Rizikový profil pacientů s prodělanou ischemickou cévní mozkovou příhodou –  analýza dat z registru IKTA

Súhrn

Úvod:
Kardiovaskulární onemocnění jsou hlavní příčinou úmrtí v České republice. Od roku 1958 úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění klesá a snižuje se rovněž jejich incidence včetně incidence cévních mozkových příhod (CMP). Vyhodnocováním kombinované incidence CMP se u nás zjistilo vyšší procento recidiv než v ostatních zemích západní Evropy. Incidence je ovlivněna rizikovým profilem nemocných po CMP. Cílem této práce je zjistit procento výskytu hlavních rizikových faktorů nemocných (rizikový profil) po ischemické CMP v České republice, jež se může významně podílet na vysokém procentu recidiv CMP u nás.

Metody a výsledky:
V letech 2010 a 2011 bylo zadáno do registru IKTA celkem 15 880 pacientů z 13 center. Přítomnost rizikového faktoru (RF) se hodnotila podle anamnestických údajů nebo zjištěnou a opakovaně ověřenou laboratorní (i jinak měřitelnou) abnormalitou v průběhu hospitalizace na akutní CMP. Hodnotili jsme výskyt tří hlavních dobře definovatelných RF: hypertenze, dyslipidemie a diabetes mellitus (DM). Arteriální hypertenzi jsme v hodnoceném souboru zjistili v průměru v 86,2 %, následovala dyslipidemie (58,2 %). DM byl přítomen u 34,9 % pacientů. Tři a více RF mělo 80,7 % pacientů po CMP, nejčastější byla kombinace čtyř RF (20,5 %).

Závěr:
Procentuální výskyt RF u pacientů po ischemické CMP je v naší práci významně vyšší, než se uvádí v literatuře, a tento nepříznivý rizikový profil může být hlavní příčinou vyššího počtu recidiv CMP i vyšší incidence.

Klíčová slova:
rizikové faktory – rizikový profil – hypertenze – dyslipidemie – diabetes mellitus

Úvod

Rizikové faktory (RF) akutních cévních mozkových příhod (CMP, iktus) jsou vše­obecně známy. Vedle vlivů životního stylu se konvenčně rozdělují na faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné [1]. Optimální kompenzace ovlivnitelných RF je nejen nejdůležitější primární prevencí iktu [2], ale také důležitou prevencí recidivy CMP [3]. Riziko recidivy mozkového infarktu se udává v 5– 15 % za rok [4] a podle současné literatury okolo 20 % ischemických CMP/ rok jsou recidivy iktů [5]. Podle naší analýzy za roky 2010 a 2011 je procentuální zastoupení recidiv CMP/ rok téměř dvojnásobné [6].

Nejvýznamnějším RF pro vznik i recidivu iktu je hypertenze, následovaná kouřením a diabetem [7,8].

Cílem této studie je zjistit závažnost rizikového profilu nemocných po prodělané ischemické CMP (iCMP) v České republice, posoudit jeho význam pro možnost vysvětlení vyšší incidence recidiv u nás, a tak přispět k zlepšování sekundární prevence CMP. Vždyť podle statistických údajů WHO (World Health Organization) patří Česká republika mezi státy s nejvyšší úmrtností na kardiovaskulární onemocnění [9].

Materiál a metodika

V této studii jsme analyzovali výskyt RF u pacientů s prodělanou iCMP, kteří byli anonymně zadáváni z jednotlivých center do národního registru CMP (IKTA) v letech 2010 a 2011. Údaje se zpracovávaly se souhlasem odpovědných pracovníků prvních 13 center, která do konce roku 2011 zadala nejvíce kompletních údajů. Celkem byla vyhodnocena data od 15 880 pacientů. V hodnoceném souboru bylo 8 306 mužů a 7 574 žen (poměr těchto souborů je 52 : 48 %). Přítomnost RF jsme hodnotili na základě anamnestických údajů nebo zjištěnou a opakovaně ověřenou laboratorní (i jinak měřitelnou) abnormalitou v průběhu hospitalizace na akutní iktus. Blíže jsme hodnotili výskyt tří hlavních, dobře hodnotitelných RF: hypertenze, dyslipidemie a diabetes mellitus (DM). Hypertenze byla definována systolickým TK (sTK) ≥ 140 mmHg nebo diastolickým TK (dTK) ≥ 90 mmHg (průměr mezi opakovaným měřením) [9,10] anebo užíváním antihypertonik. Podobně jako ve studii MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) [11]jsme za dyslipidemii považovali opakovaně zjištěnou koncen­trací celkového cholesterolu ≥ 5,0 mmol/ l, nebo užívání hypolipidemik [9]. Zjišťovali jsme četnost jednotlivých RF, průměr jejich četnosti s intervalem spolehlivosti (IS), procentuální výskyt RF, kombinace RF s procentem četnosti této kombinace a asociační koeficient (φ), kterým se hodnotila vzájemná asociace RF. Statistická významnost rozdílného výskytu RF podle pohlaví byla posuzována pomocí Fisherova přesného testu. Limitem studie je sběr jen základních parametrů u jednotlivých RF bez bližší specifikace a údaj o konzumaci nebo abúzu alkoholu a kouření byl jen údajem anamnestickým.

Výsledky

V tab. 1 je uveden počet RF a jejich kombinace. Žádný RF se neprokázal v průměru u okolo 1 % (v rozmezí od 0,2 % do 2,3 %) pacientů souboru. Nejčetnější byla kombinace čtyř RF (3 214 pacientů –  20,5 %), následovaná kombinací tří (2 954 pacientů), případně pěti RF (2 646 pacientů). Tato skupina velmi rizikových pacientů reprezentovala větší polovinu hodnoceného souboru (56,3 %). Tři a více RF byly zjištěny u 80,7 % pacientů po iktu. V tab. 2 uvádíme četnost všech zaznamenaných RF u pacientů po ischemické CMP podle regionů a v tomto přehledu jednoznačně převažuje arteriální hypertenze (výskyt od 77,1 do 91,7 %) s průměrem 86,2 % (tab. 3). Druhým nejčastěji vyskytujícím se RF byla dyslipidemie (58,2 %), následovaná abúzem alkoholu (55,4 %). Procentuální výskyt ischemické choroby srdeční (ICHS –  38,9 %), diabetes mellitus (34,9 %) a kuřáctví (34,1 %) byl téměř shodný. Zastoupení ostatních RF je uvedeno v tab. 2. Parametr obezity jsme v naší studii nesledovali.

Kombinace dvou RF a jejich četnost byla hodnocena v procentech, vzájemnou asociaci jednotlivých RF vyjadřuje koe­ficient φ. Míra závislosti je u všech hodnocených RF malá. Větší míru vzájemné asociace RF jsme zjistili jen u infarktu myokardu s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) (φ = 0,418), u fibrilace síní a ICHS (φ = 0,328), u kouření a konzumace nebo nadužívání alkoholu (φ = 0,298), tranzitorní ischemické ataky (TIA) a CMP (φ = 0,253) (tab. 3). Výskyt RF byl u pohlaví často statisticky významně rozdílný (od p = 0,004 až p < 0,001) (tab. 4). Arteriální hypertenze se u mužů vyskytovala v 85,4 % a u žen v 87 % (p = 0,004), dyslipidemie byla zjištěna u 58,2 % mužů a u 60,3 % žen (p < 0,001). U diabetes mellitus nebyla zjištěna statisticky významná odchylka (p = 0,396) ve výskytu podle pohlaví (34,9 % u mužů a u 34,6 % žen).

Diskuze

I když farmakologická sekundární prevence má velký význam pro prevenci recidivy ischemického iktu a neustále se vyvíjejí nové molekuly pro tuto prevenci, je jejich účinnost, zejména u nekardioembolických iktů, stále málo uspokojivá [12]. Efektivitu této prevence limituje četnost RF (rizikový profil) u konkrétního pacienta [13],která významným způsobem ovlivňuje incidenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO) [9,14]. Proto má zjištění rizikového profilu nemocného pro prodělané ischemické CMP velký význam. Výskyt hlavních RF je také jedním z ukazatelů stratifikujích riziko recidivy iCMP, např. v ESRS (Essen Stroke Risk Score) (tab. 5) [15].

V posledních letech v české populaci hodnotí trendy hlavních RF kardiovaskulárních onemocnění kardiologové, kteří se účastnili mezinárodního projektu MONICA koordinovaného WHO [11] a i po roce 2000 vyhodnocují v pravidelných intervalech výskyt RF. Podle statistických údajů WHO patří Česká republika mezi státy s nejvyšší úmrtností na kardiovaskulární onemocnění, které jsou také hlavní příčinou úmrtí [9]. V našem souboru jen zhruba u 1 % (0,2– 2,3 %) nemocných po CMP nebyl zjištěn žádný klasický RF. Existuje malé procento nemocných, u nichž se může klinicky manifestovat ateroskleróza bez přítomnosti klasických RF [16].

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik iktu a jeho recidivu je hypertenze následovaná kouřením a diabetem [17]. Proto je dlouhodobá kontrola krevního tlaku (TK) nejvýznamnější prevencí recidivy iktu, a i když v období po iktu není znám optimální management [8,18], nedoporučuje se snižovat TK pod hodnoty 130– 140/ 80 až 85 [19]. Přestože v posledních 25 letech v České republice významně klesá u obou pohlaví sTK i dTK, snižuje se prevalence hypertenze pouze u žen [20,21]. Zlepšila se kontrola arteriální hypertenze, proto se snížila mortalita na kardiovaskulární onemocnění [21]. Hypertenzi v České republice má 45,6 % mužů a 33,0% žen a tato vysoká prevalence pravděpodobně souvisí s vysokou prevalencí obezity [9], zvláště u mužů, u kterých se na vzniku hypertenze podílí také vysoká konzumace alkoholu [22]. Např. v USA je arteriální hypertenze zjištěna jen u 29 % 18letých a starší populace, u pacientů po iCMP byla u 77 % [23].V našem souboru se arteriální hypertenze vyskytovala v průměru u 86,2 % (od 77,1 do  91,7 %) pacientů po prodělané iCMP.

V naší studii byl druhým nejčastěji se vyskytujícím RF hypercholesterolemie. I když se v České republice od r. 1990 a v následujících 15 letech zjišťoval trvalý pokles koncentrace cholesterolu u obou pohlaví, v posledních letech se opět koncentrace cholesterolu zvyšuje zřejmě jako důsledek výrazného zvyšování prevalence obezity. Obézních je více než třetina naší populace. Čeští muži, kterým se současně zvětšuje obvod pasu a tento parametr zvyšuje riziko manifestace KVO, jsou dokonce na prvním místě v Evropě [9]. I v jiných industrializovaných zemích se počet osob s hypercholesterolemií zvyšuje. Např. v USA se hypercholesterolemie vyskytuje v průměru u 37,5 % obyvatel [23].V našem souboru byla dyslipidemie zjištěna u 58,2 % mužů a u 60,3 % žen (p < 0,001) a je u nich doporučena léčba statiny, zejména u pacientů po nekardioembolické CMP [24]. Tato léčba je indikována nedostatečně a jen 4– 5 % populace s hypercholesterolemií užívá hypolipidemickou léčbu [9].

Třetím sledovaným RF v našem souboru je diabetes mellitus (DM). Již porucha glukózové tolerance zvyšuje riziko iktu dvakrát, u pacientů s DM třikrát [25] a zvyšování prevalence DM vede k zvyšování prevalence morbidity a mortality na KVO [23]. V České republice bylo v roce 2010 evidováno více než 800 tisíc osob s DM a předpokládá se zvýšení o 10 tisíc nových případů za rok. U diabetiků 2.  typu převažují ženy (53,5 %), u DM 1. typu je převaha žen již mírná (50,7 %) [26].V ČR žije 7,6 % diabetiků. V našem souboru byl DM zjištěn mnohem častěji –  u 34,9 % pacientů po prodělaném ischemickém iktu, rozdíl ve výskytu podle pohlaví byl statisticky nevýznamný.

Parametr obezity jsme v naší studii nesledovali, rovněž stupeň konzumace alkoholu a údaj o kuřáctví jsme v registru IKTA podrobněji nespecifikovali, tyto údaje nelze v současné podobě registru objektivizovat.

I když podle zahraničních velkých registrů je rizikový profil u nemocných s kardiovaskulárními onemocněními (tedy i s ikty) vysoký [27], naše zjištění rizikového profilu nemocných po iCMP za roky 2010 a 2011 je alarmující. Ve své době největší studie (mezinárodní kontrolovaná studie EUROSTROKE), která zjišťovala vedle incidence iktů i výskyt RF u ischemických a hemoragických CMP, prokázala, že v jednotlivých zemích a regionech je výskyt RF [28] a jejich kontrola [29]rozdílná a podpořila hypotézu, že odlišná prevalence kardiovaskulárních RF (rizikový profil) v různých populacích může vysvětlit rozdíly v incidenci iktů [28].V posledních desetiletích se rozdíly v četnosti RF CMP mezi zeměmi rychle prohlubují. I když v řadě zemí dochází od konce 20. století k poklesu úmrtnosti na ikty, ve většině zemí východní a střední Evropy se úmrtnost na ikty stále zvyšuje [29]. Nepříznivý rizikový profil české populace potvrdil i průzkum STOP CMP zjišťující výskyt rizikových faktorů CMP u návštěvníků ordinace praktického lékaře. Prokázal, že u 89 % návštěvníků ordinací praktického lékaře je přítomen minimálně jeden RF. Nejčastěji to byla hypertenze (zjištěná u 48,3 %, event. u 62,5 % dle anamnézy), následovala hypercholesterolemie (47,3 %) a poté diabetes mellitus (u 29,2 %) [30]. Do začátku tohoto století v české populaci klesá prevalence většiny základních RF KVO, a i přesto, že se v posledních letech tento sestupný trend zpomalil a dokonce zastavil [9], došlo v letech 1985 až 2008 k signifikantnímu poklesu kardiovaskulární mortality způsobené snížením průměrného TK, celkového cholesterolu a procenta kuřáků [21].

Znalost rizikového profilu pacienta po CMP je důležitá, informuje o jeho zdravotním stavu a rizicích, a má proto význam pro zajištění optimální sekundární prevence. Na druhé straně je nutné apelovat na chronicky nemocné, aby aktivně přistupovali k léčbě onemocnění a stavů, které jsou RF KVO. Adherence pacienta k léčbě zásadním způsobem ovlivňuje terapeutickou účinnost předepsané medikace a odhaduje se, že pouze polovina pacientů užívá léčiva správně [31]. Podle registru AVAIL (the Adherence eValuation After Ischemic stroke‑ Longitudinal registry) se minimálně jedna třetina pacientů s CMP za rok po propuštění přizná k vynechání jednoho nebo více léčiv užívaných v sekundární prevenci, ale údaj o skutečném počtu vynechaných léčiv sekundární prevence neznáme [32].

Závěr

Výskyt hlavních RF (hypertenze, dyslipidemie, diabetes mellitus) je u našich pacientů po iCMP významně častější, než se uvádí v literatuře, a tento nepříznivý rizikový profil může být hlavní příčinou vyšší incidence iCMP i vyšší četnosti recidiv u nás [6]. Naše závěry podporují hypotézu, že rozdílný procentuální výskyt RF (rizikový profil pacienta) v jednotlivých zemích a regionech může vysvětlovat odlišnou hodnotu incidence iktů i procento recidiv v těchto zemích [28].

Sběr a analýza dat registru je podpořena projektem „Vzdělávací síť iktových center“, registrační číslo projektu CZ.1.07/2.4.00/12.0046.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 25. 10. 2012

Přijato do tisku: 30. 11. 2012