Doporučení pro dia­gnostiku a léčbu symp­tomů dolních močových cest u pa­cientů s roztroušenou sklerózou v České republice –  mezioborový konsenzus expertů dle metodiky DELPHI

Súhrn

Cíl:
Symptomy dolních cest močových se vyskytují u přibližně 3/ 4 pacientů s roztroušenou sklerózou a výrazně ovlivňují kvalitu jejich života. V mnoha aspektech diagnostiky a léčby symptomů dolních močových cest je současná úroveň důkazu nedostatečná. Cílem práce bylo formulovat doporučení pro urologickou diagnostiku a léčbu na úrovni „doporučení expertů“ v našich podmínkách.

Soubor a metodika:
Doporučení byla vytvořena podle metodiky DELPHI. Byla provedena revize literatury dle modifikovaného schématu PRISMA a na jejím základě byla vytvořena 1. verze doporučení ve formě jednotlivých tezí. Ta byla rozeslána členům panelu expertů, kteří vyjádřili svůj názor na jednotlivé teze pomocí Likertovy škály 1– 9, kde 1 znamená „silně nesouhlasím“ a 9 znamená „silně souhlasím“, případně doplnili poznámky a komentáře k jednotlivým tezím. Následně byla provedena statistická analýza. Přeformulovány a doplněny byly všechny teze, v nichž byl medián číselného hodnocení menší než 6. Tím vznikla 2. verze doporučení, která byla hodnocena stejným způsobem.

Výsledky:
Celkem proběhla dvě kola komunikace. Vzhledem k vysoké míře dosažené shody nebylo třeba další kolo komunikace a 2. verze doporučení byla považována za definitivní. Oproti původnímu návrhu bylo změněno 14 z 58 stanovisek. Průměr mediánů hodnocení jednotlivých tezí byl v konečné verzi 8,22.

Závěry:
Pomocí metodiky DELPHI bylo dosaženo mezioborového konsenzu. Tato doporučení by měla být využívána v denní klinické praxi odborníky obou specializací.

Klíčová slova:
roztroušená skleróza – symptomy dolních cest močových – inkontinence – DELPHI

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) je chronické systémové autoimunitní onemocnění postihující bílou hmotu mozku a míchy. Symptomy dolních cest močových (DCM) se vyskytují přibližně u 3/ 4 pacientů s RS [1]. Jímací symptomy (frekvence, urgence, inkontinence) jsou přítomny u 37– 99 % pacientů, mikční symptomy (slabý proud moči, přerušování proudu moči, neúplné vyprázdnění močového měchýře) postihují 34– 79 % pacientů [2]. Častý je současný výskyt jímacích a mikčních symptomů.

Symptomy DCM zásadně ovlivňují kvalitu života pacientů s RS [3]. U některých pacientů může vést porucha funkce DCM až k ohrožení funkce ledvin, případně dalším komplikacím [4].

Velmi důležitá je rovněž diagnostika a léčba symptomatických močových infekcí, které v průběhu trvání RS postihnou až 80 % pacientů a mohou způsobovat exacerbaci, resp. progresi základního onemocnění [5].

Navíc je zde mnohdy opomíjená a kontroverzní problematika rizika vzniku urologických malignit u pacientů s RS léčených dlouhodobou imunosupresní a imunomodulační léčbou [6].

Velmi úzká spolupráce neurologa a urologa v péči o pacienty s RS je nezpochybnitelným požadavkem.

Bohužel v mnoha aspektech diagnostiky symptomů DCM, jejich léčby a následné dispenzarizace pacientů je současná úroveň důkazu v literatuře nedostatečná. Proto je ambicí této práce formulovat doporučení pro urologickou diagnostiku a léčbu alespoň na úrovni „doporučení expertů“ v našich podmínkách. Předkládaným výsledkem je dokument (dále jen „Doporučení“) na podkladě „konsenzu panelu expertů“, který by měl být dostatečně praktickou pomůckou pro denní klinické použití odborníky obou specializací.

Soubor a metodika

„Doporučení“ byla vytvořena podle metodiky DELPHI [7]. Ta je široce akceptována a využívána pro tvorbu konsenzuálních dokumentů [8– 10].

Příprava „Doporučení“ probíhala pod vedením „vědeckého výboru“, který v první fázi nominoval členy „panelu expertů“. S nabídkou spolupráce v „panelu expertů“ bylo osloveno celkem 25 odborníků s důrazem na paritní zastoupení obou specializací. Nominaci do „panelu expertů“ přijalo celkem osm neurologů a 10 urologů. Seznam členů „panelu expertů“ je v Příloze 1. Poté byla „vědeckým výborem“ provedena revize dostupné literatury podle modifikované metodiky PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) [11]. V lednu 2016 byla provedena elektronická rešerše v databázi Medline pomocí klíčových slov z databáze MeSH (Medical Subject Heading). Klíčová slova „roztroušená skleróza“ (Multiple Sclerosis) byla kombinována při vyhledávání s klíčovými slovy „symptomy dolních močových cest“ („Lower Urinary Tract Symptoms“), „neurogenní močový měchýř“ („Neurogenic Urinary Bladder“) a „infekce močového traktu“ („Urinary tract infections“). Celkem bylo nalezeno 964 publikací. Následně byly vyřazeny duplicity ve výběru (964 –  236 = 728), články publikované před rokem 1996 (728 –  232 = 496) a články v jiném než anglickém jazyce (496 –  55 = 441). Z těchto článků byly vyhledány relevantní publikace (106), vč. pěti doporučených postupů. Během tvorby „Doporučení“ bylo manuálně v databázi Medline dohledáno dalších 12 relevantních prací k jednotlivým dílčím oblastem problematiky. Na základě této revize byla vytvořena 1. verze „Doporučení“ ve formě jednotlivých tezí k problematice. 1. verze „Doporučení“ byla následně rozeslána členům „panelu expertů“, kteří vyjádřili svůj názor na jednotlivé teze pomocí Likertovy škály 1– 9, kde 1 znamená „silně nesouhlasím“ a 9 znamená „silně souhlasím,“ případně doplnili poznámky a komentáře k jednotlivým tezím. Po ohodnocení odeslali členové „panelu expertů“ první verzi „Doporučení“ „týmu technické podpory“, který provedl statistickou analýzu spočívající v kalkulaci mediánů číselného hodnocení a směrodatných odchylek. Pokud ležel medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 6– 9, byla teze považována za konsenzuálně přijatou. Byl-li medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 3– 6, byla teze považována za kontroverzní. Pokud byl medián hodnocení pro danou tezi v intervalu 1– 3, byla teze považována za konsenzuálně odmítnutou. S výsledky hodnocení byli seznámeni členové „vědeckého výboru“, kteří následně přeformulovali a doplnili všechny teze, kde byl medián číselného hodnocení menší než 6. Tím vznikla 2. verze „Doporučení“, která byla znovu předložena členům „panelu expertů“ k hodnocení. To bylo následně stejným způsobem vyhodnoceno a znovu předloženo „vědeckému výboru“. Vzhledem k vysoké míře dosažené shody nebylo třeba další kolo komunikace a 2. verze „Doporučení“ byla považována za definitivní. Princip metodiky DELPHI je přehledně znázorněn na schéma 1.

Příloha 1. Členové panelu expertů (neurologové – N, urologové – U).

Ampapa R., Jihlava (N); Borovička V., Praha (U); Burešová E., Olomouc (U); Fiedler J., Plzeň (N); Grünermelová M., Praha (N); Hanuš T., Praha (U); Hradílek P., Ostrava (N); Janda V., Plzeň (U); Mareš J., Olomouc (N); Rejchrt M., Praha (U); Sobotka R., Praha (U); Sutorý M., Brno (U); Sýkora R., Ostrava (U); Šámal V., Liberec (U); Štourač P., Brno (N); Taláb R., Hradec Králové (N); Vališ M., Hradec Králové (N); Ženíšek J., České Budějovice (U).

Příloha 2 ke stažení zde.

Pro lepší orientaci byl k jednotlivým tezím přiřazen na základě analýzy dostupné literatury tzv. Stupeň doporučení podle tzv. Oxfordského systému [12].

Výsledky

Celkem proběhla dvě kola komunikace. Oproti původnímu návrhu bylo změněno 14 z 58 tezí. Průměr mediánů hodnocení finální verze „ Doporučení“ byl 8,22, což znamená vysokou míru shody. „Doporučení“ jsou uvedena v Příloze 2 (online na www.csnn.eu).

Diskuze

Symptomy DCM jsou u pacientů s RS velmi časté a významně ovlivňují jejich kvalitu života.

V současné době je k dispozici několik doporučení pro jejich diagnostiku a léčbu. Doporučení Evropské urologické asociace k léčbě neurogenních dysfunkcí DCM jsou obecná a jsou zaměřena zejména na problematiku dysfunkcí po míšních lézích. Navíc jsou koncipována výhradně pro urology, a neurologům jsou proto obtížně srozumitelná [13].

Doporučení vytvořená Amarencem et al jsou zaměřena především na skríning symptomů DCM při iniciálním vyšetření pacientů s RS praktickými lékaři a neurology [14].

Doporučení tureckých autorů pro diagnostiku a léčbu symptomů DCM je podloženo rozsáhlou analýzou dostupné literatury. Svým pojetím je však určeno především specializovaným urologům a nerozpracovává některé další důležité aspekty, jako je diagnostika a léčba močových infektů u pacientů s RS apod. [15]. V mnoha ohledech jsou pro běžnou klinickou praxi nejvhodnější doporučení Fowlerové et al, která pro svou stručnost a jednoduchost umožňují rychlou orientaci v problematice dysfunkcí DCM u pacientů s RS urologům i neurologům [16].

Zatím ojedinělá doporučení pro diagnostiku a léčbu močových infekcí u pacientů s RS recentně publikovali Phéová et al [17].

Předkládaná „Doporučení“ se snaží pokrýt i ty oblasti, ke kterým se výše uvedené prameny nevyjadřují, a navíc reflektovat situaci v naší republice, která je v některých ohledech přece jenom odlišná od ostatních zemí. Autoři předpokládají nutnost aktualizace „Doporučení“ v horizontu cca 3 let.

Hlavním cílem při tvorbě předkládaných „Doporučení“ bylo poskytnout jak neurologům, tak urologům materiál použitelný v den­ní klinické praxi. Současně ale bylo cílem akcentovat nutnost adekvátní urologické péče o pacienty s RS a úzké spolupráce mezi neurologem a urologem. Už samotný fakt, že při tvorbě těchto „Doporučení“ spolu intenzivně komunikovali zástupci obou odborností, lze považovat za velký přínos.

„Doporučení“ shrnují současné názory na oblast urologické péče u pacientů s RS. Bohužel v mnoha aspektech je úroveň důkazu v současné literatuře nedostatečná, nebo dokonce žádná. Je proto zřejmá potřeba dalšího výzkumu zejména v následujících oblastech:

• Vztah mezi jednotlivými formami RS a závažností symptomů DCM.
• Vliv časné léčby symptomů DCM na riziko vzniku pozdních komplikací.
• Účinnost a bezpečnost farmak užívaných v léčbě symptomů DCM ve specifické populaci pacientů s RS (antimuskarinika, beta-mimetika, alfa-blokátory).
• Prediktivní faktory účinnosti jednotlivých léčebných modalit ve specifické populaci pacientů s RS.
• Fenotypizace pacientů s RS s cílem nabídnout individualizovanou léčbu.
• Vliv systémové léčby RS na symptomy DCM.
• Souvislosti mezi typem dysfunkce DCM a rizikem vzniku symptomatických infektů močových cest.
• Rizika vzniku symptomatických infektů močových cest u pacientů s evakuační dysfunkcí v závislosti na typu drenáže močového měchýře a vliv na průběh RS.
• Možnosti profylaxe rekurentních infekcí močových cest u pacientů s RS.
• Souvislosti mezi dysfunkcemi DCM a dysfunkcemi střeva u pacientů s RS.
• Diagnostika a léčba sexuálních dysfunkcí u pacientů s RS.

Při řešení těchto úkolů se nabízí prostor pro další rozšiřování mezioborové spolupráce.

Závěr

Pomocí metodiky DELPHI bylo dosaženo konsenzu při tvorbě „Doporučení“ pro diagnostiku a léčbu symptomů DMC u pacientů s RS v České republice. Tento materiál by měl být využíván v denní klinické praxi odborníky obou specializací.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.

Urologické oddělení

FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: jan.krhut@fno.cz

Přijato k recenzi: 18. 11. 2016

Přijato do tisku: 12. 1. 2017