Kognitivní funkce u pacientů s nízkostupňovými gliomy – přehledová studie

Súhrn

Přehledový článek přibližuje a shrnuje problematiku kognitivních funkcí u pacientů s nízkostupňovými gliomy. Gliomy samotné i jejich léčba mají negativní vliv na kognitivní funkce pacientů. Poškození kognitivních funkcí u pacientů s nízkostupňovými gliomy ovlivňuje také kvalitu jejich života, která koreluje s délkou předpokládaného přežití. Jedná se o poměrně novou oblast zkoumání, ale ukazuje se její důležitost, kterou odráží počet publikovaných prací. Hlavním záměrem tohoto článku je přiblížit a zdůraznit danou problematiku a podílet se tak na rozvoji a zkvalitnění odborné péče o pacienty s nízkostupňovými gliomy.

Klíčová slova:
nízkostupňové gliomy – kognitivní funkce – rehabilitace kognitivních funkcí – kvalita života

Členění gliomů a jejich léčba

Gliomy jsou nádory pocházející z buněk podpůrné mozkové tkáně –  neuroglií. Patří tedy mezi primární nitrolebeční nádory [1].

Gliomy tvoří největší skupinu neuroepitelových nádorů. Zahrnují astrocytomy, oligendrogliomy a ependymomy [2].

V etiologii tumorů hrají roli genetické predispozice i environmentální faktory. U velkého počtu tumorů byly identifikovány strukturální změny na chromozomech a genetické alterace [3].

Mezi nejčastější symptomy mozkových nádorů náleží bolesti hlavy, křeče, hemiparéza a mentální poruchy [1]. Ve výjimečných případech se mohou objevit psychotické projevy, které jsou farmakorezistentní [4].

Gliomy jsou stejně jako další tumory rozděleny na základě histologických charakteristik od stupně 1 do stupně 4. Korelace mezi histologickým vzhledem a biologickým chováním nádoru často variuje. Nádory mají tendenci k maligní transformaci. Průměrná doba přežití s nádorem druhého stupně je 5– 10 let, s nádorem čtvrtého stupně 1– 1,5 roku [3].

Přesně určený postup léčby nízkostupňových gliomů neexistuje. Nejpodstatnější je chirurgický zákrok, v rámci kterého dochází k odebrání vzorku a určení přesné diagnózy a gradingu. V současné době bývá nejčastějším zákrokem maximální bezpečná resekce nádoru, která snižuje možnost budoucí maligní transformace. Sporná bývá otázka radioterapie, a to zejména v ohledu jejího načasování [2].

Změny a vývoj v přístupech léčby, stejně jako potíže, se kterými se pacienti při léčbě potýkají, odráží výzkum [5], jenž ukázal, že pacienti, kteří se s nízkostupňovými gliomy léčili během let 1960– 1989, měli častěji záchvaty, bolesti hlavy a motorické či senzorické poškození než pacienti, kteří prodělali léčbu mezi roky 1990 a 2011.

Kognitivní funkce pacientů s nízkostupňovými gliomy

S pokroky a změnami v léčbě se pozornost odborníků více věnuje kognitivním funkcím pacientů s nízkostupňovými gliomy. Počet výzkumů na téma gliomy a kognitivní funkce v posledních letech prudce vzrostl. Mnohým publikacím však musíme vytknout opomíjení lokalizace tumoru a malý počet participantů.

Kognitivní funkce jsou předpokladem adaptivního fungování člověka. Řadí se k nim pozornost, paměť, rychlost zpracování, ale i funkce exekutivní, které řídí lidské konání. Exekutivní funkce jsou mentální procesy sloužící přiměřenému, cílenému a plánovitému konání člověka. Jedná se např. o iniciaci konání, flexibilitu, inhibici, průběžné sledování vlastních kognitivních výkonů (monitoring), řešení problémů, plánování, regulaci chování, jakož i emocionality [6]. Poškození kognitivních funkcí má negativní efekt na sebeobsluhu, soběstačnost i mezilidské vztahy a odráží se na kvalitě života.

Procento pacientů, které poškození kognitivních funkcí postihuje, se mezi jednotlivými studiemi výrazně liší (27– 83 %) [7– 9]. Takto velké rozpětí lze vysvětlit rozdíly v metodologii studií vč. rozdílného vymezení pojmu kognitivní deficit, dále použitím odlišných neuropsychologických metod a zaměřením na různé kognitivní domény. Pro ukázku rozmanitosti výzkumů uvádíme tab. 1.

Etiologie kognitivních deficitů je komplexní. Kromě neurologického poškození způsobeného gliomem samotným má vliv zvolený způsob terapie a délka trvání onemocnění, medikace a další léčba [10– 13]. Ačkoli tyto deficity nebývají vážné, negativně ovlivňují kvalitu života pacientů. Navíc subjektivně vnímané deficity kognitivních funkcí patří mezi nejčastější problémy pacientů s mozkovým tumorem [14– 16].

Míra kognitivního poškození, zejména deficity exekutivních funkcí a paměti, korelují s délkou přežití [17].

Úbytek kognitivních funkcí můžeme pozorovat ještě před zjistitelnými biologickými změnami. Meyers et al hodnotili skupinu 56 pacientů s opakovanými mozkovými tumory [18]. Zaměřovali se na kognitivní funkce, kvalitu života a schopnost vykonávat každodenní aktivity. Všimli si, že pokles kognitivních funkcí zjistitelný neuropsychologickými metodami nastal 6 týdnů před tím, než byly změny rozpoznatelné radiograficky.

Poškození kognitivních funkcí v závislosti na charakteristikách a lokalizaci tumoru

Poškození kognitivních funkcí se liší v závislosti na gradingu. Pacienti s gliomy nižších stupňů mívají obvykle deficity mírnější. Není to však pravidlo. Poškození kognitivních funkcí může být přítomno i u raného stadia nemoci [9].

Tucha et al dokumentovali výskyt kognitivního zhoršení u pacientů s mozkovým tumorem frontálních nebo temporálních laloků ihned po diagnóze, před započetím léčby [19]. Poškození klasifikovali jako výsledek pod úrovní 10. percentilu. Více než 90 % pacientů vykazovalo poškození minimálně v jedné oblasti kognice. Poškození více oblastí kognitivních funkcí bylo pozorováno u 78 % pacientů, poškození paměti a pozornosti bylo pozorováno u více než 60 % pacientů. Vztah mezi testovými výsledky a odhady samotných pacientů byl pouze slabý.

Vliv lokalizace tumoru je zřetelný zejména u pacientů s mírným poškozením kognitivních funkcí, kde se deficit objevuje v jednotlivých doménách. U pacientů s vážně poškozenými kognitivními funkcemi pozorujeme deficit ve většině kognitivních domén [20].

Mnoho výzkumů odráží rozdílné poškození kognitivních funkcí u pacientů s gliomem v levé a pravé mozkové hemisféře.

Lokalizace tumoru v levé mozkové hemisféře je spjata s vážnějším poškozením kognitivních funkcí. Jedná se zejména o zhoršení paměti, verbálního učení, pozornosti a exekutivních funkcí. Pacienti s levostranně orientovaným gliomy hůře rozeznávají hněv ve výrazu osob. Rozdíly v rozeznání dalších emocí nebyly ve srovnání s kontrolní skupinou statisticky významné [15]. V normě je u pacientů s levostranným gliomem rychlost zpracování informací, vizuálně-prostorové schopnosti a motorické funkce [7,9,21].

Poškození motorických schopností, které se objevuje zvláště u pacientů s tumorem lokalizovaným pravostranně, pravděpodobně souvisí s větší zranitelností nedominantní hemisféry [21].

Epilepsie, jež se s nízkostupňovými gliomy často pojí, s sebou přináší zhoršení kognitivních funkcí i kvality života. Na poškození kognitivních funkcí má vliv její závažnost –  u těžších forem se vyskytují deficity výraznější [22].

Vliv léčby na kognitivní funkce u pacientů s nízkostupňovými gliomy

Vliv léčby na míru specifického poškození kognitivních funkcí je sporný [23– 25].

Ukazuje se, že resekce gliomu z krátkodobého hlediska kognitivní funkce zhoršuje, avšak z dlouhodobé perspektivy má na kognitivní funkce pozitivní efekt [25– 29]. Teixidor et al tvrdí, že resekce gliomů blízko jazykových oblastí zvyšuje riziko mírných kognitivních deficitů, které jsou déletrvající [30].

Použití radioterapie je v léčbě nízkostupňových gliomů kontroverzní zejména kvůli její toxicitě, která se může projevit i s postupem času. Radioterapie může vyvolat encefalopatii způsobující deficity kognitivních funkcí [31,32].

Douw et al zkoumali kognitivní abnormality u pacientů, kteří se v minulosti léčili s nízkostupňovými gliomy (průměr 12 let od první diagnózy) [13]. Srovnávali pacienty, kteří podstoupili radioterapii, s těmi bez ní. Pacienti, kteří nepodstoupili radioterapii, měli stabilní radiologický a kognitivní stav. Ti, kteří radioterapii absolvovali, vykazují progresivní pokles v pozornosti.

Ve výzkumu realizovaném Laackem et al byl kognitivní stav pa­cientů s nízkostupňovými gliomy, kteří prodělali radiologickou léčbu, stabilní [33]. Kognitivní funkce pacientů byly po 3 letech mírně lepší, zlepšení však nebylo statisticky významné. Možnost zlepšení kognitivních funkcí potvrzují i další výzkumy [34].

Negativní vliv na pozornost a paměť má léčba antiepileptiky, a to zejména při vysokém dávkování či polyterapii. Větší riziko kognitivního deficitu je při léčbě antiepileptiky pro starší osoby a děti [22,35].

Subjektivně vnímané poškození kognitivních funkcí

Subjektivně vnímané deficity kognitivních funkcí patří mezi nejčastější problémy pacientů s mozkovým tumorem [14– 16] a mají negativní vliv na jejich život.

Nejčastější stížnosti pacientů se týkají vybavení si nově získaných informací, narušení soustředění, mentální únavy, pomalého myšlení, obtíží v převzetí iniciativy, problémy s rozdělováním pozornosti [36].

Ukazuje se, že míra subjektivně vnímaného poškození kognitivních funkcí se od objektivního poškození může velmi lišit [19]. Při subjektivním posouzení hrají roli také osobnostní charakteristiky pacienta či míra úzkostnosti. Negativně zde působí i dlouhé trvání nemoci a užívání antiepileptik [7].

Kognitivní trénink pomocí počítačových programů a další intervence mající vliv na větší kvalitu života

Pozitivní efekt na objektivní i subjektivní stav kognice by pravděpodobně měla rehabilitace kognitivních funkcí, která se využívá u pacientů s různými kognitivními poškozeními [37].

Rehabilitaci kognitivních funkcí lze v širší pojetí chápat jako opětovnou adaptaci na situace každodenního života. V užším pojetí chápeme kognitivní trénink jako systematické úsilí o zlepšení kognitivních funkcí [37].

S rozvíjejícím se využíváním počítačových simulací roste i počet studií zkoumajících vliv a efekt kognitivního tréninku pomocí počítačových programů a internetových intervencí (např. [38– 44]). Tyto programy by mohly přispět nejen ke zlepšení kognitivních funkcí, ale i redukci negativních emocí, které pa­cienti prožívají. To by přispělo ke zkvalitnění a prodloužení jejich života [45– 48].

Závěr

Primárním cílem této práce bylo přiblížit problematiku deficitů kognitivních funkcí u pacientů s nízkostupňovými gliomy. V poslední době roste počet prací, které se tímto tématem zabývají. Jejich výsledky jsou často velmi odlišné. Příčinami může být např. nejednotnost používaných neuropsychologických testů či rozdílné vymezení kognitivního deficitu. Na kognitivní deficit má vliv grading nádoru, kdy u vyššího gradingu shledáváme větší poškození kognitivních funkcí [9]. Odlišnosti v poškození kognitivních funkcí vidíme také na základě lateralizace. Lokalizace tumoru v levé mozkové hemisféře je spjata s vážnějším poškozením kognitivních funkcí. Poškození motorických schopností se objevuje zejména u pacientů s gliomem v pravé hemisféře [7,9,15,21]. Na kognitivní funkce může mít vliv i radioterapie, a to zvláště kvůli toxicitě způsobující encefalopatii [31,32]. Negativní vliv má též komorbidně se vyskytující epilepsie [22] a její léčba [22,35]. Vliv samotné resekce je sporný [30].

Na kognitivní funkce pacientů s nízkostupňovými gliomy by pravděpodobně pozitivní vliv rehabilitace kognitivních funkcí. Její efekt je nutno výzkumně ověřit.

Podpořeno grantem PRVOUK P03/ LF1/ 9.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Mgr. Kateřina Schönová

Dětská psychiatrická nemocnice Louny

Rybalkova 1400

440 01 Louny

e-mail: katerinaschonova@gmail.com

Přijato k recenzi: 1. 6. 2016

Přijato do tisku: 9. 5. 2017