Neurologické poruchy v rámci kritického stavu

Súhrn

Kritický stav je obvykle definován jako stav spojený se selháním jednoho nebo více orgánových systémů, který vznikl na podkladě závažného onemocnění nebo úrazu. Jeho nedílno u so učástí je syndrom systémové zánětlivé odpovědi, který je závažným onemocněním nebo úrazem spo uštěn. Příčino u rozvoje kritického stavu je nejčastěji infekce, obvykle respirační, dále poranění, popálení, velká operace či primární selhání jednoho orgánu či systému včetně primárního postižení centrálního nervového systému nebo ne uromuskulárního systému. Původní koncepce sepse jako ne adekvátní mobilizace obranných mechanizmů proti virulentní infekci byla modifikována konceptem syndromu systémové zánětlivé odpovědi. Jedná se o nekontrolované široké zánětlivé re akce nejen na infekci, jež vedo u až k multi orgánovému selhání. So učástí multi orgánového selhání může být selhání mozkových funkcí charakteru difuzní encefalopati e –  tzv. encefalopati e kritického stavu. Manifestuje se kombinací kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí (zejména poruchy pozornosti, vnímání, ori entace a dalších kognitivních funkcí). Většina systémů skórujících multi orgánové selhání po užívá ke kvantifikaci selhání centrálního nervového systému Glasgovsko u škálu bezvědomí. Eti ologi e encefalopati e kritického stavu je zřejmě multifaktori ální a překrývá se s eti ologicky nespecifickým syndromem deliri a. Diferenci álně di agnosticky je třeba odlišit zejména infekční encefalitidy a akutní parainfekční a uto imunitní encefalopati e. Ne uromuskulární poruchy u kriticky nemocných se manifestují zejména nově vzniklo u svalovo u slabostí. Kromě exacerbace preexistujícího nervosvalového onemocnění a perzistující farmakologické blokády nervosvalového přenosu navozené působením nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu je nově rozpoznano u příčino u tzv. polyne uropati e a myopati e kritického stavu. Tyto poruchy postihují v různém stupni minimálně polovinu kriticky nemocných. Eti opatogeneze je pravděpodobně multifaktori ální. Významným eti ologickým faktorem je syndrom systémové zánětlivé odpovědi a multi orgánové selhání. U myopati e kritického stavu je pravděpodobným přídatným faktorem „funkční denervace“ navozená blokátory nervosvalového přenosu a vysoké dávky kortikostero idů. Obě jednotky se u jednotlivých nemocných velmi často kombinují –  polyne uromyopati e kritického stavu. Oproti původní představě označující tyto poruchy jako komplikace kritického stavu se jedná spíše o so učást multi orgánového selhání –  „nervosvalové selhání“–  analogické selhání dalších orgánů v rámci kritického stavu. Jso u významným rizikovým faktorem prolongované mortality a morbidity kriticky nemocných. Dosavadní stav poznatků o eti opatogenezi kritického stavu ne umožňuje účinno u prevenci či léčbu nervosvalových poruch.

Klíčová slova:
kritický stav –  sepse –  multi orgánové selhání –  encefalopati e –  polyne uropati e –  myopati e

I. Sepse, kritický stav, multi orgánové selhání

V so uvislosti se zlepšováním intenzivní péče narůstá počet nemocných, kteří přežívají dříve smrtelné onemocnění či poranění, často však za cenu rozvoje tzv. kritického stavu. Kritický stav (Critical Illness) je obvykle definován jako stav spojený se selháním jednoho nebo více orgánových systémů, který vznikl na podkladě závažného onemocnění nebo úrazu. Jeho nedílno u so učástí je syndrom systémové zánětlivé odpovědi, který je závažným onemocněním nebo úrazem spo uštěn.

Synonymem kritického stavu je těžká sepse či septický šok (zejména pokud dominuje selhání oběhu). So učasno u dysfunkci či selhání více orgánů nebo systémů označujeme jako multi orgánovo u dysfunkci (Multiple Organ Dysfuncti on, MOD) či multi orgánové selhání (Multiple Organ Failure, MOF).

Sepse (také septický syndrom) byla původně považována za nutno u, ale ne­­ adekvátní mobilizaci obranných mechanizmů proti virulentní infekci [1]. Změnu náhledu na tuto problematiku způsobila dvě zásadní pozorování. Prvním bylo zjištění [2], že medi átory získané z aktivovaných le ukocytů moho u vyvolat široko u zánětlivo u odpověď (tzv. syndrom systémové zánětlivé –  v české literatuře také zánětové –  odpovědi, Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) a MOF. Bone et al [3] pak zjistili, že široká zánětlivá re akce vedo ucí k multi orgánovému selhání se může objevit nejen jako následek infekce, ale také tra umatu nebo krvácení bez přítomnosti infekce. Vznikl koncept SIRS jako nekontrolované široké zánětlivé re akce vedo ucí až k šoku a multi orgánovému selhání. Termín sepse se připo uští pro označení zánětlivé systémové odpovědi infekčního původu, což je asi 60 % případů.

Sepse byla považována za příklad nekontrolované aktivace prozánětlivých mechanizmů. V so učasné době se však objevují názory, že může jít o dysregulaci tlumících, dezaktivačních mechanizmů zánětu, což vede k přetrvávající prozánětlivé re akci. U kritického stavu může být časná prozánětlivá odpověď vystřídána protizánětlivo u odpovědí. Časový vztah mezi pro-  a protizánětlivým stavem však nebyl plně objasněn a mnohdy nemocný několikrát osciluje mezi oběma extrémy. Následně byl popsán syndrom analogický SIRS –  syndrom kompenzační protizánětlivé od­­­povědi (Compensatory Anti‑Inflammatory Response Syndrome, CARS) pro­­vázený zvýšeno u produkcí protizá­nětlivých cytokinů [4]. Interakce mezi pro-  a protizánětlivými medi átory ur­čuje tíži imunitní dysfunkce. Buďto je dosaženo rovnováhy, nebo převáží pro-  či protizánětlivé medi átory vedo ucí k SIRS či CARS a ústící v MOD či MOF [1]. Zvýšená hladina ně­kte­rých prozánětlivých (interle ukiny 1 a 6 –  IL‑1, IL‑6, Tumor Necrosis Factor alpha, TNF‑a) –  i protizánětlivých cytokinů (IL‑10) byla spojena s nepříznivo u prognózo u kritického stavu [5– 6].

Příčino u rozvoje kritického stavu je často infekce, nejčastěji respirační, dále poranění, popálení, velká operace či primární selhání jednoho orgánu či systému. Může jít rovněž o primární one­mocnění či poranění nervového systému, nejčastěji mozku (např. cévní mozková příhoda, meningoencefalitida či krani ocerebrální tra uma), ale také primární ne uromuskulární onemocnění, např. Guillainův- Barrého syndrom, myastheni a gravis či amyotrofická laterální skleróza. Zejména jde o stavy, které lokalizací a tíží postižení vedo u k ventilačnímu či kardi ovaskulárnímu selhání.

So učástí kritického stavu je so učasná či postupná dysfunkce až selhání základních orgánů a systémů. K definici dysfunkce a selhání jednotlivých systémů a kvantifikace tíže multi orgánové dysfunkce a selhání se po užívá řada skórovacích systémů. Mezi nejčastěji užívané skórovací systémy patří Acute Physi ology and Chronic He alth Evalu ati on (APACHE) verze II [7] a III [8] a jednodušší skóre navržené evropsko u expertní skupino u: the Sequenti al Organ Failure Assessment score (SOFA), tab. 1, [9– 11]. SOFA či APACHE II a III korelují s prognózo u kriticky nemocných vyjádřeno u délko u pobytu na jednotce intenzivní péče či mortalito u [10– 12].

Oba systémy po užívají ke skórování ne urologické dysfunkce či selhání Glasgovsko u škálu bezvědomí (The Glasgow Coma Scale, GCS). U nemocných v kritickém stavu se ovšem vyskytuje ve vysokém procentu postižení nejen mozku, ale i míchy, periferního nervového systému a kosterního svalstva. Dysfunkce a selhání mozku jso u považovány za so učást MOF, zatímco nervosvalové poruchy jso u označovány jako komplikace kritického stavu a jejich projevy nejso u so učástí skórovacích systémů (i když moho u ovlivnit např. GCS). Dle so učasných poznatků jde však i v případě postižení periferního nervového systému či kosterního svalstva spíše o dys­funkci nebo selhání dalšího systému v rámci MOF [13].

Ne urologické poruchy v rámci kritického stavu lze rozdělit na poměrně časné postižení mozku (tzv. encefalopatii kritického stavu), míchy (vzácno u hypoxicko u myelopatii) a ne uromuskulární poruchy [14].

II. Encefalopati e kritického stavu (CIE)

Již Hippokrates a Galen zaznamenali, že deliri um (podle Hippokrata „phrenitis“) může doprovázet zánět [15]. Jde o nejčastější encefalopatii, se ktero u se setkáme v intenzivní péči, podle odhadů postihuje 23– 70 % nemocných se sepsí [16– 18]. Terminologi e je nejednotná, nejčastěji se po užívá termín septická encefalopati e (SE), který by však měl být vyhrazen po uze pro stavy spojené se sepsí. Nejběžnější klinicko u manifestací je syndrom deliri a, proto se mluví o deliri u na jednotce intenzivní péče (Intensive Care Unit Deliri um). Zřejmě nejvhodnějším popisným termínem vyjadřujícím multifaktori ání eti ologii encefalopati e je encefalopatie klitického stavu (Encephalopathy in Critical Illness, CIE).

Klinická manifestace

CIE se manifestuje obvykle do 14 dnů od vzniku kritického stavu. Klinická manifestace odpovídá difuzní encefalopatii a zahrnuje poruchy kognitivních funkcí (poruchy pozornosti, paměti, ori entace), rozvinutý syndrom deliri a i kvantitativní poruchu vědomí včetně kómatu. So učasně jso u febrili e, laboratorní známky zánětu a obvykle i známky dysfunkce či selhávání více orgánů. Nevyskytují se obvykle meninge ální příznaky, ložiskové příznaky, epileptické záchvaty ani motorické symptomy typické pro metabolické encefalopati e (asterixis, tremor, multifokální myoklonus).

Di agnostika

CIE je ne zcela jasně definovaná jednotka, která doprovází rozvoj kritického stavu. Jde o di agnózu per exclusi onem, protože neexistuje žádný specifický di agnostický test. Diferenci álně di agnosticky je nutné odlišit encefalopati e vzniklé v dů­sledku primární izolované dysfunkce či selhání kardi ovaskulárního, respiračního, jater či ledvin, které předchází rozvoji sepse a multi orgánového selhání. V praxi je však často obtížné rozlišit, zda je encefalopati e důsledek orgánového selhání, nebo následek sepse a so učást multi orgánového selhání.

Druho u skupino u encefalopati í, ktero u je třeba zejména od SE diferencovat, je akutní infekční encefalitida (způsobená přímo u invazí infekčního agens do mozku), akutní zánětlivá parainfekční encefalopati e předpokládané a uto imunitní patogeneze s dvěma patologicky dobře definovanými formami –  akutní di­seminovano u encefalomyelitido u(ADEM) a akutní hemoragicko u le u­ko­encefalopati í (AHLE) –  také zvano uHurstova choroba, a nepřesně defino­vané akutní toxické encefalopati e vy­skytující se ve věku do dvo u let a vedo ucí k difuznímu mozkového edému [19] (např. Reyův syndrom), (tab. 2). Základem rozlišení je jednak klinický obraz, jednak zejména vyšetření mozkomíšního moku, které je u SE normální nebo vykazuje lehko u hyperproteinorachii, zatímco u encefalitidy i parainfekčních encefalopati í je přítomna pleocytóza (s výjimko u akutních toxických encefalopati í), hyperproteinorachi e a u encefalitidy lze detekovat přítomnost mikrobů.

EEG abnormita je sice citlivým indikátorem encefalopati e kritického stavu, abnormální EEG se však nachází i u dalších výše zmíněných encefalopati í; stupeň abnormity koreluje u SE s tíží klinického průběhu [20]. Obdobná charakteristika platí pro abnormitu korových komponent somatosenzorických evokovaných potenci álů [21].

Zobrazovací nálezy v oblasti mozku jso u u CIE bez pozoruhodností na rozdíl od encefalitid i parainfekčních encefalopati í.

Di agnostika CIE je velmi obtížná u primárních ložiskových lézí mozku, které jso u příčino u kritického stavu, např. u akutních cévních mozkových příhod, kde lze epizodu deliri a charakterizovano u klinicky náhlo u změno u stavu a následno u fluktu ací zachytit až u 45 % nemocných [22,23].

Eti opatogeneze

Je zřejmě multifaktori ální. U animálního modelu septické encefalopati e dochází k poruše hematoencefalické bari éry a perivaskulárnímu edému [24]. Zvažuje se efekt medi átorů zánětu (TNF‑a, interferony alfa, gamma, interle ukin‑1 beta), které mají vliv na funkci ne uronů i hematoencefalické bari éry [24– 27]. Změny endoteli ální perme ability spolu s dalšími mikrovaskulárními cerebrálními změnami by mohly vést k zvýšenému průniku „falešných ne urotransmiterů“ (např. ně­kte­rých aminokyselin: fenylalaninu, tryptofanu) do mozku. Metabolit tryptofanu –  kyselina chinolinová může aktivovat receptor N- metyl- D- aspartátu (NMDA), aktivovat ne uronální izoformu NO- syntetázy, která spolu s dalšími volnými radikály může poškodit DNA a aktivovat jaderný enzym poly- ADP- riboso- syntetázu (PARS), což může vést k energetické depleci a buněčné smrti. Dalším zvažovaným faktorem u CIE je těžká arteri ální hypotenze [16]. U paci entů, kteří zemřeli na septický šok, jso u přítomny ischemické změny v mozkovém kortexu. U animálního modelu septické encefalopati e bez oběhového selhání nalézáme degenerativní změny ne uronů frontálního kortexu, není však známo, zda obdobné změny jso u přítomny i u člověka [28].

Klinická manifestace CIE se překrývá se syndromem deliri a, který se vyskytuje nejen u sepse a nemocných v kritickém stavu, ale jako eti ologicky nespecifický syndrom je přítomen prakticky u všech závažnějších cerebrálních i extracerebrálních onemocnění a stavů. Je tedy otázko u, zda patogeneze CIE je odlišná od patogeneze deliri a obecně [22].

Mezi rizikové faktory deliri a detekovatelné v séru patří např. zvýšení poměru ure a/ kre atinin [29], abnormální hypo-  či hyperkalemi e, natremi e a glykemi e [30]. Významným rizikovým faktorem deliri a je preexistující demence [31,32]. Lze tedy předpokládat, že genetické rizikové faktory demence moho u být so učasně i rizikovými faktory deliri a. Mezi takové potenci álně rizikové faktory patří alela apolipoproteinu E4 asoci ovaná s časným rozvojem Alzheimerovy choroby nebo alela A9 dopaminergního transportního systému asoci ovaná s rozvojem deliri a tremens u přerušení abúzu alkoholu, vztah k deliri u však dosud nebyl potvrzen [33].

Patogeneze deliri a stejně jako CIE není dosud uspokojivě vysvětlena. Příčino u může být velká heterogenita jak syndromu deliri a, tak studovaných populací paci entů. I když může deliri um vznikno ut v důsledku anatomické mozkové léze, jako je cévní mozková příhoda, ve většině případů vzniká dysbalancí klíčových centrálních ne urotransmiterů, ze­­jména sníženo u aktivito u cholinergního a zvýšeno u aktivito u serotoninergního systému [34– 36]. Deliri um se vyskytuje u řady stavů, kde je přítomen zánět: zejména jde o infekce, po operační a posttra umatické stavy s rozvojem SIRS. Zánět vede k poruše hematoencefalické bari éry a snižuje cholinergní transmisi. Medi átory zánětu, zejména cytokiny, tak moho u být významnými bi omarkery deliri a. Existují studi e prokazující zvýšeno u hladinu těchto markerů u paci entů s deliri em [37].

Prognóza

Je obtížné ji poso udit nezávisle od prognózy kritického stavu, která je sama od sebe závažná.

Léčba a prevence

Základem je komplexní léčba základního onemocnění ruku v ruce s důsledně prováděno u podpůrno u intenzivní péčí, v rámci které je třeba léčit sepsi, zabezpečit dostatečno u perfuzi mozku a zabránit mozkové hypoxii. Intenzivně je zko umán efekt různých antagonistů zánětlivých medi átorů. Dalšími terape utickými možnostmi, jejichž efekt je třeba prokázat, je aplikace antagonistů glutamátových receptorů, zametačů volných radikálů nebo inhibitorů NO a PARS.

III. Hypoxická myelopati e

Jde o raritní jednotku, navíc se sporným vztahem ke kritickému stavu, sepsi a multi orgánovému selhání [38]. Poněkud lépe definovaný, i když rovněž raritní je tzv. Hopkinsův syndrom, také označovaný jako akutní post‑astmatická amyotrofi e [39]. Jde o akutní ataku svalové slabosti po těžkém astmatickém záchvatu, která připomíná poli omyelitidu. Většina případů byla popsána u dětí do 13 let věku. Jde o chabo u parézu jedné nebo dvo u končetin v důsledku předpokládaného postižení předních rohů míšních. Kromě hypoxi e je zvažována i virová eti ologi e.

IV. Ne uromuskulární poruchy u kriticky nemocných

Velmi častým klinickým příznakem u kriticky nemocných je nově vzniklá svalová slabost (tzv. slabost kritického stavu, Critical Illness We akness). Na rozdíl od centrálních paréz v důsledku primární mozkové léze –  příčiny kritického stavu (např. akutní cévní mozkové příhody)  –  je svalová slabost vzniklá v průběhu kritického stavu obvykle ne uromuskulárního původu. Je jediným (myo­pati e, blokáda nervosvalového přenosu) nebo dominujícím příznakem (polyne uropati e) ne uromuskulárního postižení. U řady ventilovaných nemocných může být prvním a v ně­kte­rých případech i jediným příznakem ne uromuskulární poruchy slabost respiračního svalstva. Projevuje se ztíženým odpojením od ventilátoru v době, kdy pominuly jiné důvody umělé plicní ventilace. Nově vzniklé parézy je však obtížné objektivizovat, neboť kriticky nemocní obvykle nespolupracují. Jso u často v bezvědomí či tlumeni sedativy či opi o idy, je přítomno paretické postižení centrálního původu v důsledku primárního postižení mozku nebo míchy či farmakologické blokády nervosvalového přechodu. Všechny tyto faktory způsobují, že asi v polovině případů postižení typu myopati e či polyne uropati e nejso u přítomny spolehlivé klinické příznaky, které by umožnily tyto ne uromuskulární komplikace di agnostikovat, a je nutná di agnostika elektrofyzi ologická či histopatologická (tab. 3).

Příčiny získané slabosti u kriticky ne­mocných ne uromuskulárního původu je možno rozdělit do tří skupin:

A. Exacerbace preexistujícího nervo­sva­lového onemocnění v důsledku roz­voje kritického stavu a multi orgánového selhání; mezi nejčastější nervosvalová onemocnění dekompenzující se u kriticky nemocného patří:

• myastheni a gravis
• svalová dystrofi e
• amyotrofická laterální skleróza
• peri odické paralýzy
• akutní intermitentní porfyri e
• Guillainův- Barrého syndrom (GBS). Tenpředstavuje asi nejvýznamnější diferen­ci álně di agnostický problém: častěji jde o primární onemocnění, které může být komplikováno rozvojem kritického stavu, může však jít i o pozdní komplikaci u paci enta v kritickém stavu. V di­ferenci ální di agnostice oproti sa­mo­­statným ne uromuskulárním poruchám kritického stavu pomáhá elektrofyzi o­logický obraz demyelinizační ne uropati e u většiny případů GBS a dále proteinocytologická disoci ace [40– 41].

B. Perzistující blokáda nervosvalového přenosu v důsledku protrahovaného pů­sobení nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu (NBNP). Blokátory nervosvalového přenosu jso u léky vyvinuté původně pro krátkodobo u aplikaci na operačním sále a po užívané u asistované ventilace. U kriticky nemocných dochází často k nežádo ucímu protraho­vanému efektu NBNP [42]. Příčino u je změněná farmakodynamika a farmako­kinetika ve vyšším věku (značná část kri­ticky nemocných má vyšší věk) či v dů­sledku selhání ně­kte­rých orgánů, zejména jater a ledvin. Přetrvávající blokádu nervosvalového přenosu lze přitom velmi obtížné detekovat klinicky. Doporučuje se dávku NBNP kontrolovat pomocí jednoduché elektrické stimulace motorických vláken n. ulnaris či n. medi anus séri í čtyř stimulů o frekvenci 2 Hz (tzv. train of fo ur) a sledování motorické kontrakce aspekcí či pomocí mechanogramu. Vymizení poslední odpovědi odpovídá blokádě přibližně 75 %, ztráta 3. odpovědi blokádě 80 %, chybění 2. odpovědi blokádě 90 % a chybění všech odpovědí blokádě 100 % nervosvalových plotének [43]. Citlivější detekce přetrvávající blokády nervosvalového přenosu je možná pomocí repetitivní elektrické stimulace motorického nervu a registrací dekrementu amplitudy či arey sumačního svalového akčního potenci álu. Snížit celkovo u dávku NBNP, a tím i minimalizovat riziko perzistující blokády nervosvalového přenosu, event. rozvoj myopati e kritického stavu moho u systémy a utomatického dávkování NBNP na základě monitorování úrovně svalové relaxace a jejího udržení na potřebné úrovni, řízené na principu fuzzy logiky [44].

C. Nově vzniklé ne uromuskulární po­ruchy kritického stavu

Ne uromuskulární poruchy v rámci kritického stavu v užším slova smyslu je možno rozdělit na dvě původně samostatné jednotky [40, 45]:

1. polyne uropatii kritického stavu (Cri­tical Illness Polyne uropathy, CIP) a
2. myopatii kritického stavu (Critical Illness Myopathy, CIM).
3. V poslední době narůstají důkazy o převažujícím kombinovaném po­stižení typu polyne uromyopati e kritického stavu (Critical Illness Polyne uromyopathy, CIMP).

ad 1) Polyne uropati e kritického stavu

Histori e

První zmínky o polyne uropatii u nemocných v kómatu jso u z roku 1961 [46] a u popálených z roku 1971 [47]. Polyne uropati e kritického stavu jako samostatná jednotka byla poprvé popsána v roce 1983 nezávisle na sobě dvěma skupinami [48,49]. V dalších letech byla upřesněna klinická, elektrofyzi ologická a histopatologická charakteristika této jednotky [14,50– 54]. V naší literatuře byla tato problematika poprvé popsána v roce 2000 [55].

Epidemi ologi e

SIRS je přítomen u 20– 50 % nemocných na jednotkách intenzivní péče [56] a u přibližně 70 % z nich se rozvine CIP [53,54]. Je však pravděpodobné, že výskyt polyne uropati e byl nadhodnocen, neboť u části případů šlo o myopatii kriticky nemocných. CIP je vzácně popisována i u pedi atrických paci entů [57,58].

Eti opatogeneze

Přesná příčina CIP není známa. Retrospektivní i prospektivní studi e až na výjimky ne uspěly ve snaze identifikovat ně­kte­rý z řady potenci álních eti ologických faktorů [59,60]. Ně­kte­rá ojedinělá sdělení i rozsáhlejší studi e prokazovaly sice asoci aci určitých faktorů s rozvojem CIP, zejména hypalbuminemi e, hyperglykemi e [53,59], hyperpyrexi e [60] či NBNP [42], v posledních letech však převládají názory, které spojují CIP se SIRS a multi orgánovým selháním [53,54]. Zvýšená hladina glukózy a snížená hladina albuminu v séru korelují sice s po­klesem funkce periferního nervstva, obě bi ochemické změny jso u však dobře známým projevem sepse a multi orgánového selhání.

Nejnovější výzkumy umožňují spekulativní výklad vzniku CIP v rámci SIRS. U sepse je porušena mikrocirkulace v řadě orgánů [61]. Krevní cévy zásobující nervy postrádají schopnost a utoregulace [62], což je činí velmi náchylné k poškození. Cytokiny, které jso u produkované při sepsi, mají histaminové účinky a moho u zvyšovat mikrovaskulární perme abilitu. Výsledný endone urální edém může indukovat hypoxii uzávěrem kapilár či zvýšením interkapilární vzdálenosti. Hund et al [63] popsali v séru nemocných s CIP endogenní toxin, jehož podstata však není známa.

Zvýšená pozornost při výzkumu vzniku kritického stavu a jeho komplikací je věnována v poslední době i apoptóze. Na rozdíl od nekrózy je apoptóza regulovaný nezánětlivý proces, závislý na energii. Apoptóza je kritická zejména pro kontrolu le ukocytů a lymfocytů, které jso u v nadměrném množství aktivovány a produkovány jako re akce na infekci a které musejí být eliminovány, jakmile je infekce odstraněna. Byly pozorovány změny v apoptóze jak ne utrofilů, která je opožděná, tak lymfocytů, která je zrychlená. Význam těchto změn však není dosud objasněn [1].

Klinická manifestace

CIP se typicky projeví jako končetinová slabost a areflexi e, v těžkých případech dochází ke kvadruplegii a respirační paralýze, která se může manifestovat obtížným odvykáním od umělé plicní ventilace [63– 65]. Slabost se obvykle manifestuje v průběhu 3.– 4. týdne tr­vání kritického stavu. Svalové atrofi e jso u pozdním a nespecifickým příznakem. V rámci polyne uropati e moho u být postižena i vlákna senzitivní a a utonomní, poruchu citlivosti a a utonomní dysfunkci lze však v podmínkách kritického stavu a jednotky intenzivní péče obtížně detekovat. U poloviny nemocných však klinické příznaky CIP nejso u patrné a jso u přítomny po uze elektrofyzi ologické známky akutní axonální polyne uropati e.

Di agnostika a diferenci ální di agnostika

Relativní podíl myopati e a ne uropati e u jednotlivého nemocného s novo u svalovo u slabostí je obtížné poso udit po uhým klinickým vyšetřením.

Elektrofyzi ologická vyšetření představují důležitý klíč k diferenci aci obo u jednotek, resp. poso uzení přítomnosti ne uropatické a myopatické komponenty, event. nově rozpoznané poruchy svalo­vé excitability. Při standardním elektromyo­grafickém vyšetření je možno diferen­covat tři vzorce elektrofyzi ologického po­stižení [66]: čistě motorické postižení (sní­žení amplitudy sumačního svalového akčního potenci álu [CMAP], event. abnormální spontánní aktivita), které může být podmíněné distální axonální motoricko u ne uropati í, myopati í i porucho u nervosvalového přenosu, dále smíšeným motoricko‑senzitivním postižením, typickým pro část nemocných s polyne uropati í, a vzácně čistě senzitivním postižením (abnormální senzitivní ne urogram), svědčícím rovněž pro polyne uropatii. Prvním elektrofyzi ologickým projevem, který lze detekovat již během prvního týdne trvání kritického stavu, je pokles amplitudy CMAP.

V úvodu každého elektrofyzi ologického vyšetření u kriticky nemocného, který dostává či v posledních několika dnech dostal NBNP, je nutné provést vyšetření repetitivní stimulace motorického nervu k vylo učení podílu perzistující farmakologické blokády nervosvalového přenosu. Přehlédnutí této blokády může vést k chybné interpretaci výsledků elektrofyzi ologického vyšetření, zejména snížení amplitud sumačního svalového akčního potenci álu (CMAP). Vzácně může jít o jino u příčinu abnormálního dekrementu amplitudy či arey CMAP než perzistující blokádu způsobeno u NBNP, zejména o exacerbaci myastheni a gravis, potencovano u případně so učasno u medikací aminoglykosidy.

I po vylo učení blokády nervosvalového přenosu není elektrofyzi ologické odlišení mezi CIM a CIP jednoznačné, protože elektrofyzi ologické rysy myopati e a polyne uropati e kritického stavu jso u velmi podobné (tab. 4).

Elektrofyzi ologické nálezy včetně ab­normálního nervosvalového jitteru u CIP ukazují, že jde o primárně axonální dis­tální převážně motoricko u ne uropa­tii [67]. U myopati e kritického stavu však může být amplituda CMAP snížena stejně jako u CIP. Příčino u je atrofi e svalových vláken, jejich ztráta v důsledku nekrózy, případně snížená dráždivost sarkolemy, jak bylo prokázáno pomocí tzv. přímé svalové stimulace. Stejně tak může být zejména u nekrotické myopati e přítomna spontánní aktivita charakteru fibrilačních potenci álů a pozitivních ostrých vln. U nekrózy svalových vláken může být abnormální spontánní aktivita vyvolána funkční dyskonexí ploténkové zóny od aktivní membrány či od depolarizace svalového vlákna jako důsledek membránové dysfunkce. Elektrofyzi ologické rysy CIM jso u tedy podobné jako u CIP. Diferenci ace těchto dvo u jednotek je možná pomocí ně­kte­rých dalších elektrofyzi ologických parametrů. CIM nepostihuje senzitivní nervová vlákna, zatímco u CIP jso u amplitudy senzitivního nervového akčního potenci álu (SNAP) sníženy. Je však obtížné získat spolehlivé senzitivní odpovědi v podmínkách jednotekintenzivní péče. Amplituda SNAP můžebýt i u myopati e falešně snížena v dů­sledku otoku končetiny. Přítomnost ab­nor­málního senzitivního ne urogramu, která je obvykle a utomaticky interpretována jako známka CIP, navíc nevylučuje so učasno u myopatii. Obě jednotky dále produkují odchylný náborový vzorec, který je však obtížné či nemožné studovat u nespolupracujících či komatózních nemocných. Pokud je slabost těžšího stupně, volní aktivita může navíc zcela chybět. Rutinní elektrofyzi ologické vyšetření má tedy omezeno u cenu v diferenci aci CIP a CIM.

Novo u možností, jak diferencovat CIM od CIP, je metoda přímé svalové stimulace prostřednictvím jehlových elektrod umístěných přímo do svalu (obr. 1) [68– 73]. Elektrická odpověď získaná přímo u stimulací svalu (the direct muscle CMAP, dmCMAP) může být porovnána s odpovědí získano u nervovo u stimulací (the nerve- evoked CMAP, neCMAP) (obr. 2 a– c). Je‑li redukce amplitudy CMAP zjištěná při běžné kondukční studii důsledkem ztráty excitability svalové membrány (tedy při postižení na úrovni svalu), pak tato vlákna neodpovídají jak na stimulaci nervu, tak svalu. Poměr nerv/ sval je přibližně roven 1. Pokud je snížení amplitudy CMAP důsledkem denervace, vede přímá elektrická stimulace svalu k vyšší amplitudě motorické odpovědi než stimulace nervu; poměr nerv/ sval je tedy typicky snížen pod 1, obvykle je menší než 0,5. Dosud však není jasné, jaký je vztah snížené excitability sarkolemy k dal­ším elektrofyzi ologickým, histopatologickým i klinickým projevům CIM.

CIP je spojena s normální či lehce zvýšeno u sérovo u hladino u kre atinkinázy (CK).

Patologická anatomi e

Bi opsi e senzitivního nervu (obvykle n. suralis či n. perone us superfici alis) prokazuje známky primární axonální degenerace s maximem distálně, bez známek zánětu. Svalová bi opsi e vykazuje v akutním stadi u známky denervace, projevující se disperzní atrofi í svalových vláken obo u typů, ve stadi u reinervace pak dochází k typovému seskupování svalových vláken (obr. 3).

Prognóza

Prognóza kriticky nemocných závisí na příčině kritického stavu, komorbiditách, věku a řadě dalších okolností, ale v průměru se na polyvalentně zaměřených pracovištích mortalita pohybuje mezi 20– 30 %. U nemocných, kteří přežijí kritické onemocnění, je obvyklá po uze částečná úprava ne urologického deficitu [74]. Úprava může trvat několik měsíců a nemocní s velmi těžkým stupněm postižení nemusejí dosáhno ut plné úpravy funkce. Trvalý ne urologický deficit může vznikno u zejména v důsledku kompresivních monone uropati í [65].

Léčba

Nejso u žádné důkazy, že ně­kte­rý specifický způsob léčby septického syndromu, jako po užití inotropních léků, antibi otik, parenterální či enterální výživa, je jakýmkoli způsobem odpovědný za vznik polyne uropati e [53,54]. Veškerá opatření působící preventivně či léčebně u septického syndromu jso u jedinými so učasnými možnostmi, jak léčit CIP.

Předpokládaná úloha SIRS a prozánětlivých cytokinů v eti opatogenezi kritického stavu a multi orgánového selhání i CIP vyústila v klinické pokusy se zablokováním těchto prozánětlivých cytokinů v počátcích SIRS. Byly po užity monoklonální a utoprotilátky proti endotoxinu, TNF‑a či antagonista rekombinantního lidského IL‑1 receptoru, výsledky byly však negativní [75– 77]. Snížená funkce makrofágů ve stadi u CARS vedla ke snaze léčit sepsi pomocí interfernonu gama s pozitivními výsledky [78]. Me­ta­analýza ukázala pokles mortality paci entů se septickým šokem léčených intravenózním imunoglobulinem, který však nebyl dosud potvrzen metodologicky kvalitní studi í [79].

ad 2) Myopati e kritického stavu

Histori e

V roce 1977 MacFarlane a Rosenthal [80] poprvé popsali kvadruplegii u astmatika, který byl léčen vysokými dávkami hydrokortizonu a nedepolarizujících blokátorů nervosvalového přenosu. Následovala řada dalších sdělení popisující obdobné případy, obvykle ve spojitosti s léčbo u kortikostero idy a NBNP [81– 86] a označující tuto jednotku jako akutní hydrokortizonová myopati e [80,87], akutní kvadruplegická myopati e [83], nekrotizující myopati e [88– 90], myopati e silných vláken (Thick Filament Myopathy) [91,92] či myopati e kritického stavu (Critical Illness Myopathy, CIM) [51,93,94]. Existuje však řada sdělení popisujících výskyt myopati e bez aplikace těchto látek [95,96].

Epidemi ologi e

Výskyt CIM není znám zejména pro nespolehlivo u diferenci aci oproti polyne uropatii kritického stavu. Je pravděpodobné, že ně­kte­ré údaje týkající se prevalence CIM byly zkresleny tím, že případy myopati e byly identifikovány jako polyne uropati e. Obecně studi e založené na klinice a klasické elektrofyzi ologii nadhodnocovaly výskyt CIP [63], zatímco při po užití histopatologických nálezů a novějších elektrofyzi ologických metod byl zjišťován výskyt CIM minimálně na úrovni CIP nebo i vyšší [55,71– 74,97– 99].

Eti opatogeneze

Existuje řada důkazů, že CIM je heterogenní onemocnění, ve které může vyústit řada patogenetických dějů [94,100]. Jedno u hypotézo u, opřeno u o řadu experimentálních důkazů, je so učasné myotoxické působení kortikostero idů a NBNP. Byl pozorován vzestup exprese stero idních receptorů v denervovaném svalu [101] a selektivní ztráta myosinových filament po injekci dexametazonu do denervovaného svalu u krys [102]. Glukokortiko idy aktivují také ATP- ubiquitin‑dependentní proteolytický systém, který může hrát roli v degradaci myosinu [103]. Další a utoři demonstrovali zvýšeno u expresi calpainu (kalci em aktivovaného enzymu, podílejícího se na degradaci proteinů) [104]. Na základě těchto nálezů byla postulována tzv. dvo ustupňová hypotéza (a Two Hit Hypothesis), podle které stero idy působí na terénu funkční denervace způsobené NBNP ve­do ucí ke zvýšené expresi stero idních re­ceptorů; imobilizace může být přídatným faktorem [105,106].

CIM byla popsána po podání metylprednizolonu [83,86,89,90], hydro­kor­tizonu [80,87], prednizonu [86], betametazonu [107] a dexametazonu [82,107] a dále po podání NBNP pankuroni a, vekuroni a a atrakuri a [81,108]. Není známa minimální dávka, která vede k rozvoji CIM, ani relativní podíl korti­kostero idů a NBNP. Někteří a utoři považují za rozhodující efekt kortikostero idů [86], jiní a utoři upřednostňují vliv NBNP [90].

Alternativní hypotéza podporovaná elektrofyzi ologickým nálezem inexcitability svalové membrány při přímé svalové stimulaci [69– 71] předpokládá abnormální klidovo u depolarizaci sarkolemy v důsledku porušené regulace i ontových kanálů, opět nejspíše vlivem kortikostero idů či kombinace s NBNP.

Další hypotéza považuje CIM za katabolický proces v důsledku sepse a uvolnění prozánětlivých cytokinů, což vede k degradaci svalových proteinů [95, 109, 110] a odpovídá normálnímu nálezu EMG, nor­mální hladině CK a histologicky atrofii vláken typu 2 (také kachektická myopati e) [94,99,100]. Existuje řada sdělení popisujících výskyt CIM u nemocných se sepsí či multi orgánovým selháním a bez expozice kortikostero idům či NBNP [92,96,99,104].

Klinický obraz

Onemocnění se manifestuje generalizovano u svalovo u slabostí, která se projeví obvykle ve stadi u vysazení NBNP a odpojování od ventilátoru. Slabost na rozdíl od většiny myopati í postihuje proximální i distální svaly či dominuje distální slabost [111]. Vzácně jso u postiženy okohybné a mimické svaly [86,108,112]. To­nus je snížený, postupně se rozvíjí svalové atrofi e, reflexy moho u být normální, snížené až atypicky nevýbavné. Citlivost je typicky neporušená, pokud není so učasné postižení charakteru polyne uropati e kritického stavu.

Di agnostika a diferenci ální di agnostika

Patologická anatomi e

Ve svalové bi opsii jso u popisovány tři základní typy patologických změn [95].

Atrofi e vláken typu 2 [89,95,113, 114]: tento typ patologi e je nespecifický, vyskytuje se při inaktivitě (Disuse Atrophy), u ne uropati e, u kriticky nemocných se kombinuje se ztráto u myosinu (obr. 4).

Nekróza svalových vláken, kolísající od mírné disperzní nekrózy až po těžko u panfascikulární nekrózu postihující vlákna obo u typů bez přítomnosti zánětlivého infiltrátu [83,88,112,114], či difuzní nekróza charakteru rabdomyolýzy se zvýšením CK a myoglobinuri í [88,90] –  také akutní nekrotická myopati e (obr. 5) [89].

Za změnu, která je pro postižení svalové tkáně v rámci kritického stavu nejspecifičtější, je považována selektivní ztráta silných (myosinových) filament. Deficit myosinu je přítomen ve svalových vláknech obo u typů ložiskově či difuzně a je prokazatelný re akcí s myosinovo u ATP- ázo u, imunohistochemicky pomocí protilátek proti myosinu či pomocí elektronmikroskopického vyšetření (obr. 6) [83,86,89,91,94,102,106,113,114] –  tzv. myopati e silných myosinových filament (Thick Filament Myopathy či Myosin Loss Myopathy). Tento typ patologi e je přítomen zejména u myopati e spojené s léčbo u kortikostero idy a NBNP. Není však zcela specifický u CIM a byl popsán u ně­kte­rých dalších myopati í, např. u dermatomyozitidy, kongenitálních myopati í či po transplantaci jater nebo plic [111,113,115].

V posledních letech se objevují sdělení prokazující bi optické nálezy svědčící pro podíl zánětlivých imunopatologických dějů na vzniku CIP. Jde o zvýšeno u expresi HLA I, membránového útočného komplexu (MAC), přítomnost makrofágů a T lymfocytů a produkci prozánětlivých a protizánětlivých cytokinů [97,116].

Kre atinkináza (CK) bývá pravidelně zvýšena u přibližně 50– 85 % případů [82,117]. U nemocných se status asth­maticus léčených kortikostero idy v případě rozvoje CIM dosáhla hladina CK vrcholu 2.– 5. den od počátku expozice kortikostero idům a normalizovala se do 16 dnů [82]. Při výrazném zvýšení CK může být přítomna myoglobinuri e.

Elektrofyzi ologické vyšetření ukazuje typické známky myogenního po­sti­žení: snížení amplitudy CMAP, normální či lehce abnormální distální mo­torické latence a rychlosti vedení motoric­kým nervem a normální senzitivní ne u­­rogram. V jehlové EMG jso u v případě zachování volní hybnosti přítomny potenci ály motorických jednotek o krátkém trvání a nízké amplitudě a dále rychlý až předčasný nábor motorických jednotek a případně spontánní aktivita typu fibrilačních potenci álů a pozitivních ostrých vln různé četnosti. Tento elektrofyzi ologický obraz je však velmi blízký nálezu u axonální polyne uropati e. Typické elektrofyzi ologické nálezy u obo u jednotek jso u shrnuty v tab. 2.

Při vyšetření přímo u svalovo u stimulací je u části paci entů s CIM a so učasno u sníženo u excitabilito u sarkolemy sval elektricky nedráždivý na rozdíl od CIP, u které je přítomna normální elektrická odpověď na přímo u svalovo u stimulaci a snížení amplitudy CMAP po stimulaci nervu [45,55,69– 73].

Repetitivní stimulace motorického nervu je bez dekrementu, pokud není přítomna perzistující blokáda nervosvalového přenosu v důsledku předchozího podání NBNP.

Průběh a prognóza nejso u přesně známy. Pokud nemocní přežijí kritický stav, může být prognóza CIM dobrá [99].

Léčba: ka uzální léčba není známa. Obvykle se doporučuje preventivně ome­zit vliv potenci álně významných eti ologických činitelů, tj. omezit či vyvarovat se aplikace NBNP [118], minimalizovat dávky kortikostero idů, intenzivně léčit septický stav (antibi otika, podpora oběhu, zamezit malnutrici). Po odeznění kritického onemocnění by měla následovat časná mobilizace a rehabilitační péče.

ad 3) Polyne uromyopati e kritického stavu

Metodologická úskalí při rozlišení mezi polyne uropati í a myopati í kritického stavu a zejména často popisovaná ko incidence obo u typů postižení u týchž kriticky nemocných vedla k zavedení popisného termínu polyne uromyopati e kritického stavu [119,120] nebo myopati e a ne uropati e kritického stavu (CRIMYNE) [99,121]. Další po užívají termín paréza získaná na JIP (ICU- Acquired Paresis) a rezignují na rozlišení mezi myopati í a ne uropati í [59]. Řada novějších studi í po užívajících detailní elektrofyzi ologické a histopatologické metody prokazuje, že u kriticky nemocných jene uromuskulární systém postižen so u­časně na úrovni periferních nervů i kosterních svalů, a to spíše multifokálně než difuzně [73,122– 124].

Závěr

Přes velký pokrok v poznatcích o pos­tižení nervového systému v rámci kritického stavu dosud existuje řada nevyřešených otázek v jejich di agnostice, eti opatogenezi, praktickém managementu, prevenci a léčbě:

• není známa přesná epidemi ologi e jakencefalopati e kritického stavu, tak ne u­ro­muskulárních poruch, ale je jasné, že jde o mimořádně časté ne urologické postižení, jehož incidence bude v bu­do ucnu s postupující účinností in­­tenzivní lékařské péče paradoxně narůstat.
• di agnostika CIE je založena na klinickém zhodnocení zejména ne uropsy­chi a­­­trických příznaků a specifická elektro­-di agnostická či zobrazovací di a­­gnos­tika není známa. Neexistuje ani obecně přijímaný di agnostický algoritmus ne u­ropati e a myopati e kritického stavu. Klinická di agnostika je v podmínkáchkritického stavu nespolehlivá a málo senzitivní. Elektrofyzi ologická di a­gnos­tika je dostatečně senzitivní, ale ne­- umožňuje zcela spolehlivě diferencovat postižení typu CIP a CIM. Svalová bi o­psi e představuje nejspolehlivější průkaz myogenního postižení u kriticky ne­mocných a je so učástí navržené Lacomisovy klasifikace CIM [117], která však nebyla bez výhrad akceptována. Vzhledem k invazivnímu charakteru není svalová bi opsi e vyžadovaná v rutinní klinické di agnostice a doporučuje se obvykle po uze v případě, kdy je nutné odlišit jiné myopati e, zejména zánětlivé.
• není jasné, zda charakteristické patologické změny svalové tkáně v rámci CIM reprezentují samostatné jednotky, případně i s odlišno u eti opatogenezí, či jde o plynulé kontinuum změn včetně postižení periferního nervstva v rámci konceptu polyne uromyopati e kritického stavu.
• eti opatogeneze jak ne uromuskulár­ních poruch, tak zejména CIE není do­sud přesvědčivě objasněna. Zatímco u po­lyne uropati e kritického stavu je přesvědčivě doložen eti ologický vý­znam SIRS, u myopati e kritického stavu není i přes řadu experimentálních údajů a kli­nických sdělení přesvědčivě prokázaná úloha kortikostero idů a zejména NBNP v její eti opatogenezi a sílí názory ohledně významu SIRS a MOF. Nejpravděpodobnější je multifaktori ální eti ologi e, kdy jednotlivé faktory se navzájem podmiňují a na sebe navazují. Významnější podíl SIRS na eti opatogenezi CIM a její častá asoci ace s CIP stejně jako časný pokles amplitudy CMAP při elektrofyzi ologickém vyšetření by mohly na­povídat, že jde o „ne uromuskulární selhání“, které je analogické k selhání dalších orgánů či systémů v rámci kritického onemocnění včetně selhání mozku, spíše než k pozdní „komplikaci“ kritického stavu.
• nedostatečné znalosti o příčinách a me­chanizmech ne u­ro­lo­gických po­ruch v rámci kritického stavu jso u dů­­sledkem dosud velmi ne uspokojivé pre­vence a léčby těchto stavů. V so učasnosti se léčba zaměřuje na časné a účinné zvládnutí základního one­moc­nění a výzkum se zaměřuje na mož­nosti ovlivnění přestřelených a os­ci­lujících imunopatologických pro-  a pro­tizá­nět­livých re akcí a apoptózy.

Po užité zkratky

ADEM akutní diseminovaná encefalomyelitida

AHLE akutní hemoragická le ukoencefalopati e

APACHE Acute Physi ology and Chronic He alth Evalu ati on

CARS syndrom kompenzační protizánětlivé odpovědi (Compensatory Anti‑inflammatory Response Syndrome)

CIE encefalopati e kritického stavu (Encephalopathy in Critical Illness)

CIM myopati e kritického stavu (Critical Illness Myopathy)

CIP polyne uropati e kritického stavu (Critical Illness Polyne uropathy)

CIPM polyne uromyopati e kritického stavu (Critical Illness Polyne uromyopathy)

CK kreatinkináza (Creatinkinase)

CMAP sumační svalový akční potenci ál (Compo und Muscle Acti on Potenti al)

CRIMYNE myopati e a ne uropati ekritického stavu (CRIticalIllness MYopathy and NEuropathy)

dmCMAP CMAP získaný přímo u stimulací svalu (the direct muscle CMAP)

GBS Guillainův- Barrého syndrom

GCS Glasgovská škála bezvědomí (the Glasgow Coma Scale)

IL interle ukin

MAC membránový útočný komplex (Membrane Attack Complex)

MOD multi orgánová dysfunkce (Multiple Organ Dysfuncti on)

MOF multi orgánové selhání (Multiple Organ Failure)

NBNP nedepolarizující blokátory nervosvalového přenosu

neCMAP CMAP získaný nervovo u stimulací (the nerve- evoked CMAP)

NMDA N- metyl- D- aspartát

PARS poly- ADP- riboso-syntetáza

SE septická encefalopati e

SIRS syndrom systémové zánětlivé odpovědi (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

SNAP senzitivní nervový akční potenci ál (Sensory Nerve Acti on Potenti al)

SOFA the Sequenti al Organ Failure Assessment score

TNF‑α Tumor Necrosis Factor alpha

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.

Ne urologická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

639 00 Brno

e‑mail: jbednar@fnbrno.cz

Přijato k recenzi: 22. 4. 2008

Přijato do tisku: 27. 5. 2008

Recenze:

prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc.

doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.

prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.

---

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.

Prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., vystudoval Lékařsko u fakultu Masarykovy univerzity v Brně. Od promoce v roce 1979 působil na 1. ne urologické klinice FN u sv. Anny v Brně a od roku 1993 až do so učasnosti pracuje na Ne urologické klinice FN Brno: od roku 1993 jako zástupce přednosty pro školství a od roku 2007 jako přednosta. V roce 1994 se habilitoval a v roce 2002 byl jmenován profesorem ne urologi e. Ve své klinické a vědecko‑výzkumné práci se věnuje zejména nervosvalovým a vertebrogenním onemocněním a klinické ne urofyzi ologii. Publikoval 70 původních prací in extenzo, z toho 25 v zahraničních impaktovaných časopisech, 30 přehledových prací, je a utorem nebo hlavním editorem několika monografi í a učebnic. Jeho práce byly 200krát citovány v Sci ence Citati on Index a byly odměněny řado u domácích cen, např. dvakrát Haškovcovo u ceno u. Prezentoval 300 přednášek a posterů (z toho 70 na mezinárodních kongresech). Je řešitelem a spoluřešitelem 10 obhájených grantů IGA MZČR. Je členem výboru České ne urologické společnosti nebo jeho revizní komise nepřetržitě od roku 1992. Je zakládajícím členem ne uromuskulární sekce ČLS JEP a členem jeho výboru od založení v roce 1991. Je členem redakce České a slovenské ne urologi e a ne urochirurgi e od roku 2000, zástupcem vedo ucího redaktora od roku 2002 a od roku 2005 působí jako její vedo ucí redaktor.

Vědomostní test

1. Kritický stav (Critical Illness) je definován jako:

• a) kardiorespirační selhání
• b) multiorgánové selhání
• c) kombinace multi orgánového selhání a SIRS
• d) synonymem je těžká sepse či septický šok

2. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS) je:

• a) synonymem sepse
• b) termín zahrnující oproti sepsi i systémovo u zánětlivo u odpověd neinfekčního původu
• c) považován za příklad nekontrolované aktivace prozánětlivých mechanizmů
• d) považován za hlavní eti opatogenetický faktor multi orgánového selhání

3. The Sequenti al Organ Failure Assessment score (SOFA):

• a) představuje skóre navržené evropsko u expertní skupino u ke kvantifikaci tíže multi orgánového selhání
• b) ke kvantifikaci „ne urologického“ sel­hání po užívá „Glasgow Coma Scale“
• c) kvantifikuje selhání celkem pěti orgánových systémů: kardi ovaskulárního, respiračního, hepatálního, renálního a hematologického
• d) kvantifikuje selhání celkem šesti orgánových systémů: kardi ovaskulárního, respiračního, hepatálního, renálního, hematologického a ne urologického (CNS)

4. V rámci kritického stavu může dojít k postižení nervového systému typu:

• a) encefalopati e
• b) polyne uropati e
• c) cévní mozkové příhody
• d) encefalitidy
• e) myelopati e

5. Encefalopati e kritického stavu:

• a) je označení pro encefalopatii provázející kritický stav s multi orgánovým selháním a SIRS, pokud jso u vylo učeny infekční encefalitida, parainfekční a uto imunitní encefalopati ea encefalopati e v důsledku primárního selhání ně­kte­rého z orgánů (játra, ledviny, srdce, plíce)
• b) je di agnostikována na základě EEG nálezu
• c) je di agnostikována na základě nálezu zobrazovacích metod
• d) manifestuje se typicky asymetrickými ložiskovými cerebrálními příznaky
• e) manifestuje se typicky poruchami kognitivních funkcí (pozornosti, paměti či dezori entací), rozvinutým deliri em přecházejícím v kvantitativní poruchu vědomí až do úrovně kómatu

6. Septická encefalopati e a infekční encefalitida se liší:

• a) přítomností pleocytózy u encefalitidy a její absencí u SE
• b) obvyklo u přítomností meninge álního syndromu u části nemocných s encefalitido u a jeho absencí u SE
• c) fokálními mozkovými příznaky u encefalitidy a jejích absencí u SE
• d) možno u přítomností epileptických záchvatů u encefalitidy a jejich absencí u SE
• e) charakteristickými abnormalitami zobrazovacích nálezů u SE

7. Parainfekční a uto imunitní encefalopati e (ADEM a AHLE) se od SE liší:

• a) specificko u EEG abnormalito u
• b) difuzními či víceložiskovými změnami bílé hmoty mozku v MR obraze
• c) histopatologickým obrazem perivenózního zánětu (ADEM) nebo vaskulitidy s fibrino idní nekrózo u (AHLE)
• d) přítomností frekventních epileptických záchvatů (postihujících > 25 % případů)
• e) fokálními mozkovými příznaky

8. Nově vzniklá svalová slabost u nemocných na JIP:

• a) je obvykle nervosvalového původu
• b) může být způsobena rozvojem Guillainova- Barrého syndromu, exacerbací preexistujícího nervosvalového onemocnění nebo perzistující blokádo u nervosvalového přenosu
• c) je nejčastěji způsobena ne uromuskulárními poruchami vznikajícími v so uvislosti s SIRS a multi orgánovým selháním: polyne uropati í kritického stavu, myopati í kritického stavu či jejich kombinací
• d) je vzácná; postihuje méně než 10 % kriticky nemocných
• e) je častá; postihuje více než 20 % kriticky nemocných

9. Perzistující nervosvalová blokáda:

• a) je přítomna po aplikaci blokátorů nervosvalového přenosu během po uze posledních 24 hod
  b) manifestuje se generalizovano u svalovo u slabostí
  c) manifestuje se areflexi í
  d) je elektrofyzi ologicky detekovatelná pomocí dekrementu při repetitivní stimulaci motorického nervu
  e) je doprovázena zvýšením kre atinkinázy v séru

10. Polyne uropati e kritického stavu:

• a) je výlučně axonální, převážně motorická či motoricko‑senzitivní
• b) může se manifestovat nově vzniklo u svalovo u slabostí
• c) může se manifestovat ztíženým odpojováním od ventilátoru
• d) u většiny případů jde o demyelinizační typ ne uropati e
• e) u většiny případů jde o senzitivní a/ nebo a utonomní typ ne uropati e

11. Elektrofyzi ologickým projevem polyne uropati e kritického stavu je:

• a) abnormální spontánní aktivita typu fibrilačních potenci álů a pozitivních ostrých vln
• b) snížením amplitud sumačního svalového akčního potenci álu (CMAP)
• c) snížením amplitud senzitivního nervového akčního potenci álu (SNAP)
• d) zpomalení rychlosti vedení motorickým nervem o více než 20 % pod normální limit
• e) nálezem snížené excitability sarkolemy při tzv. přímé svalové stimulaci

12. Myopati e kritického stavu:

• a) se projevuje nově vzniklo u svalovo u slabostí
• b) je dobře odlišitelná klinicky od polyne uropati e kritického stavu
• c) je zcela spolehlivě di agnostikovatelná po uze pomocí svalové bi opsi e
• d) je doprovázena zvýšením sérové hladiny kre atinkinázy (zejména nekrotická myopati e), avšak tento ukazatel není ani zcela senzitivní ani specifický pro CIM
• e) rutinní elektrofyzi ologické vyšetření nemusí přinést spolehlivo u diferenci aci oproti CIP, přínosná může být kvantitativní EMG (u ko operujícího paci enta) nebo přímá svalová stimulace

13. Atrofi e vláken typu 2:

• a) je jedním z možných histopatologických nálezů u myopati e kritického stavu
• b) je histopatologickým nálezem specifickým pro myopatii kritického stavu
• c) vyskytuje se kromě myopati e kritického stavu i u ne uropati í a stavů spojených s inaktivito u
• d) může být v rámci kritického stavu doprovázena ztráto u myosinových filament
• e) vylučuje di agnózu myopati e kritického stavu

14. Ztráta myosinových filament (Myosin Loss Myopathy):

• a) patří mezi charakteristické histopatologické nálezy u myopati e kritického stavu
• b) je histopatologická změna zcela charakteristická pro myopatii kritického stavu
• c) je prokazatelná re akcí s myosinovo u ATP- ázo u, imunohistochemicky pomocí protilátek proti myosinu či pomocí elektronmikroskopického vyšetření
• d) prokazuje se po uze pomocí elektronmikroskopického vyšetření
• e) vyskytuje se u myopati e kritického stavu po uze v důsledku předchozí aplikace kortikostero idů

15. Zvýšení kre atinkinázy v séru:

• a) je přítomno u více než poloviny nemocných s CIM, zejména v případě nekrotické myopati e
• b) může být přítomno i u nemocných s CIP
• c) umožňuje diferencovat mezi CIP a CIM
• d) je obvykle přechodné s maximemv prvním týdnu trvání kritickéhostavu a do 14 dnů se obvykle normalizuje

16. Polyne uromyopati e kritického stavu (CIPM):

• a) je samostatný typ ne uromuskulárního postižení v rámci kritického stavu zásadně odlišný od CIP a CIM
• b) je popisný termín vyjadřující často ukombinaci postižení kosterních svalůa periferního nervstva u kriticky nemocných
• c) manifestuje se zejména nově vzniklo u svalovo u slabostí
• d) je pozdní komplikací kritického stavu
• e) představuje selhání dalšího orgánu/ systému v rámci multi-orgánového selhání u kriticky nemocných

17. Nejčasnější elektrofyzi ologicko u abnormalito u signalizující rozvoj CIPM je:

• a) pokles amplitudy CMAP
• b) pokles amplitudy SNAP
• c) abnormální spontánní aktivita charakteru fibrilačních potenci álů a pozitivních ostrých vln
• d) simplifikace interferenčního vzorce
• e) dekrement při repetitivní stimulaci motorického nervu

18. Svalová bi opsi e:

• a) je indikována u všech nemocných s podezřením na CIP, CIM nebo CIPM
• b) je invazivní metodo u, která je v rutinní klinické praxi indikována po uze v případě, že je třeba od CIM odlišit jiné myopati e (zejména zánětlivo u myopatii)
• c) je nejspolehlivější metodo u detekce myogenního postižení u kriticky nemocných, a proto je so učástí nejnovější klasifikace myopati e kritického stavu
• d) má význam po uze v případě dostupnosti elektronové mikroskopi e

19. Prevence a léčba ne uromuskulárního postižení v rámci kritického stavu:

• a) je obdobně jako léčba septické encefalopati e prozatím ne uspokojivá
• b) v so učasnosti se zaměřuje na časno u a účinno u léčbu sepse (SIRS)
• c) zahrnuje snahu o eliminaci potenci álních rizikových faktorů, např. minimalizaci dávek kortikostero idů a NBNP
• d) zahrnuje co nejčasnější mobilizaci a komplexní rehabilitaci po odeznění kritického stavu
• e) zahrnuje blokádu efektu pro-zánětlivých cytokinů, která vedla k přesvědčivému efektu v léčbě CIP a CIM

20. Prognóza kriticky nemocných se známkami ne uromuskulárního postižení:

• a) je obecně dobrá; pokud nemocný přežije kritický stav, je obvyklá úplná úprava hybného deficitu
• b) je obecně špatná; mortalita kriticky nemocných je kolem 50 %
• c) po přežití kritického stavu může být relativně příznivá zejména u CIM
• d) je nepříznivě ovlivněna vznikem trvalého ne urologického deficitu,na kterém se kromě CIP a CIM mohou podílet i kompresivní mononeuropatie

správná je jedna nebo více odpovědí

Za správné vyřešení testu získá řešitel 5 kreditů ČLK.

Test můžete vyplnit na:

www.csnn.e u