Obezita a její vliv na karcinom prostaty

Súhrn

Hlavní stanovisko práce: Obezita je i v ČR jedno z nejčastějších civilizačních onemocnění. Je spojována s agresivnějším typem karcinomu prostaty. Vyhodnotili jsme soubor pacientů, kteří podstoupili radikální prostatektomii. V daném souboru mělo 86 % pacientů nadváhu či bylo obézních, a přesto jsme neprokázali očekávaný vyšší výskyt agresivnějšího karcinomu prostaty.

Cíl: Obezita jako jedno z nejčastějších civilizačních onemocnění má obrovský vliv na celkový zdravotní stav populace. Zvýšená morbidita a mortalita obézních pacientů je dána obezitou samotnou a dále pak také zvýšeným výskytem onemocnění, které nejsou s obezitou spjaty přímočaře, a přesto je jejich výskyt u obézních častější. Naším cílem bylo prokázat tuto souvislost u obézních pacientů s karcinomem prostaty (KP), což by mohlo vést k úpravě doporučení ohledně časné diagnostiky KP.

Soubor a metody: Vyhodnotili jsme soubor 200 pacientů, kteří u nás v období 12/2017 až 4/2019 podstoupili robotickou radikální prostatektomii pro biopticky potvrzený karcinom prostaty. U těchto pacientů byl vyhodnocen věk, předoperační PSA (prostatický specifický antigen), objem prostaty, BMI (body mass index), pozitivní rodinná anamnéza, pooperační stadium dle TNM klasifikace a rizikovost karcinomu prostaty dle ISUP (International Society of Urological Pathology) grade group.

Výsledky: V našem souboru bylo 34 % pacientů s nadváhou (BMI 25–30) a 52 % pacientů obézních (BMI > 30). U pacientů s BMI nad 30 je objem prostaty statisticky významně větší než u skupiny s BMI pod 30 (p = 0,034). Nepotvrdili jsme vztah mezi hodnotou BMI a hladinou PSA (p = 0,944). Dále jsme hodnotili vztah mezi BMI a agresivitou karcinomu. Neprokázali jsme statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,995) mezi BMI a agresivitou karcinomu prostaty. Při hodnocení pooperačního stagingu byl častější klinicky pokročilý KP (pT3) stadium u pacientů s BMI nad 30 (p = 0,100).

Závěr: Ačkoliv v České rebublice je procento obézních pacientů nemalé, nepotvrdili jsme jasnou souvislost mezi agresivním karcinomem prostaty a obezitou.

Klíčová slova:

obezita – nadváha – radikální prostatektomie – agresivní karcinom prostaty

ÚVOD

Odhaduje se, že cca 30 % populace v USA je obézní. V České republice je udáváno obézních kolem 20 % mužů a 18 % žen (1). Obezita je svázána s řadou nádorových onemocnění např. kolorektálního karcinomu nebo nádoru prsu žen po menopauze. Vztah mezi obezitou a karcinomem prostaty (KP) je méně jasný (2). Ačkoliv mnoho studií potvrdilo, že zvýšený BMI je spojen s vysoce rizikovým KP, jiné toto nepotvrdily či poukázaly spíše na inverzní vztah. Ve studiích, kdy byl prokázán inverzní vztah, bylo poukazováno na větší objem prostaty u obézních mužů a z toho plynoucí obtížnější diagnostiku karcinomu (3–6). Mezi rizikové faktory KP patří rodinná anamnéza, záněty a infekce, sexuální aktivita/sexuálně přenosné choroby, kouření, dietní zvyklosti, a s tím související obezita. Normální hodnota BMI se pohybuje od 18,5 do 25. Nad 25 mluvíme o nadváze a nad 30 pak o obezitě. Při hodnotě 35 a víc pak již jde o obezitu morbidní. Jako příčiny obezity jsou uváděny až v 60 % genetické dispozice, dále pak nepoměr mezi příjmem a výdejem kalorií, hormonální a metabolické vlivy. Výsledky uváděných souvislostí mezi obezitou a KP jsou závislé na dvou skupinách vlivů. Za prvé se jedná o vlivy, které při obezitě ovlivňují diagnostiku tzv. detekční bias. Sem patří PSA hemodiluce ve větším objemu plazmy, prostata s větším objemem, obtížnější digitální rektální vyšetření, což vše vede k nižší detekci karcinomu při biopsii (7). Zde pak může dojít k prodlevě v diagnostice karcinomu. Za druhé jsou zde faktory ovlivňující přímo metabolismus jako hyperinzulinemie, zvýšené množství cirkulujících růstových faktorů, konverze testosteronu na estrogeny probíhající v tukové tkáni, vysoká hladina leptinu, která následně vede k chronickým zánětlivým procesům (Obr. 1). Všechny tyto faktory pak mohou vyústit ve vznik agresivnějšího KP (8).

CÍL PRÁCE

Vzhledem k rozporuplným výsledkům týkajících se vlivu obezity na agresivitu KP bylo naším cílem vyhodnotit tyto vlivy v souboru pacientů z České republiky, která se řadí mezi ekonomicky vyspělé země s odpovídajícími dietními zvyklostmi. Výskyt obezity však v populaci mužů nad 40 let, kterých se KP týká, u nás stále nedosahuje alarmujících čísel vyskytujících se v USA. V souhrnu lze z posledních studií říci, že u obézních mužů bylo přítomno méně lokalizovaných onemocnění a více lokálně pokročilých onemocnění s vyšším stupněm dle ISUP (7). Část těchto výsledků je ale na vrub „detekční bias“ tj. u obézních mužů se vzhledem k jejich konstituci předpokládá obtížnější diagnostika (při digitálním rektálním vyšetření), je taktéž uváděn větší objem prostaty jako důvod nezachycení karcinomu v biopsii a třeba i „naředění“ PSA v séru pacientů, neboť obéznější pacienti mají větší objem krve. Nicméně tyto skutečnosti nevysvětlí všechny epidemiologické možnosti vztahu mezi obezitou a KP (7, 9). Zejména jsme se soustředili na tvrzení, že u obézních pacientů je vyšší riziko agresivního KP. Pokud bychom toto tvrzení potvrdili, pak by bylo vhodné, stejně jako u karcinomu prsu, v rámci časné diagnostiky a edukace se soustředit nejen na věk a pozitivní rodinnou anamnézu, ale taktéž na hmotnost pacienta.

SOUBOR A METODY

Retrospektivně jsme vyhodnotili soubor 200 pacientů, kteří v období 12/2017 až 4/2019 podstoupili na našem pracovišti robotickou radikální prostatektomii pro biopticky potvrzený KP. U těchto pacientů byl vyhodnocen: věk, předoperační PSA, objem prostaty, BMI, pozitivní rodinná anamnéza, pooperační stadium dle TNM klasifikace a rizikovost karcinomu prostaty dle ISUP grade group. Průměrný věk pacientů byl 65 let, průměrné PSA 8,12 ng/ml, průměrný BMI 28,43 a průměrná velikost prostaty 50 ml. Detailní charakteristika souboru je uvedená v tabulce 1. Pozitivní rodinná anamnéza byla u 10,5 % pacientů. Spojité veličiny byly analyzovány pomocí Kruskal‑Wallis ANOVA testu v případě více skupin a Mann‑Whitney U testu v případě dvou skupin. Kategoriální data byla zpracována do kontingenčních tabulek a vyhodnocena pomocí Chí‑kvadrát testu, případně Fisherova exaktního testu. K vizualizaci byly použity krabicové grafy pro spojité veličiny a sloupcové grafy pro kategoriální data. Výsledky byly zpracovány v software Statistica V.13. 4. 0.14 (Tibco Software Inc., VA, USA). Hladinu významnosti jsme stanovili pro všechny testy na 5 %.

VÝSLEDKY

Vzhledem k vzrůstající incidenci karcinomu prostaty v dekádách jsme rozdělili pacienty do čtyř skupin od 40. roku věku. Stanovili jsme BMI pro jednotlivé dekády. Průměrné BMI v celém souboru bylo 28,43. V našem souboru bylo 34 % pacientů s nadváhou a 52 % pacientů obézních (Graf 1). Pokud jsme rozdělili pacienty do skupin podle grade group (GG dle ISUP), pak BMI v jednotlivých GG bylo taktéž statisticky nesignifikantní (p = 0,807). U pacientů s BMI nad 30 je objem prostaty statisticky významně větší než u skupiny s BMI pod 30 (p = 0,034), což potvrzují publikovaná data (Graf 2). Nepotvrdili jsme vztah mezi hodnotou BMI a hladinou PSA, tj. obéznější pacienti nemají signifikantně vyšší PSA (p = 0,944) (Graf 3). Dále jsme hodnotili vztah mezi BMI a agresivitou karcinomu (GG). Neprokázali jsme statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,995), pokud jsme hodnotili pacienty s normální váhou vs. s nadváhou či obézní. Taktéž nebyl statisticky signifikantní rozdíl (p = 0,715), pokud jsme zvlášť vyhodnotili jen skupinu obézní (s BMI nad 30) (Graf 4). Při hodnocení pooperačního stagingu byl častější pokročilý KP (pT3) stadium u pacientů s BMI nad 30 (p = 0,100).

DISKUZE

Studie zabývající se závislostí obezity a karcinomu prostaty zveřejnily výsledky s odlišnými závěry. Četné studie potvrdily zvýšené riziko agresivního nádoru prostaty v souvislosti se zvýšeným BMI (10, 11). Nicméně jiné prospektivní studie tuto souvislost nepotvrdily (12, 13). V našem souboru jsme neprokázali zvýšený výskyt agresivnějších karcinomů (stratifikace dle GG) ani u pacientů s nadváhou, ani u pacientů obézních. Domníváme se, že nepotvrzení výsledků studií prováděných v USA by mohlo být na vrub obéznější americké populace. V našem souboru však překvapivě bylo pacientů s nadváhou 34 % a obézních 52 %. Tato čísla převyšující celostátní průměr a dosahující hodnot v USA pravděpodobně odráží stravovací zvyklosti v našem regionu. Byl vyhodnocen i vztah pooperační stagingu a BMI. Zde jsme prokázali častější klinicky pokročilý KP u obézních pacientů, rozdíl však byl pouze na hranici statistické signifikantnosti (14). U pacientů s BMI nad 30 jsme prokázali signifikantně větší objem prostaty (p = 0,034), což je v souladu s literárně uváděnými údaji (7). V naší studii je nutno uvažovat o možné selekční bias ve smyslu indikace radikální prostatektomie. Jinými slovy, obézní pacienti jsou s více komorbiditami, a tedy mohou být častěji indikováni spíše k radioterapii než k radikální prostatektomii. Jelikož náš soubor zahrnoval pouze pacienty po radikální prostatektomii, pak i tento faktor může vysvětlovat nepotvrzení hypotézy o častějším výskytu agresivního karcinomu u obézních pacientů. K potvrzení této domněnky bude nutné ještě vyhodnotit soubor všech pacientů s diagnostikovaným karcinomem prostaty a nejen těch, kteří podstoupili operaci.

ZÁVĚR

Ačkoliv i v České republice je procento obézních pacientů nemalé, nepotvrdili jsme jasnou souvislost mezi agresivním karcinomem prostaty a obezitou. Přesto vzhledem ke studiím z USA a vzhledem k vzrůstajícímu počtu obézních pacientů v mladších věkových kategorií se dá předpokládat, že dosáhneme podobných statistik jak v počtu obézních, tak i v počtu pacientů se zvýšeným BMI a agresivním KP.

Ces Urol 2023; 27(1): 29–35

Došlo: 20. 2. 2023
Přijato: 14. 3. 2023

Korespondující autor:
MUDr. Šárka Kudláčková, Ph.D.
Urologická klinika FN Olomouc
Zdravotníků 7
779 00 Olomouc
e‑mail: kudlacks@seznam.cz

Prohlášení o podpoře: Nezávislý článek.

Střet zájmů: Žádný.