Intrakraniálna stenóza – najlepšiu konzervatívnu liečbu je vhodné kombinovať so stentom - ÁNO

Aterosklerotické stenózy intrakraniálnych tepien (ICAS) a stenózy inej etiológie sú celosvetovo bežnou príčinou CMP, odhadovaná prevalencia symptomatickej ICAS sa v súčasnej literatúre pohybuje od 20 do 53%, v závislosti od študovanej populácie, rasy a zobrazovacej metódy, pričom pacienti so symptomatickou ICAS sú vystavení vysokému riziku rekurentnej CMP až do 25–30 % za 2 roky po predchádzajúcej príhode. Ischemická CMP (iCMP) vzniká v dôsledku rôznych mechanizmov vrátane: arteria-arteria embólie, in-situ tromboklúzie, oklúzie perforujúcich tepien a hemodynamického zlyhania [1]. Výsledky štúdie WASID (Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease) dokazujú, že rizikovými faktormi CMP sú: hemodynamicky závažná stenóza (≥ 70 %) (p = 0,0025), nedávne symptómy (p = 0,028) a ženské pohlavie (p = 0,051) [2].

Chirurgická liečba pomocou extra-intrakraniálneho (EC-IC) bypassu nepriniesla pre pacientov s ICAS benefit [3]. Preto sa hľadali ďalšie možnosti, ako ICAS riešiť. Prvou alternatívnou technikou bola jednoduchá angioplastika pomocou balónikového katétra. 

Mori rozdelil lézie na základe angiografických charakteristík do troch skupín, pričom najhoršie výsledky boli docielené v skupine lézií typu C, kde bola 1 rok po angioplastike miera restenózy rok po liečbe 100 % (skupinu tvorili iba 3 pacienti) (tab. 1) [4].

Tab. 1. Moriho klasifikácia intrakraniálnych stenóz.

Hoci endovaskulárna technika priniesla možnosti liečby aj tandémových lézií [5], v definovaných prípadoch bolo nevyhnutné implantovať stent aj intrakraniálne. Ako prvé boli používané koronárne balón-expandovateľné stenty. Ich hlavnou limitáciou je: 1. pomerne veľká rigidita, čo vyžadovalo používanie tuhšieho vodiča a s tým sú spojené riziká perforácie tepny distálnym koncom vodiča; 2. nemožnosť adaptácie balón-expandovateľného stentu na léziu kónického tvaru, kedy je normálny priemer tepny v blízkosti liečenej lézie odlišný v mieste proximálneho a distálneho úseku. Následkom toho môže byť neadekvátna dilatácia stenózy (pri nedostatočnej insuflácii) alebo naopak disekcia resp. až ruptúra tepny (pri nadmernej dilatácii). Až neskôr prišli na trh samoexpandovateľné stenty.

Nedávna analýza štúdií z rokov 2001–2011 ukázala rôznu mieru 30-dňového rizika CMP alebo úmrtia po stentingu ICAS: 0–36,3 %; pričom pri balón-expandovateľnom stente to bolo 0–36,3 % a pri samoexpandovateľnom stente 4,5–9,6 %. Neskôr sa riziko rekurentnej CMP znižuje a táto analýza uvádza mieru rizika 2–8,3 % (median sledovania v analyzovaných štúdiách bol 4–43,5 mesiaca) [6].

Štúdia VISSIT, ktorej cieľom bolo porovnať účinnosť medikamentóznej liečby a efektu použitia balón-expandovateľného stentu bola predčasne ukončená predčasne, pričom v štúdii bolo randomizovaných 112 pacientov. Táto štúdia nepreukázala lepšie výsledky, ak bol pacientovi implantovaný stent [7].

Štúdia SAMMPRIS [8–10] bola randomizovanou štúdiou porovnávajúcou medikamentóznu liečbu a medikamentóznu liečbu s implantáciou samoexpandovateľného intrakraniálneho stentu. Výsledky nepreukázali benefit aditívnej implantácie stentu. Zásadnými limitáciami štúdie boli: 1. malá požadovaná skúsenosť operátora – aspoň 20 intrakraniálnych angioplastík, minimálne 3 prípady implantácie Wingspan stentu; 2. neboli striktne definované požiadavky na anestéziu; 3. po procedúre pacient nemusel byť sledovaný výlučne na JIS; 4. bolo možné pacientovi podať dávku 600 mg clopidogrelu bolusovo; 5. načasovanie procedúry – median 9 dní po mozgovej príhode. Tieto skutočnosti negatívnym spôsobom ovplyvnili riziko procedúry.   

Taktiež je nutné prehodnotiť a stanoviť, ako hodnotiť výsledok liečby a definovať komplikácie procedúry – napr. ak by bola v štúdii SAMMPRIS porovnávaná miera rizika CMP s následkom invalidity alebo úmrtia, z dlhodobého hľadiska by mohol byť stenting prospešný, keďže po 30 dňoch bol prítomný vyšší výskyt týchto negatívnych udalostí v medikamentóznej skupine a tiež bola vyššia strata následného sledovania pacientov medikamentóznej skupiny, takže miera vzniku závažnej CMP mohla byť ešte vyššia (tab. 2) [11].

Štúdia SAMMPRIS priniesla ďalšie poznatky a napomohla ku kreovaniu kritérií na selekciu pacientov na endovaskulárnu liečbu. Nutné je analyzovať individuálne riziko pacienta vo vzťahu k stupňu stenózy, jej morfológii, charakteru tepny, stavu kolaterál, prítomnosti špecifických rizikových faktorov s prihliadnutím na patofyziologický mechanizmus vzniku CMP. V porovnaní so SAMMPRIS štúdiou boli docielené lepšie výsledky aj v skoršom období [12].

Čo je teda kľúčové na docielenie benefitu endovaskulárnej liečby ICAS? Jednoznačne redukcia periprocedurálnych komplikácií.

Od obdobia realizácie štúdie SAMMPRIS došlo k viacerým zásadným zmenám, ktoré prispievajú k zvýšeniu bezpečnosti procedúry:

1. Intrakraniálne stenty sa rutinne využívajú pri liečbe intrakraniálnych vakovitých aneuryziem so širokým krčkom a tiež aj fuziformných aneuryziem. Skúsenosť operatérov s implantáciou intrakraniálnych stentov je preto neporovnateľne vyššia.
2. Okrem toho došlo k ďalšiemu vývoju inštrumentária a zmenšeniu profilu stentov a tak sú dostupné aj nové systémy. Vďaka nim je možné zaviesť stent priamo cez balónikový katéter, ktorým sa intrakraniálna stenóza dilatovala. Takto sa redukuje počet výmenných manévrov a aj potenciálne riziko perforácie intrakraniálnej tepny vodičom s následkom hemoragických komplikácií.
3. V neposlednom rade sú pacienti rutinne testovaní na účinok antiagregačnej liečby. V prípade rezistencie na clopidogrel a kyselinu acetylsalicylovú je možné liečbu konvertovať na ticagrelor. V dôsledku toho je možné znížiť riziko trombotizácie stentu.
4. Zmenil sa aj prístup k liečbe stenóz. Vo všeobecnosti sa odporúča priemer balónikového katétra mierne poddimenzovať [13], čím je možné vyvarovať sa riziku ruptúry dilatovanej tepny, ev. aj znížiť riziko vzniku disekcie tepny. Salik et al [13] pri liečbe 68 symptomatických stenóz vysokého stupňa (70–99 %) s použitím samoexpandovateľného stentu Enterprise (Cerenovus, USA) docielili 99 % technický úspech bez periprocedurálnej komplikácie. Do 30 dní sa vyskytlo jedno intrakraniálne krvácanie (1,5 %) a v sledovanom období 22 ± 17 mesiacov bola miera restenózy 2,94 %.

Veľmi priaznivé výsledky docielili aj autori Du et al [14], ktorí používali stent Neuroform EZ (Stryker, USA). Pri liečbe 46 stenóz u 45 pacientov docielili 100 % technický úspech a 30 dňovú mieru kompikácií 2,2 %. V priemernom sledovanom období 7,3 mesiaca sa nevyskytla žiadna restenóza. 

Taktiež výsledky štúdie WEAVE [15] dokazujú, že je možné docieliť 2,7 % mieru periprocedurálnych komplikácií, ak je vykonávaná stent-PTA podľa „on-label“ kritérií. V tejto štúdii bol odstup od poslednej príhody minimálne 7 dní.

V štúdii CASSIS (krajina: Čína, použitý Wingspan stent [Stryker, USA]) [16], bol požadovaný odstup od poslednej ischemickej cievnej príhody až 3 týždne. ACT bolo nutné udržať v rozpätí 250–300 s. Publikovaná 30 dňová miera CMP alebo úmrtia bola 2 % (2/100). Vyskytli sa dve ischemické CMP pri liečbe stenózy a. basilaris, pričom v intervale 30 dní od procedúry sa stav pacientov upravil na mRS 0 a 1. Liečba stenóz tepien, z ktorých odstupujú perforujúce tepny je tiež známy rizikový faktor.

Samoexpandovateľné stenty majú podľa štúdie (NCT01968122) menšiu mieru výskytu hemodynamicky závažnej restenózy (≥ 70 %): 11,1 vs. 25 % pri balónexpandovateľných [17,18]. V nedávno publikovanej štúdii, v ktorej bol nerandomizovane, ale na základe zváženia opratéra, použitý samoexpandovateľný stent Wingspan (Stryker, USA) (pre lézie typu Mori C) a balónexpandovateľný stent Apollo (Microport, Čína) (pre lézie typu Mori A) bol pri liečbe stenóz vo vertebrobazilárnom povodí docielený kratší čas procedúry pri použití balónexpandovateľného stentu. Miera komplikácií sa významne nelíšila [19].

Server (https://clinicaltrails.gov) eviduje viaceré prebiehajúce štúdie, ktorých cieľom je ďalšie skúmanie a zlepšenie výsledkov endovaskulárnej liečby intrakraniálnych stenóz (tab. 3).

Tab. 3. Prebiehajúce štúdie registrované na serveri https://clinicaltrails.gov.

Aby bolo možné docieliť benefit stentingu je nutné eliminovať a redukovať predovšetkým periprocedurálne komplikácie. Preto je nevyhnutné dodržiavať nasledovné:

1. liečiť pacientov podľa „on-label“ kritérií [15];
2. procedúru je nutné správne načasovať – v štúdii CASSIS (Čína) sa vyžadoval odstup od poslednej CMP až 3 týždne [16];
3. je potrebný dôsledný skríning rezistencie na antiagregačnú liečbu;
4. pacienta nesaturovať antiagregačnou liečbou bolusovo, ale postupne [11];
5. ACT udržať v rozpätí 250–300 s [16];
6. všeobecne je odporúčaná veľmi pomalá insuflácia a desuflácia PTA balónika a mierne poddimenzovanie jeho priemeru voči zdravému úseku dilatovanej tepny [13];
7. samoexpandovateľné stenty majú podľa štúdie (NCT01968122) menšiu mieru výskytu hemodynamicky závažnej restenózy (≥ 70 %): 11,1 vs. 25 % pri balónexpandovateľných [17,18];
8. skúsenosť operatéra – do štúdie CASSIS (Čína) bolo začlenených len 10 najlepších centier [16];
9. nevyhnutné je prísne monitorovanie krvného tlaku a striktná korekcia v periprocedurálnom období [11].

Z uvedeného jasne vyplýva, že endovaskulárna liečba intrakraniálnych stenóz nie je zabudnutou či zatratenou technikou. Limitáciou liečby môže byť extrémna vinutosť tepien. Vyššie diskutované pokroky posunuli periprocedurálne riziko do akceptovateľnej miery a tak z dlhodobého hľadiska, obzvlášť u pacientov s jasne dokumentovanou hypoperfúziou v povodí liečenej tepny, sa táto technika javí ako prospešná. Nutné je však striktne dodržiavať indikačné kritéria, voliť správne načasovanie procedúry (aj vo vzťahu k objemu a lokalizácii recentnej ischémie) a adekvátnu prípravu.  V neposlednom rade je potrebné dôsledne kontrolovať účinok antiagregačnej liečby a pacientov v periprocedurálnom období precízne monitorovať a tiež im podľa potreby korigovať krvný tlak. Všetci pacienti majú byť registrovaní a dlhodobo sledovaní. Nutné je nezabúdať, že nie všetky stenózy sú aterosklerotické. Budúce zdokonaľovanie inštrumentária a modifikácia povrchu stentov môžu prispieť k ďalšiemu zlepšeniu výsledkov endovaskulárnej liečby. Aktuálny software moderných angiografických prístrojov umožňujúci hodnotiť perfúziu môže rovnako aditívne prispieť k správnej selekcii pacientov a pozitívne korigovať terapeutický postup.