Intervenční léčba ischemické cévní mozkové příhody systémem EkoSonic SV^TM

Súhrn

Cíl:
V retrospektivní analýze hodnotíme data prvních 11 pacientů léčených cíleným intraarteriálním podáním rt- PA potencovaným použitím endovaskulárního ultrazvukového katétru EkoSonic SV^TM.

Soubor a metodika:
Celkem bylo tímto systémem léčeno 11 konsekutivních pacientů, sedm mužů, čtyři ženy, průměrný věk 65,1 roků s okluzí střední mozkové tepny nebo bazilární tepny. Katétr EkoSonic SV^TM byl použit v léčbě okluzí střední mozkové tepny a bazilární tepny.

Výsledky:
U jedné pacientky se nepodařilo katétr zavést do místa okluze, tepna byla následně rekanalizována mechanickou extrakcí a stentem. Z 10 pacientů, u nichž byla insonace provedena, bylo celkem u devíti dosaženo rekanalizace tepny. U čtyř pacientů došlo k plné rekanalizaci po insonaci systémem EkoSonic SV^TM, u dvou z těchto pacientů vlastní insonaci předcházela intervence na proximálním přístupovém řečišti. U tří pacientů byl výsledek po insonaci suboptimální (TICI 1– 2), a proto byl u dvou pacientů doplněn jiný typ mechanické rekanalizace, u jednoho pacienta byl aplikován IIb/ IIIa blokátor. U tří pacientů nedošlo po insonaci k rekanalizaci tepny –  u dvou byl nález řešen implantací stentu, u jednoho pacienta byl výkon ukončen. U žádného pacienta se nevyskytly hemoragické komplikace.

Závěr:
Bylo dosaženo příznivých výsledků rekanalizace bez nežádoucích vedlejších účinků. Systém představuje slibnou alternativu k dosud prováděným výkonům mechanické rekanalizace na intrakraniálních tepnách u pacientů s akutní ischemickou mozkovou příhodou.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda – intraarteriální trombolýza – endovaskulární léčba – EkoSonic^TM katétr

Tato studie byla vytvořena za podpory grantu MSK- 99/ OVZ/ 09/ 022-Dot poskytnutého Regionální radou Moravskoslezského kraje, který byl schválen etickou komisí Fakultní nemocnice Ostrava 30. 4. 2009.

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) představují závažný celospolečenský problém nejen v medicínské, ale i sociální a ekonomické oblasti. V rozvinutých zemích jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí. Četnost výskytu onemocnění je v České republice odhadována na 280– 320/ 100 000 obyvatel, někteří autoři uvádějí až 450– 500 příhod na 100 000 obyvatel/ rok a je jedna z nejvyšších na světě [1,2]. V ČR přesná epidemiologická data zatím chybí. Cévní mozkové příhody stále častěji postihují i mladší věkové skupiny a v ojedinělých případech se vyskytují i u dětských pacientů. V České republice je úmrtnost na cévní mozkové příhody dvojnásobná ve srovnání se státy severní a západní Evropy. V současné době jediným dostupným farmakologickým prostředkem pro léčbu ischemického iktu je systémová trombolýza s použitím rt‑ PA, jejíž příznivý účinek na zlepšení klinického výsledku, a tudíž snížení míry invalidity po prodělaném iktu, byl prokázán v mnoha klinických studiích. Léčba pacientů s iktem způsobeným okluzí velké přívodné mozkové tepny však nadále představuje problém, který často není řešitelný prostým podáním intravenózní léčby. Naproti tomu endovaskulární léčba CMP zaznamenává neustálý vývoj. Příkladem jsou nové typy instrumentaria či nové techniky rekanalizace tepen,mezi něž náleží direktní implantace stentů, mechanická trombektomie nebo mechanická fragmentace a aspirace trombů. Mnohé studie naznačily, že mechanická rekanalizace, ať už samotná nebo v kombinaci s intravenózním či intraarteriálním podáním rt‑ PA, zlepšuje procento rekanalizace okludovaných tepen a tímto způsobem pozitivně ovlivňuje klinický výsledek léčby [3,4].

Naše pracoviště se dlouhodobě zabývá léčbou CMP a má statut komplexního cerebrovaskulárního centra. V naší retrospektivní analýze hodnotíme data prvních 11 pacientů léčených intraarteriálním podáním rt‑ PA potencovaným použitím endovaskulárního ultrazvukového katétru EkoSonic SV^TM.

Materiál a metoda

Do studie bylo zařazeno 11 konsekutivních pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou léčených mezi srpnem 2009 a lednem roku 2010 s okluzí střední mozkové tepny nebo bazilární tepny verifikovanou pomocí CT angiografie anebo digitální subtrakční angiografie. U všech pacientů byla léčba zahájena do 8 hod od vzniku příznaků, vstupní NIHSS bylo 10– 24 bodů. Všem pacientům bylo provedeno vstupní CT vyšetření mozku doplněné o CT angiografii. Vylučujícími kritérii byla přítomnost krvácení nebo tumorózní léze na CT vyšetření mozku, přítomnost ischemických změn postihujících více než 2/ 3 povodí ACM a dále parciální nebo úplná rekanalizace mozkové tepny po provedení i.v. trombolýzy prokázaná trans­kraniální duplexní sonografií. U všech pacientů bylo po rekanalizaci provedeno kontrolní CT vyšetření mozku v intervalu do 24 hod.

EKOS trombolytický systém

EkoSonic^TM Endovascular System (EKOS) byl poprvé představen již v roce 2003 a je navržen k cílené lokální aplikaci léčiv včetně trombolytické léčby za současného narušení struktury trombu působením nízkoenergetické ultrazvukové energie [5,6]. Ve své současné podobě se jedná o systém skládající se z jednorázových katétrů a centrální ovládací jednotky. Dodávány jsou dva druhy katétrů. Jednak EkoSonic SV pro intervence na malých tepnách. Ty jsou vhodné pro výkony na koronárních tepnách a pro neurointervenční výkony, mají průměr 3F a zavádějí se ,,over- the-wire“ technikou po 0,014" vodiči. A dále katétry EkoSonic pro léčbu periferních tepen a žil. Tyto katétry jsou zaváděny po vodičích o průměru 0,035". Distální konec katétru je zakončen piezoelektrickým měničem kónického tvaru, který slouží k přeměně vysokofrekvenční energie na ultrazvukové vlnění. U EKOS SV katétrů má sonda výkon 0,45 W při frekvenci 1,4– 1,9 MHz. Koncovka má centrální otvor sloužící pro zavedení vodiče a po jeho odstranění umožňující proplach katétru včetně aplikace kontrastních látek, trombolytik či blokátorů destičkových receptorů. V koncovce je dále zabudován termoreceptor pro kontinuální monitorování lokální teploty během insonace, jejíž změny během výkonu mohou ukazovat na akumulaci energie v trombu a okolních strukturách či naopak na rekanalizaci tepny.

Ultrazvuková energie šířící se od sondy do okolí způsobuje uvnitř trombu rozvolnění fibrinové matrix, aniž  je příčinou kavitace v trombu. Nezvyšuje se tudíž riziko distální embolizace fragmentů trombů. Depozice ultrazvukové energie v trombu zvyšuje dostupnost receptorů pro aktivaci plazminogenu. Vázaný plazminogen/ plazmin je potom lépe chráněn před inhibicí alfa 2 antiplazminem. Dále ultrazvuk facilituje penetraci trombolytika do sraženiny.

Technika provedení výkonu

U všech intervenovaných pacientů byla primární diagnostika okluze mozkové tepny provedena pomocí CT angiografie. Vlastní výkon probíhal z přístupu ze společné stehenní tepny. Do společné karotické tepny byl zaveden dlouhý sheath anebo guiding katétr kalibru 6F, následně za road map kontroly byl do mozkových tepen zaveden mikrokatétr po vodiči kalibru 0,014". Po ověření správné polohy mikrokatétru byl tento následně vyměněn za mikrokatétr EkoSonic SV^TM. Po napojení na centrální řídící jednotku byla prováděná insonace okludovaného úseku tepny za současné aplikace trombolytika Actilyse rt‑ PA (Boehringer Ingelheim, Německo) rychlostí 20 mg/ hod. Pokud ani po 60 min nebylo dosaženo průtoku tepnou (minimálně TICI 1), byla insonace ukončena a byl zvolen alternativní postup (obr. 1– 3). Autoři prohlašují, že studie na lidských subjektech popsaná v manuskriptu byla provedena v souladu s etickými standardy příslušné komise (institucionální a národní) odpovědné za provádění klinických studií a Helsinskou deklarací z roku 1975, revidovanou v r. 2000.

Výsledky

Na našem pracovišti jsme od srpna 2009 použili systém EKOS ke zprůchodnění uzavřené intrakraniální tepny celkem u celkem u 11 pacientů (tab. 1– 3). V tomto souboru bylo sedm mužů, čtyři ženy, průměrný věk 65,1 roků. U pěti pacientů se jednalo o rekanalizaci uzavřené bazilární tepny, u šesti pacientů o rekanalizaci okluze M1 úseku střední mozkové tepny. U jedné pacientky se nepodařilo zavést trombolytický katétr přes uzávěr střední mozkové tepny, nález byl úspěšně řešen mechanickou extrakcí trombu a následnou implantací samoexpandibilního stentu. U zbylých 10 pacientů se podařilo katétr zavést do místa okluze tepny. Celkem u devíti pacientů bylo následně dosaženo rekanalizace tepny. U čtyř pacientů došlo ke kompletní lýze trombu a zprůchodnění intervenované tepny během insonace EKOS systémem. U jedné pacientky byl před insonací implantován intrakraniální stent pro významnou stenózu na distální vertebrální tepně, okluze bazilární tepny embolického charakteru byla následně rekanalizována systémem EKOS. U jedné pacientky byla nejprve provedena extrakce trombu z uzavřené bazilární tepny systémem Solitaire stent a poté insonace P1 úseku uzavřené a. cerebri posterior systémem EKOS. Celkem u tří pacientů byl po insonaci a aplikaci trombolytika výsledek neuspokojivý (TICI 1– 2)(tab. 4), a proto byl u jednoho pacienta výkon doplněn mechanickou extrakci trombů s implantací samoexpandibilního stentu, u jednoho pacienta byla doplněna mechanická extrakce již částečně lyzovaného trombu s tendencí k časné reokluzi tepny a u jednoho pacienta byla doplněna bolusová intraarteriální aplikace IIb/ IIIa blokátoru s následnou intravenózní infuzí. U všech těchto pacientů byl výsledný efekt rekanalizace příznivý. U tří pacientů nedošlo k rekanalizaci tepny ani po 60 min insonace a simultánní aplikace rt‑ PA. U dvou z nich byla provedena implantace stentu s příznivým výsledným obrazem TICI 2, u jedné pacientky byl výkon následně z technických důvodů ukončen a nebylo dosaženo rekanalizace tepny. Průměrná doba insonace u pacientů, u nichž došlo k rekanalizaci tepny, byla 34,4 min. Katétr se většinou zdařilo dobře zavést i přes vinuté přístupové tepny, nesetkali jsme se s prokazatelnými známkami distální embolizace. U žádného z pacientů nebylo následně diagnostikováno krvácení do mozku (obr. 4– 7).

Diskuze

Cévní mozková příhoda představuje závažný celospolečenský problém a v rozvinutých zemích je jednou z nejčastějších příčin úmrtí. V poslední době došlo k výraznému rozvoji instrumentaria pro endovaskulární léčbu pacentů s CMP. Jednou z možností je využití sonotrombotripse pomocí katétru s ultrazvukovým měničem, který je zaváděn přímo do místa okluze tepny [7]. Tento systém, nazvaný EkoSonic SV, využíváme na našem pracovišti od roku 2009.

Systém EkoSonic SV byl testován ve studii IMS‑ 2 [8]. Kompletní rekanalizace během 60 min a 120 min bylo dosaženo u 12 (41,0 %), resp. 20 (68,9 %) pacientů. Autoři srovnali výsledky s nálezy z klinické studie IMS‑ 1. Analýza výsledků obou těchto studií ukázala kompletní rekanalizaci po 120 min insonace u 68,9 % pacientů léčených systémem EkoSonic. Kdežto u pacientů léčených standardní intraarteriální aplikací trombolytika pomocí mikrokatétru bylo dosaženo rekanalizace v 53,3 % případů [4,5,9,10]. Díky těmto slibným výsledkům byl nyní EkoSonic katétr zařazen do celosvětové klinické studie léčby ischemických iktů IMS‑ 3.

Symptomatické intracerebrální krvácení bylo zjištěno u 8 z 81 (9,9 %) pacientů ve studii IMS‑ 2, včetně 1 z 26 pacientů (3,8 %) léčených pouze intravenózním podáním rt‑ PA a jednoho léčeného podáním trombolytika pomocí EkoSonic SV katétru bez aktivace ultrazvukové trombotripse. Nebyla zjištěna žádná přímá perforace tepny, subarachnoidální krvácení ani disekce tepny u intervenovaných pacientů [8].

V našem malém souboru bylo ve srovnání s literaturou dosaženo srovnatelně dobrých výsledků rekanalizace tepen. U čtyř pacientů kompletní rekanalizace TICI 3, u tří parciální rekanalizace TICI 1– 2,která byla doplněna navazujícími endovaskulárními výkony s příznivým výsledkem. U tří pacientů nedošlo po sonolýze k rekanalizaci tepny. U jednoho pacienta se katétr nepodařilo zavést do okludované tepny. U žádného z pacientů nebyla zaznamenána hemoragická ani embolizační komplikace.

V přiložených tabulkách jsou uvedeny rizikové faktory všech intervenovaných pacientů a stejně tak i způsob vyšetření před intervencí, časy jednotlivých kroků v managementu iktu a dosažené klinické výsledky. Náš soubor je však příliš malý pro relevantní hodnocení klinických výsledků a srovnání s pacienty intervenovanými jinými metodami.

Systém EkoSonic SV přináší možnost kombinace intraarteriální trombolýzy a lokální insonace ultrazvukem, tj. sonolýzu. Tato kombinace zkracuje čas potřebný k dosažení lýzy trombu, zkracuje čas celé intervence a zvyšuje šanci pacientů na klinicky příznivý výsledek po intervenci. Dále snižuje celkové množství použitého trombolytika, a tím i riziko následných hemoragických komplikací [11]. In vitro testování prokázalo, že při použití systému EkoSonic SV došlo k čtyřnásobnému urychlení lýzy trombů ve srovnání s pokusy, kdy bylo trombolytikum podáváno klasickými katétry. Dále bylo zjištěno, že trombus vystavený simultánní insonaci ultrazvukem a aplikaci rt‑ PA absorboval o 48 % více rt‑ PA za jednu hodinu a o 84 % více rt‑ PA za 2 hodiny ve srovnání s tromby, jež nebyly insonovány. Tento jev tedy přispívá ke snížení celkového množství aplikované rt‑ PA nutné pro lýzu trombu. Dosud nebyly prokázány negativní vedlejší účinky endovaskulárně prováděné insonace, jako je hemolýza a podobně [12]. Vzhledem k šetrnosti insonace nedochází k fragmentaci trombu a riziko následné distální embolizace je nízké. Systém dovoluje intervenci v technicky obtížně dostupných lokalizacích vinutých cév a vede ke kompletní lýze obturujících trombů [9,13]. Lze jej dále kombinovat s metodami aspirace či extrakce trombu, direktní PTA nebo implantací stentů, což umožňuje pokračovat v intervenčním výkonu v případě neúspěchu samotné insonace a trombolýzy [14]. Systém EkoSonic SV lze rovněž použít pro intervence na koronárních tepnách. V kombinaci s katétrem určeným pro zavádění po vodiči diametru 0,035" lze rovněž použít v léčbě ischemické choroby dolních končetin, hluboké žilní trombózy a objevují se i práce, v nichž byl tento systém použit v léčbě akutní plicní embolie [15– 17].

Závěr

V našem malém souboru bylo dosaženo příznivých výsledků rekanalizace bez nežádoucích vedlejších účinků. Systém představuje slibnou alternativu k dosud prováděným výkonům mechanické rekanalizace na intrakraniálních tepnách u pacientů s akutní ischemickou mozkovou příhodou.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Tomáš Jonszta

Oddělení intervenční neuroradiologie a angiologie

Radiodiagnostický ústav FN Ostrava

ul. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: jonszta@post.cz

Přijato k recenzi: 28. 11. 2011

Přijato do tisku: 19. 11. 2012