VÝZNAM STANOVENÍ MOČOVÉ HLADINY TATI (TUMOUR ASSOCIATED TRYPSIN INHIBITOR) PRO DIAGNOSTIKU A PROGNÓZU TUMORŮ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Súhrn

Cílem práce je zhodnotit význam stanovení hladiny TATI (tumour associated trypsin inhibitor) v moči pro neinvazivní detekci a odhad prognózy pacientů s tumory močového měchýře.

Soubor, metodika:
Do studie jsme zařadili 63 pacientů, z toho 30 s histologicky verifikovaným tumorem měchýře. Střední doba sledování byla 23 měsíce. Pacienti byli rozděleni do jednotlivých skupin v závislosti na rozdílném stupni buněčné diferenciace, stupni nádorové invaze, počtu nádorů a jejich velikosti. Kontrolní skupinu tvořilo 33 pacientů s benigním onemocněním uropoetického traktu.

Výsledky:
Průměrná hladina TATI v moči u pacientů s tumorem močového měchýře byla 68,65 μg/l, zatímco v kontrolní skupině to bylo pouze 20,38 μg/l. Průměrná hladina TATI v moči u pacientů s G1 tumorem byla 15,76 μg/l, u G2 tumorů 86,3 μg/l a 33,3 μg/l u nádorů G3. Průměrná hladina TATI v moči u tumorů s TaT1 tumorem byla 73,3 μg/l, u infiltrujících tumorů 40,51 μg/l. Průměrná hladina TATI v moči u pacientů se solitárním tumorem byla 60,28 μg/l a v případě mnohočet ného postižení 94,42 μg/l, 26,3 μg/l u tumorů do 3 cm velikosti a 100,02 μg/l u tumorů větších než 3 cm. Průměrná hladina TATI v moči ve skupině pacientů, kteří recidivovali v průběhu sledování, byla 60,3 μg/l a 75,0 μg/l ve skupině bez recidivy onemocnění. Neprokázali jsme význam močové hladiny TATI pro odhad rizika recidivy onemocnění.

Závěr:
Hodnota TATI v našem souboru nekorelovala s přítomností tumoru močového měchýře. Ve skupině pacientů s tumorem měchýře nekorelovala hladina TATI s jeho velikostí, buněčnou diferenciací ani multiplicitou. Neprokázali jsme význam močové hladiny TATI pro odhad rizika recidivy onemocnění.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Nádory močového měchýře, neinvazivní diagnostika, recidiva, progrese, TATI (tumour associated trypsin inhibitor).

ÚVOD

Karcinom močového měchýře (KMM) je nejčastější malignitou močového traktu, u mužů patří mezi 7. nejčastější, u žen mezi 17. nejčastější karcinom s incidencí 27 na 100 000 u mužů a 6 na 100 000 u žen (1).

Přibližně 75 % pacientů má v době diagnózy nádor ohraničený na sliznici či submukózní pojivo (CIS, Ta, T1). Tato skupina nádorů je označována jako svalovinu detruzoru neinfiltrující karcinomy močového měchýře (non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC). Lze je kompletně odstranit transuretrální resekcí (TUR) a je pro ně charakteristická vysoká četnost recidiv, která v nejrizikovější skupině NMIBC v rámci dlouhodobého sledování dosahuje až 80 % (2). Po transuretrální resekci následuje intravezikální terapie cytostatiky, event. intravezikální imunoterapie. Zbylých přibližně 25 % pacientů má tumor infiltrující svalovinu měchýře. V tomto stadiu je onemocnění řešitelné radikální cystektomií či radikální radioterapií.

Diagnostika nádorů močového měchýře je v současné době založena na kombinaci cytologického vyšetření moči a cystoskopie. Jedná se o invazivní, nákladné a pro pacienta nepříjemné vyšetření. Ve snaze nahradit toto vyšetření je v poslední době věnována značná pozornost nádorovým markerům, které by umožnily neinvazivní detekci tohoto onemocnění s přijatelnou senzitivitou a specifitou. Jedním z těchto potenciálních markerů je TATI (tumour associated trypsin inhibitor). Jedná se o peptid (6-kDa), který byl poprvé izolován z moči pacientek s ovariálním tumorem, jeho funkcí je inhibice trypsinu a akrosinu. TATI je v malé míře exprimován v některých tkáních i za fyziologických okolností (GIT, pankreas, játra, urotel a jiné), v případě nádorového postižení těchto tkání se však zvyšuje míra jeho exprese i koncentrace v moči. Zvýšená sérová hladina TATI byla popsána u pokročilých ovariálních a renálních tumorů (3, 4). Několik studií prokázalo zvýšenou hladinu ve tkáni, séru i moči u pacientů s uroteliálními karcinomy v porovnání s kontrolním souborem (5, 6, 7). Zvýšená sérová hladina TATI byla zjištěna u pokročilých a metastatických karcinomů měchýře (8).

Cílem práce je zhodnotit význam močové hladiny TATI pro neinvazivní detekci a odhad prognózy pacientů s tumory močového měchýře.

SOUBOR A METODIKA

Pacienti

Do studie jsme v období od září 2006 do ledna 2007 zařadili celkem 63 pacientů (38 mužů, 25 žen). Ve skupině pacientů s tumorem močového měchýře bylo celkem 30 pacientů, do kontrolní skupiny jsme zařadili 33 jedinců s různými benigními urologickými onemocněními (BPH, kongenitální hydronefróza, striktura uretry). Průměrný věk pacientů s tumorem byl 66,2 let (21–87 let), v kontrolní skupině byl průměr 54 let. Pacienti byli rozděleni do jednotlivých skupin v závislosti na rozdílném stupni buněčné diferenciace (G1 – 6 pacientů, G2 – 20 pacientů, G3 – 4 pacienti), stupni nádorové invaze (Ta – 15 pacient, T1 – 11 pacientů, T2 – 4 pacienti), multiplicitě (solitární tumory – 17 pacientů, mnohočetné tumory – 10 pacientů, u 3 pacientů nebyla informace o multiplicitě k dispozici) a velikosti (do 3 cm – 11 pacientů, nad 3 cm – 19 pacientů). Výsledky byly v jednotlivých skupinách samostatně hodnoceny.

Všichni pacienti s nádory měchýře podstoupili transuretrální resekci (TUR), nádory byly histologicky verifikovány. Pacienti byli dispenzarizování podle doporučení Evropské urologické společnosti (EAU Guidelines), hodnocení recidiv a progrese onemocnění probíhalo v období od září 2006 do dubna 2010 (medián 23 měsíce). Charakteristiku skupiny pacientů s tumory měchýře shrnuje tabulka 1, kontrolní skupinu tabulka 2.

Odběr a zpracování vzorků

Vzorky spontánně vymočené moči byly odebírány do 48 hodin před TUR, resp. před výkonem pro benigní onemocnění a byly ihned po odběru zmraženy na -20 °C a uchovány při této teplotě do doby zpracování.

K detekci TATI ve vzorcích moči byla použita metoda radioimunoassay TiterZyme EIA human Total Survivin Enzyme Immunometric Assay, Assay designs, Inc. (USA).

Všichni pacienti v kontrolní skupině měli negativní výsledek cytologického vyšetření moči (PAP I nebo PAP II) a při cystoskopickém vyšetření nebyl nádor močového měchýře prokázán. U všech zařazených do studie byla vyloučena močová infekce aktuálním kultivačním vyšetřením moči.

Statistické zpracování

Při statistickém hodnocení byl použit program SAS, software release 8.2 (SAS Inc., Cary, USA). Hladina statistické významnosti byla stanovena p = 0,05. Korelace mezi hladinou TATI v moči a klinickopatologickými charakteristikami (nádorová invaze, diferenciace, mnohočetnost, velikost nádoru a recidiva onemocnění) byla zkoumána pomocí chi-square testu nebo Fischerova testu.

Výsledky

Průměrná hodnota TATI v moči ve skupině s prokázaným karcinomem močového měchýře byla 68,65 μg/l, zatímco v kontrolní skupině byla průměrná hodnota TATI v moči jen 20,38 μg/l, přesto tento rozdíl nebyl významný. Průměrná hladina TATI nesouvisela s hloubkou nádorové invaze, naopak byla nižší u invazivních nádorů (TaT1 tumory – 73,3 μg/l, infiltrující tumory – 40,51 μg/l, p = 0,8324), nesouvisela se stupněm buněčné diferenciace (G1 tumory – 15,76 μg/l, G2 tumory – 86,3 μg/l a G3 tumory -33,3 μg/l, p = 0,2132). Vyšší hodnoty byly prokázány u větších a mnohočetných nádorů (solitární tumory – 60,28 μg/l, mnohočetné tumory – 94,42 μg/l (p = 0,62), 26,3 μg/l u tumorů do 3 cm velikosti a 100,02 μg/l u tumorů větších než 3 cm, p=0,332). Žádný z rozdílů mezi jednotlivými hodnocenými skupinami nenabyl statistické významnosti (tabulka 3).

Hladina TATI v moči nemá téměř žádnou diskriminační schopnost pro odlišení pacientů s tumory od zdravých kontrol.

Patnáct pacientů v průběhu sledování recidivovalo, zbylých 15 bylo bez recidivy. Průměrná hladina TATI v moči ve skupině pacientů, kteří recidivovali v průběhu follow-up, byla 60,3 μg/l a 75,0 μg/l ve skupině bez recidivy onemocnění.

Při hodnocení času do recidivy pomocí Kaplan- Meierových křivek přežití jsme v závislosti na různých hraničních hodnotách (kvartilech) močové hladiny TATI mezi jednotlivými navrženými hraničními hodnotami neprokázali signifikantní rozdíl (log rank test p=0,58).

Diskuze

Ve shodě s jinými autory (4, 6, 9, 10) byla i v naší studii průměrná hladina TATI v moči pacientů s tumorem měchýře vyšší oproti pacientům v kontrolní skupině, i když rozdíl nebyl signifikantní.

Ve skupině pacientů s tumorem měchýře souvisela do jisté míry hladina TATI s velikostí tumorů, stupněm nádorové invaze a multiplicitou, i když tyto rozdíly nebyly signifikantní.

Kelloniemi ve své práci prokázal korelaci močové hladiny TATI s dobou do recidivy (6). V naší studii jsme však tento prognostický význam nepotvrdili. Autoři této práce navrhli jako ideální cut-off koncentraci TATI 21 μg/l. Vzhledem k tomu, že v naší práci neměla ROC křivka téměř žádnou diskriminační schopnost, vhodné cut-off jsme nestanovili (AUC 0,56667).

Jistou nevýhodou ve srovnání našich výsledků s předchozími pracemi je rozdíl ve velikosti souboru pacientů (63 našich pacientů, soubory ostatních prací zahrnují většinou více než 100 pacientů) (6, 9, 10).

Na základě našich výsledků nepovažujeme hodnocení močové hladiny TATI za přínosné pro klinickou praxi. Pro primární diagnostiku tumorů měchýře i pro včasnou detekci recidivy onemocnění stále zůstává zásadní cytologické vyšetření moči v kombinaci s cystoskopií.

ZÁVĚR

V naší studii jsme neprokázali korelaci hladiny TATI v moči s přítomností tumoru močového měchýře. Ve skupině pacientů s tumorem měchýře nekorelovala hladina TATI s jeho velikostí, buněčnou diferenciací ani multiplicitou. Neprokázali jsme význam močové hladiny TATI pro odhad rizika recidivy onemocnění.

Došlo: 13. 10. 2014

Přijato: 30. 1. 2015

Kontaktní adresa:

MUDr. Michael Pešl

FEBU Urologická klinika VFN a 1. LF UK

Ke Karlovu 6

128 00 Praha 2

e-mail: pesl_m@hotmail.com

Střet zájmů: žádný.

Prohlášení o podpoře:

Zpracování tohoto sdělení bylo podpořeno grantem PRVOUK P27/LF1/1.