Farmakologická neuroprotekce u akutní ischemické cévní mozkové příhody

English info

Pharmacological Neuroprotection in Acute Ischemic Stroke

Neuroprotection is a strategy that works against the biochemical and molecular manifestations that lead to ischemic brain injury. The aim of neuroprotection is to protect the hypoperfused region of the brain through influencing the ischemic cascade and by reducing the progress of injurious reperfusion. The development of neuroprotection has proceeded in tandem with a growing understanding of the pathophysiology of brain ischemia. In spite of the demonstrable effects of many agents in animal models, to date none of the neuroprotective agents tested has been shown to improve the outcome in a phase III clinical trial. This review presents the drugs most extensively evaluated in preclinical and clinical trials.

Key words:
neuroprotection – stroke – ischemia – therapeutic window – clinical trial

Autori: MUDr. Jan Mraček
Pôsobisko autorov: Neurochirurgické oddělení LF UK a FN Plzeň
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(1): 22-28
Kategória: Přehledný referát

Súhrn

Neuroprotekce je strategie, jež působí proti biochemickým a molekulárním jevům vedoucím k ischemickému poškození mozku. Cílem neuroprotektivní léčby je ochrana hypoperfundované mozkové tkáně ovlivněním ischemické kaskády a působení proti škodlivým pochodům při reperfuzi. Rozvoj neuroprotekce probíhá v součinnosti s vývojem poznatků o patofyziologii mozkové ischemie. Přes prokazatelnou úspěšnost mnoha přípravků u zvířecích modelů zatím nebyl prokázán statisticky signifikantní léčebný efekt neuroprotekce ve III. fázi klinického testování. V přehledném referátu jsou zpracovány přípravky, které prošly extenzivním preklinickým a klinickým výzkumem.

Klíčová slova:
neuroprotekce – mozkový infarkt – ischemie – terapeutické okno – klinická studie

Úvod

Neuroprotekce je definována jako strategie působící proti škodlivým biochemickým a molekulárním dějům, které, pokud zůstanou neovlivněny, vedou k ischemickému poškození mozku [1]. Jejím cílem je ochrana poškozené oblasti prostřednictvím ovlivnění patofyziologické ischemické kaskády a omezení škodlivých pochodů při reperfuzi. Neuroprotekce je řazena mezi specifickou terapii mozkového infarktu. Exponenciální nárůst zájmu o tuto problematiku je patrný od počátku 90. let, během dvou dekád bylo publikováno více než 8 000 sdělení. V přehledném referátu je uveden výběr neuroprotektiv, která prošla extenzivním preklinickým výzkumem a byla testována ve významných klinických studiích, uvedeny jsou i nové nadějné přípravky (tab. 1).

**Tab. 1. Rozdělení neuroprotektiv podle mechanizmu účinku.**

1. Antagonisté glutamátu

Glutamát je hlavní excitační nervový přenašeč, který indukuje excitotoxické neuronální poškození v průběhu ischemie. Aktivací postsynaptických receptorů NMDA (N-metyl-D-aspartát) a AMPA (alfa-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-isoxazol propionát) způsobuje vstup vápníku do buněk [2].

Kompetitivní NMDA antagonisté blokují glutamát přímým navázáním na glutamátové vazebné místo, nekompetitivní antagonisté blokují s NMDA přidružené iontové kanály (use-dependent). U přímých antagonistů byly zjištěny nežádoucí účinky (fencyklidové), které vedly ke studiu nepřímých antagonistů vážících se na jiná vazebná místa NMDA receptoru (glycin, polyamin) [3].

Modulátory uvolňování glutamátu jsou heterogenní přípravky, které různými mechanizmy (zejména blokádou iontových kanálů) inhibují vyplavení glutamátu.

Blokáda AMPA receptorů působí proti vstupu sodíku do neuronů a brání sekundární aktivaci NMDA receptorů a napěťově řízených vápníkových kanálů. Výhoda AMPA antagonistů proti NMDA antagonistům je protekce nejenom šedé, ale potenciálně i subkortikální bílé hmoty [4].

A) NMDA antagonisté

Kompetitivní

Seltofel. V klinických studiích byla zjištěna malá bezpečnost i tolerance seltofelu [5]. Dvě klíčové studie byly pozastaveny pro vzestup nežádoucích účinků a mortality i přes poloviční dávku ve srovnání s dávkou účinnou v experimentu [6].

Nekompetitivní

Dizocilpin, dextrorfan a cerestat. V klinických studiích bylo jejich podání doprovázeno závažnými neuropsychiatrickými vedlejšími účinky a arteriální hypertenzí, další klinické zkoušky byly proto ukončeny [7]. Cerestat byl přesto dále testován. Nižší dávky byly dobře snášeny, při vyšším dávkování byla zjištěna vyšší mortalita než u placeba. Studie byla předčasně ukončena [8,9].

Hořčík ovlivňuje ischemickou kaskádu mnoha mechanizmy. Vedle blokády NMDA receptorů prostřednictvím napěťově řízených iontových kanálů je endogenním antagonistou kalciových kanálů, inhibuje uvolňování excitačních aminokyselin a má účinek vazodilatační a protidestičkový [10]. Klinická studie IMAGES neprokázala klinickou účinnost (BI, mRS) magnezium sulfátu podaného do 12 hod od vzniku příhody. Analýza podskupin nemocných zjistila benefit MgSO₄ pouze u nemocných s lakunárními infarkty. Dceřiná studie MR IMAGES neodhalila signifikantní rozdíl velikosti infarktového ložiska proti placebu [11]. Magnezium je prototypem neuroprotektiva, které lze bezpečně podat před CT vyšetřením. V pilotní studii FAST-MAG nebyly při aplikaci před hospitalizací (střední doba podání 100 min) zjištěny nežádoucí účinky [12]. V současné době probíhá klinická studie FAST-MAG fáze III, která testuje vliv časného podání MgSO₄ (do 1 hod a do 2 hod, před přijetím do nemocnice) na dlouhodobý funkční výsledný stav (Los Angeles motor scale). Akutní iCMP byla zjištěna u 73 % zařazených nemocných (www.strokecenter.org). V předběžných výsledcích podání hořčíku ve vysoké koncentraci neovlivnilo účinnost trombolýzy [13].

Nepřímí NMDA antagonisté

Gavestinel (antagonista glycinové pozice NMDA receptoru) je nejbezpečnější NMDA antagonista. Dvě nezávislé randomizované studie (GAIN I, II) neprokázaly pozitivní vliv Gavestinelu na výsledný klinický stav (Barthelův index, BI) ani mortalitu [14,15]. Přípravek neovlivňoval ani velikost infarktu na magnetické rezonanci (MR) [16].

Eliprodil (antagonista polyaminové pozice NMDA receptoru) neměl u nemocných prokazatelný léčebný efekt. Další klinické použití bylo zastaveno pro patologické změny na elektrokardiogramu [17].

B) Modulátory uvolňování glutamátu

Sipatrigin inhibuje presynaptické uvolňování glutamátu prostřednictvím ovlivnění sodíkového kanálu. Klinické testování sipatriginu neprokázalo klinické zlepšení (modifikovaná Rankinova škála, mRS; BI) a bylo doprovázeno závažnými neuropsychiatrickými vedlejšími účinky. Studie byly předčasně zastaveny [18].

Lubeluzol pozitivně ovlivňuje neuronální aktivitu v oblasti penumbry inhibicí vyplavení glutamátu cestou blokády kalciových a sodíkových kanálů a snižuje neurotoxicitu oxidu dusnatého [19]. Dvě multicentrické studie (americko-kanadská a evropsko-australská) nezjistily prokazatelný léčebný efekt přípravku. Americká studie ukázala lepší kondici a soběstačnost (BI), evropská pak nižší mortalitu u podskupiny nemocných s lehkou příhodou [20,21]. Třetí velká studie nezjistila rozdíl ve výsledném klinickém stavu (mortalita, mRS, BI) mezi podáním placeba a lubeluzolu [22]. Metaanalýza provedených studií neodhalila vliv lubeluzolu na mortalitu a závislost nemocných. Další testování přípravku bylo zastaveno [23].

C) AMPA antagonisté

Klinické testování NBQX a ZK200775 bylo zastaveno pro nefrotoxicitu, resp. sedaci [24]. Nedávno byl v terapeutickém okně šesti hodin u nemocných s prokázanou penumbrou na MR vyšetření testován přípravek YM872 (studie fáze II – ARTIST MRI). Zjišťován byl vliv přípravku na objem ischemického ložiska na MR a na klinický výsledný stav. Současně proběhla studie ARTIST + (fáze III), která porovnávala efekt YM872 a trombolýzy s efektem placeba a trombolýzy na neurologický stav při podání přípravku do tří hod. Obě studie byly po předběžné analýze pro neúčinnost přípravku předčasně ukončeny. Závěry studií nebyly publikovány (www.strokecenter.org).

2. Ovlivnění jiných neurotransmiterů

A) GABA agonisté

Gamaaminomáselná kyselina (GABA) je hlavní inhibiční mozkový neurotransmiter. GABA agonisté stabilizují klidové membránové potenciály v okolí mozkového infarktu, inhibují tak depolarizaci a brání další progresi ischemie.

Klometiazol je krátkodobě působící sedativum s antikonvulzivním efektem, u kterého byly v experimentu zjištěny neuroprotektivní účinky [25]. Studie CLASS prokázala u podskupiny nemocných s velkým iktem v předním povodí funkční zlepšení (BI) [26]. Navazující CLASS-1 však toto zjištění nepotvrdila [27]. Pilotní studie CLASS-T, testující efekt klometiaziolu v kombinaci s trombolýzou, zjistila ve srovnání s placebem výraznější klinické zlepšení (BI) 90. den [28].

Diazepam má GABAergní aktivitu a inhibuje tvorbu neuronální NO syntetázy (NOS). Randomizovaná studie EGASIS, podávající přípravek do 12 hod od vzniku příhody, nezjistila signifikantní rozdíly v nezávislosti nemocných tři měsíce po iktu (mRS) [29].

Tiagabin, vigabatrin, topiramát, lamotrigin a lifarizin jsou antiepileptika s prokázaným neuroprotektivním účinkem u experimentálního modelu ischemie. Protektivní efekt je zprostředkován aktivací GABA receptorů (A, B) a modulací sodíkových a vápníkových kanálů [30,31].

B) Agonisté serotoninu

Agonisté serotoninu vedle aktivace serotoninových receptorů snižují uvolňování glutamátu, excitabilitu neuronů a inhibují apoptózu [32].

Repinotan byl testován ve studii fáze II/III (BRAINS). Byl zjištěn lepší výsledný klinický stav nemocných (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) ve srovnání s placebem, rozdíly však nebyly statisticky významné [33].

Trazodon. Malá randomizovaná studie neprokázala pozitivní vliv přípravku na mortalitu a úpravu neurologického deficitu u nemocných s akutním hemisferálním mozkovým infarktem [34].

ONO-2506 je poměrně nové neuroprotektivum, které ovlivňuje přenos glutamátu, GABA receptory a možnost uplatnění různých astrocytových faktorů [4]. Studie RREACT testující účinnost léčby (mRS) podané do šesti hodin od vzniku příznaků byla předčasně ukončena a její závěry nebyly publikovány (www.strokecenter.org).

C) Opioidní antagonisté

Endogenní opioidy působí na kappa opioidních receptorech jako excitační neurotransmitery.

Naloxon je nespecifický opioidní antagonista. Při testování vykazoval pozitivní vliv na výsledný klinický stav nemocných, výsledky však nebyly statisticky signifikantní [35,36]. Pozornost byla následně upřena na selektivní antagonisty.

Nalmefen (Cervene) působí na opioidní receptory selektivně. Studie fáze II zjistila jeho bezpečnost a potenciální účinnost (BI; Glasgow outcome scale, GOS) u nemocných mladších 70 let [37]. Při podání přípravku do šesti hod nebyl po třech měsících prokázán signifikantní rozdíl funkčního výsledného stavu (BI, GOS) proti placebu (studie Cervene) [38].

3. Modulátory iontových kanálů

A) Antagonisté vápníkového kanálu

Redukují vstup vápníku (Ca) do buňky v počátečním stadiu ischemie prostřednictvím ovlivnění napěťově a receptorově řízených kanálů. Jelikož kalcium hraje zásadní roli v patofyziologii mozkové ischemie, byly do antagonistů vápníkových kanálů vkládány velké naděje. Jejich hlavním nežádoucím účinkem je systémová hypotenze, která je považována za důvod jejich selhání.

Nimodipin je antagonista vápníkových kanálů, který navíc selektivně dilatuje mozkové cévy. Studie testující perorální podání nimodipinu nezjistily pozitivní ovlivnění výsledného klinického stavu [39–41]. Intravenózní aplikace (studie INWEST) dokonce vedla ke zvýšení mortality související se snížením diastolického tlaku [42]. Metaanalýza studií odhalila zlepšení funkčního neurologického stavu pouze při perorálním podání do 12 hod od vzniku příhody [43]. Studie VENUS, testující závěry metaanalýzy, však nepotvrdila efekt (mRS) nimodipinu ani při časné p.o. aplikaci a byla ukončena předčasně [44]. Poslední provedená metaanalýza nepotvrdila benefit perorální formy nimodipinu a naopak zjistila, že intravenózní aplikace byla spojena s horšími klinickými výsledky (mortalita, závislost) [45]. Nimodipin tak zůstává pouze součástí prevence vazospazmů po subarachnoidálním krvácení [46].

Ani použití dalších inhibitorů kalciových kanálů (nicardipin, israpidin, daropidin, flunarizin) nemělo pozitivní vliv na funkční a neurologický výsledný stav (mRS, BI, Orgogozo scale) [47].

B) Antagonisté sodíkového kanálu

Fenytoin a fosfenytoin jsou antiepileptika, která blokádou sodíkových kanálů a inhibicí šíření depolarizace v oblasti penumbry inhibují vyplavení glutamátu. Fosfenytoin se rychle metabolizuje na fenytoin. Klinická studie fáze III nezjistila pozitivní vliv fosfenytoinu na funkční klinický stav a byla předčasně ukončena [4].

C) Aktivátory draslíkového kanálu

Maxipost (BMS-204352) je aktivátor napěťově řízených draslíkových kanálů. Vyvolává neuronální hyperpolarizaci, snižuje vstup vápníku do buněk a vyplavení glutamátu. Klinická studie fáze III (POST) prokázala bezpečné použití přípravku, avšak ve srovnání s placebem nezjistila lepší výsledný klinický stav [48].

4. Antioxidanty (zametači volných kyslíkových radikálů)

Volné kyslíkové radikály se v ložisku ischemie objevují v pozdější fázi a během reperfuze. Neurony poškozují prostřednictvím lipidové peroxidace. Podání antioxidantů by mělo proto ovlivnit pozdní fázi ischemické kaskády.

NXY-059 je derivát fenyl butyl nitronu (PBN). Dvě velké randomizované studie (SAINT I, SAINT II) podávaly NXY-059 v terapeutickém okně šesti hod. SAINT I zjistila signifikantní zlepšení výsledného stavu (mRS) ve srovnání s placebem [49]. Jednalo se o první studii fáze III, která prokázala signifikantní léčebný efekt neuroprotekce. Studie SAINT II však pozitivní efekt přípravku nepotvrdila a navíc zaznamenala vážné hypokalemie [50]. Rozborem příčin odlišných výsledků bylo zjištěno, že popsané klinické zlepšení ve studii SAINT I bylo velmi malé. Do obou studií byli zařazeni nemocní léčení zároveň trombolýzou, zastoupení těchto nemocných bylo však různé a v analýze nebylo zohledněno. Euforie z pozitivních výsledků studie SAINT I byla vystřídána rozčarováním po publikaci SAINT II.

Tirilazad mesylat je 21-aminosteroid. Tirilazad byl testován ve studii RANTASS a RANTASS II (terapeutické okno šest hod) [51]. Obě studie byly předčasně ukončeny, neprokázaly pozitivní vliv na funkční stav ani velikost infarktového ložiska a navíc se objevily pochybnosti o bezpečnosti přípravku [52]. Metaanalýza studií, včetně nepublikovaných, zjistila, že podání tirilazadu zvyšuje mortalitu a invaliditu o 1/5 [53].

Ebselen je látka obsahující organický selen. Při perorálním podání bylo patrné zlepšení funkčního stavu jeden měsíc po příhodě. Po třech měsících již nebyl ve srovnání s placebem žádný rozdíl [54]. Dosud probíhá randomizovaná studie fáze III, testující podání ebselenu u nemocných s kortikálními infarkty (www.strokecenter.org).

Edaravon patří mezi novější antioxidanty. Studie fáze II, testující podání přípravku do 72 hod, prokázala zlepšení výsledného stavu (mRS) po třech měsících [55].

5. Inhibitory proteáz

A) Inhibitory kaspáz

Kaspázy jsou cysteinové proteázy, které štěpí bílkoviny podílející se na apoptóze.

Inhibitory kaspáz (Z-VAD, M826, MX1013) špatně pronikají hematoencefalickou bariérou (HEB) a působí ireverzibilně, proto byly testovány zatím jen v experimentálních studiích.

B) Inhibitory calpainu

Calpain je neutrální, vápníkem aktivovaná proteáza cytosolu, která spouští ireverzibilní proteolýzu cytoskeletu. Za fyziologického stavu se vyskytuje jako neaktivní proenzym aktivovaný pouze při nervovém poškození. Inhibitory calpainu (AK275, AK295) by proto neměly vést ke vzniku nežádoucích účinků [56]. Testovány byly zatím v preklinických studiích [57].

6. Protizánětlivé přípravky

Ischemie je doprovázena zánětem. Zánět je na jedné straně přirozeným ochranným mechanizmem, na straně druhé zánětlivé mediátory poškozují ischemickou nervovou tkáň. Protizánětlivá terapie má u experimentální ischemie ochranné účinky.

Enlimomab je myší monoklonální protilátka působící proti adhezi leukocytů. Při klinickém testování (studie EAST) byla zjištěna vyšší mortalita a horší výsledný klinický stav (mRS) u léčené skupiny nemocných [58]. Důvodem selhání přípravku byly nežádoucích účinky (febrilie, pneumonie, meningitidy a kardiální potíže), za jejichž příčinu je považována paradoxní zánětlivá reakce [59].

UK 279 a UK 276 jsou rekombinantní bílkovinné inhibitory CD receptorů leukocytů. Studie ASTIN byla ukončena předčasně pro neúčinnost přípravku (hodnoceno prostřednictvím Scandinavian stroke scale) [60]. Důvodem selhání bylo působení přípravku pouze ve fázi reperfuze [61].

LeukArrest je humanizovaná monoklonální protilátka blokující průnik neutrofilů do ischemického ložiska navázáním na CD adhezivní molekulu neutrofilů. Fáze III klinického testování (současně podávána trombolýza) byla ukončena předčasně pro klinickou neúčinnost. Negativní výsledky nebyly publikovány (www.strokecenter.org).

rNIF (recombinant neutrophil inhibitory factor) působí proti zánětlivé kaskádě prostřednictvím inhibice adheze polynukleárů na endotel. Jeho neuroprotektivní účinky byly prokázány u experimentálního modelu ischemie [62].

Minocyklin. Tetracyklinová antibiotika inhibují enzymy ischemické kaskády. Působí protizánětlivě prostřednictvím inhibice mikroglie a zánětlivých mediátorů [63]. Minocyklin má dobrý průnik do CNS. V roce 2007 byla publikována první klinická studie prokazující signifikantní klinické zlepšení (NIHSS, mRS, BI) u nemocných léčených minocyklinem [64]. V současné době probíhá studie fáze II, která v předběžných výsledcích prokázala bezpečné podání vyšších dávek, dobrou snášenlivost a nezaznamenala toxické účinky přípravku (www.strokecenter.org).

FK 506 je imunosupresivní přípravek používaný primárně v prevenci orgánové rejekce po transplantacích. Inhibicí kalcineurinu brání proliferaci T lymfocytů [65]. Je plánována randomizovaná klinická studie s časovým oknem 12 hod [4].

Kortikosteroidy ovlivňují zánětlivou kaskádu doprovázející mozkovou ischemii a zlepšují regionální průtok postiženou oblastí. V klinických studiích kortikosteroidy selhaly, nebylo prokázáno pozitivní ovlivnění mortality a kvality přežití [66]. Zaznamenány byly závažné infekční komplikace a hyperglykemie. Za důvod selhání bylo považováno použité dlouhé terapeutické okno a pravděpodobná neselektivní transkripční genomová aktivita steroidů [67]. Dosud není dostatek důkazů k použití kortikosteroidů v akutní fázi akutního mozkového infarktu [68].

Pentoxifylin patří mezi xantinové preparáty, má vazodilatační a reologické účinky. Inhibicí fosfodiesterázy zvyšuje koncentraci cyklického adenosinmonofosfátu, a ovlivňuje tak adhezivitu leukocytů. Randomizovaná studie fáze II neprokázala vliv přípravku na mortalitu a funkční deficit [69]. Zlepšení kognitivních funkcí po podání pentoxifilinu u nemocných s vaskulární demencí prokázala evropská multicentrická studie [70].

7. Stabilizátory membrán a neurotrofika

GM1 je gangliosid, který působí neuroprotektivně. Má neurotrofické účinky a omezuje exitotoxicitu. Přípravek byl testován ve třech randomizovaných studiích, které neprokázaly jednoznačný léčebný efekt [71–73]. Léčebný benefit (mortalita, BI, Toronto stroke scale) GM1 byl zjištěn pouze při podání do 4 hod. Metaanalýza studií neprokázala existenci důkazů o účinnosti GM1, navíc byl zjištěn výskyt syndromu Guillain-Barré [74].

Cerebrolysin je sloučenina obsahující volné aminokyseliny a malé peptidy. Působí jako kombinace endogenních neurotrofických faktorů. Inhibicí calpainu a kaspáz tlumí apoptózu a má podpůrný vliv na neurogenezi, neuroreparaci a porušený oxidativní metabolizmus mozku [75]. Pozitivní vliv cerebrolysinu na motorické a kognitivní funkce a na zmenšení infarktového ložiska byl prokázán v randomizovaných studiích [76,77]. Potvrzení klinické účinnosti (mRS, BI, NIHSS) a bezpečnosti cerebrolysinu je testováno v probíhající velké asijské studii CASTA [78].

Piracetam je nootropikum s neuroprotektivními, hemoreologickými a protidestičkovými účinky. Stabilizuje buněčnou membránu a zlepšuje metabolizmus mitochondrií. Studie PASS neprokázala signifikantní rozdíly mezi léčenou skupinou a placebem (Orgogozo scale, BI). Dodatečná analýza zjistila pozitivní vliv přípravku na výsledný klinický stav u podskupiny léčené do sedmi hod [79]. V návaznosti na toto zjištění bylo testováno časné podání piracetamu v dosud oficiálně neukončené studii PASS II. Metaanalýza ukázala nesignifikantní vzestup mortality u nemocných léčených piracetamem jeden měsíc od vzniku příhody [80].

Erytropoetin (EPO) má multifaktoriální neuroprotektivní účinky. Aktivací cytokinového receptoru zprostředkovává fyziologickou odpověď na hypoxii, podporuje buněčnou proliferaci, inhibuje apoptózu, stimuluje diferenciaci erytroblastů, má antioxidační účinky a zvyšuje odolnost neuronů na toxické působení glutamátu [81]. Pilotní studie prokázaly bezpečnost podání přípravku. Zatím nebyly publikovány výsledky studií REGENESIS testující vliv přípravku NTX-265 (kombinace lidského choriového gonadotropinu a EPO alfa) na výsledný neurologický stav (mRS, NIHSS, BI) a vznik nežádoucích účinků (www.strokecenter.org).

Citicolin je exogenní forma cytidin 5-difosfocholinu působící protektivně mnoha mechanizmy. Podílí se na syntéze fosfatidilcholinu, který reparuje poškozené membrány neuronů, inhibuje uvolňování volných mastných kyselin, tvorbu kyseliny arachidonové a glutamátem indukovanou apoptózu. Čtyři randomizované studie testovaly perorální podání citicolinu [82–85]. Metaanalýza studií zjistila signifikantní účinek přípravku na úpravu klinického stavu, přičemž největší profit byl při podání dávky 2 g. Také intravenózní aplikace přípravku, testovaná v menších studiích, vedla k funkčnímu klinickému zlepšení [86]. Citicolin je považován za bezpečné slabé neuroprotektivum s pozitivním ovlivněním neuronální plasticity. Výsledky probíhající multicentrické studie ICTUS, testující vliv přípravku na úpravu klinického stavu (NIHSS, mRS, BI), by měly být známy koncem roku 2010 (www.strokecenter.org).

Růstové faktory jsou endogenní polypeptidy, které mají vedle přímého neuroprotektivního účinku na oblast penumbry (inhibice excitotoxicity a apoptózy) také účinek vazodilatační, regenerační a proliferační. Podporují synaptogenezi a větvení dendritů [87]. Jejich hlavní význam tkví pravděpodobně ve funkční úpravě po mozkovém infarktu. Problémem je obtížný průnik růstových faktorů HEB. Je proto studována jejich aplikace společně s nosičem OX26-SA [88]. Pouze basic fibroblast growth factor (bFGF) prošel do klinického výzkumu [89]. Provedené studie však byly předčasně ukončeny pro nesignifikantní rozdíly výsledného klinického stavu, resp. vyšší mortalitu [4,90].

8. Ostatní neuroprotektiva

Kafeinol je neuroprotektivum obsahující kofein a etanol. Protektivní účinek kombinace obou látek je dán ovlivněním rovnováhy mezi excitačními a inhibičními neurotransmitery, blokádou NMDA receptorů a posílením aktivity GABA. V experimentu vykázal silnější neuroprotektivní účinky než většina ostatních neuroprotektiv (zmenšení infarktového ložiska o 83 %). Pilotní klinická studie prokázala proveditelnost podání kafeinolu v kombinaci s hypotermií u nemocných léčených trombolýzou [91]. Nebylo zjištěno vyšší riziko intracerebrální hemoragie ani snížení účinnosti trombolýzy [92]. Je plánováno další klinické testování nadějného přípravku.

Albumin je protein, u kterého se při podání vysoké dávky uplatní mnoho neuroprotektivních mechanizmů. Inhibicí lipidové peroxidace a vazbou volných mastných kyselin působí antioxidačně, inhibuje apoptózu, normalizuje mikrovaskulární permeabilitu a mikrocirkulaci, působí antiadhezivně na krevní elementy, způsobuje hemodiluci a ovlivňuje NO systém [1,4]. Pilotní klinická studie ALIAS prokázala pozitivní účinek vysoké dávky albuminu na výsledný klinický stav (NIHSS, mRS, BI), synergické působení s trombolýzou a dobrou snášenlivost přípravku [93,94]. Povzbudivé výsledky vedly k nastartování multicentrické studie ALIAS fáze III testující klinický efekt (mRS, NIHSS) přípravku a možné ovlivnění intravenózní a intraarteriální trombolýzy. Studie, jako jedna z mála, používá krátké terapeutické okno (pět hod) (www.strokecenter.org).

Statiny vedle známých lipidových účinků mají účinky i neuroprotektivní, tzv. nelipidové, pleiotropní. Statiny zvyšují expresi endoteliální NO syntetázy, inhibují cytokiny, snižují produkci kyslíkových radikálů, působí antioxidačně, protizánětlivě a ovlivňují aktivitu trombocytů [95,96]. Klinická studie NeuSTART prokázala bezpečnost podání vysoké dávky lovastatinu [97]. Očekávány jsou klinické studie testující efektivitu statinů u nemocných s akutní iCMP. Neuroprotektivní efekt je prokazatelný při dlouhodobém podávání, použití statinů je proto směřováno do oblasti profylaktické neuroprotekce.

Kmenové buňky. Možnost transplantace kmenových buněk u nemocných s mozkovým infarktem je v současné době velmi intenzivně studována. Pozitivní vliv kmenových buněk je dán nejenom náhradou ztracené funkce, ale také aktivací endogenních reparačních mechanizmů (trofické faktory, neurogeneze, angiogeneze, pučení axonů a synaptogenze) [98,99]. Testovány byly neuronální kmenové buňky, kmenové buňky kostní dřeně, fetální a embryonální kmenové buňky a buňky pupečníkové krve [100]. První provedená klinická studie fáze I prokázala po transplantaci neuronálních kmenových buněk průměrné klinické zlepšení o 2,9 bodu (European Stroke Scale). Testována byla skupina 12 nemocných s iCMP v oblasti bazálních ganglií [101]. Iniciální klinické studie proveditelnosti ukazují, že transplantace kmenových buněk u nemocných s mozkovým infarktem je reálná [102]. Problémem zůstává obtížný průnik kmenových buněk HEB [103].

Koktejly. Podání kombinace látek, která by ovlivnila ischemickou kaskádu různými mechanizmy, se jeví jako velmi atraktivní a potenciálně optimální strategie. Koktejl, složený z přípravků, které nezvyšují riziko intracerebrální hemoragie a nesnižují účinnost trombolýzy, by bylo možné podat záhy po vzniku příznaků, ještě před stanovením diagnózy iCMP. Nejznámější testovanou kombinací byl v 80. letech tzv. Sendai cocktail, který obsahuje mannitol, vitamin E a betametason. Antioxidační efekt koktejlu u zvířecího modelu mozkové ischemie byl prokázán pomocí chemiluminiscenční spektrální analýzy [104]. Přestože přípravek neprošel kvalitním klinickým testováním, je na některých pracovištích používán během cévních neurochirurgických výkonů.

Závěr

Přes slibné výsledky preklinických studií, prokazující výrazný efekt neuroprotektiv u zvířecího modelu mozkové ischemie, klinické testování dosud neukazuje odpovídající pozitivní závěry. Zatím nebyl prokázán statisticky signifikantní léčebný efekt neuroprotekce ve III. fázi klinického testování. Důvodů selhávání klinického výzkumu je mnoho. Za hlavní příčiny je považováno použití dlouhého terapeutického okna, hodnocení heterogenní populace nemocných s různými iCMP, podávání nízké dávky (snaha zabránit vzniku nežádoucích účinků), neadekvátní výběr sledovaných cílů, rozdílné hodnocení efektu léčby u experimentálních (velikost ložiska) a klinických studií (neurologický obraz), chybný design a špatné statistické zpracování studií. Více než polovina provedených studií byla podporována farmaceutickým průmyslem. Jednalo se o komerční projekty, jejichž závěry nebyly v případě negativních výsledků publikovány.

Neuroprotekce v léčbě akutní fáze mozkového infarktu dosud selhává, její uplatnění je hledáno v oblasti prevence.

MUDr. Jan Mraček
Neurochirurgické oddělení
LF UK a FN Plzeň
Alej Svobody 27
323 18 Plzeň
e-mail: mracek@fnplzen.cz

Zdroje

1. Ginsberg MD. Neuroprotection for ischemic stroke: past, present and future. Neuropharmacology 2008; 55(3): 363–389.

2. Arundine M, Tymianski M. Molecular mechanism of glutamate-dependent neurodegeneration in ischemia and traumatic brain injury. Cell Mol Life Sci 2004; 61(6): 657–668.

3. Dawson DA, Wadsworth G, Palmer AM. A comparative assessment of the efficacy and side-effect liability of neuroprotective compounds in experimental stroke. Brain Res 2001; 892(2): 344–350.

4. Labiche LA, Grotta JC. Clinical trials for cytoprotection in stroke. NeoroRx 2004; 1(1): 46–70.

5. Grotta J, Clark W, Coull B, Pettigrew LC, Mackay B, Goldstein LB et al. Safety and tolerability of the glutamate antagonist CGS 19755 (Seltofel) in patients with acute ischemic stroke. Result of a phase II a randomized trial. Stroke 1995; 26(4): 602–605.

6. Pérez-Pinzón MA, Maier CM, Yoon EJ, Sun GH, Giffard RG, Steinberg GK. Correlation of CGS 19755 neuroprotection against in vitro excitotoxicity and focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab 1995; 15(5): 865–876.

7. Albers GW, Atkinson RP, Kelley RF, Rosenbaum DM. Safety, tolerability and pharmacokinetics of the N-methyl-D-aspartate antagonist dextrorphan in patients with acute stroke. Dextrorphan Study Group. Stroke 1995; 26(2): 254–258.

8. Muir KW, Grosset DG, Lees KR. Clinical pharmacology of CNS 1102 in volunteers. Ann N Y Acad Sci 1995; 765: 279–289.

9. Albers GW, Goldstein LB, Hall D, Lesko LM. Aptinagel hydrochloride in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286(21): 2673–2682.

10. Ovbiagele B, Kidwell CS, Starkman S, Saver JL. Neuroprotective agents for the treatment of acute ischemic stroke. Curr Neurol Neurosci Rep 2003; 3(1): 9–20.

11. Kidwell CS, Lees KR, Muir KW, Chen C, Davis SM, De Silva DA et al. Results of the MRI substudy of the intravenous magnesium efficacy in stroke trial. Stroke 2009; 40(5): 1704–1709.

12. Saver JL, Kidwell C, Eckstein M, Starkman S; FAST-MAG Pilot Trial Investigators. Prehospital neuroprotective therapy for acute stroke: results of the Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium (FAST-MAG) pilot trial. Stroke 2004; 35(5): e106–e108.

13. Stewart D, Marder VJ, Starkman S, Saver JL. Magnesium sulfate neither potentiates nor inhibits tissue plasminogen activator-induced thrombolysis. J Tromb Haemost 2006; 4(7): 1575–1579.

14. Sacco RL, DeRosa JT, Haley EC, jr, Levin B, Ordronneau P, Phillips SJ et al. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(13): 1719–1728.

15. Lees KR, Asplund K, Carolei A, Davis SM, Diener HC, Kaste M et al. Glycine antagonist (gavestinel) in neuroprotection (GAIN international) in patients with acute stroke: a randomized controlled trial. GAIN International Investigators. Lancet 2000; 355(9219): 1949–1954.

16. Warach S, Kaufman D, Chiu D, Devlin T, Luby M, Rashid A et al. Effect of the glycine antagonist Gavestinel on cerebral infarcts in acute stroke patients, a randomized placebo-controlled trial: The GAIN MRI Substudy. Cerebrovasc Dis 2006; 4821(1–2): 106–111.

17. Lees KR. Cerestat and other NMDA antagonists in ischemic stroke. Neurology 1997; 49 (Suppl 4): S66–S69.

18. Muir KW, Holzapfel L, Lees KR, Phase II clinical trial of sipatrigine (619C89) by continuous infusion in acute stroke. Cerebrovasc Dis 2000; 10(6): 431–436.

19. Lesage AS, Peeters L, Leysen JE. Lubeluzole, a novel long-term neuroprotectant, inhibits the glutamate-activated nitric oxide synthase pathway. J Pharmacol Exp Ther 1996; 279(2): 759–766.

20. Grotta J. Lubeluzole treatment of acute ischemic stroke. The US and Canadian Lubeluzol Ischemic Stroke Study Group. Stroke 1997; 28(12): 2338–2346.

21. Diener HC. Multinational randomized controlled trial of lubeluzole in acute ischaemic stroke. European and Australian Lubeluzole Ischaemic Stroke Study Group. Cerebrovasc Dis 1998; 8(3): 172–181.

22. Diener HC, Cortens M, Ford G, Grotta J, Hacke W, Kaste M et al. Lubeluzole in acute ischemic stroke treatment: A double-blind study with an 8-hour inclusion window comparing a 10- mg daily dose of lubeluzol with placebo. Stroke 2000; 31(11): 2543–2551.

23. Gandolfo C, Sandercock P, Conti M. Lubeluzole for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD001924.

24. Turski L, Huth A, Sheardown M, McDonald F, Neuhaus R, Schneider HH et al. ZK200775: a phosphonate quinoxalinedione AMPA antagonist for neuroprotection in stroke and trauma. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95(18):10960–10965.

25. Sydserff SG, Cross AJ, Green AR. The neuroprotective effect of chlormethiazole on ischaemic neuronal damage following permanent middle cerebral artery ischaemia in the rat. Neurodegeneration 1995; 4(3): 323–328.

26. Wahlgren NG, Ranasinha KW, Rosolacci T, Franke CL, van Erven PM, Ashwood T et al. Clomethiazole acute stroke study (CLASS): results of a randomized, controlled trial of clomethiazole versus placebo in 1360 acute stroke patients. Stroke 1999; 30(1): 21–28.

27. Lyden P, Shuaib A, Ng K, Levin K, Atkinson RP, Rajput A et al. CLASS-I/H/T Investigators. Clomethiazole Acute Stroke Study in ischemic stroke (CLASS-I): final results. Stroke 2002; 33(1): 122–128.

28. Lyden P, Jacoby M, Schim J, Albers G, Mazzeo P, Ashwood T et al. The Clomethiazole Acute Stroke Study in tissue-type plasminogen activator-treated stroke (CLASS-T): final results. Neurology 2001; 57(7): 1199–1205.

29. Lodder J, van Raak L, Hilton A, Hardy E, Kessels A. Diazepam to improve acute stroke outcome: results of the early GABA-ergic activation study in stroke trial. A randomized double-blind placebo-controlled trial. Cerebrovasc Dis 2006; 21(1–2): 120–127.

30. Costa C, Leone G, Saulle E, Pisani F, Bernardi G, Calabresi P. Coactivation of GABA(A) and GABA(B) receptor results in neuroprotection during in vitro ischemia. Stroke 2004; 35(2): 596–600.

31. Squire IB, Lees KR, Pryse-Phillips W, Kertesz A, Bamford J. The effects of lifarizine in acute cerebral infarction: a pilot safety study. Cerebrovasc Dis 1996; 6: 156–160.

32. Davies MF, Deisz RA, Prince DA, Peroutka SJ. Two distinct effects of 5-hydroxytryptamine on single cortical neurons. Brain Res 1987; 423(1–2): 347–352.

33. Ginsberg MD. Neuroprotection in brain ischemia – an update – Parts I and II. Neuroscientist 1995; 95(1): 103–164.

34. Ramirez-Lessepas M, Patrick BK, Snyder BD, Lakatua DJ. Failure of central nervous system serotonin blockage to influence outcome in acute cerebral infarction. A double blind randomized trial. Stroke 1986; 17(5): 953–956.

35. Fallis RJ, Fisher M, Lobo RA. A double blind trial of naloxone in the treatment of acute stroke. Stroke 1984; 15(4): 627–629.

36. Olinger CP, Adams HP jr, Brott TG, Biller J, Barsan WG, Toffol GJ et al. High-dose intravenous naloxone for the treatment of acute ischemic stroke. Stroke 1990; 21(5): 721–725.

37. Clark W, Ertag W, Orecchio E, Raps E. Cervene in acute ischemic stroke: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-comparison study. J Stroke Cerebrovasc Dis 1999; 8(4): 224–230.

38. Clark WM, Raps EC, Tong DC, Kelly RE. Cervene (Nalmefene) in acute ischemic stroke: final results of a phase III efficacy study. The Cervene Stroke Study Investigators. Stroke 2000; 31(6): 1234–1239.

39. Trust Study Group. Randomised double-blind, placebo-controlled trial on Nimodipine in acute stroke. Lancet 1990; 336(8725): 1205–1209.

40. American Nimodipine Study Group. Clinical trial of nimodipine in acute ischemic stroke. Stroke 1992; 23(1): 3–8.

41. Kaste M, Fogelholm R, Erilä T, Palomäki H, Murros K, Rissanen A et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of nimodipine in acute ischemic hemispheric stroke. Stroke 1994; 25(7): 1348–1353.

42. Wahlgren NG, Ranasinha KW, Rosolacci T, Franke CL, van Erven PM, Ashwood T et al. Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) on nimodipine in the treatment of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994; 15(4): 204–210.

43. Mohr JP, Orgogozo JM, Harrison MJG, Hennerici M, Wahlgren NG, Gelmers HJ et al. Meta-analysis of oral nimodipine trials in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 1994; 4: 197–203.

44. Horn J, de Haan RJ, Vermeulen M, Limburg M. Very Early Nimodipine Use in Stroke (VENUS): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Stroke 2001; 32(2): 461–465.

45. Horn J, Limburg M. Calcium antagonists for acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001928.

46. Feigin VL, Rinkel GJ, Algra A, Vermeulen M, van Gijn J. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000277.

47. Franke CL, Palm R, Dalby M, Schoonderwaldt HC, Hantson L, Eriksson B et al. Flunarizin in stroke treatment (FIST): a double-blind placebo-controlled trial in Scandinavia and the Netherlands. Acta Neurol Scand 1996; 93(1): 56–60.

48. Bozik M, Hommel M, Grotta J et al. Efficacy and safety of MaxiPost in patients with acute stroke. J Neurol Sci 2001; 187: S252.

49. Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, Davalos A, Davis SM, Diener HC et al. NXY-059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2006; 354(6): 588–600.

50. Shuaib A, Lees KR, Lyden P, Grotta J, Davalos A, Davis SM et al. NXY-059 for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2007; 357(6): 562–571.

51. The RANTTAS Investigators. A randomized trial of tirilazad mesilate in patients with acute stroke (RANTTAS). The RANTTAS Investigators. Stroke 1996; 27(9): 1453–1458.

52. van der Worp HB, Kappelle LJ, Algra A, Bär PR, Orgogozo JM, Ringelstein EB et al. The effect of tirilazad mesylate on infarct volume of patients with acute ischemic stroke. Neurology 2002; 58(1): 133–135.

53. Tirilazad International Steering Committee. Tirilazad mesylate in acute ischemic stroke: A systematic review. Stroke 2000; 31(9): 2257–2265.

54. Yamaguchi T, Sano K, Takakura K, Saito I, Shinohara Y, Asano T et al. Ebselen in acute ischemic stroke: a placebo-controlled, double-blind clinical trial. Ebselen Study Group. Stroke 1998; 29(1): 12–17.

55. Edaravone Acute Infarction Study. Effect of a novel free radical scavenger, edaravone (MCI-186), on acute brain infarction. Randomized, placebo controlled, double blind study at multicenters. Cerebrovasc Dis 2003; 15(3): 222–229.

56. Wang KK, Larner SF, Robinson G, Hayes RL. Neuroprotection targets after traumatic brain injury. Curr Opin Neurol 2006; 19(6): 514–519.

57. Ehler E. Cévní mozkové příhody – neuroprotektivní léčba. Neurol pro praxi 2001; 4: 173–177.

58. Furuya K, Takeda H, Azhar S, McCarron RM, Chen Y, Ruetzler CA et al. Examination of several potential mechanisms for the negative outcome in a clinical stroke trial of enlimomab, a murine anti-human intercellular adhesion molecule-1 antibody: a bedside-to-bench study. Stroke 2001; 32(11): 2665–2674.

59. Zhang RL, Chopp M, Jiang N, Tang WX, Prostak J, Manning AM et al. Anti-intercellular adhesion molecule-1 antibody reduces ischemic cell damage after transient but not permanent middle cerebral artery occlusion in the Wistar rat. Stroke 1995; 26(8): 1438–1442.

60. Krams M, Lees KR, Hacke W, Grieve AP, Orgogozo JM, Ford GA. Acute Stroke Therapy by Inhibition of Neutrophils (ASTIN): an adaptive dose-response study of UK-279,276 in acute ischemic stroke. Stroke 2003; 34(11): 2543–2548.

61. Sughrue ME, Connolly ES jr. Effectively bridging the preclinical/clinical gap: the results of the ASTIN trial. Stroke 2004; 35(4): e81–e82.

62. Jiang N, Chopp M, Chahwala S. Neutrophil inhibitory factor treatment of focal cerebral ischemia in the rat. Brain Res 1998; 788(1–2): 25–34.

63. Yrjänheikki J, Tikka T, Keinänen R, Goldsteins G, Chan PH, Koistinaho J. A tetracycline derivative, minocycline, reduces inflammation and protects against focal cerebral ischemia with a wide therapeutic window. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96(23): 13496–13500.

64. Lampl Y, Boaz M, Gilad R, Lorberboym M, Dabby R, Rapoport A et al. Minocycline treatment in acute stroke: an open-label, evaluator-blinded study. Neurology 2007; 69(14): 1404–1410.

65. Asai A, Qiu J, Narita Y, Chi S, Saito N, Shinoura N et al. High level calcineurin activity predisposes neuronal cells to apoptosis. J Biol Chem 1999; 274(48): 34450–34458.

66. Norris JW, Hachinski VC. High dose steroid treatment in cerebral infarction. Br Med J 1986; 292(6512): 21–23.

67. Vayssiere BM, Dupont S, Choquart A, Petit F, Garcia T, Marchandeau C et al. Synthetic glucocorticoids that dissociate transactivation and AP-1 transrepression exhibit antiinflammatory activity in vivo. Mol Endocrinol 1997; 11(9): 1245–1255.

68. Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM. Corticosteroids for acute ischaemic stroke. Cochrane Databae Sys Rev 2000; 2: CD000064.

69. Hsu CY, Norris JW, Hogan EL, Bladin P, Dinsdale HB, Yatsu FM et al. Pentoxifylline in acute nonhemorrhagic stroke. A randomized, placebo-controlled double-blind trial. Stroke 1988; 19(6): 716–722.

70. European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study group. European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study. Eur Neurol 1996; 36(5): 315–321.

71. SASS Trial group. Ganglioside GM1 in acute ischemic stroke. The SASS trial. Stroke 1994; 25(6): 1141–1148.

72. Argentino C, Sacchetti ML, Toni D, Savoini G, D’Arcangelo E, Erminio F et al. GM1 ganglioside therapy in acute ischemic stroke. Italian Acute Stroke Study – Hemodilution + Drug. Stroke 1989; 20(9): 1143–1149.

73. Lenzi GL, Grigoletto F, Gent M, Roberts RS, Walker MD, Easton JD et al. Early treatment of stroke with monosialoganglioside GM-1. Efficacy and safety results of the Early Stroke Trial. Stroke 1994; 25(8): 1552–1558.

74. Candelise L, Ciccone A. Gangliosides for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD000094.

75. Wronski R, Tompa P, Hutter-Paier B, Crailsheim K, Friedrich P, Windisch M. Inhibitory effect of a brain derived peptide preparation on the Ca++-dependent protease, calpain. J Neural Transm 2000; 107(2): 145–157.

76. Skvortsova VI, Stakhovskaia LV, Gubskii LV, Shamalov NA, Tikhonova IV, Smychkov AS. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in the treatment of acute ischemic stroke. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2004; (Suppl 11): 51–55.

77. Ladurner G, Kalvach P, Moessler H. Neuroprotective treatment with cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. J Neural Transm 2005; 112(3): 415–428.

78. Hong Z, Moessler H, Bornstein N, Brainin M, Heiss WD. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial to evaluate the safety and efficacy of Cerebrolysin in patients with acute ischaemic stroke in Asia – CASTA. Int J Stroke 2009; 4(5): 406–412.

79. De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke 1997; 28(12): 2347–2352.

80. Ricci S, Celani MG, Cantisani AT, Righetti E. Piracetam for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD000419.

81. Brines ML, Ghezzi P, Keenan S, Agnello D, de Lanerolle NC, Cerami C et al. Erythropoietin crosses the blood-brain barrier to protect against experimental brain injury. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97(19): 10526–10531.

82. Clark WM, Warach SJ, Pettigrew LC, Gammans RE, Sabounjian LA. A randomized dose-response trial of citicoline in acute ischemic stroke patients. Citicoline Stroke Study Group. Neurology 1997; 49(3): 671–678.

83. Clark WM, Williams BJ, Selzer KA, Zweifler RM, Sabounjian LA, Gammans RE. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30(12): 2592–2597.

84. Clark WM, Wechsler LR, Sabounjian LA, Schwiderski UE; Citicoline Stroke Study Group. A phase III randomized efficacy trial of 2000 mg citicoline in acute ischemic stroke patients. Neurology 2001; 57(9): 1595–1602.

85. Warach S, Pettigrew LC, Dashe JF, Pullicino P, Lefkowitz DM, Sabounjian L et al. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Citicoline 010 Investigators. Ann Neurol 2000; 48(5): 713–722.

86. Corso EA, Arena M, Ventimiglia A, Bizzarro G, Campo G, Rodolico F. CDP choline in cerebral vasculopathy: clinical evaluation and instrumental semeiology. Clin Ter 1982; 102(4): 379–386.

87. Kawamata T, Ren J, Chan TC, Charette M, Finklestein SP. Intracisternal osteogenic protein-1 enhances functional recovery following focal stroke. Neuroreport 1998; 9(7): 1441–1445.

88. Song BW, Vinters HV, Wu D, Pardridge WM. Enhanced neuroprotective effects of basic fibroblast growth factor in regional brain ischemia after conjugation to a blood-brain barrier delivery vector. J Pharmacol Exp Ther 2002; 301(2): 605–610.

89. Fisher M, Schaebitz W. An overview of acute stroke therapy. Arch Intern Med 2000; 160(21): 3196–3205.

90. Bogousslavsky J, Victor SJ, Salinas EO, Pallay A, Donnan GA, Fieschi C et al. Fiblast (trafermin) in acute stroke: results of the European-Australian phase II/III safety and efficacy trial. Cerebrovasc Dis 2002; 14(3–4): 239–251.

91. Martin-Schild S, Hallevi H, Shaltoni H, Barreto AD, Gonzales NR, Aronowski J et al. Combined neuroprotective modalities coupled with thrombolysis in acute ischemic stroke: a pilot study of caffeinol and mild hypothermia. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; 18(2): 86–96.

92. Aronowski J, Strong R, Shirzadi A, Grotta JC. Ethanol plus caffeine (caffeinol) for treatment of ischemic stroke: preclinical experience. Stroke 2003; 34(5): 1246–1251.

93. Palesch YY, Hill MD, Ryckborst KJ, Tamariz D, Ginsberg MD. The ALIAS Pilot Trial: a dose-escalation and safety study of albumin therapy for acute ischemic stroke--II: neurologic outcome and efficacy analysis. Stroke 2006; 37(8): 2107–2114.

94. Ginsberg MD, Hill MD, Palesch YY, Ryckborst KJ, Tamariz D. The ALIAS Pilot Trial: a dose-escalation and safety study of albumin therapy for acute ischemic stroke – I: Physiological responses and safety results. Stroke 2006; 37(8): 2100–2106.

95. Kalvach a kol. Mozkové ischémie a hemoragie. 3rd ed. Praha: Grada Publishing 2010.

96. van der Most PJ, Dolga AM, Nijholt IM, Luiten PG, Eisel UL. Statins: mechanisms of neuroprotection. Prog Neurobiol 2009; 88(1): 64–75.

97. Elkind MS, Sacco RL, Macarthur RB, Peerschke E, Neils G, Andrews H et al. High-dose lovastatin for acute ischemic stroke: results of the phase I dose escalation neuroprotection with statin therapy for acute recovery trial (NeuSTART). Cerebrovasc Dis 2009; 28(3): 266–275.

98. Zhang ZG, Chopp M. Neurorestorative therapies for stroke: underlying mechanisms and translation to the clinic. Lancet Neurol 2009; 8(5): 491–500.

99. Arvidsson A, Collin T, Kirik D, Kokaia Z, Lindvall O. Neuronal replacement from endogenous precursors in the adult brain after stroke. Nat Med 2002; 8(9): 963–970.

100. Padma Srivastava MV. Restorative therapy in stroke using stem cells. Neurol India 2009; 57(4): 381–386.

101. Kondziolka D, Wechsler L, Goldstein S, Meltzer C, Thulborn KR, Gebel J et al. Transplantation of cultured human neuronal cells for patients with stroke. Neurology 2000; 55(4): 565–569.

102. Locatelli F, Bersano A, Ballabio E, Lanfranconi S, Papadimitriou D, Strazzer S et al. Stem cell therapy in stroke. Cell Mol Life Sci 2009; 66(5): 757–772.

103. Kalita Z a kol. Akutní cévní mozkové příhody. Praha: Maxdorf Jessenius 2006.

104. Suzuki J, Imaizumi S, Kayama T, Yoshimoto T.Chemiluminescence in hypoxic brain--the second report: cerebral protective effect of mannitol, vitamin E and glucocorticoid. Stroke 1985; 16(4): 695–700.