Urologické komplikace fraktur pánve

Súhrn

Cíl:
Shrnutí vlastních zkušeností a výsledků léčby urologických komplikací úrazů pánve.

Metoda:
Ve FN Plzeň bylo od ledna 1998 do prosince 2009 ošetřeno 38 pacientů se závažnými poraněními močových cest při traumatech pánve.

Výsledky:
Průměrný věk ošetřených byl 40 let (rozmezí 21–71 let). Ruptura močového měchýře (RMM) byla diagnostikována u 21 pacientů. U dvou mužů byla současně poraněna i zadní uretra. U všech RMM byla do 24 hodin od diagnostikování RMM provedena operační revize a sutura stěny močového měchýře. Trauma zadní uretry (TZU) bylo diagnostikováno u 19 pacientů. U devíti pacientů byla provedena akutní operační revize a primární „realignment“ uretry. U devíti pacientů byla provedena punkční epicystostomie, jeden byl primárně zacévkován. U pěti pacientů byla s odstupem tří měsíců indikována zadní resekční uretroplastika. U 13 mužů s parciální rupturou uretry bylo zhojeno bez další léčba. Erektilní dysfunkce (ED) se vyvinula u sedmi mužů.

Závěry:
RMM nečiní velký diagnostický ani léčebný problém. U podezření na TZU je ještě před instrumentací nutná ascendentní uretrografie. Poté provádíme punkční epicystostomii či primární „realignment“. U distrakčních defektů následuje za 12 týdnů zadní resekční uretroplastika.

Klíčová slova:
fraktura pánve, poranění uretry, retrográdní urerografie, ruptura močového měchýře, striktura uretry.

Úvod

S rozvojem dopravy se stále častěji setkáváme s úrazy pánve. Díky pokroku medicíny přežívají dnes i pacienti s velmi těžkými úrazy pánve, které bývají také častěji spojeny s poraněním močových cest. Podle literatury bývá asi 10–25 % poranění pánve spojeno s urologickými komplikacemi (1, 2). Je to hlavně ruptura močového měchýře (15 %) a ruptura zadní uretry (10 %) (3). Stále se však jedná o poranění relativně vzácná a jejich řešení je nutné okamžitě na místě, tj. urologem či chirurgem, který je k dispozici v té dané nemocnici.

Materiál a metoda

Ve FN Plzeň bylo v posledních 12 letech (od ledna 1998 do prosince 2009) ošetřeno 38 pacientů se závažnými poraněními močových cest při úrazech pánve. Věk ošetřených byl 21 až 71 let (v průměru 40 let). Celkově bylo za dané období ošetřeno ve FN Plzeň 308 pacientů s frakturami pánve. Incidence poranění močových cest je tedy v tomto rozsáhlém souboru pacientů 12,3 %. Téměř vždy byli pacienti – mnohdy s rozsáhlými polytraumaty – primárně transportováni na chirurgická a ortopedická pracoviště FN Plzeň. Z našeho souboru 38 pacientů byl primárně na urologické klinice FN Plzeň ošetřen jen jeden pacient, u kterého dominovalo poranění močových cest.

Výsledky

Akceleračním mechanismem vzniklo poranění u 20 pacientů, převážně decelerační mechanismus byl příčinou poranění u 18 pacientů (tab.1). U šesti pacientů došlo k poranění v opilosti u dvou pod vlivem drog.

Klasické traumatologické dělení fraktur pánve podle AO je na typ A = stabilní, B = rotačně nestabilní a C = rotačně i vertikálně nestabilní (obr. 1).

Obecně se nejčastěji z poranění pánevních kostí jednalo o fraktury ramének kosti stydké, sakra, kyčelních kostí, acetabula (tab. 2). Časné následky úrazů pánve Ruptura močového měchýře (RMM) byla diagnostikována u 21 pacientů. U dvou mužů byla společně s močovým měchýřem poraněna i zadní uretra. U 18 pacientů se jednalo o rupturu extraperitoneální, u tří pacientů o rupturu intraperitoneální. Extraperitoneální

Časné následky úrazů pánve

Ruptura močového měchýře (RMM) byla diagnostikována u 21 pacientů. U dvou mužů byla společně s močovým měchýřem poraněna i zadní uretra. U 18 pacientů se jednalo o rupturu extraperitoneální, u tří pacientů o rupturu intraperitoneální. Extraperitoneální RMM byla nejčastěji lokalizována anterolaterálně, u 12 pacientů byla způsobena perforací kostním fragmentem, u šesti pacientů byla způsobena roztržením ligament mezi měchýřem a pánví s RMM při zevně rotačním násilí nebo předozadní kompresi pánve. Stav byl vždy řešen operační revizí a suturou stěny močového měchýře. Revize oblasti malé pánve byly provedeny téměř vždy z primárně ortopedické či chirurgické indikace, neboť prioritou byla stabilizace oběhu zraněného, stabilizace pánevního kruhu a ošetření poranění břišních orgánů. K revizi byla v uvedených případech vyžádána spoluúčast urologa.

Trauma zadní uretry (TZU) bylo diagnostikováno u 19 pacientů. V sedmi případech bylo TZU spojeno s dislokací prostaty od pánevního dna, 12× bez dislokace. U devíti pacientů byla provedena akutní operační revize a primární „realignment“ uretry (u všech sedmi pacientů, u kterých bylo TZU spojeno s dislokací prostaty od pánevního dna, a u dvou pacientů, u nichž byla současně přítomna i RMM). U devíti pacientů byla primárně založena punkční epicystostomie, jeden byl primárně zacévkován. U pěti pacientů (čtyři po primárním „realignmentu“ a jeden po založení epicystostomie) byla s odstupem 3 měsíců indikována zadní resekční uretroplastika. U dvou pacientů byl její efekt vynikající, u tří vznikla krátká stenóza anastomózy řešená s odstupem 8–12 týdnů po operaci optickou uretrotomií. Dva pacienti jsou dlouhodobě bez recidivy a jsou sledováni pomocí uroflowmetrie, kdy jsou průtoky nad 25 ml/s. Jeden pacient je trvale ponechán na permanentním katétru. U 13 mužů (s elongací zadní uretry či jen parciální rupturou řešenou 8× epicystostomií, čtyřikrát primárním „realignmentem“ uretry a jednou zavedením močového katétru) došlo ke zhojení bez nutnosti další léčby, močí spontánně a jsou plně kontinentní. Jsou sledování pomocí uroflowmetrie, kdy jsou průtoky 14–21 ml/s. Jeden muž po primárním „realignmentu“ byl přeložen ještě v poúrazovém období do spádové nemocnice a o jeho osudu nemáme další informace.

Pozdní následky úrazů pánve

Erektilní dysfunkce (ED) se vyvinula u sedmi mužů s distrakčním defektem zadní uretry a u jednoho s extraperitoneální RMM. U TZU bez dislokace jsme ED nepozorovali. Všichni muži řešení zadní resekční uretroplastikou trpěli již před operací ED, takže dopad operace na erekci nemůžeme v našem souboru hodnotit. O léčbu ED projevili zájem čtyři muži (všichni po TZU).

Následkem porušení autonomního nervového zásobení v oblasti pánve se může vyvinout neurogenní měchýř, v našem souboru jsme to viděli pouze u jedné pacientky, kde se vyvinul celkem typický nález – hypoaktivní detruzor (tab. 3).

Diskuse

Klasické traumatologické dělení fraktur pánve podle AO (nověji podle Hannover Fracture Scale-Becken) (4–6) je na typ A = stabilní, B = rotačně nestabilní a C = rotačně i vertikálně nestabilní. Z traumatologického hlediska se typ A léčí konzervativní, typ B stabilizací předního segmentu a typ C stabilizací obou segmentů. Jako typ A lze zařadit i „straddle injury“ (tzv. pád rozkročmo, např. na štafle), zde bývá často trauma přední uretry a penisu. Při tomto poranění mohou úlomky kostí vést k přímému úrazu močových cest, zejména přední uretry (7), ale i k tupému poranění zadní uretry, neboť prostata je zde fixovaná puboprostatickými ligamenty. Z toho vyplývá, že traumatologické dělení nemá jednoznačný vztah k poranění urogenitální soustavy v tom smyslu, že i typ A může být urologicky velmi závažný. Příkladem je náš pacient zasypaný ve výkonu s frakturou všech 4 ramének stydkých kostí (tedy typ A), u něhož došlo k poranění zadní uretry s dislokací a totální ED. McAninch udává, že zhruba u 15 % fraktur pánve dochází k poranění močových cest (8). Při poranění pánve může dojít současně k poranění pánevních venózních plexů, poranění ilických artérií a jejich větví, poranění autonomního nervového zásobení v oblasti hypogastrických nervů, pánevního plexu a kavernózních nervů, poranění trávicího ústrojí, zejména rektosigmatu. 

Etiopatogeneze

Ruptura močového měchýře může být extraperitoneální, intraperitoneální či kombinovaná. Extraperitoneální poranění je častější – až v 85 % všech RMM, rovněž v našem souboru extraperitoneální RMM převažovala (85,7 %). Nejčastěji je lokalizováno anterolaterálně blízko krčku, vzniká hlavně střihovým mechanismem („shearing forces“) či méně často přímo odlomky kostí (4). Carroll a McAninch popsali jen 35 % poranění močového měchýře na straně zlomeniny (9). Sagalowsky a Peters (10) se domnívají, že při prázdném měchýři vzniká ruptura spíše extraperitoneální, při plném měchýři intraperitoneální. Ruptura nastává tlakem na naplněný měchýř, kdy je perforuje vrchol měchýře (bladder dome). Vrchol má nejslabší stěnu a je nejvíce mobilní. Může vzniknout i bez zlomeniny pánevních kostí. Příkladem jsou zranění při autonehodách s použitím bezpečnostního pásu (seat belt injury) (9). K sekundárnímu poškození močového měchýře může dojít při hojení zlomeniny pánevního kruhu v předním segmentu hypertrofickým svalkem nebo pakloubem spojeným s nestabilitou (11, 12). Ruptura měchýře vzniká častěji u dětí, kde je měchýř uložen výše v podstatě již intraabdominálně nechráněn skeletem (4). Intraperitoneální RMM bývá podle literatury až u 35 % (2), u nás to bylo jen 14,3 %. Machtens udává v 5–10 % rupturu kombinovanou (2).

Trauma zadní uretry u mužů se zlomeninami pánve je v literatuře uváděno v rozmezí 1,5–11 % (13, 14). Morey uvádí, že až 97 % pacientů s TZU má současně poraněnou pánev (15). K TZU dochází nejčastěji při roztržení pánevního kruhu s posunem, zvláště u nestabilních zlomenin zadního segmentu pánve (typ C). Mechanismem poranění je působení střižných sil v místě fixace uretry a stlačení pánve, kdy jsou orgány v ní uložené komprimovány a tlačeny směrem kraniálním. Dochází pak k ruptuře puboprostatických ligament. Poměrně elastická uretra se elonguje a dosáhne-li napětí určitého stupně uretra se trhá v nejslabším místě – v bulbomembranózní junkci. To potvrzuje únik kontrastní látky do perinea při ascendentní uretrografii. Při ruptuře uretry se trhá i periprostatický a Santorinský venózní plexus (1, 13). Při kompletní ruptuře je prostata dislokovaná kraniálně, u částečných ruptur k dislokaci prostaty nedochází (8) (tab. 4).

Zvláštní kapitolou je poranění uretry včetně hrdla měchýře u chlapců a u žen včetně dívek. U chlapců není tak vyvinuta prostata, aby byla schopna chránit prostatickou uretru, takže zde může dojít k jejímu poškození (4, 8, 16). Mechanismem je hlavně přímé poranění uretry úlomky kostí (1). Taktika léčby je podobná jako u dospělých mužů. Jen díky vyššímu uložení prostaty je někdy bulboprostatoanastomóza prováděna ne perineálně ale transpubicky. U žen jsou poranění uretry popisována vzácně, je uváděna incidence 4,6–6 % (13). Je to zejména dáno tím, že ženská uretra je krátká, poměrně mobilní a bez výraznější fixace ke skeletu (3, 4). U žen bývá hlavně ruptura přední části uretry a to většinou parciální (1). Ke kompletnímu přetržení dochází zejména u zlomenin z laterální komprese u typu B (17–19). Jedná-li se o avulzi distální uretry, tak to bývá 5 mm od zevního ústí. Nejlepší diagnostickou metodou u žen je uretroskopie (1). Většina autorů doporučuje u žen okamžitou operační revizi, kdy je umožněna primární sutura. Při traumatu proximální uretry je přístup retropubický, u distální uretry je přístup vaginální (1). Pouhé založení punkční epicystostomie a odložené definitivní řešení popisované některými autory (20) vede k tomu, že při definitivním řešení je uretra již zajizvená.

Diagnostika

Při traumatu pánve je vždy nutné provést vyšetření dolních močových cest buď IVU, cystografií, či CT. Při podezření na trauma uretry (uretroragie, p.r. nehmatná prostata, hematom hráze) indikujeme ascendentní uretrografii. Nikdy nesmíme cévkovat uretru naslepo, neboť je zde možnost zhoršení parciální ruptury zadní uretry (1). Podle vlastních zkušeností ale výše zmíněná poučka necévkovat při podezření na trauma uretry neplatí, neboť před příchodem urologa je pokus o zacévkování v rámci zajištění základních vitálních funkcí proveden téměř vždy anesteziologem či chirurgem. Indikace a kombinace vyšetření je dána vždy individuálním nálezem a zejména přidruženými poraněními, která nám často nedovolí precizní urologickou diagnostiku a jsme nuceni improvizovat. Není-li při podezření na trauma uretry možné realizovat ascendentní uretrografii, poté raději provádíme jen punkční epicystostomii (21).

Terapie

Je-li prokázána ruptura močového měchýře, je téměř vždy nutné přistoupit k operační revizi a provést suturu močového měchýře (8). Drobné extraperitoneální ruptury se sice mohou spontánně zahojit, ale zde je třeba mít na mysli, že riskujeme únik moče do nedrénovaného Retziova prostoru s možností následného abscedování (22). Navíc množství úniku k.l. nemusí korelovat s rozsahem ruptury (2).

Při ruptuře zadní uretry bez dislokace založíme punkční epicystostomii a s odstupem minimálně tří týdnů provádíme descendentní uretrografii. Při negativním nálezu epicystostomii uzavíráme a následující den odstraňujeme (8). Pacienty poté sledujeme pomocí uroflowmetrie.

Při ruptuře zadní uretry s výraznější dislokací (high riding bladder) či při sdruženém poranění indikovaném k operačnímu řešení provádíme primární „realignment“ uretry per sectionem altam či endoskopicky (23). Po provedení primárního „realignmentu“ uretry se nedoporučuje trakce za cévku, neboť ta může vést k ireverzibilnímu poškození hrdla močového měchýře a následné inkontinenci (1, 8).

Je-li indikací k operaci pouze dislokace uretry, poté lze operační řešení provést až po stabilizaci pacienta v případě potřeby i s odstupem několika dní. Bez primárního „realignmentu“ u velké dislokace prostaty se přemění rozsáhlý hematom ve fibrózní tkáň. To vede k riziku dlouhé komplexní striktury. Při definitivní léčbě je poté nutný rozsáhlý transpubický přístup (1). Včasná evakuace hematomu pánve omezuje následné fibrózní změny (24), což usnadní nejen další operační léčbu, ale též může snížit výskyt následné ED (2). Cévku zavedenou do uretry odstraňujeme nejdříve za 3 týdny, epicystostomii ponecháváme a s odstupem 3 měsíců, dovolí-li to již stav fraktury pánve (zejména s ohledem na nutnost litotomické polohy), provádíme zadní resekční uretroplastiku (bulboprostatoanastomózu). Bulboprostatoanastomóza má trvalý efekt u více než 90 % operovaných, recidivy jsou většinou dané nedosažením sliznice prostatické uretry s rozvojem následné striktury (16). Je-li striktura anastomózy krátká, řeší se vnitřní optickou uretrotomií tak jako u našich tří pacientů.

Nyní bychom chtěli nastínit techniku akutní operační revize a primárního „realignmentu“ u traumatu zadní uretry. Řezem od symfýzy k pupku otevřeme Retziův prostor, odsajeme koagula, uvolníme přední plochu prostaty a krvácející přetržený Santorinský plexus ošetříme propichovou ligaturou jak na prostatě, tak pod symfýzou. Zavedeme cévku retrográdně do uretry a antegrádně přes měchýř do hrdla, pod symfýzou obě cévky spojíme a protáhneme cévku až do měchýře (25). Není doporučováno otevírat faciální prostory, a rozšířit tím možnost dalšího šíření hematomu. K omezení krvácení, je prospěšná adaptace tkání při osteosyntéze pánve (4, 5) (obr. 2).

Alternativou otevřené operační revize je léčba endourologická, jejíž podstatou je zavedení vodiče pomocí endoskopu (rigidního či flexibilního) antegrádně přes epicystostomii do prostatické uretry. Tento vodič se pomocí endoskopu zavedeného klasicky retrográdně uchopí a po vodiči se do močového měchýře zavede močový katétr. Endourologickou léčbu traumat zadní uretry zdokumentovali Geavlete et al. (23). Primární „“realignment“ uretry otevřenou technikou či endoskopicky je popsán v literatuře i pomocí skiaskopické kontroly se zavedením cévky Seldingerovou technikou, pomocí katétru a magnetem na konci a jiné metody (4). Podle našeho názoru se jedná o metody velmi obtížně proveditelné v praxi.

Komplikace

Striktura uretry vzniká jako pozdní následek TZU ve 12–15 %. Řešení optickou uretrotomií se indikuje jen výjimečně u krátkých striktur, při recidivě je však nutná bulboprostatoanastomóza. Ostatní typy uretroplastik (onlay techniky živeným či neživeným lalokem, dvoudobé operace např. podle Johansona) se používají výjimečně.

Ohledně rozvoje erektilní dysfunkce (ED) a její následné léčby lze aplikovat řadu poznatků známých o ED vzniklé po radikální prostatektomii, neboť příčina je podobná – poškození kavernózních nervů. ED vzniká hlavně u TZU poškozením kavernózních nervů jejich napnutím či dokonce přetržením (4), později přistupuje zavzetí do fibrózní tkáně vzniklé organizací hematomu s následnou ischémií (26). ED se rozvíjí podle Machtense u fraktur pánve v 11,6 %, a to výrazně častěji, dochází-li k traumatu uretry (2). U mužů s poškozením kavernózních nervů jsou vymizelé i noční erekce a je tedy nutné zabezpečit erekce artificiálně, a to co nejdříve ještě v době, kdy pacient nemá o léčbu ED ještě zdaleka zájem. V současnosti se doporučuje nejdéle již za 4–6 týdnů od úrazu. U respondentů lze podávat perorálně inhibitory PDE5 (vardenafil, sildenafil či tadalafil), u většiny je však alespoň zpočátku nutný intrakavernózně aplikovaný PGE₁ (27).

V případě porušení autonomního nervového zásobení v oblasti pánve se může vyvinout neurogenní měchýř. Na rozvoji neurogenních poruch se může též podílet poškození extrapudendálních somatických nervů vystupujících z míšních segmentů S2–4 (28, 29).

Vzácnou komplikací fraktur pánve může být priapismus, zejména vysokoprůtokový daný hlavně traumatickou arteriokavarnózní píštělí, která se řeší superselektivní embolizací vstřebatelnými mikročásticemi.

Závěr

Trauma pánve s urologickými komplikacemi je závažné poranění patřící do specializovaných traumatologických center. K diagnostice postačují běžně dostupné metodiky, je ale nutná dobrá interpretace výsledků se stanovením přesné diagnózy a z toho vyplývající léčby. U ruptury močového měchýře provádíme operační revizi a suturu močového měchýře, konzervativní postup lze indikovat jen ve výjimečných případech. U traumatu zadní uretry nikdy necévkovat naslepo, založit epicystostomii a pacienta vyšetřit descendentní uretrografií 2–3 týdny od úrazu a podle nálezu poté volit další postup. Jedná-li se o rupturu zadní uretry s výraznou dislokací, o sdružené poranění rekta, artérií či o frakturu pánve vyžadující osteosyntézu předního segmentu, poté provádíme akutní operační revizi s opichem krvácejícího Santorinského plexu a tzv. „realignment“ uretry, která nám s odstupem 3 měsíců usnadní provedení zadní resekční uretroplastiky. Primární sutura ruptury uretry není z mnoha důvodů možná a není ani doporučována. Erektilní dysfunkci je nutné začít léčit co nejdříve, nejlépe 4 týdny od úrazu, aby nedošlo k ireverzibilním fibrotickým změnám kavernózní tkáně.

Přijato: 15. 11. 2010.

Kontaktní adresa

MUDr. Jana Hlaváčová

Urologická klinika FN a LF UK

Dr. E. Beneše 13,

305 99 Plzeň

e-mail: hlavacovaj @fnplzen.cz Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819.