Co nám dal a vzal nový pojem deprese?

Od zavedení nové klasifikace a popisu duševních poruch (10. revize MKN, v České republice platná od  r. 1994) se změnila formální i obsahová náplň klasického pojmu deprese. Od této doby označuje stejný termín (dřívější i současný) odlišný obsah. Nový termín uvádí jako novinku kvantitativní třídění, ač v medicíně není obvyklá diagnostika podle závažnosti (tíže) zdravotní poruchy. Kvalitativní deskripce vymizela. A tak se jeho užíváním popis deprese nejen zjednodušil, ale i zobecnil, znepřesnil, zamlžil a zrelativizoval. Diagnostikující se ve svých závěrech sice nyní méně často zmýlí, ale zato jeho diagnóza má menší vypovídací hodnotu. Přitom příčina deprese je pro terapii mnohem potřebnější a důležitější než její tíže. Deprese se nyní v podstatě klasifikují pouze podle hloubky onemocnění, což je možná stejně málo přesné jako určování jejich příčiny.

Dříve se termín deprese užíval k označení symptomu, syndromu anebo choroby, tedy nozologické jednotky. Nejčastěji se jím mínila a míní typická, dávno známá psychická porucha. Laická veřejnost do něj zahrnuje i nechorobné psychické stavy (lidově „depka“, „splín“). Adjektivem se dříve blíže popisovala příčina nebo geneze (neurotická, reaktivní, endogenní, symptomatická, psychotická, postschizofrenická, farmakogenní, larvovaná, poporodní, ale i exhaustivní, endoreaktivní, klimakterická, involuční, existenciální aj.). V současnosti se pod depresivní poruchou míní stav popsaný jako více či méně vyjádřená depresivní nálada spolu s dalšími průvodnými příznaky, a to jakéhokoli původu.

Zcela vymizela bližší patogenetická charakteristika a klasifikace deprese. Právem bylo sice poukazováno na to, že řetězec příčin u depresivní poruchy je mnohočetný, že u většiny nemocných nelze příčinu jednoznačně a přesně určit a že neshody v diagnostikování příčiny jsou i mezi odborníky značné. Ale novým pojetím se až nepřípustně rozšířily hranice depresivních poruch a téměř zcela se vymazaly hranice mezi jednotlivými různými typy depresivních poruch, ať již popisovaných etiologií nebo symptomatologií.

Přirozeným následkem pak je zvýšení komorbidity dalších psychických poruch a deprese. Za komorbidní se dnes považuje již pouhá kombinace symptomů (např. úzkosti a deprese), dříve považovaná za obvyklou např. u neurotických poruch (úzkostně-depresivní neuróza) nebo u depresí (agitovaná deprese). Je prokázáno, že obraz deprese se za posledních 50 let změnil.

Ve výzkumných studiích se dnes sledují depresivní stavy sice operacionálně poměrně přesně definované, ale zcela bez ohledu i na různorodou etiologii, pravda ne vždy přesně určitelnou, málo se odlišují odchylky v semiologii. Podstatně se rozšiřuje pole pro použití palety antidepresivní farmakoterapie i početných druhů psychoterapie. Ovšem soubory vybírané podle nové klasifikace jsou ještě méně homogenní než podle klasifikace staré, a tím sotva vzájemně srovnatelné a tak sotva použitelné pro porovnávání.

Novou definicí se též posunula hranice mezi nechorobnou (smutek všedního dne) depresí a depresí patickou směrem k normalitě. Termín deprese se nadužívá, a to jak ve veřejnosti, tak u profesionálů. Rozšířila se oblast deprese jako poruchy a není proto divu, že se stala natolik častou, že prognostické úvahy a výpočty počtů osob s depresí v budoucnu představují zdánlivě hrozivá čísla. Je možné, ba pravděpodobné, že je to jen důsledek změny pojmu, čímž dochází k rozšíření počtu depresivních jedinců a dále jeho projekce do budoucnosti.

Jak je vůbec možné, že současné změny životního stylu a ekonomické úrovně, změny tělesné i duševní hygieny a životosprávy, informovanost obyvatel spolu se zdravotní výchovou, množstvím nových antidepresiv, profylaktická terapie, rozšíření sítě zdravotnických institucí s novými programy - že to vše nedokáže zabránit podstatnému zvýšení počtu depresivních pacientů nejen ve zdravotnických zařízeních, ale i v populaci?

Vysvětlení nebude tak složité: definice deprese a její obraz v pojetí obyvatel se podstatně změnil a rozšířil. Depresivních stavů nebude asi o tolik více než před desítkami let, ale jsou více vnímány, více prožívány, více diagnostikovány, více evidovány a léčeny. Je tomu tak vždy, když se ukáže být nějaký chorobný stav léčitelný. Nabídka léčby depresivních stavů je dnes enormní, způsoby psychoterapeutického i farmakoterapeutického ovlivnění jsou nebývale široké a pestré.

Porovnání terénních výzkumných studií o četnosti depresivních poruch zjišťuje nápadně veliké rozdíly v různých zemích světa. Zjišťované hodnoty prevalence se nápadně často liší, a to i o celý řád. Zjišťuje se, že depresivní poruchy v dnešní definici jsou ve zdravotnictví rozpoznávány nejvýš v polovině případů a správně léčeny jen v další polovině.

A jsme u jádra problému: novodobé pojetí deprese se nezdá být nijak zvláště užitečné ani z pohledu vzájemného dorozumění, ani z hlediska výzkumu (epidemiologického, genetického, farmakologického, mozkového metabolismu, zobrazovacích metod), ale ani pro zdravotnickou praxi.

A tak nám nezbývá, než se znovu a znovu zamýšlet, zda nový pojem deprese odpovídá realitě a skutečné morbiditě, zda je užitečný pro širokou zdravotnickou praxi a zda vyhovuje pro efektivní a účelnou terapii. A zda pojem deprese v současném pojetí je krokem kupředu, do strany anebo zpět.

MUDr. Pavel Baudiš, CSc.