Bilaterální karcinom ledviny řešený jednodobou operací, nefrektomií a resekcí ledviny

Súhrn

Bilaterální nádory ledvin jsou popisovány asi v 1 % nádorů ledvin. Účinná léčba těchto nádorů spočívá v chirurgickém řešení, která jako jediná přináší naději na vyléčení pacienta. U rozsáhlých nádorů ledvin je nezbytná nefrektomie. Pokud velikost a uložení nádoru dovolí, je vhodné provádět záchovné operace. U solitární ledviny je záchovná operace nezbytná, jinak je pacient odsouzen k trvalé dialyzační léčbě s nejistým výhledem na transplantaci ledviny. Cílem této práce je zdokumentovat odstranění synchronních tumorů obou ledvin během jednoho operačního zákroku. U pacienta byla provedena nefrektomie rozsáhlého tumoru ledviny spolu s nádorovým trombem v renální žíle a resekce intrarenálně uloženého karcinomu v kontralaterální, již solitární ledvině.

Klíčová slova:
bilaterální karcinom ledviny, resekce solitární ledviny.

ÚVOD

Karcinom ledviny je druhým nejčastějším a nejzhoubnějším urologickým nádorem (1). Operační léčba je nejúčinnější metodou léčby. Alternativní metody, jako jsou radiofrekvenční ablace nebo kryoablace, jsou vhodné u malých tumorů ledvin u pacientů s interními komorbiditami, kdy je operační zákrok rizikový (2). Klasická chemoterapie nebo radioterapie je neúčinná, imunologická či biologická léčba jsou indikovány pouze u generalizovaného postižení.

U jednostranného nádoru je indikován resekční výkon (nephron-sparing surgery), pokud je to technicky možné, nebo nefrektomie. Komplikovaná situace nastává u synchronně se vyskytujícího bilaterálního karcinomu. Obvykle se provádí odstranění tumorů ve dvou dobách. Pokud je vývoj operace příznivý a lze provést výkon oboustranně v jedné době, znamená to pro pacienta menší perioperační zátěž a rychlejší rekonvalescenci.

Cílem práce je prezentace úspěšné léčby  bilaterálního karcinomu ledviny u dosud relativně zdravého pacienta, kterému byl diagnostikován rozsáhlý karcinom ledviny s nádorovým trombem v ledvinné žíle na jedné straně a  intrarenálním karcinomem kontralaterální ledviny.

KAZUISTIKA

Pacient, muž 53 let, byl odeslán na naše pracoviště pro makrohematurii ke zvážení provedení angiografie s embolizací ledviny při rozsáhlém tumoru ledviny na hranici operability a navíc s nálezem kontralaterálního tumoru ledviny uloženým centrálně. Anamnesticky se pacient léčil pouze s arteriální hypertenzí, která byla korigována medikamentózně. Rodinná anamnéza byla nevýznamná. Pacient dosud pracoval jako řidič, a to na plný úvazek. Z důležitých vyšetření uvádíme CT břicha a retroperitonea s nálezem tumoru ledviny vpravo s trombem v renální žíle a tumoru levé ledviny s nepříznivým uložením centrálně (obr. 1 a 2). Dále byl negativní rentgenový snímek plic a kostní sken. 

Pacient byl o svém zdravotním stavu plně informován a byla mu navržena operační léčba. Dále byl poučen o možnosti operace v jedné době, pokud by to průběh operace dovoloval a s tím také souhlasil.

V dubnu 2011 byla provedena otevřená operaceze subkostálního přístupu tvaru krokve.Nejdříve byla provedena pravostranná nefrektomie s kompletním odstraněním nádorového trombu zasahujícího až na okraj dolní duté žíly a regionální lymfadenektomií. Operace byla náročná pro velikost tumoru, přesto proběhla bez větších krevních ztrát. Ty byly necelých 250 ml. Proto bylo rozhodnuto k pokračování operace a odstranění druhého nádoru. Pacient byl přetočen mírně na druhý bok a ze stejné incize bylo pokračováno. Byla uvolněna celá ledvina, která byla makroskopicky zcela normální. Palpací byl lokalizován tumor v horní části ledviny, kde byla provedena incize.

Tumor byl ve zdravém parenchymu ledviny zresekován. Otevřený dutý systém byl zašit,krvácející cévy ligovány a defekt po resekci tumoru v ledvině sblížen pomocí matracových stehů, které byly uzleny přes trauma celovou síťku. Tato část operace byla provedena bez klampování ledvinného hilu. Krevní ztráty byly na konci celé operace 1200 ml.

Operace i pooperační průběh byl bez komplikací, krevní ztráty byly hrazeny krystaloidy a krevními převody. Pacient byl pouze první den hyperhydratován a diuréza byla podporována furosemidem podaným intravenózně. Pacient byl 24 hodin observován na jednotce intenzivní péče. Kreatinin v séru byl předoperačně122 μmol/l, krátce po operaci 240 μmol/la před propuštěním 160 μmol/l. Pooperační drenáž z retroperitone a oboustranně byla extrahována 3. pooperační den a 10. den byl pacient propuštěn do domácího ošetřování.

Histologický nález byl: pravá ledvina s tumorem 110 × 80 × 80 mm rostoucím do pánvičky a do žíly ledvinné, mikroskopicky se jednalo o světlobuněčný karcinom grade III, který místy propadá nekróze, ve zbylé tkáni lehká akutní pyelonefritida. Stadium tumoru bylo hodnoceno jako pT3a. Další histologický nález byl resekovaný tumor velikosti 20 mm, mikroskopicky solidně a tubulárně uspořádaný světlobuněčný karcinom, jaderný grade I–II, k resekční linii tumor nedosahoval. Stadium tumoru pT1a. Odstraněná tukově lymfatická tkáň obsahovala uzliny bez metastatického postižení.

Pacient je nadále sledován po operaci vysoce rizikového karcinomu ledviny s pravidelnými kontrolami každých 6 měsíců CT, RTG plic a scintigrafie skeletu, v mezidobí po 3M pak UZV retroperitonea.

Subjektivně je pacient bez obtíží, bez váhového úbytku a v laboratorních vyšetřeních je stabilní hodnota kreatininu okolo 150 μmol/l. Dosud nebyla prokázána recidiva tumoru.

Dále byla zvažována možnost adjuvantní onkologické léčby v rámci klinické studie, ale pacient nevyhovoval všem vstupním a vylučujícím kritériím, a je tedy nadále pouze dispenzarizován.Genetické vyšetření na dědičné onemocnění zatím nebylo provedeno.

DISKUSE

Každý rok je v České republice diagnostikováno okolo 1500 nových případů karcinomu ledviny (incidence 35,3/100 000 mužů, 19,3/100 000žen). Zhoubné nádory ledviny představují téměř 3 % všech malignit (1, 3). Incidence nádorů ledvin v České republice je z dosud ne zcela jasných příčin nejvyšší na celém světě (4). Etiologienení dosud objasněná. Jsou známé rizikové faktory, mezi které patří: kouření, obezita, hypertenze, chronická ledvinná nedostatečnost s dialýzou, konzumace alkoholu v mladém věku a průmyslové znečištění. Naopak konzumace ovoce, zeleniny a snížený energetický příjem patří mezi protektivní faktory (5). Z genetického hlediska jsou některé tumory podmíněny mutacemi genů VHL (von Hippel-Lindau) a c-met (hereditární papilární karcinom) (5–8).

Podle histologického nálezu má nejvyšší zastoupení světlobuněčný karcinom, který se vyskytuje v 80–90 % případů. Dalšími typy jsou v 10–15 % papilární renální karcinom a v 5 % chromofobní renální karcinom. Karcinom ledviny se může vyskytovat jako solitární nádor nebo se nachází multilokulárně. Vícečetné nádory mohou být multifokální v jedné ledvině (4,5 %) nebo bilaterální (0,5–1,5 %), a to synchronně,či metachronně (5, 9–11).

Základem účinné terapie je operační léčba. Při větší velikosti tumoru nebo centrálním uložení tumoru v ledvině je indikována nefrektomie s odstraněním ledviny s tukovým pouzdrem a Gerotovou fascií. Pokud jsou makroskopicky postižené uzliny, je vhodné provést i regionální lymfadenektomii (5). Záchovné operace (nephron-sparing surgery) jsou alternativou k nefrektomii a mohou být stejně efektivní jako radikální nefrektomie. Je však nutné respektovat pravidla dostatečné onkologické radikality. Záchovné výkony byly dříve indikovány u menších nádorů do 4 cm v průměru. V současné době se záchovné operace indikují také u větších tumorů až do 7 cm, pokud je to technicky proveditelné. Důležitá je intaktní resekční linie ve zdravém parenchymu ověřená histologicky.

Mimo chirurgické odstranění nádorů jsou naše další léčebné možnosti velmi omezené. Jako částečně účinná se ukazuje biologické léčba, která je indikována u metastazujících tumorů ledvin (5, 12, 13). Adjuvantní léčba vysoce rizikových nádorů ledviny není dosud možná, pouze s výjimkou klinických studií.

U synchronních bilaterálních tumorů ledvin není strategie chirurgického řešení jednotná, závisí na preferenci operatéra. Dříve bylo obecně doporučováno provést chirurgický výkon ve dvou dobách, kdy se začíná na straně s menším postižením ledviny, aby byla dostatečná doba k přípravě pacienta k dialýze, pokud by nebylo možné zajistit ledvinu šetřící výkon a operace by skončila nefrektomií. Operační řešení provedené v jedné době je spíše výjimečné.

Pokud operace probíhá bez komplikací a jedná se o záchovnou operaci, je možné v jedné operační době pokračovat na straně druhé, což pacientovi přináší benefit ve formě jednorázové předoperační psychické zátěže, jednorázové perioperační zátěže, kratší době hospitalizace a kratší rekonvalescenci. Dle literatury a vlastních zkušeností autorů je výhodnější u jednodobých výkonů začínat operaci na technicky náročnější straně (14). Pokud jsou tumory menší velikosti a příznivé lokalizace, lze zvolit také laparoskopický přístup, který zvyšuje pooperační komfort pacienta.

V prezentované kazuistice se jednalo o rozsáhlý nádor pravé ledviny na hranici operability a intrarenálně uložený nádor druhostranné ledviny. Na druhou stranu se jednalo o relativně mladého a zdravého pacienta, u kterého by jiná než operační léčba byla jen paliativní s velmi omezenou účinností.

ZÁVĚR

Jednodobá operace pro bilaterální nádory ledvin je pro pacienty výhodná. Pokud je to technicky možné a pracoviště má dostatečnou zkušenost v onkologické operativě ledvin, je tato operace bezpečná. V naší kazuistice prezentujeme úspěšné provedení této operace na našem pracovišti u velmi komplikovaného pacienta.

Konflikt zájmů: žádný.

Došlo: 4. 1. 2012.

Přijato: 30. 5. 2012.

Kontaktní adresa

MUDr. Marie Hurtová

Urologická klinika LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: majkaskorepova@seznam.cz