věku 15– 24 let [3].

Při obličejových poraněních se vyskytují jak lehká, tak závažná mozková poranění. Z lehkých mozkových poranění difuzního charakteru je nejčastější komoce mozková. V so učasné terminologii tomu nejvíce odpovídá lehké mozkové poranění stupně 1 a 2 podle Vose, bez fokálních ne urologických abnormalit a bez abnormalit na nálezech zobrazovacích metod [4,5]. Ze závažnějších mozkových tra umat se vyskytuje kontuze mozková, epidurální, subdurální, hematomy a těžší stupeň difuzního axonálního poranění. K těmto nejzávažnějším krani ocerebrálním poraněním dochází zejména u dopravních úrazů a u pádů z větších výšek.

Materi ál a metodika

Na Klinice ústní, čelistní a obličejové chi­­­rurgi e a na Anestezi ologicko‑resuscitač­ním oddělení FN Brno bylo v letech 2002 až  2006 hospitalizováno 762 paci entů s obličejovým poraněním, u kterých byla provedena retrospektivní studi e. Paci enti byli rozděleni do jednotlivých skupin podle mechanizmu úrazu a lokalizace zlomeniny obličejového skeletu. V každé skupině byly zjištěny počty paci entů s poraněním mozku a provedena analýza tohoto poranění. V jednotlivých skupinách byly zjištěny počty paci entů s lehkým mozkovým poraněním difuzního charakteru, vedených pod di agnózo u komoce mozková, a počty paci entů se závažnějším mozkovým poraněním, kam byli zařazeni paci enti s kontuzí mozku, s nitrolebním krvácením a s difuzním axonálním poraněním těžšího stupně. Stupeň tra umatického poškození mozku byl stanoven na základě ne urologického vyšetření a CT vyšetření, které je u zlomenin horní čelisti standardní. U zlomenin dolní čelisti bylo CT vyšetření doplněno po ne urologickém vyšetření na základě požadavku vyšetřujícího ne urologa.

Bylo provedeno srovnání výskytu mozkových poranění v jednotlivých skupinách a vyhodnocení závislosti poranění mozku na lokalizaci zlomeniny obličejového skeletu a na mechanizmu úrazu.

Zlomeniny obličejového skeletu byly rozděleny podle lokalizace do tří kategori í: na zlomeniny horní čelisti, zlomeniny dolní čelisti a zlomeniny postihující so učasně čelisti obě. V kategorii zlomenin horní čelisti se nejčastěji vyskytují zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu, zlomeniny dle Le Forta I– III, zlomeniny orbity, nazo- orbito- etmo idálního komplexu a jejich různé kombinace. Do kategori e zlomenin dolní čelisti jso u zahrnuty jak jednoduché, tak několikanásobné zlomeniny různých lokalizací.

Podle mechanizmu úrazu byli paci enti rozděleni do skupiny poranění vzniklých při havárii motorového vozidla (a uto, motocykl), skupiny úrazů vzniklých při pádu z kola, skupiny úrazů s kriminální eti ologi í a skupiny ostatních úrazů.

Pro srovnání pravděpodobností poranění mozku mezi skupinami paci entů s různými příčinami úrazu a poraněním čelisti byl po užit dvo uvýběrový test shodnosti parametrů binomického rozdělení s nulovo u hypotézo u H0: p₁ = p₂ a alternativní hypotézo u HA: p₁ ≠ p₂.

p₁, resp. p₂ označuje pravděpodobnost poranění mozku v jedné, resp. druhé sku­­pině paci entů. Pro testování vztahu dvo u kategori álních proměnných byl po­ užit neparametrický Spe armanův test pro kontingenční tabulky. Vzhledem k mnohonásobnému testování byly výsledné p‑ hodnoty adjustovány Bonferroniho korekcí. Zvolená hladina významnosti testu a je rovna 0,05.

Výsledky

Poranění mozku se vyskytlo u 285 (37,4 %) paci entů z celkového počtu 762 paci entů s obličejovým poraněním hospitalizovaných v průběhu pěti let.

Počty paci entů se zlomenino u obličejového skeletu v jednotlivých letech ukazuje tab. 1. V ní jso u uvedeny počty paci entů s lehkým mozkovým poraně­ním a so uhrnné počty paci entů se zá­­važným mozkovým poraněním. Závažné mozkové poranění se vyskytuje u 56 (19,6 %) paci entů z celkového počtu 285 paci entů s tra umatickým poraněním mozku.

V tab. 2 jso u uvedeny počty paci entů vzhledem k mechanizmu úrazu. Tra umatické poranění mozku se vyskytuje nejčastěji u úrazů vzniklých při havárii motorových vozidel, v 68,5 % (74 ze 108), a při pádech z kola, 51,7 % (60 ze 116). Poranění mozku je nejméně časté u obličejových úrazů s kriminální eti ologi í, 25,5 % (62 z 243). Závažnější mozkové poranění vzniká zejména u úrazů so uvisejících s jízdo u motorovým vozidlem (a uto, motocykl), 32,4 % (24 ze 74) mozkových poranění této kategori e. Poměrně vysoké procento, 21,3 % (19 z 89), závažných mozkových poranění se vyskytuje i ve skupině „ostatní“, dle mechanizmu úrazového děje se jedná o pády z větších výšek, pracovní úrazy a sražení chodců.

Ve vztahu k celkovému počtu obličejových poranění v jednotlivých skupinách podle eti ologi e je nejvíce závažných poranění mozku ve skupině úrazů vzniklých při havárii motorových vozidel, 22,2 % (24 z 108). Nejméně závažných mozkových poranění je ve skupině úrazů s kriminální eti ologi í, a to 1,6 % (4 z 243) z celkového počtu úrazů s obličejovým poraněním.

So uvislost poranění mozku se zlomenino u horní čelisti, dolní čelisti nebo obo u ukazuje tab. 3. Při zlomeninách horní čelisti došlo k tra umatickému poranění mozku v 48,1 % (155 z 322) případů, z toho u 26,5 % (41 ze 155) paci entů k závažnému mozkovému poranění. Nej­vyšší procento výskytu mozkového poranění je u zlomenin obo u čelistí, a to 65 % (26 ze 40) případů. Byla zjištěna vyšší pravděpodobnost vzniku poranění mozku ve srovnání se zlomeninami horní čelisti, 23,1 % (6 z 26) paci entů. Nejméně mozkových tra umat se vyskytuje v so uvislosti se zlomenino u dolní čelisti, 26,0 % (104 ze 400) paci entů. Také počet závažných mozkových poranění je v této kategorii relativně nejnižší, tj. 8,7 % (9 ze 104) paci entů se závažným mozkovým poraněním a zlomenino u obličejového skeletu.

Výskyt závažných mozkových poranění doprovázející zlomeniny horní čelisti je 12,7 % (41 z 322), podobně jako ve skupině se zlomenino u horní a dolní čelisti, 15,0 % (6 ze 40). U paci entů se zlomenino u dolní čelisti se závažná mozková poranění vyskytují po uze ve 2,3 % (9 ze 400).

Do skupiny závažných mozkových tra umat jsme zařadili kontuzi, nitrolební krvácení a difuzní axonální poranění těžšího stupně. Celkem se jednalo o 56 paci entů z 285 (19,6 %), kteří utrpěli zároveň mozkové tra uma, z celkového počtu 762 (7,3 %) paci entů s obličejovým poraněním. Počty paci entů podle jednotlivých typů závažného mozkového poranění ve skupinách podle lokalizace zlomeniny obličejového skeletu jso u uvedeny v tab. 4. Nejčastěji se vyskytuje kontuze mozku (23 z 56, tj. 41 %) a závažné mozkové poranění je nejčastěji doprovázeno zlomenino u horní čelisti (41 z 56, tj. 73,2 %). Difuzní axonální poranění těžšího stupně bylo zaznamenáno po uze u dopravních úrazů, zejména u sražení chodců motorovým vozidlem.

Pravděpodobnost závažného mozkového poranění v případě úrazu na kole se statisticky významně neliší od pravděpodobnosti poranění z důvodů, které jso u shrnuty pod položko u Ostatní (tab. 5, p- hodnota = 1). Mezi ostatními skupinami paci entů s různými příčinami úrazů byly pravděpodobnosti závažného poranění mozku statisticky významně odlišné (tab. 5, p- hodnoty menší než 0,05). Z hodnot v tab. 2 (slo upec % ZMP z celkového počtu poranění) plyne, že největší pravděpodobnost závažného poranění mozku je při úrazech v a utě.

Nelze prokázat statisticky významný rozdíl v pravděpodobnostech závažného poranění mozku, byla‑li poraněna po uze horní čelist, nebo zároveň horní i dolní čelist (tab. 6, p‑ hodnota = 1). Pravděpodobnost, že dojde k závažnému poškození mozku je vyšší tehdy, když jso u poraněny obě čelisti (tab. 3, slo upec % ZMP z celkového počtu poranění).

Pravděpodobnost závažného poranění mozku při zranění dolní čelisti je 0,023. Tato hodnota je nejnižší a zároveň statisticky významně odlišná od pravděpodobností závažného poranění mozku při zranění horní čelisti nebo obo u čelistí (tab. 6, p‑ hodnota < 0,001).

Vztah mezi typem poranění a lokalizací dokumentovaný v tab. 4 se nepodařilo prokázat jako statisticky významný (p = 0,391).

Diskuze

Při zlomeninách obličejového skeletu dochází k nárazu do různých částí obličeje a působení těchto sil může zapříčinit rovněž poranění mozku rozdílného stupně. V závislosti na mechanizmu úrazu působí síly, jež jso u příčino u zlomenin obličejového skeletu, různo u intenzito u a různým směrem. V důsledku působení těchto zevních sil dochází sekundárně k poranění mozku. Při akceleraci a deceleraci hlavy působením setrvačných sil vzniká poranění difuzního charakteru. K závažnějšímu poranění mozku dojde zejména při působení sil mimo těžiště hlavy mechanizmem angulární akcelerace, při které dochází k nadměrnému natažení axonů a vzniklé střižné síly způsobí poškození axonů a cév. Fokální poranění mozku vzniká při lokalizovaném nárazu do lebky, při kterém dojde v tomto místě ke kompresi lbi a dalších tkání, nebo i mechanizmem „contre co up“ na vzdáleném místě od nárazu [6– 10].

Zlomeniny obličejového skeletu jso u často spojeny s poraněním mozku. Dle našeho sdělení se jedná o 36 % tra umat, Davidoff at al [11] uvádějí 55% výskyt mozkových poranění u úrazů hlavy spojených se zlomenino u obličejových kostí, Cannel at al [12] 47% výskyt u nehod při havári ích motocyklů v nízkých rychlostech, Keenan at al [13] 14,4 % z poranění hlavy při jízdě na kole. Většino u se jedná o lehké mozkové poranění, uváděné pod di agnózo u komoce mozková, jež tvoří 29 % z celkového počtu obličejových poranění. Komoce mozková je nejčastěji uváděná di agnóza lehkého mozkového poranění, ale v klinické praxi existuje široká škála lehkých mozkových poranění, která jso u zařazena pod tuto di agnózu. Komoce mozku je tra umatická reverzibilní krátkodobá difuzní porucha činnosti CNS bez anatomických změn. Typickými příznaky jso u porucha vědomí, amnézi e a vegetativní dysbalance [14]. Protože se v klinické praxi označení mozková komoce užívá běžně, je vhodné je začlenit do stávajících definicí a rozdělení mozkových poranění. Namísto mozkové komoce je v so učasné době dle doporučení Evropské federace ne urologických společností (EFNS) preferován termín lehké mozkové poranění (stupně 1 a 2 dle Vose) [4,5].

V našem so uboru, vzhledem k mechanizmu vzniku obličejových poranění, se poranění mozku vyskytuje nejčastěji u tra umat vzniklých při havárii motorových vozidel, 68,5 % (74 ze 108), a nejméně mozkových poranění se vyskytuje ve skupině úrazů s kriminální eti ologi í, 25,5 % (62 z 243). Rovněž závažné mozkové poranění se vyskytuje nejčastěji při úrazech vzniklých při havárii motorových vozidel, je to 32,4 % (24 ze 74) z počtu paci entů s mozkovým poraněním v této skupině a 22,2 % (24 ze 108) z počtu paci entů s obličejovým poraněním způsobeným havári í motorového vozidla. Nejnižší počet závažných mozkových poranění doprovází zlomeniny s kriminální eti ologi í; 6,5 % (4 z 62) případů z počtu mozkových poranění a z celkového počtu obličejových úrazů s kriminální eti ologi í je to 1,6 % (4 z 243). Rozdíly ve výskytu mozkových poranění a závažných mozkových poranění v jednotlivých skupinách jso u dány intenzito u síly nárazu do obličeje a úrazovým dějem. Při úrazech s kriminální eti ologi í se jedná většino u o jednorázový úder menší intenzity ruko u nebo tupým předmětem do obličeje, na rozdíl od sil vysoké intenzity při havári ích motorových vozidel, při kterých hlava naráží do různých pevných částí a uta vysoko u rychlostí a často i několikrát. Vzhledem k větším rychlostem se zde rovněž více uplatňuje akceleračně- decelerační mechanizmus a poškození i na místě protilehlém nárazu (contre co up). Davidoff at al [11] uvádějí 68% výskyt tra umatických poranění mozku ve skupině zlomenin obličejových kostí u dopravních úrazů. Při nárazu a uta jedo ucího rychlostí 50 km/ hod působí na hlavu zastaveno u o překážku síla 80 G. Je to síla, při které se lámo u slabší místa obličejového skeletu, tolerance kostí nosu je 30 G, lícní kosti 50 G, úhlu mandibuly 70 G, přední stěny čelní dutiny 80 G. Naproti tomu nejodolnější vůči nárazu je zbývající část čelní kosti, která snese až 200 G [15].

V mnoha publikacích se diskutuje o tom, zda může obličejový skelet ochránit mozek před tra umatickým poraněním. Lee at al [16] ve své práci uvádějí, že obličejový skelet působí jako polštář a chrání intrakrani ální struktury. Provedl analýzu 210 paci entů se zlomenino u obličejového skeletu z celkového počtu 1 500 paci entů hospitalizovaných v Herman Hospital Tra uma Center v Ho ustonu v průběhu pěti let. Uvádí nejčastější výskyt závažných mozkových poranění (kontuze mozku, intrakrani ální krvácení, edém mozku) při kombinaci zlomeniny horní obličejové třetiny s dolní třetino u a dále horní se střední třetino u obličeje. Naproti tomu nejméně tra umatických poranění mozku se vyskytuje při zlomeninách dolní čelisti. Je ale diskutabilní, zda vyšší výskyt závažných mozkových poranění u zlomenin horní obličejové etáže neso uvisí spíš s lokalizací nárazu a jeho intenzito u, protože pro zlomení kostí horní obličejové třetiny jso u nutné síly větší intenzity, které se rovněž následně projeví na nitrolebních strukturách. Tento názor potvrzují ve své práci Davidoff at al [11], kteří v so uboru 200 paci entů se zlomenino u obličejových kostí popisují 55% výskyt konkomitantních obličejových zlomenin a poranění mozku. Nebyla zjištěna statisticky významná závislost ve výskytu mozkového poranění a lokalizace zlomeniny obličejového skeletu. Byl ale zjištěn zvýšený výskyt mozkových poranění, pokud se srovnávaly so uhrnně zlomeniny střední obličejové etáže se zlomeninami dolní třetiny. Nebyl zjištěn statisticky významný zvýšený výskyt mozkových poranění u mnohočetných zlomenin obličeje (60 %) ve srovnání s izolovanými zlomeninami (49 %). Podle eti ologi e je u dopravních úrazů signifikantně zvýšené riziko výskytu poranění mozku (68 %). Závažné mozkové poranění se vyskytuje v 6 % případů z celkového počtu poranění mozku spojeného se zlomenino u obličejového skeletu. V našem so uboru je vyšší výskyt mozkových poranění v so uvislosti se zlomeninami horní čelisti, 48,1 % (155 z 322), u kterých je rovněž vyšší výskyt závažných mozkových poranění, 26,5 % z počtu mozkových poranění této skupiny a 73,2 % (41 z 56) z celkového počtu závažných mozkových poranění. Domníváme se ale, že tento rozdíl je způsoben směrem působení úrazových sil vzhledem k obličejovému skeletu a mozkovým strukturám a rovněž mechanizmem úrazu. Intenzita síly nárazu hlavy se výrazně liší podle eti ologi e. V námi analyzovaném so uboru je vyšší výskyt mozkových poranění a závažných mozkových poranění při úrazech vzniklých v důsledku haváriímotorových vozidel (68,5 %, resp. 22,2 %), při kterých se uplatňují nárazové síly vyšší intenzity. Keenan at al [13] se po­ko ušejí zodpovědět otázku, zda při úrazech hlavy obličej chrání mozek. Zpracoval so ubor 3 388 úrazů při jízdě na kole. 1 602 cyklistů utrpělo poranění hlavy, z toho 62 (3,9 %) nitrolební poranění bez komoce mozkové. V našem so u­boru této skupině odpovídá skupina označená jako „závažná mozková poranění“. Ve skupině paci entů se zlomenino u obličejového skeletu se vyskytlo nitrolební poranění ve 22,2 % (18 z 81) a ve skupině bez zlomeniny obličejovýchkostí ve 2,9 % (44 z 1 521). V závěru uvedli, že obličejové zlomeniny jso u spojené se zvýšeným rizikem mozkových poranění, ale nepotvrdili hypotézu ně­kte­rých a utorů o tom, že zlomeniny obličejového skeletu pomáhají předcházet tra umatickému poranění mozku [16]. Pro srovnání rozdílného působení úderové síly na nitrolební struktury by bylo nutné srovnávat úder vedený směrem k mozku přes obličej a úder mimo obličejový skelet, a to ještě ve stejném směru vzhledem k těžišti hlavy, což je prakticky nemožné.

Závěr

Pro praxi je důležité zjištění, že u dopravních úrazů je vyšší výskyt poranění mozku a zejména závažných mozkových poranění. Tento závěr potvrzuje i naše práce. Vzhledem k lokalizaci zlomeniny je vyšší výskyt poranění mozku a závažných mozkových poranění v so uvislosti se zlomenino u střední a zejména horní obličejové třetiny.

Bez ohledu na mechanizmus úrazu nemocní s poraněním hlavy, zejména pokud intenzita nárazu způsobila zlomeninu obličejového skeletu, by měli být vyšetřeni ne urologem. Pro upřesnění poranění mozku je v so učasné době zlatým standardem CT vyšetření a výhledově se bude více uplatňovat magnetická rezonance. Po uze kvalifikovaným ne urologickým vyšetřením je možné u lehkého mozkového poranění poso udit rizikové faktory rozvoje nitrolebních komplikací [4] a při jejich výskytu zavést ne urologický monitoring. V indikovaných případech je rovněž nutné ne urologické vyšetření po delším časovém odstupu od úrazu.

MUDr. Oliver Bulik, Ph.D.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgi e

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e‑mail: obulik@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 16. 4. 2008

Přijato do tisku: 4. 6. 2008