ASYNCHRONNÍ NÁDOROVÁ KVADRUPLICITA (TRIPLICITA UROLOGICKÝCH MALIGNIT)

Súhrn

V našem článku prezentujeme případ 72letého pacienta s asynchronní nádorovou kvadruplicitou, z toho synchronní duplicitou urologických malignit. U tohoto pacienta byly postupně diagnostikovány a léčeny následující zhoubné nádory: seminom pravého varlete, kolorektální karcinom, seminom levého varlete a adenokarcinom prostaty.

Klíčová slova:
Kvadruplicita, kolorektální karcinom, adenokarcinom prostaty, nádory varlete.

ÚVOD

Vícečetných malignit s pomocí lepší a dostupnější diagnostiky, rozrůstající se paletou terapeutických možností a prodlužujícím se průměrným věkem populace neustále přibývá. Nádorová duplicita tak již není ničím neobvyklým a jistě se s ní ve své každodenní praxi setkal téměř každý lékař. Vícečetné primární tumory rozdělujeme podle časového výskytu na synchronní a asynchronní dle doby trvání při jejich diagnóze. Synchronní malignity jsou diagnostikovány současně nebo v intervalu do následujících šesti měsíců. Naproti tomu asynchronní malignity jsou diagnostikovány po více než šesti měsících od sebe a rozvinou se obvykle až po léčbě primární malignity. Většina vícečetných malignit jsou duplicity, vzácné jsou triplicity, kvadruplicity a vícečetné malignity jsou extrémně vzácné. V české literatuře bylo dosud popsáno jen několik nádorových kvadruplicit. Ve světě byla první multiplicita publikována v roce 1851 Bennettem, první u nás Šiklem v roce 1927 (1). Kombinovat se mohou téměř všechny malignity. Nejčastěji se jedná o kombinace nádorů gastrointestinálního traktu (GIT) s nádory dýchacího či urogenitálního ústrojí a s nádory prsu u žen. Kritéria multiplicity tumorů určil v roce 1889 Billroth: jednak musí být potvrzena různá struktura nádorů, dále pak musí být známa odvoditelnost nádorů od místa vzniku a pak případně prokázána tvorba metastáz. V roce 1932 Waren a Gottes zavedli posuzování multiplicity malignit dle histologického rozboru. V souhrnu vícečetné malignity musí splňovat kritéria dle International Agency of Research for Cancer (IARC). Musí pocházet z odlišných orgánů, musí mít rozdílnou histologickou strukturu a nesmí být navzájem metastázami (1, 2). Varlata jsou dle IARC kritérií multiplicity tumorů považována každé za jeden orgán.

KAZUISTIKA

V našem článku chceme prezentovat kazuistiku pacienta, který přežil čtyři primární malignity – nádorovou kvadruplicitu. Jednalo se o následující zhoubné nádory: seminom pravého varlete, kolorektální karcinom, seminom levého varlete a adenokarcinom prostaty. Kromě výše popsaných malignit je pacient léčen pro hypertenzi a extrémní obezitu (BMI 38). Nyní je v důchodu, dlouhodobě se živil jako soukromý podnikatel v oboru prodeje elektroniky. V rodinné anamnéze nemá žádný záchyt maligního onemocnění. Pacient nikdy nekouřil, alkohol konzumuje pouze příležitostně. Výše popsané malignity u něj byly diagnostikovány v průběhu 38 let. Dvě malignity byly asynchronní, třetí a čtvrtá synchronní – seminom v levém varleti byl diagnostikován prakticky současně s karcinomem prostaty.

Jako první byl u pacienta v roce 1968, tedy v jeho 26 letech, diagnostikován seminom pravého varlete. Pacient podstoupil pravostrannou orchiektomii a adjuvantní radioterapii. Vzhledem k dlouhému časovému období od orchiektomie nebyly k dispozici další údaje o léčbě.

V roce 2000 byl 58letý pacient vyšetřován pro anemii a byl mu kolonoskopicky prokázán tumor hepatální flexury tlustého střeva. Byla provedena pravostranná hemikolektomie následovaná chemoterapií (Leukovorin + 5-fluorouracil). Histologicky se jednalo o tubulární středně diferencovaný adenokarcinom – pT3N0M0. Pacient je nadále dispenzarizován, má pravidelné kolonoskopické kontroly. Od roku 2000 prodělal několik kolonoskopických polypektomií, bez průkazu malignity, většinou s dysplastickými změnami.

V roce 2006 byl již 64letý pacient odeslán obvodním urologem k biopsii prostaty pro elevaci hladin prostatického specifického antigenu (PSA) – 6,13 a poměr volného a vázaného PSA 8,84 %. Při vstupním vyšetření k hospitalizaci bylo palpačně a sonograficky vysloveno podezření na tumor horního pólu levého varlete ve velikosti 12 mm. Radikální orchiektomie a biopsie prostaty byla provedena v lednu roku 2006. Histologicky byl ve varleti nalezen klasický seminom pT1 a v prostatě adenokarcinom pT1c. V bioptických vzorcích prostaty byly pozitivní válečky z obou laloků, jednalo se o středně diferencovaný adenokarcinom s Gleasonovým skóre 3+3. Pacient byl onkologem indikován k chemoterapii pro seminom varlete. V dubnu a květnu roku 2006 podstoupil dva cykly monoterapie karboplatinou. Dále v červnu a červenci 2006 následovala radioterapie karcinomu prostaty.

Hladiny nádorových markerů kolorektálního karcinomu a tumoru varlete v říjnu 2014 byly normální, hladina PSA byla 0,004 ng/l. Taktéž scintigrafie skeletu a provedená CT vyšetření vyloučila recidivu tumorů či rozvoj metastáz.

Od doby stanovení diagnózy prvního ze čtyř výše popsaných tumorů uplynulo již 46 let a pacient je nyní prost symptomů kteréhokoliv z nich.

DISKUZE

Synchronní malignity jsou definovány jako nádory, které se objeví současně nebo do šesti měsíců od diagnózy první malignity a musí se vyloučit metastáza předchozích tumorů. Malignity, které jsou diagnostikovány mimo šestiměsíční interval, jsou považovány za asynchronní či metachronní. Náš případ tak splňuje kritéria synchronní duplicity urologických malignit a asynchronní kvadruplicity. Dle našich informací nádorová kvadruplicita s danými typy nádorů nebyla dosud v české literatuře popsána. Výskyt kvadruplicitních tumorů je v literatuře uváděn méně než ve 0,3 % (3). Mechanizmy související s výskytem vícečetných malignit nejsou dosud zcela objasněny. Byly zvažovány některé faktory, jako třeba rodinná zátěž, imunologické a genetické defekty, dlouhodobá expozice karcinogenům (4), radio či chemoterapie nebo dialýza (5). Většina vícečetných primárních malignit je pravděpodobně výsledkem náhodných mutací. Častější nález multiplicitních malignit může souviset s rostoucím průměrným věkem populace a zlepšením diagnostických technik. Jednou z nejčastěji se objevujících malignit u pacientů s vícečetnými primárními tumory je karcinom prostaty, který je často náhodně nalézán při pitvě starších mužů. CT břicha a pánve je součástí vyšetřovacího protokolu před zahájením terapie karcinomu prostaty, často tak například detekujeme asymptomatické synchronní renální karcinomy s incidencí signifikantně zvýšenou oproti předpokladu u normální polupace (6). Další nejběžnější nonurologickou malignitou diagnostikovanou po primárním urologickém tumoru je kolorektální karcinom (7).

Většina vícečetných primárních malignit je diagnostikována v pokročilých stadiích, spíše asynchronních než synchronních. Tento výsledek může být vysvětlen nízkou compliance při dispenzarizaci a podtrhuje tak důležitost komunikace mezi pacientem a ošetřujícími lékaři. Každý pacient musí být informován o riziku rozvoje sekundárních malignit po léčbě prvního nádoru a o důležitosti hlášení jakýchkoliv nových symptomů, které se objeví. Časná detekce dalších primárních malignit umožní rychlou odpověď s léčebným záměrem. Otázka rozsahu terapie, především u synchronních vícečetných malignit, ale zůstává zatím otevřená. Ačkoli léčba synchronních malignit se neliší od standardní léčby individuálních malignit a obecně se výsledky léčby také neliší (8), je zásadou, že terapie každé primární malignity nesmí být agresivnější než terapie solitárních tumorů. Studií zabývajích se například dlouhodobým přežitím a stanovením prognostických faktorů u pacientů s vícečetnými primárními malignitami ale zatím není mnoho (9), proto přesný rozsah terapie zůstává často nejednoznačný.

ZÁVĚR

S rostoucím množstvím poznatků o léčbě nádorových onemocnění se procentuálně stále zvyšuje počet pacientů, kteří jsou dlouhodobě bez známek recidivy. Proporcionálně tak přibývá pacientů, u kterých se může vyvinout následná jiná malignita. Do budoucna je proto potřeba dalších studií, které odhalí rizikové a prognostické faktory vícečetných primárních malignit a stanoví léčebné postupy. Protože jedině správně zvolená léčebná strategie nám umožní pomoci a neuškodit.

Došlo: 22. 4. 2015

Přijato: 3. 8. 2015

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Článek vznikl bez podpory, jedná se o nezávislý článek.

Kontaktní adresa:

MUDr. Martin Klíma

Oddělení urologie, Městská nemocnice v Litoměřicích

Žitenická 2084,

412 01 Litoměřice

e-mail: martin.klim@post.cz