RYCHLE PROGREDUJÍCÍ UROTELIÁLNÍ TUMOR PÁNVIČKY LEVÉ LEDVINY S TROMBÓZOU VENA CAVA INFERIOR

RAPID PROGRESSION OF TRANSITIONAL CELL CARCINOMA OF LEFT KIDNEY WITH THROMBOSIS OF VENA CAVA INFERIOR

A case reports describing a patient with transitional cell carcinoma associated with rapid progression and aggressive growth, associated with complicated by a rare tumor trombus in the inferior vena cava.

KEY WORDS:
Transitional cell carcinoma, tumor trombus, vena cava.

Autori: Barbora Látalová ¹; Michal Grepl ¹; Filip Čtvrtlík ²; Igor Hartmann ¹; Aleš Vidlář ¹
Pôsobisko autorov: Urologická klinika, FN a LF UP Olomouc ¹; Radiologická klinika, FN a LF UP Olomouc ²
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2015; 19(1): 78-82
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Kazuistika popisuje raritní případ uroteliálního tumoru ledviny s rychlým a agresivním růstem, komplikovaným vzácnou přítomností nádorového trombu ve vena cava inferior tvořeného tímto karcinomem.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Uroteliální karcinom ledviny, nádorový trombus dolní duté žíly.

ÚVOD

Karcinomy z urotelu jsou v urologické praxi běžné. Pouze 5–10 % z nich však postihuje horní močové cesty. Zatímco mikroskopická vaskulární invaze není vzácná, tvorba nádorového trombu ve vena renalis nebo vena cava inferior je raritní (1–16).

Při použití databáze Medline a scholar.google. com a termínů „transitional – cell – carcinoma – vein – thrombosis“ se dá vysledovat okolo 20 popsaných případů. Z toho poslední publikace popisující nádorovou trombózu dolní duté žíly je z roku 2003 (16) a jedna kazuistika s trombózou renální žíly z roku 2007 (17).

Naše kazuistika popisuje pacienta, který byl dispenzarizován po resekci světlebuněčného renálního karcinomu na jedné straně a přesto extrémně rychle progredoval do inoperabilního stadia uroteliálního karcinomu, včetně nádorové trombózy renální žíly a dolní duté žíly na straně druhé.

KAZUISTIKA

Šedesátidevítiletý muž podstoupil v říjnu roku 2010 roboticky asistovanou resekci tumoru dolního pólu pravé ledviny. V histologickém vyšetření se jednalo o světlebuněčný renální karcinom pT1a G1. Pacient byl již předoperačně sledován s chronickou renální insuficiencí a elevací kreatininu na 175 μmol/l, a to na podkladě diabetické nefropatie. Pooperačně se kreatinin stabilizoval mezi 200–240 μmol/l. Vzhledem k typu výkonu, histologické povaze a stadiu onemocnění byl pacient nadále pečlivě dispenzarizován pomocí zobrazovacích metod.

Půl roku po operaci byla provedena kontrolní MRI (vzhledem k azotemii), kde byl shledán nález na pravé ledvině bez známek recidivy onemocnění a levá ledvina bez patologického nálezu. V květnu 2011 následovala jediná ataka makroskopické hematurie. Byla doplněna endoskopie, ale bez známek tumoru močového měchýře. Nadále byl pacient sledován s hraniční mikroskopickou hematurií a do dispenzárního protokolu byla, kromě vyšetření horních močových cest, přidána i endoskopie. V červenci 2011 podstoupil opět MRI a v listopadu 2011 kontrolní endoskopii s negativním nálezem.

Při stabilizaci azotemie bylo v lednu 2012 provedeno kontrastní CT vyšetření s negativním nálezem na obou ledvinách. Další dispenzární kontrola po půl roce byla odložena pro zlomeninu krčku femuru (operován) a doplněno CT ledvin až v listopadu 2012.

Zde již byla radiology popsána na levé ledvině rozsáhlá infiltrace středního a dolního pólu (obr. 1), defekty v náplni kalichu, pánvičky a pelviureterálního přechodu. Popsán byl také trombus v levé renální žíle. Z hodnocení radiologů nález na CT svědčil s největší pravděpodobností pro uroteliální karcinom. Na základě tohoto byla následně indikována nefroureterektomie vlevo.

Srovnání CT vyšetření v intervalu 8 měsíců
Fig. 1. The comparison of CT scan during 8 months — **Obr. 1. Srovnání CT vyšetření v intervalu 8 měsíců Fig. 1. The comparison of CT scan during 8 months**

Začátkem ledna 2013 jsme provedli otevřenou nefroureterektomii vlevo a pokus o odstranění nádorového trombu. Peroperačně byl však zjištěn pokročilý tumor, paraaortální lymfadenopatie a trombus zasahující až do vena cava inf. Vzhledem k rozsahu se ani při spolupráci s cévním chirurgem nepodařilo celý trombus odstranit.

Při histologickém vyšetření byl popsán nízce diferencovaný high-grade uroteliální tumor prorůstající do okolní tukové tkáně i parenchymu ledviny, s metastázou do nadledviny a nádorovou trombózou. Uzliny se ukázaly jako negativní.

Pooperačně je již pacient odkázán na pravidelnou dialyzační léčbu, adjuvantní chemoterapie není schopen. Během dubna 2014 nativní CT vyšetření a prostý snímek srdce a plic prokazuje generalizaci onemocnění do plic a mediastina. Do dvou měsíců pacient na tento nádor umírá.

Nádorový trombus levé renální žíly zasahující v době vyšetření do úrovně aorty
Fig. 2. Tumor trombus limited to the left renal vein — **Obr. 2. Nádorový trombus levé renální žíly zasahující v době vyšetření do úrovně aorty Fig. 2. Tumor trombus limited to the left renal vein**

DISKUZE A ZÁVĚR

Nádorový trombus u karcinomu z urotelu je poměrně vzácná komplikace se špatnou prognózou. Sám trombus limituje i operační možnosti. Na rozdíl od renálního karcinomu, kde je pro nádorový trombus vyhrazeno i stadium v rámci TNM klasifikace, u karcinomu ledvinné pánvičky tato varianta není. V literatuře (tab. 1), stejně jako v našem případě, i dalších 12 pacientů z 20 umírá do několika měsíců. Vzhledem k malé četnosti výskytu onemocnění, nelze u těchto pacientů zobecnit nebo standardizovat léčebný postup. Ale při nálezu trombu renální žíly a při nejasném obrazu na ledvině je potřeba s touto histologickou variantou a velice agresivním onemocněním počítat.

Popsané případy uroteliálního karcinomu ledvinné pánvičky s nádorovou trombózou vena cava inferior
Tab. 1. Literature cases of the transitional cell carcinoma of renal pelvis with vena cava thrombosis — Tab. 1. Popsané případy uroteliálního karcinomu ledvinné pánvičky s nádorovou trombózou vena cava inferior Tab. 1. Literature cases of the transitional cell carcinoma of renal pelvis with vena cava thrombosis

Raritní je i rychlost onemocnění, kde v průběhu několika měsíců, přes zvyklou dispenzarizaci, dochází k progresi a úmrtí pacienta. O rychlosti růstu uroteliálního tumoru ledviny nejsou žádné přesné informace. V existujících studiích rostou tumory ledvin (ovšem bez ohledu na jejich histologii) poměrně pomalu (18). Nedostatkem těchto prací jsou mimo jiné malé soubory, zkreslení, chybějící histopatologické vyšetření tumoru. Například Crispen a kol. (19) sledovali 172 nádorů ledvin u 154 pacientů. Medián velikosti tumoru a objem byl 2,0 cm (průměr 2,5 cm; interval 0,4–12,0 cm) a 4,18 ml (průměr 20,0 ml; interval 0,033–904 ml). Průměrná doba sledování byla 24 měsíců (průměr 31; interval 12–156 měsíců). Za dobu sledování se nádory zvětšily průměrně o 0,285 cm (průměr 0,145 cm) a 17 ml (průměr 3 ml). Autoři také zaznamenali signifikantní vztah mezi velikostí tumoru a rychlostí růstu, když menší nádory rostly rychleji. Abou Youssif a kol. (20) sledovali celkem 44 nádorů ledviny po dobu 47,6 měsíce. Průměrný věk pacientů byl 71,8 roku a velikost tumoru 2,2 cm. Průměrnou rychlost růstu pak zaznamenali 0,21 cm/rok (interval 0,03–1,9 cm/rok) a nárůst objemu byl 2,7 ml/rok. Zhang a kol. (21) v souboru 53 pacientů, kteří před nefrektomií podstoupili několik CT vyšetření, neprokázali korelaci růstu ani s velikostí původního ložiska ani s histologickým podtypem.

Došlo: 20. 12. 2014

Přijato: 9. 2. 2015

Kontaktní adresa:

MUDr. Látalová Barbora

Urologická klinika FN Olomouc

I. P. Pavlova 6,

779 00 Olomouc

e-mail: b.latalova@seznam.cz

Střet zájmů: žádný.

Prohlášení o podpoře:

Zpracování tohoto sdělení nebylo podpořeno žádnou společností.

Zdroje

1. Renert WA, Rudin LJ, Casarella WJ. Renal vein thrombosis in carcinoma of the renal pelvis. AJR 1972; 114: 735–740.

2. Tarry WF, Morabito RA, Belis JA. Carcinosarcoma of the renal pelvis with extension into the renal vein and inferior vena cava. J. Urol. 1982; 128: 582–585.

3. Hartman DS, Pyatt RS, Dailey E. Transitional cell carcinoma of the kidney with invasion into the renal vein. Urol. Rad. 1983; 5: 83–87.

4. Jitsukawa S, Nakamura K, Nakayama M, Osawa A, Matsui K. TCC of kidney extending into renal vein and inferior vena cava. Urology 1985; 25: 310–312.

5. Dore B, Orget J, Villemonteix P, Aubert J. Resection de la veine cave inferieure et tumeur de la voie excretrice: Problemes diagnostiques et pronostiques. Ann. Urol. 1986; 20: 67–69.

6. Geiger J, Fong Q, Fay R. TCC of renal pelvis with invasion of renal vein and thrombosis of subhepatic inferior vena cava. Urology. 1986; 28: 52–54.

7. Chang SY, Ma CP. TCC of the kidney with extension into the inferior vena cava. Eur. Urol. 1987; 13: 287–288.

8. Goldfarb DA, Lorig R, Zelch M, Patrone P, Bukowski RM, Pontes JE. Right renal mass with vena caval thrombus. J. Urol. 1990; 143: 574–577.

9. Concepcion RS, Koch MO, McDougal WS, Stewart JR, Merrill WH. Management of primary nonrenal parenchymal malignancies with vena caval thrombus. J. Urol. 1991; 145: 243–247.

10. Leo ME, Petrou SP, Barrett DM. Transitional cell carcinoma of the kidney with vena caval involvement: Report of 3 cases and a review of the literature. J. Urol. 1992; 148: 398–400.

11. Merhej S, Masri H. Transitional tumor of the right kidney with vena cava thrombus. Report of a case. Prog. Urol. 1993; 3: 490–493.

12. Vleeming R, Blaauwgeers HLG, Karthaus PPM, Sobotka MR, Schaafsma HE. Pulmonary tumor and inferior vena cava tumor thrombus: rare presentation of renal TCC. Scand. J. Urol. Nephrol. 1994; 28: 419–423.

13. Williams JH, Frazier HA II, Gawith KE, Laskin WB, Christenson PJ. Transitional cell carcinoma of the kidney with tumor thrombus into the vena cava. Urology 1996; 48: 923–935.

14. Oba K, Suga A, Shimizu Y, Takahashi M, Hoshii Y, Naito K. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis with vena caval tumor thrombus. Int J Urol. 1997; 4(3): 307–310.

15. Miyazato, Minoru, et al. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis forming tumor thrombus in the vena cava. International Journal of Urology 8.10 (2001): 575–577.

16. Juan YS, Jang My Shen JT, Chou YH, Huang CH, Hsieh TJ. Transitional cell carcinoma of the renal pelvis with extension into the inferior vena cava: a report of two cases. Kaohsiung J Med Sci 2003; 19: 362–367.

17. Cilliers G, Naidoo A, Ackermann C, Parsons JJ, Andronikou S. Renal vein thrombosis in transitional cell carcinoma. Australasian Radiology 2007; 51: B62–B63.

18. Sowery RD, Siemens DR. Growth characteristics of renal cortical tumors in patients managed by watchful waiting. The Canadian journal of urology 2004: 2407–2410.

19. Crispen PL, et al. Natural history, growth kinetics, and outcomes of untreated clinically localized renal tumors under active surveillance. Cancer; 2009: 2844–2852.

20. Tamer AY, et al. Active surveillance for selected patients with renal masses. Cancer; 2007: 1010–1014.

21. Jingbo Z, et al. Distribution of Renal Tumor Growth Rates Determined by Using Serial Volumetric CT Measurements 1. Radiology; 2009: 137–144.