Novinky v diagnostice a léčbě primárních nádorů mozku – závěry mezioborového setkání „Winter GLIO TRACK Meeting“ 2012

Tradiční zimní mezinárodní česko-slovenské setkání Winter Glio Track Meeting, již 5. ročník, se konal ve dnech 3.–4. února za nezvykle mrazivého počasí v hotelu Kraví hora v Bořeticích. Uvnitř hotelu však panovala tvůrčí atmosféra a řešila se diskuzní témata bez ohledu na vrtochy počasí. Víceoborové setkání se zaměřilo na výměnu zkušeností a zhodnocení modelových kazuistik z pohledu vyzvaných lékařů různých odborností. Jednání se účastnilo 24 radiačních onkologů, 10 klinických onkologů, šest neurochirurgů, šest patologů a experimentálních odborníků, dva neurologové a dva diagnostici. Setkání společně organizovaly Klinika radiační onkologie LF MU a Masarykův onkologický ústav v Brně spolu se zástupci firmy MSD.

Jednání zahájil souhrnnou přednáškou MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. (Institute for Health Economics and Technology Assessment; iHETA), který navázal na své sdělení o genericích z minulého setkání. I jeho letošní přednáška o problematice cenové a úhradové regulace léčiv právem vyvolala mezi přítomnými odborníky živější diskuzi. Zvláště jeho konstatování o nižších cenách léků v ČR než v zahraničí, jež má za následek v některých případech vyvážení léků mimo republiku. Cena léčiv se tvoří zpravidla referencí a srovnání cen stejných léčiv s cenami ve vedlejších zemích; pro srovnání se obvykle vybírají země s nižšími cenami. Tak dochází postupně k sbližování cen preparátů v celé Evropě. V ČR se zvyšuje podíl generik.

Prof. Aleksi Šedo seznámil účastníky setkání s nově vzniklou Neuroonkologickou sekcí České onkologické společnosti. Cílem sekce je zajistit spolupráci odborníků z různých oborů se zájmem o neuroonkologii z celé republiky a jejich propojení. Tím usnadnit integraci společných projektů v rámci evropských programů a zvýšit efektivitu teoretických a klinických pracovišť. Výhledově by sekce měla pomoci konsolidovat dosud ne zcela přehlednou logistiku péče o neuroonkologicky nemocné napříč obory (neurologie, neurochirurgie, nechirurgických postupů, zobrazovacích metod, patologie, laboratorní diagnostiky aj.), a tak se podílet na formulování doporučených léčebných protokolů. Jakožto kompetitivní partner může sekce napomoci amplifikaci finančních zdrojů zejména pro potřeby výzkumu – nadnárodní granty, sponzoři, research charities apod. V další diskuzi zazněl pro sekci zajímavý návrh zcela konkrétního úkolu – organizačně zajistit vyhodnocení dat pacientů z celé republiky, kteří dlouhodobě přežívají po léčbě glioblastomu. To provést na základě molekulární patologie s doplněním zpětného rozboru tkáňových vzorků s ohledem na provedenou léčbu; tím zjistit zatím možná neznámé faktory ovlivňující prognózu tohoto maligního onemocnění.

Druhý den jednání, po slavnostním přivítání účastníků prof. Šlampou a prof. Pe­terou (předseda SROBF), zazněly na úvod teoretická sdělení patologů prof. Koláře a prof. Ehrmanna z Olomouce na téma molekulární patogeneze maligních gliomů a jejich biologické léčby. Samotná biologická léčba glioblastomů se aplikuje pouze v klinických studiích fáze II; novinkou byla také informace o klinickém zkoušení bioaktivních endokanabinoidů v léčbě primárních mozkových nádorů. Upozornili také na úskalí nové klasifikace mozkových nádorů založené na jejich expresním profilu a dále na nutnost víceoborového pohledu na tyto nádory. O významu molekulární patogeneze a o výzkumu prediktivních faktorů v Masarykově onkologickém ústavě hovořil také RNDr. Slabý, Ph.D.. Upozornil na význam intenzifikace adjuvantní chemoterapie, vyšetřování MGMT a zavádění nových preparátů imunoterapie do klinických studií, např. rindopepimutu.

Velkou pozornost si zasloužila prezentace dlouhodobých výsledků léčby glioblastomů, kterou zpracoval MUDr. Lakomý (Klinika komplexní onkologické péče MOÚ) ve spolupráci s Neurochirurgickou klinikou LF MU a FN Brno, patologickými odděleními MOÚ a FN Brno, Klinikou radiační onkologie. Tato práce vyšla v prestižním časopise Cancer Science (IF 3,869) a byla hodnocena jako jedna z nejlepších původních prací v roce 2011 v rámci Masarykovy univerzity. Výsledky této společné studie ve srovnání se známými daty světově uznávaného odborníka na tuto problematiku profesora Rogera Stuppa ze Švýcarska přednesl MUDr. Fadrus, Ph.D., z Neurochirurgické kliniky LF MU a FN Brno.

V rámci prezentací kazuistik představili neurochirurgické případy na téma významu radikality neurochirurgického výkonu a o problému radionekrózy kolegové z Ústí nad Labem MUDr. Bartoš, Ph.D., a MUDr. Malucelli. Právě radionekróza a tzv. pseudoprogrese mohou být příčinou časné reoperace pro suspektní recidivu nádoru. Bohužel riziko pseudoprogrese po aplikaci konkomitantní chemoradioterapie se odhaduje až na 20 % případů. Specifita klasického MR vyšetření je v těchto případech nízká, často nelze odlišit nádorovou infiltraci a reaktivní radionekrózu ani po aplikaci kontrastní látky. Vyšetření 1H-MR spektroskopie (1H-MRS) má v případě enhancující léze lepší pozitivní prediktivní hodnotu v rozlišení oblastí s viabilní nádorovou tkání a ložisek, v nichž se nachází jen postradiační změny. Prim. MUDr. Dubinský, PhD., z Košic prezentoval kazuistiku léčby inoperabilního vzácného glioblastomu s PNET-like složkou cestou kombinované chemoradioterapie s temozolomidem. Ve sdělení zazněl problém určování cílových objemů pro radioterapii a význam IMRT techniky radioterapie s IGRT kontrolou polohy cílového objemu. Při stanovení cílových objemů trvá stále nejednoznačný konsenzus, zda aplikovat metodu postupně zmenšujících se objemů (shrinking field technika), nebo určit jednotné objemy pro celou dobu radioterapie. Redukce cílových objemů a dodržení limitních dávek kritických struktur jednoznačně přispívá k snížení post­radiační neurotoxicity. Stanovení objemů závisí také na zvyklostech pracoviště. Ostravskou onkologii zastupoval MUDr. Růčka, který hovořil na základě prezentace kazuistik o komplexní léčbě primárních nádorů mozku a o významu mezioborové spolupráce. Diskuze jednotlivých skupin moderovali doc. MUDr. Bolješíková z Bratislavy a MUDr. Malinová z FN v Motole.

V závěru programu se déle diskutovalo také o celkové době adjuvantní léčby temozolomidem po neurochirurgickém zákroku a po aplikaci konkomitantní chemoradioterapie; většina účastníků se shodla doporučit aplikovat u pacientů s dobrou prognózou a v dobrém celkovém stavu více sérií, než doporučují standardy ČOS (šest sérií). Další diskuzní otázkou byla indikace konkomitantní chemoradioterapie u pacientů po operaci anaplastického astrocytomu. Hlavním kritériem odlišení anaplastického astrocytomu WHO gr. III od glioblastomu WHO gr. IV je přítomnost angioneogeneze a „glomeruloidních“ novotvořených cév. Nicméně hranice mezi oběma typy agresivního nádoru mozku je diskutabilní. Empiricky řada přítomných onkologů doporučovala tuto metodu zařadit do standardních postupů i přesto, že zatím nejsou známa data randomizovaných studií o využití u tohoto histologického typu onemocnění konkomitantní chemoradio­terapie s temozolomidem. Forenzním problémem však zůstává riziko vzniku komplikující radionekrózy po kombinované adjuvantní léčbě. V ČR i SR trvá nadále nejednoznačné stanovisko k profylaktické aplikaci antibiotik při probíhající léčbě radioterapií a temozolomidem. Diskuze byla ukončena konstatováním o pozitivním vlivu společných setkání a osobních výměn zkušeností nejen na klinickou praxi, ale i pro další experimentální přístupy.