Vztah genotypu apolipoproteinu E ke klinickému průběhu a následkům poranění mozku u dětí a mladistvých

Česká verzia English info

Apolipoprotein E Genotype as an Independent Prognostic Factor for Clinical Outcome in Traumatic Brain Injury in Children and the Adolescent Population

Aims:
In the light of available published data, the authors considered the prospects of worse clinical outcome after brain injury more likely for patients possessing the 4 apolipoprotein E allele in both the paediatric and adolescent populations. The aim was to examine this hypothesis by means of a cohort of paediatric and adolescent patients with cerebral injuries. Materials and method: The presence of apolipoprotein E genotype was investigated in a group of 82 paediatric and adolescent patients who had suffered traumatic brain injury. The severity of trauma was assessed by the Glasgow coma scale. Clinical outcome after one year was assessed by the extended Glasgow outcome scale. Severity of injury was compared with clinical outcome after one year with respect to apolipoprotein E genotype and evaluated statistically using the Wilcoxon nonparametric test, Student’s t-test, χ² and Fischer tests. Results: Analysis of the data obtained confirmed a relationship between the presence of ε4 apolipoprotein E allele and worse clinical course after brain injury in children and adolescents. Children and adolescent patients possessing the ε4 apolipoprotein E allele have a higher risk of unfavourable clinical outcome after serious brain injury, compared to a significantly better outcome in patients with other apolipoprotein E alleles. Conclusions: Apolipoprotein E genotype is an independent prognostic factor for clinical outcome in traumatic brain injury in children and the adolescent population.

Key words:
apolipoprotein E – cerebral injury – Glasgow Coma Scale – Extended Glasgow Outcome Scale – paediatric population – adolescent population

Autoři: E. Brichtová; Z. Mackerle
Působiště autorů: Neurochirurgické oddělení Kliniky dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU a FN Brno
Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(4): 437-442
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl:
Na základě dosud publikovaných dat autoři předpokládají horší klinický průběh po úrazu mozku u nositelů alely ε4 pro apolipoprotein E i v populaci dětí a mladistvých. Cílem práce bylo ověřit tuto hypotézu na souboru nedospělých pacientů s poraněním mozku. Soubor a metodika: U skupiny 82 dětských a mladistvých pacientů s poraněním mozku byl genetickým vyšetřením stanoven typ alel pro apolipoprotein E. Závažnost traumatu byla hodnocena podle Glasgow Coma Scale. Klinický výsledek byl hodnocen s odstupem jednoho roku podle Extended Glasgow Outcome Scale. Závažnost úrazu byla porovnána s klinickým výsledkem po jednom roce ve vztahu ke genotypu apolipoproteinu E a data byla zhodnocena statisticky pomocí Wilcoxonova neparametrického testu, Studentova t-testu, Fischerova testu a testu χ². Výsledky: Získané údaje potvrzují souvislost mezi nosičstvím alely ε4 pro apolipoprotein E a horším klinickým průběhem po poranění mozku u dětí a mladistvých. Děti a mladiství, kteří jsou nositeli alely ε4 pro apolipoprotein E, mají vyšší pravděpodobnost nepříznivého klinického výsledku po prodělaném úrazu mozku ve srovnání se signifikantně lepším výsledkem u pacientů s jinými alelami. Závěry: Genotyp apolipoproteinu E představuje nezávislý prognostický faktor klinického výsledku u poranění mozku u dětí a mladistvých.

Klíčová slova:
apolipoprotein E – poranění mozku – Glasgow Coma Scale – Extended Glasgow Outcome Scale – dětská populace – mladiství

Úvod

Traumatická postižení mozku zůstávají závažnou příčinou významné morbidity, neurologického a psychologického postižení i mortality u dětí a mladistvých. I přes výrazné pokroky v klinické léčbě mozkových poranění stále není k dispozici prostředek k ovlivnění buněčných a molekulárních mechanizmů, které jsou patofyziologickým podkladem výsledného klinického postižení. Současný výzkum se zaměřuje na celulární a subcelulární mechanizmy komplexních kaskádových systémů, jež jsou spouštěny poraněním nervové tkáně. Rozdílný průběh onemocnění a odlišná odpověď na léčbu u pacientů s kraniocerebrálním poraněním jsou zřejmě geneticky determinovány a podloženy odlišnou mírou neuroplasticity, schopnosti novotvorby neuronálních synapsí a imunologické odpovědi na poranění mozku.

Poslední výzkumy ukazují na významnou roli apolipoproteinu E (ApoE) v modifikaci průběhu a výsledku léčby cerebrálních poranění. Apolipoprotein E je lipoprotein odpovědný za transport lipidů v tkáni centrálního nervového systému a udržování strukturální integrity mikrotubulů cytoskeletárního systému neuronů [1,2]. ApoE je syntetizován v astrocytech a je tvořen lipid-proteinovým komplexem vylučovaným do extracelulárního prostoru. Zde je vázán na ApoE receptory na povrchu nervových buněk, transportován intracelulárně a přenosem lipidů se účastní procesů reparace a údržby buněčných membrán, růstu neuritů a synaptogenezy [3–5]. Apolipoprotein E je aktivní též v mozkomíšním moku, kde představuje nejdůležitější transportní mechanizmus cholesterolu a fosfolipidů. Předpokládá se, že ApoE hraje roli v reparaci neuronů – představuje neurotrofický faktor a ovlivňuje imunitní odpověď na poranění mozkové tkáně.

Apolipoprotein E je tvořen 229 aminokyselinami, vykazuje relativní molekulární hmotnost 34 000 Da a je produktem jediného genu. Gen apolipoproteinu E je lokalizován na choromozomu 19, v rozsahu 3,7 kilobazí a má čtyři exony. Izoelektrickou fokuzací a elektroforézou byly detekovány tři základní izoformy ApoE, označované jako ApoE 2, ApoE 3 a ApoE 4 – produkty tří alel (ε2, ε3 a ε4) na stejném lokusu. Četnost výskytu v populaci je udávána 7 %, 78 % a 15 %. Různá exprese každé z těchto tří alel dává vzniknout třem homozygotním fenotypům (ApoE ε2/2, ApoE ε3/3, ApoE ε4/4) a třem heterozygotním fenotypům (ApoE ε2/3, ApoE ε3/4 a ApoE ε2/4).

Přítomnost ApoE ε3/3 genotypu je v literatuře spojována s redukcí rizika rozvoje Alzheimerovy nemoci a lepší prognózou v případě poranění mozku. Nejčastější ApoE ε3/3 genotyp je zapojen v neuroprotektivních a neuroreparativních mechanizmech [6]. ApoE ε3/3 genotyp se ukazuje též jako zásadní prediktivní faktor pro přežití a dobrou neurologickou prognózu v případě kardiopulmonální resuscitace. Přítomnost ApoE ε4 má důležitý dopad na nervový systém. Nosičství ApoE ε4 alely je spojeno s vyšší náchylností ke kognitivním poruchám, menší odolností proti neurotoxinům a výskytem hippokampální atrofie [7–9]. V této spojitosti se udává i vyšší riziko rozvoje Alzheimerovy demence po předchozím poranění mozku [10,11]. Poranění mozku podněcuje ukládání depozit beta amyloidu u geneticky náchylných nositelů ApoE ε4 alely, a je tak možným podkladem pozdějšího rozvoje Alzheimerovy choroby [12].

Buněčné a molekulární mechanizmy, které jsou ovlivňovány genotypem ApoE při reakci na akutní poranění mozku, jsou komplexní a nejsou zcela známy. ApoE ε4 alela je asociována s protekcí oxidativního stresu [13,14], excitotoxicity a zvýšeného intracelulárního kalcia [15], snížením imunosupresivního efektu na mikrogliální proliferaci [16], zvýšením rizika aterosklerózy [17] a změnou krevní srážlivosti. Jak jednotlivě, tak v kombinaci tyto efekty ApoE genotypu mohou vést ke zvýšenému množství lipidové peroxidace, zvýšení kapilární permeability s tvorbou edému [18], diapedézi erytrocytů a parenchymálnímu krvácení.

Soubor a metodika

Soubor tvoří 82 pacientů s poraněním mozku léčených v letech 2002 až 2009 na Klinice dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU a FN Brno. V souboru je obsaženo 58 chlapců (70,7 %) a 24 (29,3 %) dívek, medián věku 10 (1–18) let. Do souboru byli zařazeni pacienti s ložiskovým nebo difuzním poraněním mozku (kontuzemi či difuzním axonálním poraněním). Mozkové kontuze byly u všech pacientů diagnostikovány CT vyšetřením. Difuzní axonální poranění (DAP) bylo diagnostikováno u pacientů s iniciální poruchou vědomí klasifikovanou dle Glasgow Coma Scale (GCS) hodnotami 8–3 a známkami traumatického edému mozku dle CT vyšetření (zúžení zevních likvorových prostor či redukce bazálních cisteren). U šesti pacientů s přetrvávající poruchou vědomí a neurologickým deficitem bylo doplněno MR vyšetření, které v šesti případech prokázalo drobné strukturální léze v oblasti corpus callosum či rostrálního kmene, odpovídající DAP.

Všichni pacienti podstoupili vstupní a výstupní klinické neurologické vyšetření. Klinický stav a tíže poranění byly hodnoceny podle přítomnosti ložiskového neurologického deficitu a hodnot vstupního GCS. Podle hodnoty GCS byla poranění klasifikována jako lehká (GCS 15–13), střední (GCS 12–9) a těžká (GCS 8–3). Neurologický a klinický stav pacientů v souboru byl sledován s odstupem jednoho roku od úrazu a hodnocen pomocí osmistupňové Extended Glasgow Outcome Scale (GOSE). Vzhledem k potřebám dalšího statistického zpracování bylo reziduální postižení následně též klasifikováno jako žádné nebo lehké (GOSE 8–7), střední (GOSE 6–5) a těžké (GOSE 4–1).

U všech pacientů v souboru byl vyšetřen genotyp apolipoproteinu E ve spolupráci s Centrem molekulární biologie a genové terapie na Pracovišti dětské medicíny FN Brno. Ke stanovení genotypu ApoE byla použita metoda polymerázové řetězové reakce a restrikční analýza deoxyribonukleové kyseliny (DNA) pomocí štěpení restrikčními endonukleázami na fragmenty (PCR/RFLP). Touto metodou se příslušný úsek DNA amplifikuje a poté podrobí restrikční analýze. Následuje elektroforéza v agarovém gelu a podle délky fragmentů se určí jednotlivé alely [19]. Genomická DNA byla extrahována použitím standardních metod z 5 ml krve antikoagulované kyselinou etylenediamintetraacetylovou (EDTA). Genomická DNA (500 ng) byla amplifikována v 50 μl specifické reakční směsi za použití Termal Cycler PTC-200 (MJ Research). Enzymatické štěpení produktů polymerázové řetězové reakce a analýza získaných fragmentů v 5% MetaPhor agaru bylo hodnoceno dle popisného vzoru.

Na základě zjištěných genotypů byl soubor 82 pacientů rozdělen do čtyř skupin: ApoE ε2/ε4, ApoE ε2/ε3, ApoE ε3/ε4 a ApoE ε3/ε3. V jednotlivých skupinách byla porovnávána závažnost úrazu dle hodnoty GCS s klinickým výsledkem po jednom roce dle hodnoty GOSE a data byla zhodnocena statisticky pomocí Studentova t-testu pro závislé vzorky, Wilcoxonova neparametrického párového testu, Fischerova testu a χ² testu.

Výsledky

Genotyp ApoE ε2/ε4 vykazovali dva chlapci (2,4 %), genotyp ApoE ε2/ε3 vykazovalo devět pacientů (11,0 %; z toho 5 chlapců a 4 dívky), genotyp ApoE ε3/ε4 vykazovalo 12 pacientů (14,6 %; z toho 6 chlapců a 6 dívek) a genotyp ApoE ε3/ε3 59 pacientů (72,0 %; z toho 45 chlapců a 14 dívek). Rozdělení souboru podle jednotlivých genotypů uvádí graf 1.

**Graf 1. Rozdělení souboru pacientů dle genotypů ApoE.**

Ve skupině pacientů s genotypem ApoE ε2/ε4 bylo poranění u jednoho pacienta klasifikováno jako těžké (GCS 8–3) a u jednoho pacienta jako lehké (GCS 15–13). Ve skupině ApoE ε2/ε3 byla poranění u dvou pacientů klasifikována jako těžká (GCS 8–3), u jednoho jako střední (GCS 12–9) a u šesti jako lehká (GCS 15–13). Ve skupině ApoE ε3/ε4 byla poranění u pěti pacientů klasifikována jako těžká (GCS 8–3), u jednoho jako střední (GCS 12–9) a u šesti jako lehká (GCS 15–13). Ve skupině pacientů s genotypem ApoE ε3/ε3 byla poranění u 40 pacientů klasifikována jako těžká (GCS 8–3), u šesti jako střední (GCS 12–9) a u 13 jako lehká (GCS 15–13). Typ a tíži poranění dle hodnoty GCS v jednotlivých skupinách dle genotypu ApoE přehledně uvádí tab. 1.

**Tab. 1. Typ a tíže poranění dle GCS ve skupinách pacientů dle genotypů ApoE.**

Po jednom roce byl klinický stav dle GOSE ve skupině pacientů s genotypem ApoE ε2/ε4 hodnocen jako žádné nebo lehké postižení (GOSE 8–7) u jednoho pacienta a jako středně těžké postižení (GOSE 6–5) u jednoho pacienta. Ve skupině ApoE ε2/ε3 byl klinický stav po jednom roce hodnocen jako žádné nebo lehké postižení (GOSE 8–7) u šesti pacientů, jako středně těžké postižení (GOSE 6–5) u jednoho pacienta a jako těžké postižení (GOSE 4–1) u dvou pacientů. Ve skupině ApoE ε3/ε4 byl klinický stav po jednom roce hodnocen jako žádné nebo lehké postižení (GOSE 8–7) u šesti pacientů, jako středně těžké postižení (GOSE 6–5) u pěti pacientů a jako těžké postižení (GOSE 4–1) u jednoho pacienta. Ve skupině pacientů s genotypem ApoE ε3/ε3 byl klinický stav po jednom roce hodnocen jako žádné nebo lehké postižení (GOSE 8–7) u 49 pacientů, jako středně těžké postižení (GOSE 6–5) u sedmi pacientů a jako těžké postižení (GOSE 4–1) u tří pacientů. Podrobné hodnocení klinického stavu dle hodnoty GOSE v jednotlivých skupinách dle genotypu ApoE je uvedeno v tab. 2.

**Tab. 2. Klinický stav po jednom roce dle GOSE ve skupinách pacientů dle genotypů ApoE.**

Uvedené údaje byly podrobeny statistické analýze a výsledky zpracování jsou uvedeny v tab. 3–5. Data byla hodnocena t-testem pro závislé vzorky, Wilcoxonovým neparametrickým párovým testem a korelační 2 × 2 tabulkou užitím Fischerova testu a χ² testu. Výsledky t-testu pro závislé vzorky uvádí tab. 3, kde při porovnání rozdílů hodnot GCS a GOSE pro jednotlivé genotypy vyplývá statisticky významný rozdíl na hladině významnosti p < 0,05 pro genotypy neobsahující ε4 alelu. Zpracování Wilcoxonovým párovým testem bylo limitováno omezeným počtem dvou pacientů ve skupině genotypu ApoE ε2/ε4, výsledky uvádí tab. 4. Nejzřetelněji se statisticky významný rozdíl jevil při hodnocení tíže klinického stavu a následků pomocí korelační 2 × 2 tabulky χ² testem u genotypů neobsahující ε4 alelu (tab. 5).

**Tab. 3. Výsledky t-testu pro závislé vzorky.**

**Tab. 4. Výsledky Wilcoxonova párového testu.**

**Tab. 5. Výsledky χ<sup>2</sup> a Fisherova testu.**

Z uvedených výsledků lze usuzovat na statisticky významnou závislost mezi genotypem ApoE a tíží neurologických následků poranění mozku u dětí a mladistvých ve sledovaném souboru. Pacienti, v jejichž genotypu je obsažena alela ε4, vykazují nepříznivější další průběh ve srovnání se statisticky signifikantně lehčími následky poranění mozku u dětí a mladistvých s genotypem, ve kterém se alela ε4 nevyskytuje.

Diskuze

Z literárních údajů vyplývá, že ApoE hraje významnou roli v reakci mozku na traumatický inzult a v procesu reparace a úzdravy. Výsledky studií svědčí pro signifikantní asociaci mezi genotypem ApoE a průběhem i další prognózou traumatického poškození mozku u dospělých pacientů. Exprese ApoE ε4 alely je spojena s horším klinickým průběhem a těžšími následky úrazového poškození mozku u dospělých pacientů, u dětí nebyla tato problematika doposud systematicky zkoumána. Na druhou stranu je předmětem zájmu a probíhajících studií neuroprotektivní efekt ApoE ε3 alely.

Pacienti s ApoE ε4 alelou mají častěji nepříznivý klinický průběh po cerebrálním poranění [20–24]. Teasdale et al [24] ve své studii uvádějí, že u pacientů s přítomností ApoE ε4 alely vykazuje nepříznivý výsledek (smrt, vegetativní stav nebo těžký neurologický deficit) po cerebrálním poranění 57 % pacientů ve srovnání s nepříznivým výsledkem u 27 % pacientů, kteří nejsou nositeli ApoE ε4 alely.

Bylo též poukázáno na vztah mezi výskytem poúrazové amyloidní angiopatie a genotypem ApoE. S nosičstvím ApoE ε4 alely byla signifikantně asociována zvýšená přítomnost cerebrální amyloidní angiopatie [25] a zvýšené riziko intracerebrální hemoragie při této angiopatii [26]. Rozsah intracerebrálního krvácení byl také větší u pacientů s přítomností ApoE ε4 [27–29]. Amyloid beta protein (Abeta), který se účastní patogeneze chronických neurodegenerativních onemocnění, je též zahrnut v reakci mozkové tkáně na akutní cerebrální trauma [1,26,30]. Současné sledování hladin ApoE a Abeta v mozkomíšním moku prokázalo významný pokles hladin po poranění mozku v závislosti na elevaci markerů cerebrálního poškození proteinu S100B a tau proteinu [31]. Přítomnost ApoE ε4 alely je též udávána v souvislosti s rozvojem Alzheimerovy choroby u evropské populace. Patofyziologický mechanizmus je nejasný, předpokládá se souvislost s prodělaným traumatem mozku a amyloid beta proteinem [1].

ApoE ε4 alela se tak jeví jako důležitá genetická determinanta klinického průběhu a následků traumatického poškození mozku s prediktivní klinickou hodnotou. Zmiňované klinické studie ukazují, že nosičství nejméně jedné ApoE ε4 alely je spojeno se špatným průběhem a nedobrou dlouhodobou prognózou u pacientů zejména s těžkým poraněním mozku [32]. Přítomnost ApoE ε4 alely predikuje též rozvoj demence po mozkovém poranění [33].

U lehčích poranění není role ApoE ε4 alely tak jasná [34]. Pruthi et al [35] uvádějí studii na indické populaci, kde je přítomnost ApoE ε4 alely spojená s lepším výsledkem než u pacientů bez této alely. Jiné práce prokazují, že genotyp ApoE ovlivňuje neuropsychologické funkce u pacientů po lehčích poraněních hlavy – nosičství nejméně jedné ApoE ε4 alely bylo spojeno s poklesem výkonů v psychologických testech i po lehčích poraněních mozku [36,37].

Přítomnost ApoE ε4 alely predikuje též zvýšené riziko pozdní poúrazové epilepsie. Pozdní poúrazová epilepsie je častá komplikace středních a těžších poranění mozku. Nosičství ApoE ε4 alely je spojeno s vyšším rizikem rozvoje pozdní poúrazové epilepsie [8,38]. Porozumění funkci ApoE na molekulární úrovni může vést k vývoji nových účinných protizáchvatových farmak.

Uvedená zjištění svědčí pro mnohočetnou roli ApoE v centrálním nervovém systému a jeho významnou úlohu v odpovědi mozkové tkáně na akutní traumatické poškození. Jednou ze základních úloh ApoE je funkce mediátoru neurální protekce, reparace a remodelace. Modulace endogenní zánětlivé odpovědi nervového systému na poranění mozku může být mechanizmem, jak ApoE ovlivňuje prognózu u mozkových traumat [18].

Statistické zpracování souboru 82 dětských a mladistvých pacientů po poranění mozku ukazuje souvislost přítomnosti alely ε4 v genotypu ApoE s horším poúrazovým průběhem ve srovnání se signifikantně lehčími následky poranění mozku u dětí a mladistvých, v jejichž genotypu se alela ε4 nevyskytuje. Apolipoprotein E se tak jeví jako genetický faktor, který modifikuje odpověď mozku na akutní poranění a který ovlivňuje prognózu poranění mozku a tíži výsledného klinického postižení nejen u dospělé populace, ale též u dětí a mladistvých. Zavedení vyšetřování ApoE genotypu do klinické praxe může napomoci predikovat nedobrou funkční prognózu u mozkových poranění dětí a mladistvých.

Práce vznikla s podporou grantu IGA MZ ČR NS 9847-3.

doc. MUDr. Eva Brichtová, Ph.D.
Neurochirurgické oddělení Kliniky dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU a FN Brno
Černopolní 9
625 00 Brno
e-mail: brichtovae@seznam.cz

Přijato k recenzi: 30. 11. 2010
Přijato do tisku: 31. 1. 2011

Zdroje

1. Nathoo N, Chetty R, van Dellen JR, Barnett GH. Genetic vulnerability following traumatic brain injury: the role of apolipoprotein E. Mol Pathol 2003; 56(3): 132–136.

2. Samatovicz RA. Genetics and brain injury: apolipoprotein E. Head Trauma Rehabil 2000; 15(3): 869–874.

3. Graham DI, Ford I, Adams JH, Doyle D, Lawrence AE, McLellan DR et al. Fatal head injury in children. J Clin Pathol 1989; 42(1): 18–22.

4. Graham DI, Horsburgh K, Nicoll JA, Teasdale GM. Apolipoprotein E and the response of the brain to injury. Acta Neurochir Suppl 1999; 73: 89–92.

5. Methia N, Andre P, Hafezi-Moghadam A, Economopoulos M, Thomas KL, Wagner DD. Apo E deficiency compromises the blood brain barrier especially after injury. Mol Med 2001; 7(12): 810–815.

6. Kerr ME, Kraus M. Genetics and the central nervous system: apolipoprotein E and brain injury. AACN Clin Issues 1998; 9(4): 524–530.

7. Crawford FC, Vanderploeg RD, Freeman MJ, Singh S, Waisman M, Michaels L et al. APOE genotype influences acquisition and recall following traumatic brain injury. Neurology 2002; 58(7): 1115–1118.

8. Friedman G, Froom P, Sazbon L, Grinblatt I, Shochina M, Tsenter J et al. Apolipoprotein E-epsilon4 genotype predicts a poor outcome in survivors of traumatic brain injury. Neurology 1999; 52(2): 244–248.

9. Schiefermeier M, Kollegger H, Madl C, Schwarz C, Holzer M, Kofler J et al. Apolipoprotein E polymorphism: survival and neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation. Stroke 2000; 31(9): 2068–2073.

10. Horsburgh K, McCarron MO, White F, Nicoll JA. The role of apolipoprotein E in Alzheimer’s disease, acute brain injury and cerebrovascular disease: evidence of common mechanisms and utility of animal models. Neurobiol Aging 2000; 21(2): 245–255.

11. Lendon CL, Harris JM, Pritchard AL, Nicoll JA, Teasdale GM, Murray G. Genetic variation of the APOE promoter and outcome after head injury. Neurology 2003; 61(5): 683–685.

12. Dardiotis E, Fountas KN, Dardioti M, Xiromerisiou G, Kapsalaki E, Tasiou A et al. Genetic association studies in patients with traumatic brain injury. Neurosurg Focus 2010; 28(1): E9.

13. Lomnitski L, Kohen R, Chen Y, Shohami E, Trembovler V, Vogel et al. Reduced levels of antioxidants in brains of apolipoprotein E-deficient mice following closed head injury. Pharmacol Biochem Behav 1997; 56(4): 669–673.

14. Miyata M, Smith JD. Apolipoprotein E allele– specific antioxidant activity and effect on cytotoxicity by oxidantive insults and beta amyloid peptides. Nat Genet 1996; 14(1): 55–61.

15. Tolar M, Keller JN, Chan S, Mattson MP, Marques MA, Crutcher KA. Truncated apolipoprotein E (ApoE) causes increased intracellular calcium and may mediate ApoE neurotoxicity. J Neurosci 1999; 19(16): 7100–7110.

16. Barger SW, Harmon AD. Microglial activation by Alzheimer amyloid precursor protein and modulation of apolipoprotein. Nature 1997; 388(6645): 878–881.

17. Hixson JE. Apolipoprotein E polymorphism affect atherosclerosis in young males. Pathobiological determinations of atherosclerosis in youth (PDAY) research group. Arterioscler Thromb 1991; 11(5): 1237–1244.

18. Lynch JR, Pineda JA, Morgan D, Zhang L, Warner DS, Benveniste H et al. Apolipoprotein E affects the central nervous system response to injury and development of cerebral edema. Ann Neurol 2002; 51(1): 113–117.

19. Kozák L, Kuhrová V, Blazková M, Romano V, Fajkusová L, Dvoráková D et al. Phenylketonuria mutations and their relation to RFLP haplotypes at the PAH locus in Czech PKU families. Hum Genet 1995; 96(4): 472–476.

20. Chiang MF, Chang JG, Hu CJ. Association between apolipoprotein E genotype and outcome of traumatic brain injury. Acta Neurochir 2003; 145(8): 649–653.

21. Friedman G, Froom P, Sazbon L, Grinblatt I, Shochina M, Tsenter J et al. Apolipoprotein E-epsilon4 genotype predicts a poor outcome in survivors of traumatic brain injury. Neurology 1999; 52(2): 244–248.

22. Jordan BD, Relkin NR, Ravdin LD, Jacobs AR, Bennett A, Gandy S. Apolipoprotein E epsilon 4 associated with chronic brain injury in boxing. JAMA 1997; 278(2): 136–140.

23. Krupa M, Moskala M, Gościński I, Traczewski W, Polak J, Sado M. Association of apoE polymorphism and treatment outcome in patients with traumatic brain injury. Neurol Neurochir Pol 2003; 37(6): 1223–1229.

24. Teasdale GM, Nicoll JA, Murray G, Fiddes M. Association of apolipoprotein E polymorphism with outcome after head injury. Lancet 1997; 350(9084): 1069–1071.

25. Leclercq PD, Murray LS, Smith C, Graham DI, Nicoll JA, Gentleman SM. Cerebral amyloid angiopathy in traumatic brain injury: association with apolipoprotein E genotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(2): 229–233.

26. Nicoll JA, Roberts GW, Graham DI. Apolipoprotein E epsilon 4 allele is associated with deposition of amyloid beta-protein following head injury. Nat Med 1995; 1(2): 135–137.

27. Alberts MJ, Graffagnino C, McClenny C, DeLong D, Strittmatter WJ, Saunders AM et al. ApoE genotype and survival from intracerebral haemorrhage. Lancet 1995; 346(8974): 575.

28. McCarron MO, Hoffmann KL, DeLong DM , Gray L , Saunders AM , Alberts MJ. Intracerebral hemorrhage outcome, apolipoprotein E genotype, hematoma, and edema volumes. Neurology 1999; 53(9): 2176–2179.

29. Liaquat I, Dunn LT, Nicoll JA, Teasdale GM, Norrie JD. Effect of apolipoprotein E genotype on hematoma volume after trauma. J Neurosurg 2002; 96(1): 90–96.

30. Nicoll JA, Roberts GW, Graham DI. Amyloid beta-protein, APOE genotype and head injury. Ann N Y Acad Sci 1996; 777: 271–275.

31. Kay AD, Petzold A, Kerr M, Keir G, Thompson E, Nicoll J et al. Alterations in cerebrospinal fluid apolipoprotein E and amyloid beta-protein after traumatic brain injury. J Neurotrauma 2003; 20(10): 943–952.

32. Bartzokis G, Lu PH, Sultzer D, Marx P, Herzberg JS, Phelan CK et al. Apolipoprotein E genotype and age-related myelin breakdown in healthy individuals: implications for cognitive decline and dementia. Arch Gen Psychiatry 2006; 63(1): 63–72.

33. Koponen S, Taiminen T, Kairisto V, Portin R, Isoniemi H, Hinkka S et al. APOE-epsilon4 predicts dementia but not other psychiatric disorders after traumatic brain injury. Neurology 2004; 63(4): 749–750.

34. Chamelian L, Reis M, Feinstein A. Six-month recovery from mild to moderate Traumatic Brain Injury: the role of APOE-epsilon 4 allele. Brain 2004; 127(12): 2621–2628.

35. Pruthi N, Chandramouli BA, Kuttappa TB, Rao SL, Subbakrishna DK, Abraham MP et al. Apolipoprotein E polymorphism and outcome after mild to moderate traumatic brain injury: A study of patient population in India. Neurology India 2010; 58(2): 264–269.

36. Collie A, Maruff P, Falleti M. APOE influences on neuropsychological function after mild head injury: Within-person comparisons. Neurology 2004; 63(12): 2460.

37. Sundstrom A, Marklund P, Nilsson LG, Cruts M, Adolfsson R, Van Broeckhoven C et al. APOE influences on neuropsychological function after mild head injury: within-person comparisons. Neurology 2004; 62(11): 1963–1966.

38. Diaz-Arrastia R, Gong Y, Fair S, Scott KD, Garcia MC, Carlile MC et al. Increased risk of late posttraumatic seizures associated with inheritance of APOE epsilon 4 allele. Arch Neurol 2003; 60(6): 818–822.