Současný stav a budoucnost financování urologické péče v České republice

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

řada posledních editorialů se věnovala různým odborným tématům i tématům na téma organizace urologické péče v České republice. Tedy problematice, které je jistě nesmírně důležitá. Nesmíme však zapomenout, že s trochou nadsázky platí, že peníze jsou vždy až na prvním místě a že je pro nás všechny naprosto zásadní, jakým způsobem jsme za poskytování zdravotní péče finančně hodnoceni. Od toho pak dosti významným způsobem závisí nejen naše osobní ohodnocení a spokojenost v soukromém životě, ale i právě výše zmíněná témata, tedy kvalita poskytování urologické péče, dobrá organizace péče v celé republice i v jednotlivých krajích či regionech a vůbec postavení urologie jako oboru.

Na úvod dovolte, abych se omluvil za délku tohoto editorialu, ale kratší a stručnější rozsah by nemusel vést k porozumění všech základních aspektů současné problematiky financování urologické péče v našem zdravotnickém systému.

Základním materiálem, podle kterého je dnes naše ambulantní i lůžková práce hodnocena, je tzv. Úhradová vyhláška, kterou každý rok vydává v méně či více obměněné formě (bohužel spíše více) ministerstvo zdravotnictví. Tato vyhláška má však z pohledu nás, urologů, dva zásadní nedostatky.

Zaprvé je postavena tak (a to je pro všechny obory podobné), že maximum poskytované péče je regulované (rozuměj limitované). Z toho důvodu je veškerá poskytnutá péče „nad limit“ (výkony, léky, zdravotnické prostředky, vyžádaná vyšetření) pro ambulantní zařízení předmětem velmi obtížného a často marného dohadování. A pro lůžková zařízení není tato péče hrazena vůbec, aniž by existoval vůbec nějaký efektivní mechanismus obrany. Je to z velké části způsobeno skutečností, že rozpočet na státem garantovanou zdravotní péči v České republice nedosahuje adekvátní výše a regulacemi se tento stav „sanuje“. Při výběru peněz do zdravotního systému Česká republika ve srovnání s okolními zeměmi zaostává především v procentu HDP, které jde do zdravotního systému (především ve formě platby státu za tzv. státní pojištěnce – seniory, děti, studenty, postižené apod.) a ve spoluúčasti pacientů. Změnit tuto situaci je zcela mimo dosah odborných společností a vyžaduje dobrou ekonomickou kondici státu a politickou odvahu našich politických zastupitelů, a v tomto ohledu nejsem v blízké budoucnosti přílišným optimistou.

Druhým nedostatkem (a ten se již specificky týká urologie) je skutečnost, že úhrady jsou postaveny na dvou materiálech: úhrady v ambulantní péči na Sazebníku zdravotních výkonů (SZV) a úhrady v lůžkové péči na systému DRG (Diagnosis Related Groups) a že úhrady nejsou mnohdy adekvátní jak v rámci reálné úhrady daného výkonu, tak v rámci porovnání úhrad mezi jednotlivými obory. Výbor České urologické společnosti si je důležitosti těchto aspektů vědom, a proto před 2 roky vytvořil pracovní skupinu pro SZV (Broďák, Matoušková, Petřík, Rosenberg, Zachoval) a pracovní skupinu pro DRG (Broďák, Kočvara (dětské výkony), Petřík, Zachoval a primář Jandejsek (zástupce Grémia primářů a přednostů urologie), které na dané problematice intenzivně pracují.

Na SZV se pracovalo ve dvou zcela odlišných rovinách. Jednak se napříč všemi obory vytvářel zcela nový SZV, tzv. skládačka. Jedná se nepochybně o dobrou myšlenku, kdy všechny operační výkony se skládají z tzv. přístupového kódu a ze samotného výkonu nebo více výkonů. Přístupových kódů je například pro urologii několik a liší podle techniky operace (otevřený, laparoskopický, endoskopický) a podle místa přístupu (v endoskopii transuretrální a perkutánní, u otevřených operací různé druhy laparotomií atd.). V přístupových kódech jsou definovány metodicky a ekonomicky všechny úkony před samotným výkonem (od přípravy polohy pacienta až po preparaci k operovanému orgánu) a po samotném výkonu (od sutury rány až po napsání operačního protokolu). Cílem tohoto systému je zejména metodicky a ekonomicky sjednotit úkony před o po samotném výkonu pro všechny obory a také umožnit vykázat několik samotných operačních výkonů, pokud jsou provedeny (např. urologické výkony: TURP a litotripsi nebo multioborové výkony: nefrektomii a cholecystektomii, což v současném systému není efektivně možné). Nesmírně náročné konverzi starého SZV do nového systému skládačky (znamenalo to přepracovat Registrační listy všech samostatných operačních výkonů a vytvořit přístupové kódy pro urologické endoskopické výkony a podílet se na vytváření přístupových kódů pro otevřené a laparoskopické výkony společných pro chirurgické obory) bylo věnováno mnoho měsíců usilovné (a nijak honorované) práce v dosti nepřátelském softwarovém systému ministerstva zdravotnictví. V rámci této konverze byl racionálně korigován i obsah některých neoperačních výkonů, jako např. TRUS biopsie prostaty, o kterých je známo, že ekonomicky neodpovídají realitě. Bohužel po dokončení tvorby celého nového SZV všemi obory na konci loňského roku nebyl tento materiál ministerstvem zdravotnictví do praxe implementován a jeho budoucnost v tomto směru je minimálně velmi nejistá. Důvodem je pravděpodobně skutečnost, že existují obavy, že takto kultivovaný systém není schopen současný objem finančních prostředků plynoucích do zdravotnictví utáhnout, a dále také to, že ministerstvo nedisponuje metodikou jak rychle a efektivně zainkorporovat nový SZV do systému DRG, čímž by se zhroutil systém plateb pro lůžkovou péči.

Druhou rovinou, ve které se na SZV pracovalo, byla úprava současně platného SZV. Před přibližně 2 lety přišlo ministerstvo zdravotnictví v podstatě s příkazem pro všechny odborné společnosti (jinak by změnu provedlo samo) upravit ceny léků, materiálu a přístrojů, které jsou součástí Registračních listů všech výkonů v daném oboru tak, aby odpovídaly současné situaci. Mělo se tedy jednat o kultivaci systému. Reálným smyslem těchto změn však bylo snížit bodovou hodnotu výkonů, která se od cen léků, materiálu a přístrojů odvíjí. Ceny těchto položek totiž od devadesátých let 20. století, kdy současně platný SZV vznikl, většinou poklesly. Na opakované a silné protesty snad všech odborných společností, že kultivace by měla být provedena se vším všudy, tedy i s úpravou hodinové práce zdravotnického personálu, ceny vstupních energií a hodinové režie výkonů, ze kterých se rovněž bodová hodnota výkonu vypočítává a které od devadesátých let významně vzrostly, bylo odpovězeno, že v prvním kroku se upraví prvně jmenované položky a ve druhém kroku se upraví položky ostatní. Ke druhému kroku však bohužel nedošlo a ani v současné době nebyly zaregistrovány signály o tom, že se něco takového připravuje. Výsledkem této akce bylo, že od roku 2013 platí SZV upravený podle výše uvedených pravidel. Prakticky v žádném větším oboru nedošlo v důsledku těchto změn k navýšení průměrných bodových hodnot výkonů, v řadě oborů došlo k poklesu průměrných bodových hodnot výkonů, někde až o 20 %. V urologii došlo k poklesu průměrné bodové hodnoty výkonů pouze o 1 %, a to především proto, že se podařilo do Registračních listů jednotlivých výkonů prosadit reálně ceny skutečně kvalitních léků, materiálů a přístrojů a nikoliv jejich nejlevnějších „modifikací“ na trhu.

Za situace, která nyní kolem SZV vznikla, tedy, že není jisté, zda bude implementován nový SZV ve formě skládačky, kde je ohodnocení urologických výkonů již významně narovnáno, se výbor ČUS rozhodl jít cestou snahy o vylepšení současně platného SZV. Je to cesta velmi obtížná, která spočívá v implementaci nových výkonů nebo úpravy současně platných výkonů (ještě obtížnější) formou podání žádosti a dohodovacích jednání s Pracovní skupinou pro SZV při ministerstvu zdravotnictví, kde jsou zastoupeni nejen pracovníci ministerstva, ale i plátců. V současné době provádí výbor společnosti ve spolupráci s odbornými sekcemi společnosti, se Sdružením ambulantních urologů a Grémiem primářů a přednostů urologie aktualizaci seznamu těchto výkonů (např. nové výkony: neurostimulace při OAB, současně platné výkony: TRUS biopsie prostaty) a pokusí se během letošního a příštího roku dosáhnout pozitivních změn.

Do jistého stupně odlišnou problematikou je systém DRG, podle kterého jsou hodnocena lůžková zařízení, ale který těsně souvisí i se SZV (jedním ze zásadních vstupů pro výpočet ceny hospitalizace každého jednotlivého pacienta je provedený výkon podle SZV). Hned na začátku je nutné říci, že typů systému DRG existuje celá řada, a typ, který je používán v České republice (IR-DRG) patří podle odborných hodnocení mezi nejméně kvalitní, o čemž svědčí i skutečnost, že se nikde jinde ve světě nepoužívá. Je si toho vědomo i současné vedení rezortu, které by chtělo tuto situaci řešit, ale stále není jasné, zda je lepší pokračovat kultivací současného nedobrého systému, nebo se půjde cestou nákupu systému nového (nejblíže je nám systém německý, který je v současné době implementován na Slovensku), což by samozřejmě představovalo obrovské finanční náklady a změny v organizaci plateb ve zdravotnictví.

Implementace a kultivace systému DRG v České republice probíhá od samého počátku v roce 2003 v režii Národního referenčního centra (NRC), což je zájmové sdružení právnických osob sdružující všechny zdravotní pojišťovny, Sdružení soukromých nemocnic České republiky, Asociace nemocnic ČR, Sdružení ambulantních specialistů a Asociace krajských nemocnic. Je to tedy organizace, která není pod přímou kontrolou ministerstva zdravotnictví a nelze ji formálně „donutit“ ke spolupráci s odbornými společnostmi. Výsledkem dlouhodobé autonomní a netransparentní aktivity NRC je řada problémů, z nichž bych jmenoval alespoň dva nejdůležitější.

Zaprvé je to velký chaos v jednotlivých DRG bázích (to jsou skupiny výkonů, které by měly sdružovat klinicky a ekonomicky podobné výkony a pro které je pak také jednotné finanční ohodnocení). Tím, že doposud neexistovala efektivní spolupráce NRC s odbornými společnostmi, došlo k vytvoření celé řady iracionálních skutečností (například zařazení výkonů na nadledvině do společné báze s výkony na hypofýze), zařazení výkonů do irelevantních bází (například operace vezikovaginální fistuly do výkonů na mužském reprodukčním systému) a duplicit = zařazení jednoho výkonu do více bází (například jedna z nejčastějších urologických operací vůbec – TURP).

Zadruhé je to neadekvátní ohodnocení některých případů hospitalizace. Nejvíce bijící do očí v urologii se zdají být ohodnocení výkonů, kam vstoupila novější a dražší technologie: laparoskopické operace, laserové operace, flexibilní ureterorenoskopie a extrakorporální litotrypse, ale i některé klasické operace, jako jsou například uretroplastiky. Tyto nesrovnalosti vznikly mechanismem, kterým byl současný DRG systém vytvořen, tj. vyhodnocení průměrných nákladů na jednotlivé případy hospitalizace z několika vybraných zdravotnických zařízení v České republice. Je zřejmé, že takovýto mechanismus není schopen statisticky relevantně vyhodnotit data na celorepublikové úrovni, protože náklady se mezi několika nemocnicemi různého typu a velikosti výrazně liší. Navíc NRC dosud jasným způsobem nezveřejnil metodiku zpracování nákladů na případ hospitalizace a donedávna také omítal zveřejnit seznam zdravotnických zařízení, ze kterých se data sbírala.

Pod velkým a narůstajícím tlakem nespokojených odborných společností a potažmo i ministerstva zdravotnictví, které si je neúnosnosti situace vědomo, začalo NRC teprve koncem loňského roku vůbec s odbornými společnostmi komunikovat. Opakovaně jsme se se zástupci NRC sešli a dohodli další postup, který spočívá v úpravě obou výše uvedených problémů. V řešení prvního problému jsme dosáhli rychlé dohody, protože to z naší strany znamená v podstatě opravu jimi nedobře vytvořeného systému. Obratem jsme navrhli řešení, ale bohužel se ukázalo, že v řadě případů je tento DRG systém a jeho software tak špatný a rigidní, že opravy nelze provést. Takže jsme opravili, co se dalo (např. přeřadili operace vezikovaginální píštěle do báze operací na močových cestách), ale některé změny vůbec provézt nelze (např. přeřadit operace na nadledvině do jiné báze nebo zrušit duplicitu TURP, protože jednou jev bázi pro operaci benigní hyperplazie prostaty a podruhé v bázi pro operaci karcinomu prostaty a s tím si software poradit neumí).

V řešení problému druhého jsme již takového názorového souladu neshledali, pravděpodobně zejména proto, že toto řešení může mít na NRC negativní ekonomický dopad. Znovu a podrobněji analyzovat nákladovost velkého počtu případů hospitalizace s určitým operačním výkonem je totiž dost pracné a výsledkem této analýzy může být fakt, že je skutečně potřeba tyto případy hospitalizace přeřadit do báze s vyšší úhradou, což jistě není situace, kterou si zdravotní pojišťovny (základní členové NRC) přejí. Nicméně se nám podařilo dosáhnout některých dílčích úspěchů: přibližně zdvojnásobení úhrady za hospitalizaci s laparoskopickou radikální prostatektomií (dosud byla úhrada na úrovni TURP), výrazné navýšení úhrady za flexibilní ureterorenoskopii a extrakorporální litotripsi. Je však nutné říci, že tyto změny jsou zaneseny do návrhu nového Definičního manuálu č. 12 (materiál, který definuje aktuální báze a jejich ohodnocení v systému DRG), který ještě v tuto chvíli ještě nevstoupil v platnost, ale mělo by se tak stát během několika následujících měsíců. Naopak se nám nepodařilo zlepšit úhradu hospitalizace s laparoskopickými výkony na ledvinách (v současné době úhrada stejná jako při otevřeném výkonu), neboť podle analýzy NRC je tato hospitalizace přibližně stejně drahá jako otevřený výkon.

Jako další strategii v práci na tomto poli se výbor České urologické společnosti ve spolupráci s jednotlivými sekcemi a Grémiem primářů a přednostů urologie rozhodl pokračovat v práci na kultivaci dalších typů výše uvedených výkonů: laserové výkony a uretroplastiky a poté dalších, které budou vybrány jako nejvíce problematické.

Na závěr mi dovolte, abych poděkoval všem, kteří s námi jakoukoliv formou na této nezbytné, ale často sisyfovské práci spolupracují.

doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.