RHEOFERÉZA A JEJÍ VYUŽITÍ V LÉČBĚ CHOROB S PORUCHOU MIKROCIRKULACE. PŘEHLED

Súhrn

Rheoferéza je jednou z aferetických metod. Jedná se o mimotělní selektivní dvojitě filtrační proceduru. Krev v mimotělním oběhu prochází prvním filtrem, kdy je oddělena plazma od krevních elementů, následně ve druhém filtru jsou zachyceny látky o vysoké molekulové hmotnosti. Takto očištěná krev je vracena zpět do oběhu pacienta. Procedurou jsou odstraňovány lipidy, fibrinogen, α2-makroglobulin, von Willebrandův faktor, imunoglobulin IgM. Cílem metody je zlepšení mikrocirkulace a rheologických vlastností krve. Patří mezi zavedené metody v rámci léčby makulární degenerace, náhlé senzorineurální ztráty sluchu, periferní cévní choroby, kalcifylaxe, systémové sklerozy a diabetické nohy.

Klíčová slova:

plazmaferéza – aferéza – rheoferéza – makulární degenerace

Terapeutické aferézy jsou mimotělní metody očištění krve využívané jako součást léčby některých imunologicky podmíněných, hematologických, nefrologických onemocnění, v transplantační medicíně, nebo u pacientů s progresivní aterosklerózou. Obrázek 1.

Nejméně selektivní aferetickou metodou je nejdéle a stále používaná plazmaferéza. Při plazmaferéze je plazma membránovým filtrem oddělena od krevních elementů a následně likvidována. Odstraňovaná plazma může být nahrazena čerstvou mraženou plazmou dárce nebo koloidním roztokem s albuminem. Jde o neselektivní metodu, kdy jsou s plazmou odstraňovány látky o vysoké molekulové hmotnosti jako autoprotilátky, aloprotilátky, imunoglobuliny, komplexy antigen-protilátka, endogenní, exogenní jedy a další složky v plazmě přítomné [1]. Vývoj aferetických metod směřoval k více selektivním procedurám. Rheoferéza je technikou, která má za cíl zlepšit rheologické vlastnosti krve. Od plazmaferézy se odlišuje tím, že separovaná plazma prochází druhým, rheoferetickým filtrem, který zachytává přesně definované spektrum proteinů o vysoké molekulové hmotnosti. Proto je také nazývána dvojitě filtrační plazmaferézou (DFPP, double filtration plasmapheresis). Mezi molekuly vychytávané rheoferetickým filtrem patří α2-makroglobulin, fibrinogen, LDL-cholesterol, Lp(a), von Willebrandův faktor, IgM, fibronektin, multimer vitronektinu [2]. Dochází ke snížení aktivity všech tří drah komplementu. To vede ke zlepšení viskozity krve a plazmy, ke snížení agregace erytrocytů. Nezávisle na základní chorobě dochází ke zlepšení mikrocirkulace. Fibrinogen a další globuliny, jako např. α2-makroglobulin, jsou determinantami krevní viskozity a slouží jako makromolekulární můstky pro agregaci erytrocytů. Plazmatická viskozita je procedurou redukována přibližně o 20 %, agregabilita erytrocytů o 60 %. Rheoferetické účinky na mikrocirkulaci jsou pleiotropní [3]. Kromě odstranění makromolekul dochází ke změnám v hladinách cytokinů, adhezivních molekul, zvyšuje se produkce endoteliálního oxidu dusnatého (NO), snižuje se agregabilita nejen erytrocytů, ale i trombocytů [4]. Některé složky koagulační kaskády jsou schopny aktivovat kaskádu komplementu, jehož terminální membránový komplex vede k poškození endotelu kapilár. Při rheoferéze dochází k redukci fibrinogenu, který má v koagulační kaskádě a jejím vztahu ke komplementu významnou úlohu. Úpravou mikrocirkulace se stabilizuje a upravuje kompletní interaktivní prostředí mezi plazmou, krevními buňkami, cévní stěnou, buněčnými a mimobuněčnými strukturami intersticia [5].

Po průchodu plazmy rheoferetickým filtrem jsou k ní navráceny krevní elementy a následně se vrací zpět do pacientova oběhu. Během jedné procedury je zpracován 1,5násobek plazmatického objemu. V rámci léčby makulární degenerace pacient absolvuje 8 procedur v 10 týdnech. V jednom týdnu proběhnou dvě terapie a následuje dvoutýdenní pauza. Tento cyklus se opakuje 3x a je zakončen dvěma terapiemi v 10. týdnu [6]. Mimotělní oběh vyžaduje antikoagulaci. Je používán citrát, nefrakcionovaný heparin nebo nízkomolekulární heparin. Jako cévní přístup mohou být použity vlastní žíly. Obrázek 2. Při jejich nedostatečné kvalitě je používán centrální žilní katetr zaváděný nejčastěji do jugulárních žil, méně často do v. subclavia. Incidence klinicky zřejmých nežádoucích reakcí je kolem 4 %, většina je méně závažných. Mezi závažné komplikace (incidence pod 1 %) patří alergické reakce, horečka, hemolýza, dyspnoe, šokový stav, arytmie. Na membránách filtrů se může tvořit bradykinin, jehož nadbytek může u pacientů na terapii ACE inhibitory (ACEI) vést k těžké hypotenzi a anafylaxi. ACEI by měly být vysazeny nejméně den před procedurou, je možno je nahradit blokátory angiotenzinu II (ARB). Gravidita není kontraindikací k provedení procedur [7].

V Dialyzačním středisku IKEM od roku 2018, kdy byl zahájen rheoferetický program, absolvovalo terapii z indikace makulární degenerace 25 pacientů. Po indikaci rheoferéz oftalmologem je pacient pozván na úvodní kontrolu, kde je zhodnocena z interního hlediska schopnost pacienta léčbu absolvovat a pacientovi podrobně vysvětlen postup terapie. Kontraindikací je nejčastěji těžká kardiální dysfunkce, při níž riziko hemodynamické nestability během procedur převažuje benefity léčby. Pokud nejsou nalezeny zábrany ani na jedné straně, jsou domluveny termíny léčby. U většiny pacientů jsme byli nuceni k hladkému průběhu procedur zavést centrální žilní katetr. Používáme permanentní katetr, který je v lokální anestezii zaváděn našimi lékaři na dialyzačním sálku v den první procedury. Výhodou permanentního katetru je, že se nemusí měnit po 2–3 týdnech tak, jako dočasné katetry. Po ukončení léčby je katetr, vzhledem k nutnosti preparace vrostlé dakronovy manžety do podkoží, v lokální anestezii extrahován chirurgy na operačních sálech. Katetr je zaváděn v antibiotické profylaxi, která je podána pacientovi bezprostředně před výkonem. Procedury trvají 2–3 hodiny, veškerá léčba probíhá ambulantně. Většina pacientů procedury dobře snáší, muže odjet ze střediska bez doprovodu domů. V týdnech, kdy katetr není používán, jsou nutné proplachy 1x/týden. Ty jsou prováděny buď na našem středisku, nebo po domluvě v dialyzačních centrech v místě bydliště.

Rheoferéza je zavedenou součástí léčebných protokolů některých onemocnění. Je to bezpečná a efektivní modalita v rámci terapeutických aferéz. Je indikována u chorob s poruchou mikrocirkulace nezávisle na etiopatogenezi onemocnění.

Autorka práce prohlašuje, že vznik i téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmů a není podpořeno žádnou firmou. Práce nebyla otištěna ani zaslána do jiného časopisu, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

Doc. MUDr. Alena Paříková, Ph.D.
Institut Klinické a Experimentální
Medicíny
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
E-mail: alena.parikova@ikem.cz

Do redakce doručeno dne: 16. 8. 2022
Přijato k publikaci dne: 18. 11. 2022

Čes. a slov. Oftal., 79, 2023, No. 1, p. 3–5