Přírůstek kazu v dočasném chrupu a některé korelace v longitudinální studii

Souhrn

V tříleté longitudinální prospektivní studii starších předškolních dětí (n=269) byl sledován vývoj kazivosti a stavu chrupu, ústní hygieny a hladin kariogenních streptokoků ve slinách s ohledem na meziroční přírůstek kazu a v závislosti na vzdělání matek. Bylo zjištěno, že průměrný meziroční přírůstek kazu se u celého souboru dětí v průběhu studie statisticky významně nelišil, ale byl vyšší u podsouboru dětí, na počátku studie intaktních proti dětem na počátku studie již kazem postiženým. Vyšší kazivost korelovala s vyšší frekvencí výskytu plaku a v závěru studie také s vyššími hladinami kariogenních streptokoků. Výše vzdělání matek korelovala pozitivně s podílem dětí s intaktním chrupem a negativně s podílem dětí potřebujících ošetření. Děti matek s vyšším vzděláním měly v průměru signifikantně méně zubů s neošetřeným kazem a celkově nižší kazivost. Vzdělání matky je tedy významným prediktorem kariézního rizika u dětí a všeobecně se považuje za jednu z příčin rozdílů v kazivosti a stavu chrupu u předškolních i školních dětí.

Klíčová slova:
kazivost - stav chrupu - přírůstek kazu - předškolní děti - rizikové faktory

ÚVOD

Přestože v posledních dvou dekádách pozvolna vzrůstá v předškolním věku v České republice podíl dětí s intaktním dočasným chrupem, pořád je kazivou atakou postiženo v celostátním měřítku kolem šedesáti procent dětí. Důvodem jsou nedostatečně účinná primárně preventivní opatření na úrovni jedince. Rizikové faktory, které se v nedostatečně účinné prevenci uplatňují, zahrnují rizikové potravové a stravovací návyky, nepravidelnost a neúčinnost čistění zubů, sociální faktory a postoje a chování rodičů. V poslední době je otázkám významu jednotlivých rizikových faktorů věnována značná pozornost. V metaanalytické studii Reisine a Psoter [10] zhodnotili výsledky 272 publikovaných studií z oblasti rizikových faktorů kazu v dětském věku. Zjistili vysoce signifikantní negativní korelaci mezi socioekonomickými ukazateli a kazivostí zejména u dětí v předškolním věku, zatím co u dětí ve školním věku se už socioekonomické rozdíly částečně stírají. Studie dále ukázala, že stav ústní hygieny a výživa u předškolních dětí korelují s kazivostí mnohem vágněji. Jednotný názor není ani na zvýšenou hladinu kariogenních mikroorganismů v ústech dětí jako prediktor vyššího rizika kazu. Metaanalýza publikovaných výsledků studií vztahu kariogenních streptokoků a kazivosti prokázala pozitivní korelaci mezi hladinami S. mutans ve slinách a v plaku s kazivostí [13], ve vztahu k přírůstku kazu se však mikrobiální agens uplatňuje více jako negativní než pozitivní prediktor [11].

Postoje rodičů k ústní hygieně, bezpečné k dětské výživě a k preventabilitě kazu, hrají rovněž významnou úlohu v míře postižení dočasného chrupu kazem [8]. Studují se rovněž otázky významu počátku kazivé ataky pro dynamiku přírůstku kazu v předškolním a školním věku. Časný výskyt zubního kazu je rozpoznatelný prediktorem zvýšené kazivé ataky, ale nepřítomnost kazu má negativní prediktabilitu, pokud jde o následný výskyt nebo přírůstek kazu mnohem menší [4, 14].

Skeie a spol. [12] vyšetřili rozsáhlé soubory tří a pětiletých dětí a znovu je vyšetřili po pěti letech a zjistili, že přírůstky kazu se mezi dětmi na počátku intaktními a již postiženými kazem, se statisticky významně nelišily.

Ve snaze přispět k objasnění problému dynamiky kazivé ataky u dětí v předškolním věku jsme uskutečnili tříletou longitudinální studii kazivosti starších předškolních dětí a uznávaných rizikových faktorů s cílem zjistit přírůstek kazu a ověřit jeho korelace se vzděláním matky, přítomností plaku a hladinami kariogenních streptokoků.

MATERIÁL A METODA

Do studie bylo přijato 269 dětí, jejichž průměrný věk na počátku studie byl 3,77 let. Podmiňujícím kritériem účasti ve studii byl informovaný souhlas rodičů a dobrý zdravotní stav dětí. Děti byly náhodně vybrány v mateřských školách v Hradci Králové a v Praze. Po počátečním vyšetření, jehož výsledky byly publikovány [5], byly děti znovu vyšetřeny s ročním a dvouročním odstupem.

Při vyšetření byl hodnocen stav dočasného chrupu, přítomnost plaku na horních řezácích a ve vzorcích slin byly vyšetřeny hladiny kariogenních streptokoků screeningovým testem Dentocult SM.

Na počátku studie jsme zaznamenali také vzdělání matek.

Záznamy stavu chrupu byly zpracovány do standardních ukazatelů kazivosti [7], ke kterým byly přiřazeny výsledky vyšetření přítomnosti plaku, testu Dentocult SM a úroveň vzdělání matek. Úroveň vzdělání matek byla vyjádřena ve třech kategoriích: základní, středoškolské/vyšší odborné a vysokoškolské vzdělání.

Pro statistické zpracování dat byl v případě hodnocení přírůstku kazu použit t test, v případě hodnocení korelací přírůstku kazu s plakem, pro výsledky mikrobiologického testu a vzdělání matky byl použit Pearsonsův χ² test s hladinou statistické významnosti p<0,05.

VÝSLEDKY

Přehled dat o kazivosti, stavu chrupu, přírůstku kazu, přítomnosti plaku a výsledky testu Dentocult SM jsou uvedeny v tabulce 1.

V průběhu tříleté studie signifikantně pokleslo procento dětí s intaktním chrupem a procento dětí s neošetřeným kazem a zvýšil se podíl dětí se sanovaným chrupem. Průměrná hodnota kazivosti se meziročně signifikantně zvyšovala z kpe 1,75 při vstupním vyšetření na kpe 2,33 na konci studie.

Z rozboru hodnot kpe zubů vyplývá, že se počet zubů s neošetřeným kazem meziročně významně neměnil, zatím co počty zubů s výplní a zubů extrahovaných pro kaz se signifikantně zvyšovaly.

Meziroční přírůstek kazu po prvním roce od počátku studie v průměru 0,35 kpe zubu a v závěrečném vyšetření v průměru 0,23 kpe zubu. Meziroční přírůstky kazu v druhém a třetím roce studie se významně nelišily ani u chlapců nebo dívek, ani u celého souboru sledovaných dětí.

Podíl dětí s povlakem přítomným na horních řezácích činil na počátku studie téměř 62 procent a meziročně signifikantně klesal na konečnou hodnotu 35,2 procent. Průměrná hodnota Dentocult SM testu při vstupním vyšetření činila 1,56, ve druhém roce 1,55 a v závěrečném vyšetření 1,33 a meziroční změny nebyly statisticky významné.

Korelace jednotlivých ukazatelů kazivosti, stavu chrupu, přírůstku kazů, plaku a hladin kariogenních streptokoků po sumarizaci výsledků tří po sobě jdoucích vyšetření shrnuje tabulka 2.

Signifikantně negativní korelace byla mezi průměrným počtem zubů s neošetřeným kazem a zubů s výplní. Průměrný počet zubů s kazem pozitivně koreloval s hodnotou kazivosti kpe, s hodnotou přírůstku kazu Δ kpe a s hodnotou Dentocult SM testu. Průměrný počet zubů s výplní pozitivně koreloval s průměrnou hodnotou kazivosti, ta korelovala s přírůstkem kazu a přírůstek kazu signifikantně pozitivně koreloval s přítomností plaku.

Vztah kazivosti, přírůstku kazu, přítomnosti plaku a hodnot Dentocult SM testu ve výsledcích jednotlivých vyšetření, odděleně pro děti s intaktním chrupem (kpe=0), s nízkou kazivostí (kpe=1-3) a s vysokou kazivostí (kpe=>3) při vstupním vyšetření shrnuje tabulka 3.

Při vstupním vyšetření nebyly zjištěny mezi dětmi s různou kazivostí statisticky významné rozdíly ani ve výskytu plaku ani v mikrobiologických nálezech. Při druhém vyšetření měly děti původně s intaktním chrupem statisticky významně vyšší přírůstek kazu (0,24) než děti s malou (0,18) nebo vyšší (0,08) kazivostí. Korelace s plakem a kariogenními streptokoky nebyly statisticky významné. Při třetím vyšetření se už přírůstky kazu mezi skupinami dětí podle vstupního nálezu nelišily, ale ve skupině dětí s vyšší kazivostí byl signifikantně častěji zjištěn plak a signifikantně vyšší byla i průměrná hodnota Dentocult SM testu.

Vztah vzdělání matky a sledovaných ukazatelů kazivosti a kariézního rizika shrnuje tabulka 4.

Podíl dětí s intaktním chrupem, jejichž matky udávaly vyšší nebo vysokoškolské vzdělání, byl při vstupním vyšetření signifikantně vyšší (68,4 %) než podíl dětí, jejichž matky udávaly jen základní vzdělání (42,0 %), a naopak podíl dětí potřebujících ošetření byl signifikantně vyšší v nejnižší vzdělanostní skupině matek (38,4 %) proti oběma vyšším skupinám (24,7, resp. 38,4 %).

Průměrný počet zubů s neošetřeným kazem ve skupině dětí, jejichž matky měly pouze základní vzdělání, činil 2,0 k zubů a byl signifikantně vyšší než u dětí vysokoškolaček (0,8). Analogické rozdíly byly zjištěny i v průměrné hodnotě kpe zubů ve skupinách dětí podle vzdělání matky. Rozdíly v průměrných hodnotách přírůstku kazu, ve frekvenci výskytu plaku a v hodnotách Dentocult SM testu nebyly signifikantní.

DISKUSE

Vzhledem k tomu, že vstupní vyšetření souboru dětí bylo provedeno na počátku roku 2005 a studie byla ukončena vyšetřením v závěru roku 2007, lze brát sledované období jako tříleté. Přírůstek kazu činil v průběhu celého sledování zhruba 0,3 nového kazu za rok. Při srovnatelné hodnotě kazivosti u zhruba stejně starých dětí byl zjištěn podobný meziroční nárůst kazivosti také u skupiny dětí žijících v předměstích Stockholmu [4] a v severovýchodní Itálii [3].

Postupné zlepšování ústní hygieny v průběhu tříleté studie odpovídá očekávání, protože děti s přibývajícím věkem zřejmě zvládaly lépe čistění zubů.

Při hodnocení hladin kariogenních streptokoků, jako potenciálního prediktora rizika přírůstku kazu, jsme však v souboru dětí jako celku nezjistili významné rozdíly ani pokud jde o meziroční změny ani pokud jde o jejich vztah k základním ukazatelům kazivosti.

Při hlubší analýze korelací mezi jednotlivými sledovanými ukazateli však byla zjištěna signifikantní pozitivní korelace mezi počtem zubů s neošetřeným kazem, hodnotou Dentocult SM testu a následným meziročním přírůstkem kazu. To potvrzuje závěry finské studie [9], ve které autoři konstatují, že při hodnocení rizika kazu má větší vypovídací hodnotu kumulované riziko několika faktorů.

Meziroční přírůstek kazu byl překvapivě nejvyšší u dětí, které měly při vstupním vyšetření chrup intaktní ve srovnání s dětmi, které byly postiženy kazem již na počátku studie. Plyne z toho, že absenci kazu nelze bezvýhradně brát jako prediktor nízkého rizika v dalším období funkce dočasného chrupu. Pětiletá longitudinální studie u souboru trochu starších dětí však dospěla k podobným zjištěním, když meziroční přírůstek kazu se mezi skupinami dětí s různou kazivostí signifikantně nelišil [9].

K vlivu vzdělání matky na ukazatele kazivosti a stavu chrupu v již současnosti existuje obsáhlá řada dokladů, jakožto negativnímu prediktoru kariézního rizika u dětí v předškolním i ve školním věku, jehož prediktivita se projevuje v různých zemích, etnických skupinách [1, 2, 6]. Matky našeho souboru sledovaných dětí měly ze dvou třetin střední nebo odborné vzdělání (65,6 %), 27,9 % matek mělo vyšší odborné nebo vysokoškolské vzdělání a 6,3 % udávalo pouze základní vzdělání. Podíl dětí s intaktním chrupem pozitivně koreloval s výší vzdělání matek a naopak podíl dětí potřebujících ošetření koreloval negativně. Vzdělání matky je tedy významným prediktorem kariézního rizika u dětí a všeobecně se považuje za jednu z příčin rozdílů v kazivosti a stavu chrupu u předškolních i školních dětí.

Studie byla podporována grantem UK reg. č. 44708258054.

Prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc.

Výzkumný ústav stomatologický

1. LF UK a VFN

Vinohradská 48

120 21 Praha 2

e-mail: broukal@vus.cz