Spektrum MR nálezů progresivní multifokální leukoencefalopatie u kohorty pa­cientů s roztroušenou sklerózou v ČR

Súhrn

Cíl: Ukázat celé spektrum nálezů na MR u pa­cientů z ČR s progresivní multifokální leukoencefalopatií (PML) asociovanou s podáváním natalizumabu u RS.

Soubor a metodika: První případ byl popsán v roce 2009, poslední případ v prosinci 2018, celkem bylo dia­gnostikováno 14 případů PML u pa­cientů s RS. Práce hodnotí MR nález, který vykazoval známky přítomnosti PML a bylo vysloveno podezření na toto onemocnění následně konfirmované pomocí detekce DNA viru Johna Cun­ninghama (JCV) z mozkomíšního moku pomocí polymerázové řetězové reakce. Všichni pa­cienti splnili kritéria Americké akademie neurologie z roku 2013 pro dia­gnózu tohoto onemocnění. MR protokol se lišil, pacienti byli vyšetřeni na různých MR pracovištích z celé ČR, dále i protokol odpovídal době, kdy k vyšetření došlo.

Výsledky: Celkem 13 pa­cientů (92,9 %) mělo pozitivní nález na MR. Nejčastěji se jednalo o typické postižení bílé hmoty v subkortikální oblasti frontálního laloku (42,9 %), následované parietálním (28,6 %) a temporálním lalokem (28,6 %). Rozsah postižení byl také značně variabilní od drobného diskrétního ložiska až po rozsáhlé difuzní postižení postihující více laloků. U dvou pa­cientů byla zachycena ložiska v oblasti mozečku a pontu (14,3 %), jeden pa­cient ze souboru měl postižení v oblasti mezencefalon a další v oblongátě. Ve dvou případech se vyskytovala ložiska v talamech, v jednom případu v putamen. V ně­kte­rých případech byl nález na MR velmi podobný nálezu u RS a na možné PML ukázala především progrese nálezu MR oproti předchozím kontrolám MR, kdy byl nález stacionární. Jeden pa­cient se zcela vymykal skupině s pozitivním MR nálezem. PML u něho byla dia­gnostikována z kontrolní lumbální punkce při změně terapie a MR nález v této době byl negativní. Pozitivní nález se objevil až po 6 měsících a jednalo se o podtyp infekce JCV –  granulocytární neuronopatie s postižením mozečku.

Závěr: Na českém souboru pa­cientů s PML byla potvrzena velká variabilita v MR nálezech, jež poukázala na důležitost pečlivé monitorace pomocí MR pro zachycení onemocnění optimálně v subklinické fázi.

Klíčová slova:

roztroušená skleróza – progresivní multifokální leukoencefalopatie – MR – asymptomatický nález

Úvod

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) je oportun­ní infekce způsobená John Cun­nighamovým virem (JCV) patřícím k polyoma virům. JCV získal svůj název podle prvního pa­cienta, u něhož byl virus izolován –  Johna Cun­ninghama. Primoinfekce probíhá nejčastěji v dětství inaparentně, poté virus perzistuje v ledvinách, kostní dřeni a lymfatické tkáni. Aby došlo k rozvoji PML, je nutná mutace viru, jejíž mechanizmus není přesně znám. Virus tak získá schopnost neurovirulence, vcestování do CNS, kde se nekontrolovaně množí v oligodendrocytech a astrocytech a způsobuje lytické léze neuronálních buněk a glie [1,2]. Poslední epidemiologická data u pa­cientů s RS a neuromyelitis optica udávají séroprevalenci JCV v populaci 57,1 % (rozmezí 40– 69 %), 1– 3 % ročně sérokonverze. Pa­cienti léčení natalizumabem ji mají vyšší (5– 10 %); nejnovější práce Fragosa et al udává ještě vyšší sérokonverzi (až 22 %) [3,4].

Onemocnění bylo poprvé popsáno v roce 1958. Až do roku 1984 bylo vysoce raritní, celosvětově bylo zaznamenáno jen 230 případů. S objevením syndromu získaného selhání imunity (acquired im­mune deficiency syndrome; AIDS) to není tak raritní onemocnění, vyskytuje se u 4– 10 % dospělých pa­cientů s AIDS. K onemocnění dále dochází u pa­cientů po transplantaci, chemoterapii a v posledních letech v souvislosti s podáváním monoklonálních protilátek. V roce 2005 byl popsán první případ ve vztahu k podávání natalizumabu. Byly zaznamenány i případy po podání rituximabu, efalizumabu, alemtuzumabu, infliximabu, dimetyl fumarátu a fingolimodu [5– 9]. Onemocnění je dia­gnostikováno pomocí dia­gnostických kritérií Americké akademie neurologie (AAN) z roku 2013, kdy dia­gnóza je možná dvěma cestami. Jednou je kombinace detekce DNA JCV z likvoru v kombinaci s MR vyšetřením a klinickým vyšetřením, kdy se rozlišuje jistá dia­gnóza, pravděpodobná a možná. Druhým přístupem je mozková bio­psie s následným průkazem JCV elektronovým mikroskopem, imunohistochemicky nebo kvantitativní polymerázovou řetězovou reakcí (polymerase chain reaction; PCR) [10].

V této práci se věnujeme PML asociované s podáváním monoklonálních protilátek, která má oproti „klasické PML“ odlišnou prognózu a i nález na MR. PML asociovaná s podáváním monoklonálních protilátek má letalitu výrazně nižší než klasická PML, v symp­tomatickém stadiu 24,6 %, v asymp­tomatickém stadiu téměř nulovou a jsou popsány i případy, kdy po odeznění PML onemocnění nedošlo ke zhoršení disability. Pro prognózu pa­cienta je vzhledem k nemožnosti kauzální léčby nejdůležitějším faktorem co nejčasnější dia­gnostika, optimálně v asymp­tomatickém stadiu [11– 13]. Proto jsou v současnosti v ČR všichni pa­cienti, kteří jsou léčeni natalizumabem, zvýšeně monitorováni pomocí MR. Bylo vydáno doporučení radiologického panelu, aby pa­cienti z rizikové skupiny byli monitorováni v krátkém bezpečnostním protokolu MR optimálně každé 3 měsíce (max. 6 měsíců) od konce 2. roku léčby vzhledem k nárůstu rizika po 2 letech léčby natalizumabem. Bezpečnostní protokol se skládá ze sekvencí: fluid attenuated inversion recovery (FLAIR), T2 vážený obraz a difuzí vážený obraz (dif­fusion weighted imaging; DWI), které mají vysokou senzitivitu pro detekci lézí PML či mají význam pro odlišení od ložisek u RS [14,15]. Mimo MR vyšetření je pa­cientům určován index protilátek, který se ukázal jako klíčový pro stratifikaci rizika vzniku PML [16].

Ložiska PML jsou nejčastěji lokalizována subkortikálně, často zasahují i do kortexu. Bývají nepravidelného tvaru, neostře ohraničená vůči bílé hmotě, bez výraznější expanzivity. Jsou hypersignální ve FLAIR, v T2 váženém obraze můžou být vidět v blízkosti léze drobná ložiska připodobňovaná k mléčné dráze, která jsou typická pro PML. I v iniciálním stadiu může být patrný po podání kontrastní látky enhancement (udává se přibližně ve 30 %). Na rozdíl od RS bývá nepravidelného tvaru, okrajový, mohou být i drobné enhancující tečkovité léze. Onemocnění může začínat i v oblasti centrální šedi (5 %) a v mozečku (10 %), nikdy ale nepostihuje n. II. a míchu (platí jen pro PML asociovanou s podáváním monoklonálních protilátek). Nález na MR a klinické postižení během týdnů progreduje, ložiska se zvětšují, narůstá bilateralita, postižení centrální šedi, mozečku. Typické je postižení středního mozečkového pedunkulu, často poloměsíčitého tvaru. Může být infiltrováno i corpus cal­losum, nebývá však postiženo izolovaně. Jak onemocnění postupuje, narůstá i atrofie, ložiska se stávají více hyposignálními v T1 váženém obraze. Na rozdíl od RS zde nedochází k remyelinizaci (tab. 1) [2,5,13,14,17].

U většiny pa­cientů, kde je PML asociována s podáváním monoklonálních protilátek, se vyvine zánětlivý syndrom imunitní obnovy (im­mune reconstitution inflam­matory syndrome; IRIS). IRIS je definován jako objevení se nového symp­tomu a/ nebo zhoršení stávajících klinických příznaků doprovázené progresí v MR obraze. Objevuje se za týdny až měsíce, nejčastěji okolo 4 týdnů od ukončení léčby natalizumabem. Na MR se po podání kontrastní látky vyznačuje častějším a rozsáhlejším enhancementem ložisek, edémem, expanzivitou, což může vést až k fatálním mozkovým herniacím. Pro jeho dia­gnostiku je důležitý MR nález, i když ne vždy je na MR spolehlivě rozpoznatelný [18,19].

Cílem práce je prezentovat šíři patologických nálezů, které se vyskytly v ČR, prezentovat jak nejčastější nálezy, tak i zobrazení, které bylo obtížně diferencovatelné od progrese RS. Dále ukázat typické MR znaky, které pomáhají v diferenciaci PML od progrese RS, což je nejčastější diferenciálně dia­gnostický problém.

Soubor pa­cientů a metodika

Celkem bylo do března 2019 v ČR dia­gnostikováno 14 pa­cientů s oportun­ní infekcí PML asociovanou s podáváním monoklonálních protilátek. Dva pa­cienti byli z RS centra VFN v Praze, 3 pa­cienti z RS centra Nemocnice Pardubice, 3 pa­cienti z RS centra FN Plzeň, 1 pa­cient z RS centra Nemocnice České Budějovice, 1 pa­cient z RS centra Thomayerovy nemocnice, 1 pa­cient z RS centra FN Královské Vinohrady, 1 pa­cient z RS centra FN Motol, 1 pa­cient z RS centra Nemocnice Teplice a poslední případ pa­cient z RS centra FN Hradec Králové [20]. První dia­gnostikovaný pa­cient byl v roce 2009 (FN Plzeň). Průměrný věk v době dia­gnózy byl 43 let (rozptyl 29– 54), 71 % bylo žen (tab. 2).

Pa­cienti byli vyšetřeni na různých typech přístrojů MR o síle magnetického pole 1,5– 3T. Všechny protokoly obsahovaly sekvenci FLAIR, která je nejvíce senzitivní pro detekci PML ložisek, dále se protokol různil, reflektoval i dobu vyšetření (rozdíl v monitoraci v roce 2009 a v současnosti, kdy je bezpečnostní MR monitorace standardem), ve většině případů obsahoval i T2 vážený obraz [14,15,21]. Především tam, kde již bylo podezření na PML z klinického obrazu, byla podána kontrastní látka na bázi gadolinia v množství 0,2 ml/ kg, celkem byla aplikována v 7 případech. Zobrazení difuze bylo provedeno u 11 pa­cientů. Retrospektivně byl hodnocen MR nález, který svědčil pro přítomnost oportun­ní infekce PML. PML byla ve všech 14 případech verifikována PCR detekcí DNA JCV z likvoru a naplnila tak dia­gnostická kritéria AAN 2013 (kategorie pravděpodobná, po rozvoji klinických příznaků –  jistá dia­gnóza PML) [10]. Bylo hodnoceno, zda pa­cient byl již v době MR klinicky symp­tomatický či nikoliv. Byla postupně zjišťována pozitivita na jednotlivých sekvencích, u vyšetření difuze, i vzhledem k nejednoznačnosti hodnocení, byla klasifikace mimo základní pozitivní/  negativní, dělena i na pozitivní DWI bez hyposignálního korelátu na mapě ADC (aparentní difuzní koeficient; apparent diffision coefficient). U každého pa­cienta byl podrobně popsán rozsah postižení: zda je postižena pouze jedna hemisféra nebo již obě, kde všude se patologická ložiska vyskytují. U jednoho pa­cienta byl použit software, který umožňuje barevné označení nových ložisek. Jedná se o barevné mapování, kdy po prostorové koregistraci dojde k porovnání třech vyšetření, vstupního a posledních dvou kontrol, červeně jsou následně označena nová ložiska vzniklá od poslední kontroly [21].

Jeden případ se zcela vymykal ostatním. Došlo k prvotnímu záchytu PML při kontrolním vyšetření mozkomíšního moku z důvodu změny terapie. U pa­cienta bylo recentně provedeno vyšetření MR, které bylo z hlediska PML negativní. U pa­cienta bylo dále opakováno vyšetření MR v krátkých intervalech, pozitivní nález se objevil až po 6 měsících od dia­gnostické lumbální punkce.

Výsledky

V době dia­gnózy, která byla verifikována následnou detekcí DNA pomocí PCR z likvoru, mělo 13 pa­cientů pozitivní nález na MR (92,9 %), jeden pa­cient měl pouze pozitivní PCR z likvoru a pozitivní MR nález byl detekován až po 6 měsících. Všech 13 pa­cientů mělo nález pozitivní v sekvenci FLAIR (92,9 %), T2 vážený obraz nebyl proveden u 2 pa­cientů, pozitivní byl celkem u 11 pa­cientů (91,7 %) (obr. 1). Difuzní vyšetření bylo provedeno u 11 pa­cientů, 8 pa­cientů mělo zvýšený signál na DWI (72,7 %), z toho jeden pa­cient i vč. hyposignálního korelátu na ADC mapě. Ostatní měli většinou různý stupeň zvýšení signálu na ADC mapě (obr. 2). Vyšetření s kontrastní látkou bylo provedeno u 6 pa­cientů, alespoň minimální enhancement byl detekován u 4 pa­cientů (66,7 %) (obr. 3). Nález svědčící pro PML byl shledán v obou mozkových hemisférách u 4 pa­cientů (28,6 %) (obr. 4). Postižení lokalizované supratentoriálně bylo u 11 pa­cientů (78,6 %). Infratentoriální postižení se zjistilo u 4 pa­cientů (28,6 %), z toho 2 pa­cienti měli jak postižení supratentoriálně, tak i infratentoriálně. Frontální lalok byl postižen u 6 pa­cientů (42,9 %), parietální u 4 pa­cientů (28,6 %), 4 × temporální lalok (28,6 %) a 2× okcipitální lalok (14,3 %) (obr. 5– 8). U části pa­cientů nebylo ložisko lokalizováno jen v jednom mozkovém laloku, ale zasahovalo i do dalších laloků (obr. 2, 4). Zasahování do kortexu bylo přítomno u 6 pa­cientů (42,9 %). Ložiska v talamu se vyskytovala u 3 pa­cientů (21,4 %), vždy v kombinaci s dalšími ložisky. Jeden pa­cient měl ložiskové postižení putamen, také v kombinaci s dalším postižením subkortiko-kortikálně. Další pa­cient měl postižení splenium corporis cal­losi (7,1 %). Infratentoriálně u 2 pa­cientů bylo postižení mozečku a pontu (14,3 %) (obr. 3), jeden pa­cient měl ložiska v mezencefalon a jeden v oblongatě (7,1 %) (obr. 9, 10). U pa­cienta č. 5 byl použit software barevného mapování pro detekci ložisek, která byla patrná při barevném označení, ale bez použití tohoto softwaru byla jen obtížně diferencovatelná (obr. 4).

Pa­cient. č. 6, který měl v době dia­gnózy PML nález na MR negativní, po půl roce vyvinul atrofii a ložiskové postižení vermis, do statistiky nebyl zahrnut, protože bylo hodnoceno první vyšetření MR, na kterém nebyla PML patrná a které předcházelo nebo bylo ve stejnou dobu jako vyšetření PCR (obr. 11). Nález svědčící pro PML byl na vyšetření MR v 6 případech v asymp­tomatickém stadiu (42,9 %) (tab. 2).

Diskuze

Typickým obrazem na MR v počátečních stadiích bývá ložisko lokalizované subkortikálně, postihující U-vlákna. V asymp­tomatickém stadiu je postižení nejčastěji lokalizováno ve frontálním laloku, sestupně jsou dále postiženy parietální, okcipitální lalok (resp. v symp­tomatickém stadiu: frontální > okcipitální > parietální) [17,22]. V našem souboru bylo postižení frontálního laloku také nejčastější. Následovalo postižení v parietálním a temporálním laloku, postižení okcipitálního laloku bylo nejméně časté. V našem souboru se vyskytla jen ta odchylka oproti publikovaným studiím, že častější byla lokalizace temporálně než v okcipitálním laloku. V literatuře se udává výskyt jak v symp­tomatickém, tak asymp­tomatickém stadiu nejméně často v temporálním laloku [17,22]. Limitací naší studie i publikovaných dat jsou většinou malé soubory pa­cientů [2,6,13,17,22– 25]. Ložiska PML jsou hypersignální ve FLAIR a v T2 váženém obraze. Ložiska bývají nepravidelného tvaru, mohou vyplňovat mozkový závit, nejsou ostře ohraničena vůči bílé hmotě, jsou relativně ostře ohraničena vůči šedé hmotě, nerespektují hranice mezi bílou a šedou hmotou, nebývá výraznější expanzivita [17– 19]. Na začátku může být nález velmi diskrétní, což byl příklad pa­cienta č. 11. Byla zde zjištěna velmi drobná léze frontálně, na ní je patrné typické neostré ohraničení vůči bílé hmotě. To může i u takto drobné léze pomoci při odlišení od plaky u RS, pro kterou je naopak typické ostré ohraničení [17,22,23]. V oblasti centrální šedi, která je u PML iniciálně postižena v 5 %, to však neplatí. Tam bývá ložisko PML často dobře ohraničeno, oválného tvaru, stejně jako plaka u RS nebo lakunární infarkt, od nichž se při první kontrole PML obtížně odlišuje. Tato ložiska v talamu jsme v našem souboru detekovali u dvou pa­cientů (č. 1 a 7) a u obou byla nejednoznačná interpretace. Další vývoj ložisek již umožňuje odlišení, neboť ložiska PML se zvětšují a šíří se v průběhu kortikospinálního traktu [17,22,23].

V naší kohortě pa­cientů bylo zasahování subkortikálních ložisek do kortexu přítomno v 6 případech (42,9 %), což bylo méně než v publikovaných souborech, a to dokonce i v asymp­tomatickém stadiu, kde bylo přítomno v 72,2 % [17,22,25]. Zasahování do kortexu je také jedním z důležitých znaků, které pomáhají diferencovat PML léze od ložisek u RS [26,27].

Typická pro PML na rozdíl od RS je přítomnost drobných mikrocystických ložisek, dobře patrných v T2 váženém obraze, která jsou připodobňována k mléčné dráze. Tato ložiska jsou korelátem perivaskulárního zánětu [17,22,26]. I v našem souboru sledovaných pa­cientů bylo prokázáno, že přítomnost těchto drobných ložisek v blízkosti PML léze nebo nehomogen­ní drobnoložiskový charakter rozsáhlé léze v T2 váženém obraze mohou pomoci odlišit PML od splývajících ložisek u RS, kde toto nebývá [26,27]. Wijburg et al se zabývali nálezy na MR, které pomáhají diskriminovat PML léze v asymp­tomatickém stadiu od lézí u RS; a právě tečkovitá ložiska v T2 váženém obraze se ukázala být jako jedna z nejdůležitějších [27]. Tato drobná ložiska jsou v okolí léze s perivaskulárním šířením, ale nacházejí se i ve vlastním ložisku, což se v našem souboru pa­cientů také zvýšeně vyskytovalo [22,27]. Je to i důvod, proč bezpečnostní protokol obsahuje T2 vážený obraz, kde jsou tečkovité léze nejlépe patrné [14].

Dalším typickým znakem pro PML je ložisko tvaru půlměsíce v oblasti středního mozečkového pedunkulu [2,17,22]. Zde bylo postižení středního pedunkulu zřejmé u pa­cientů č. 4 a č. 9, ale nemělo poloměsíčitý tvar. U obou pa­cientů byl velmi podobný nález na MR, který byl popsán v literatuře jako jeden ze vzorců postižení. V oblasti mozečku začíná PML přibližně v 10 % a typický je drobnoložiskový nález mnohočetných ložisek v mozečku [22,28].

V našem souboru se zvýšený signál na DWI vyskytl u 8 pa­cientů (72,7 %), z nichž u jednoho pa­cienta byla patrná okrajově restrikce difuze s korelátem v hypointenzitě na ADC mapě. U ostatních pa­cientů byl na DWI zvýšený signál s proměnlivě zvýšeným signálem na ADC mapě. Zvýšený signál na ADC mapě je u PML lézí vysvětlován nárůstem extracelulárních prostor nebo extracelulární tekutiny z perivaskulární lymfocytární infiltrace a/ nebo reaktivací viru. Restrikce difuze s typickým korelátem v hypointezitě na ADC mapě je u PML lézí spíše jen na periferii ložiska, centrálně bývá vysoký signál v DWI i ADC mapě, nebo je zvýšený v rozsahu celého ložiska [22,26]. DWI pomáhá také při odlišení PML léze od chronických splývavých ložisek u RS [17]. Dále se ukázalo, že zobrazení na DWI může mít význam při sledování průběhu PML a časném odhalení IRIS [26,29].

Po podání kontrastní látky ložiska PML méně často než u RS enhancují, v časném stadiu přibližně v 30 %. Ně­kte­ré práce uvádějí enhancement až ve 40 %, může být přítomen v časné fázi i v pozdní [17,21,22]. Tvar enhancementu může být tečkovitý, pruhovitý, nodulární nebo okrajový, je více nepravidelný než u RS a u PML není tvar neúplného prstence [21]. Okrajový enhancement mají především rozsáhlejší léze. Práce Hodela et al poukazuje na typické tečkovité enhancující léze, které pozoroval pouze u PML, nikoliv u RS [26]. Tato ložiska patrná v obraze MR jsou korelátem perivaskulárního zánětu, vyskytují se v hluboké bílé hmotě [26]. Ve své práci Taieb et al uvádějí, že drobné tečkovité enhancující léze ve frontálním a parientálním laloku a v talamu mohou předcházet objevení se hypersignálních ložisek v T2 váženém obraze [30]. Stejný nález jsme detekovali u pa­cienta č. 1, který měl ložisko v mezencefalon a talamu a velmi drobná enhancující ložiska frontálně, také bez zjevného korelátu v nativní sekvenci. Taieb et al pozorovali, že tato drobná enhancující ložiska byla pouze tranzientní, vymizela po 6 týdnech, nová ložiska v T2 váženém obraze se objevila za 2 měsíce [30].

Atypickým nálezem bylo postižení oblongaty, které je u PML raritní (bylo popsáno ojediněle u klasické PML) (pa­cient č. 7) [31]. Tento pa­cient měl i nález v oblasti talamu. Další pa­cient, u něhož bylo obtížné určit, zda se jedná o PML léze v oblasti kmene (pa­cient č. 1), měl v transverzálních řezech ostře ohraničená ložiska oválného tvaru zcela imitující plaky u RS, v sagitálních řezech však byla patrná nápadnější délka ložiska. Také u toho pa­cienta se vyskytovalo ložisko v talamu.

Kohortě sledovaných pa­cientů se vymykal případ pa­cienta s izolovaně dia­gnostikovanou PML v rámci kontrolní lumbální punkce (pa­cient č. 6). U něho bylo MR vyšetření prvních 6 měsíců od dia­gnózy negativní, poté se objevila atrofie mozečku a ložiskové postižení vermis. Nález byl hodnocen jako postižení u subtypu PML –  JCV granulocytární neuronopatie. Wijburg et al popsali MR nálezy u tohoto onemocnění, které jsou nejčastěji charakterizovány atrofií mozečku, ložiskovým postižením bílé hmoty především mozečku, méně často i pontu [32].

Jsou vyvíjeny softwarové aplikace, které pomáhají vizualizovat PML v preklinické fázi, což je klíčové z hlediska prognózy vývoje dis­ability pa­cienta. Na MR pracovišti VFN a 1. LF byla vyvinuta technika barevného kódování/ mapování, která po prostorové koregistraci a následné subtrakci porovnává tři kontroly (vstupní vyšetření a poslední dvě kontroly), a přiřazuje ložiskové patologii barvu podle doby jejího vzniku. Primárně byla vyvinuta na vyhodnocení aktivních ložisek u RS, ale je využitelná i pro detekci PML a časné odhalení IRIS [21,22]. U pa­cienta č. 5 pomohlo barevné mapování vizualizovat velmi diskrétní PML ložiska, která byla bez této softwarové aplikace jen obtížně detekovatelná. Ně­kte­ré MR přístroje a jejich postprocesingové softwarové aplikace již umožňují porovnání většinou dvou kontrol s odečtením obrazu a zvýrazněním nových lézí nebo také s barevným odlišením [33].

Závěr

Práce ukázala značnou variabilitu MR nálezů v kohortě pa­cientů z ČR. Nálezy MR kopírovaly celosvětová data, kde je nejčastěji postižena subkortikální bílá hmota, z mozkových laloků frontální lalok. Pro diskriminaci PML lézí od ložisek u RS byl důležitý nález tečkovitých ložisek v T2 váženém obraze uvnitř PML léze či v jejím okolí, zasahování do kortexu a zvýšený signál na DWI. Patologická ložiska se mohou nalézat i infratentoriálně nebo v centrální šedi. Tato lokalizace se vyskytla i v souboru námi sledovaných pa­cientů. Odlišení je zde obtížnější, nález na MR imitoval plaky (či lakunární infarkty). Úkolem MR je pečlivá monitorace pa­cientů s označením nových ložisek a vyhodnocením, zda se jedná o progresi RS nebo je podezření na PML. V tom nám mohou pomoci i nové softwarové aplikace se subtrakcí obrazu a označením nových lézí, jež jsou schopny zachytit i nejčasnější stadia PML. Zcela raritní byl případ pa­cienta s izolovaně dia­gnostikovanou PML v rámci kontrolní lumbální punkce, kde vyšetření MR v době dia­gnózy bylo negativní a nález na MR se objevil až po 6 měsících.

Práce byla podpořena Ministerstvem zdravotnictví ČR – RVO-VFN64165, NV18-04-00168 a Ministerstvem školství – Progres Q27/LF1.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D.

Oddělení MR,Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 30 128 08 Praha

e-mail: man.van@post.cz

Přijato k recenzi: 25. 4. 2019

Přijato do tisku: 4. 7. 2019