Využití lalokových plastik v operační léčbě dekubitů

Súhrn

Cíl:
Cílem příspěvku je popsat operační léčbu dekubitů, která zahrnuje především pečlivou nekrektomii s kompletní exstirpací pseudocysty dekubitu, odstraněním píštělí a event. resekcí osteolytického nebo osteomyelitického ložiska.

Soubor a metodika:
Prezentován bude přístup k operační léčbě dekubitů vč. obrazové dokumentace, a to na konkrétním případu pacienta (nar. 1974, paraplegik) s dekubitem, který byl ošetřen lalokovou plastikou.

Závěr:
Chirurgická léčba dekubitů zejména v první fázi vyžaduje multidisciplinární přístup. Poté je individuálně načasován a naplánován typ lalokové plastiky s ohledem na komorbidity pacienta v závislosti na velikosti, hloubce a lokalizaci defektu. Antidekubitní prevence ve všech fázích léčby –  předoperačně, perioperačně i pooperačně –  významně snižuje riziko akutních i pozdních komplikací a recidivy dekubitů.

Klíčová slova:
nekrektomie – dekubitus – lalokové plastiky – léčba

Úvod

Dekubitus je lokalizované poškození kůže a/ nebo podkožní tkáně, obvykle nad kostním výčnělkem, které vzniká v důsledku tlaku nebo tlaku v kombinaci se střižným efektem [1]. Vytvoření dekubitálního vředu, stejně tak jako jeho velikost, hloubka a délka hojení je podmíněno mnoha faktory (sepse, deplece bílkovin, věk, přidružené nemoci, stav imunitního systému, poškození CNS –  kóma, míšní léze –  spastické plegie atd.). Lokalizace dekubitů je určena místem, kde dochází k vytvoření tlaku mezi kostí a podložkou. Na naší klinice se setkáváme nejčastěji s dekubity ischiadickými, sakrálními a trochanterickými.

Dekubity se velmi často, jak vyplývá z analýzy Národního registru hospitalizací (NRHOSP), vyskytují zejména u pacientů s poškozením míchy různého původu (traumatického, nádorového, zánětlivého), u pacientů se sklerózou multiplex, po cévních mozkových příhodách se vzniklou poruchou hybnosti, u různých psychiatrických onemocnění a dále u pacientů s některými metabolickými poruchami [2].

Klinický obraz dekubitů může mít různou podobu: od zarudnutí, drobných exkoriací, puchýřů, píštělí, suchých nebo vlhkých nekróz kůže, až po postižení podkožní tkáně, svalů nebo i kostí ve formě lýzy nebo osteomyelitidy (mezinárodní EPUAP/ NPUAP klasifikační systém dekubitů) [3]. Konzervativní terapie se využívá zejména u dekubitů I. a II. kategorie. Dle klasifikace EPUAP/ NPUAP je přítomnost nekrózy diagnostickým kritériem pro III. a IV. stadium dekubitů. Nekrotická tkáň v ráně blokuje hojení a tvorbu granulační tkáně, je zdrojem infekce, zápachu, představuje pro ránu závažnou biozátěž [4]. Pečlivá nekrektomie je tedy základ operační léčby.

Metodika

Na našem pracovišti Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie LF MU a FN Brně (dále jen KPRCH FN Brno) je operační léčba dekubitů poměrně častou intervencí (cca 100 operačních výkonů ročně) [5]. Následně bude popsán proces léčby u jednoho zajímavého případu (muž, narozen 1974, paraplegik (po motonehodě) se dvěma ischiadickými a sakrálním dekubitem). Obecně je před plánovaným operačním řešením dekubitů nutné provést interní předoperační vyšetření. Zahrnuje laboratorní odběry (krevní obraz, krevní skupinu, základní koagulační parametry, biochemický panel vč. CRP, celkové bílkoviny a albuminu), RTG oblasti s dekubitem (nejčastěji RTG pánve k vyloučení osteomyelitických procesů přilehlé kosti), případně fistulografii a stěr z rány a nosu k posouzení mikrobiálního osídlení, event. zavedení bariérového režimu při MRSA pozitivitě [6].

Operační léčba dekubitů probíhá zpravidla dvouetapově. V první fází provádíme ostrou nekrektomii s kompletní exstirpací pseudocysty dekubitu (jedná se o případ jiného pacienta –  ilustrativní účel) vč. všech píštělí, chobotů a lytického povrchu kosti (obr. 1– 3) [7]. V některých případech může dojít až k vytvoření osteomyelitického ložiska v kosti, které je nutné –  ve spolupráci s ortopedem –  resekovat (nejčastěji se jedná o hlavici femuru). Po nekrektomii dekubitu aplikujeme několik dnů konzervativní nebo podtlakovou terapii ran (Negative Pressure Wound Therapy; NPWT) ke snížení bakteriálního osídlení rány a k podpoře granulací.

Ve druhé etapě přistupujeme k uzávěru dekubitů. Typ plánované lalokové plastiky se odvíjí nejen od lokalizace a hloubky dekubitu, ale také od základní diagnózy, kterou pacient trpí. Musíme rozlišit, zda se jedná o chodícího pacienta, u kterého je předpoklad, že tlak způsobující tlakovou lézi byl přechodný a daná oblast již nebude do budoucna tomuto tlaku vystavena –  v takových případech dáváme přednost krytí defektů fasciokutánními laloky. Pokud se jedná o pacienta paraplegického (jakým je námi prezentovaný případ), u kterého je oblast s dekubitem pravidelně vystavována tlaku (např. oblast sedacích hrbolů při sezení na invalidní prominenci), volíme k vyplnění tzv. mrtvého prostoru dutiny dobře prokrvenou svalovou tkáň muskulokutánních laloků [8]. Například u ischiadických dekubitů se můžeme někdy setkat s relativním dostatkem měkkých tkání po nekrektomii. V těchto případech je vhodnější dekortikovat část přilehlé kůže a vyhnout se vytvoření sutury přímo nad defektem z důvodu horšího prokrvení vaziva v místě jizvy, což zvyšuje riziko případné recidivy léze. Podobně dochází k vytvoření nestabilní jizvy při konzervativním hojení hlubokých dekubitů per secundam intentionem [9]. Výjimečně využívanými laloky jsou tzv. fillet flap (z amputované končetiny) nebo mikrochirurgický přenos volného tkáňového celku (nejčastěji m. latissimus dorsi). Zde je na místě zdůraznit nutnost antidekubitních opatření v průběhu jakéhokoli operačního výkonu s použitím antidekubitních pomůcek jako prevence prohloubení stávajících či vytvoření nových dekubitů [10].

Typy uzávěrů u jednotlivých dekubitů

Sakrální dekubity se nejčastěji vyskytují u pacientů ležících na zádech a mají různou podobu a velikost. V případech sakrálních dekubitů můžeme použít fasciokutánní lalok rotační nebo VY posun jednostranný či oboustranný, muskulokutánní lalok m. gluteus maximus s cévní stopkou na a. glutea superior [11]. Přehled lalokových plastik k rekonstrukci sakrálního dekubitu uvádí tab. 1.

Ischiadické dekubity jsou nejčastější u pacientů připoutaných na invalidní vozík a velmi hojně se vyskytují ve formě píštělí. V takovém případě může být na kůži patrný defekt jen několik mm, jako je tomu u našeho pacienta (obr. 4, 5), ale v podkoží se zpravidla nachází několikacentimetrová kapsa (přičemž píštěle mohou komunikovat s jinými orgány). Z toho důvodu je nezbytné důsledné dovyšetření terénu defektu i okolní tkáně. Pokud je lytický tuber ischiadicum, pak se v rámci nekrektomie provádí i ischiektomie. Uzávěr tohoto typu dekubitu provádíme často fasciokutáním lalokem z dorzální strany stehna stopkovaným mediálně nebo laterálně [12] anebo muskulokutánním lalokem, kdy transponujeme do dutiny sval –  dolní porce m. gluteus maximus (obr. 6) či dlouhá hlava m. biceps femoris [13] nebo m. semitendinosus anebo m. semimembranosus, tzv. hamstring flap. Sekundární defekty řešíme místním posunem, Z-plastikou, přímou suturou nebo kožním transplantátem. Přehled lalokových plastik k rekonstrukci ischiadického dekubitu prezentuje tab. 2.

Trochanterické dekubity

Trochanterické dekubity jsou lokalizovány v oblasti proximálních částí laterálních ploch stehen v místě tlaku podložky na oblast trochanteru kosti stehenní. Mohou mít opět charakter píštělí, chobotů, stenozujících vředů, velmi často i s kalcifikacemi v jizevnaté tkáni. V případě postižení kosti je nutno resekovat i část femuru, v závažnějších případech provést i exartikulaci končetiny. K vykrytí defektu se nejvíce užívá MTFL (Musculus Tensor Fasciae Latae), muskulokutánní lalok. Dále je možné využití rotačního laloku z přední a laterální plochy stehna na laterální stopce, transpoziční lalok z přední plochy stehna na horní stopce atd. Přehled lalokových plastik k rekonstrukci trochanterických dekubitů uvádí tab. 3.

Rozsáhlejší dekubity mají charakter kombinovaných dekubitů (obr. 7, jedná se o případ jiného pacienta –  ilustrativní účel), např. sakrogluteální, u kterých využíváme kombinace jednotlivých lalokových plastik, místních posunů nebo jiných technik.

Per- i pooperačně je nezbytný komplexní přístup: cílená ATB terapie, pravidelné poradenství nutričního terapeuta, dle krevních ztrát podání krevních derivátů atd. Po uzávěru lalokovou plastikou vždy využíváme podtlakových drénů, které ponecháváme nejméně 5 dnů. V pooperačním období je velmi důležitá prevence recidivy dekubitů s využitím pravidelného polohování, antidekubitních pomůcek a odlehčením operované oblasti po dobu min. 6 týdnů. S výhodou lze jako preventivní postup využít spolupráci s rehabilitačním lékařem a např. pressure mapping [14].

Závěr

Operační léčba dekubitů zahrnuje nekrektomii, exstirpaci pseudocysty s vhodně zvolenou lalokovou plastikou a nutnost multioborové spolupráce (ortoped, chirurg, gynekolog, rehabilitační lékař, vhodně edukovaný nelékařský zdravotnický personál). Pečlivá příprava pacienta, využívání vhodné antidekubitní prevence v celém průběhu hospitalizace, ale i perioperačně významně snižují riziko komplikací a recidivy. Po vyčerpání operačních možností zůstávají i v dnešní době některé dekubity s ohledem na celkový stav pacienta inoperabilní.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 28. 5. 2017

Přijato do tisku: 27. 6. 2017

MUDr. Alica Hokynková

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: alicah@post.cz