Pět případů lidských dermatofytóz vyvolaných zoofilním druhem Trichophyton erinacei přeneseným z ježků

Souhrn

Uvádíme pět kazuistik kožních mykotických infekcí typu tinea faciei a tinea corporis u čtyř mladých žen a chlapce vyvolaných zoofilním druhem Trichophyton erinacei. Všichni pacienti doma chovali ježka bělobřichého (Atelerix albiventris) a také shodně uvedli, že chovaní ježci neměli žádné viditelné klinické projevy infekce. Jedná se o první detailně zdokumentované případy v České republice. Ložisko infekce na obličeji první pacientky bylo nejprve léčeno lokálně ciklopiroxolaminem s regresí nálezu, následně byla terapie doplněna o systémově podaný terbinafin a úspěšně vyléčena. Celkem tři pacienti se dostavili s lézemi na předloktí a byli ve dvou případech úspěšně léčeni systémově podaným terbinafinem, nebo lokální aplikací ciklopiroxolaminu; údaje o zbývajícím případu jsou neúplné. Pátý pacient s lézí na boku byl nejprve léčen kombinací lokálního ciklopiroxolaminu a kyseliny fusidové a později z důvodu znovuobjevení infekce došlo k vyléčení po aplikaci krému s ekonazolem. Trichophyton erinacei je poměrně vzácným původcem dermatofytóz člověka, obvykle ve spojitosti s kontaktem pacienta s ježky. Vzhledem k morfologické podobnosti s druhem T. interdigitale je možné tyto druhy v laboratoři zaměnit, čímž unikne skutečný zdroj infekce a může docházet k jejímu dalšímu šíření. Ověření identifikace pomocí molekulárních metod, například sekvenací oblasti ITS rDNA, která byla použita v této práci, je tedy velmi žádoucí.

Klíčová slova:

tinea corporis – Atelerix albiventris – tinea faciei – ježek bělobřichý – terbinafin – Trichophyton mentagrophytes var. erinacei – ciklopiroxolamin

ÚVOD

Dermatofytózy jsou poměrně častým onemocněním kůže a kožních adnex, a nejčastějším původcem těchto infekcí u nás je antropofilní druh Trichophyton rubrum [1, 2]. Naproti tomu T. erinacei je u lidí poměrně vzácně izolovaný zoofilní druh, přenášený nečastěji ježky (Erinaceus europaeus a Atelerix albiventris). Tento druh byl popsaný v roce 1960 [3, 4, 5] a původně považovaný za varietu druhu T. mentagrophytes. Podle současné taxonomie je ale uznáván jako samostatný druh [4, 6].

Ježek západní (Erinaceus europaeus) se přirozeně vyskytuje ve Velké Británii a v severní a západní Evropě. Byl ale importován na Nový Zéland a do dalších zemí [7–11]. Ježek bělobřichý (Atelerix albiventris) se přirozeně vyskytuje v Africe, ale díky tomu, že byl domestikován, se jako domácí mazlíček rozšířil celosvětově [9, 12]. Klinické projevy infekce způsobené T. erinacei u ježka jsou většinou nevýrazné, často se jedná o bezpříznakovou infekci [9]. Houba se může příležitostně přenést přímým kontaktem s nakaženým zvířetem na člověka a pravděpodobně také další zvířata jako jsou psi, kočky, hlodavci nebo zajíci [13–16]. Infekce může být pravděpodobně získána i kontaktem s kontaminovanou půdou v okolí hnízd ježků [5]. S touto infekcí se můžeme vzácně setkat také v České republice [1].

POPIS PŘÍPADU 1

Pacientka (dívka, 17 let) se poprvé dostavila k lékaři dne 21. 6. 2017 s kruhovitým kožním ložiskem nacházejícím se na levé tváři. Podle informací od pacientky ložisko nejprve vypadalo jako krusta a postupně se zvětšovalo až do průměru 35 mm při návštěvě lékaře. Ložisko bylo zarudlé, šupící se, ostře ohraničené, a se zánětlivým lemem (obr. 1). Pacientka byla jinak zdravá, neužívala léky, negovala alergie, na jiné povrchové mykózy netrpěla. Doma chovala činčilu a ježka bělobřichého (Atelerix albiventris). Zvířata byla údajně zdravá, ježka měla v té době doma jeden a půl měsíce a poranění neudávala. Pacientce byla nasazena lokální léčba krémem s obsahem ciklopiroxolaminu 2krát denně (Batrafen krém®; 10 mg/g) a byl proveden odběr šupin na mykologické vyšetření. Mikroskopické vyšetření odebraných kožních šupin bylo pozitivní na přítomnost hyf dermatofytů.

Při další kontrole 30. 6. 2017 bylo lékařem zjištěno zlepšení kožního nálezu, došlo k oploštění ložiska, lem byl nevýrazný. V terapii byl přidán ještě systémově terbinafin (Lamisil tbl.; 250 mg), v dávkování jedna tableta 1krát denně po dobu 14 dnů. Dne 10. 7. 2017 byl izolovaný kmen určen jako T. erinacei, na základě morfologie s přispěním anamnestických dat. Pacientka se již bohužel následně k další kontrole nedostavila, proto předpokládáme úspěšné vyléčení infekce.

POPIS PŘÍPADU 2

Pacientka (žena, 19 let) se poprvé dostavila k lékaři dne 22. 12. 2016 s kožním ložiskem nacházejícím se na levém předloktí. Pacientka popisovala asi měsíční progresi počáteční drobné léze s projevy svědění. Při vyšetření kožním lékařem bylo na levém předloktí zjištěno kruhovité, hladké, zarudlé ložisko s akcentací a deskvamací okraje a světlejším centrem o průměru 4 cm. Pacientka byla jinak zdravá, žádné léky neužívala, netrpěla alergiemi, ani jinou povrchovou mykózou. Doma chovala ježka bělobřichého. Ježek údajně neměl žádné viditelné projevy infekce kůže, ani jejích adnex, poranění o bodlinu pacientka nevylučovala. Byla zahájena lokální terapie 2% kliochinol (clioquinolum) vazelínou a proveden odběr materiálu pro mykologické vyšetření. Ložisko po léčbě jen mírně vybledlo a částečně se vyhladilo. Mikroskopické vyšetření kožních šupin bylo v laboratoři pozitivní na přítomnost hyf dermatofytů (obr. 2). Terapie byla proto doplněna systémově podaným terbinafinem (Terbinafin Actavis tbl., 250 mg) v dávkování jedna tableta 1krát denně po dobu 14 dnů. Při kontrole po dvou týdnech terapie se projev mykotické infekce na levém předloktí zcela zhojil.

Dermatofyt kultivovaný po první návštěvě lékaře byl nejprve identifikován jako T. interdigitale a následně byla identifikace upřesněna molekulárními metodami na T. erinacei. Nyní je pacientka zcela bez obtíží.

POPIS PŘÍPADU 3

Pacient (chlapec, 12 let) se dostavil k lékaři kvůli rozšiřujícímu se ložisku na levém předloktí. Objektivně bylo zjištěno červenofialové ložisko o velikosti 35 mm šířící se valem do okolí (obr. 3). Ložisko bylo živé, ve středu se šupilo, spíše nesvědilo a bylo pokryto výraznějšími papulkami. Chlapec byl v dětství léčen opakovaně pro ekzém v obličeji, loketních a podkolenních jamkách. Nyní je již delší dobu bez potíží. Rodina doma chovala ježka bělobřichého a babička měla kočku. Na zvířatech nepozorovali žádné klinické známky kožního onemocnění.

Na základě klinického obrazu byla stanovena diagnóza tinea corporis a byla zahájena lokální terapie ciklopiroxolaminem (Batrafen krém®; 10 mg/g) 2krát denně po dobu dvou týdnů. Mikroskopické vyšetření kožních šupin bylo v laboratoři pozitivní na přítomnost hyf dermatofytů. Vykultivovaný kmen byl identifikován jako T. erinacei pomocí hmotnostní spektrometrie MALDI-TOF (později byla identifikace potvrzena sekvenací ITS rDNA jako u ostatních kmenů). Při kontrole o 2 týdny později byla zjištěna regrese původního ložiska, kaudálně však bylo naznačeno další drobné ložisko. Lékařem bylo doporučeno dále pokračovat v lokální léčbě cyklopiroxolaminem do další kontroly.

Při kontrole o dva měsíce později byla ložiska vybledlá, nesvědila a již se dále nešířila. Terapie byla změněna na magistraliter připravenou mast s ureou, kyselinou salicylovou a benzoovou. Při další kontrole za šest týdnů bylo ložisko zhojeno a bylo doporučeno ještě 4 týdny mazat magistraliter připravenou mastí.

POPIS PŘÍPADU 4

Pacientka (žena, 22 let) se poprvé dostavila k lékaři dne 10. 8. 2015 s kožním ložiskem nacházejícím se na pravém předloktí. Pacientka popisovala asi měsíční progresi počáteční drobné léze s projevy svědění. Při návštěvě lékaře byl proveden odběr klinického materiálu pro mykologické vyšetření. Pacientka doma chovala ježka bělobřichého (obr. 4). Ježek údajně neměl žádné viditelné projevy infekce, poranění o bodlinu pacientka nevylučuje. Mikroskopické vyšetření kožních šupin bylo v laboratoři pozitivní na přítomnost dermatofytů. Po pozitivní kultivaci dermatofyta byl kmen nejprve morfologicky identifikován jako T. interdigitale a následně byla identifikace korigována molekulárními metodami na T. erinacei.

POPIS PŘÍPADU 5

Pacientka (žena, 23 let) se dostavila na kožní ambulanci kvůli ložisku na levém boku, které přetrvávalo po dobu 14 dní. Návštěvě ambulance předcházela krátkodobá léčba krémem s obsahem betamethazonu a gentamicinu (Belogent krém®), kterou indikoval praktický lékař. V anamnéze uváděla protrahovanou juvenilní menometroragii, pro kterou byla opakovaně léčena na gynekologii v 15 letech věku, jinak vážněji nestonala. Před třemi lety byla ošetřena na chirurgii pro drobný úraz pravé ruky po kousnutí hadem.

Při vstupním vyšetření lékařem měla na levém boku anulární erytematózní ložisko o rozsahu 30 × 15 mm, v okrajích ložiska byly drobné pustuly, v blízkém okolí ložiska bylo několik satelitních červených papul a pustul. Bylo vysloveno podezření na dermatofytózu a doporučeno mykologické vyšetření. Po mykologickém odběru byl nasazen ciklopiroxolamin (Batrafen krém^®; 10 mg/g) v kombinaci s acidum fusidicum (Fucidin krém®; 20 mg/g) po dobu čtyř týdnů. Na další kontrolu se pacientka dostavila až za dva měsíce, kdy se po přechodném vymizení erytému a pustul začal v původním místě znovu objevovat mírný erytém a drobné krusty. Při této kontrole byl nasazen ekonazol (Pevaryl krém®; 100 mg/g) 2krát denně po dobu tří týdnů, a léze postupně během následujících 3 týdnů zcela vymizela. Mykologickým vyšetřením byla v louhovém preparátu s 20% KOH prokázána větvená septovaná vlákna. Izolovaný kmen byl na základě morfologie identifikován jako T. interdigitale a následně byla identifikace změněna podle výsledků sekvenace ITS rDNA na T. erinacei.

Pacientka je chovatelkou hadů, ještěrek a ježků. Uvedla, že celkem chová deset ježků bělobřichých, které zakoupila na chovatelské burze v Praze. Ježky chová odděleně v samostatných boxech, dvě samičky mají podle sdělení pacientky při úponu ostnů bělavé šupiny. Pacientka se zřejmě nakazila při čištění boxů. Na rukou, nehtech, ani v jiných lokalizacích neměla žádné další kožní projevy infekce.

MOLEKULÁRNÍ IDENTIFIKACE IZOLÁTŮ

Identifikace všech zahrnutých izolátů byla potvrzena sekvenací oblasti ITS rDNA. Izolace DNA, amplifikace fragmentu DNA, purifikace a sekvenace byly provedeny podle dříve popsaného postupu [17]. Sekvence ITS oblasti vykazovala 100% shodu se sekvencí ex-typového kmenu T. erinacei ATCC 28443 (KJ606081) při použití serveru BLAST (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi). Všechny izoláty byly uloženy do Sbírky kultur hub (CCF – Culture Collection of Fungi) na katedře botaniky Přírodovědecké fakulty UK v Praze; získané sekvence byly uloženy do databáze ENA (European Nucleotide Archive): případ 1 – izolát CCF 5775 (přístupové číslo k sekvenci: LT969625), případ 2 – izolát CCF 5864 (LT969626), případ 3 – izolát CCF 5931 (LT969627), případ 4 – izolát CCF 5863 (LT969628) a případ 5 – izolát CCF 5727 (LT969629).

DISKUSE

Trichophyton erinacei bývá izolován z klinického materiálu při dermatofytózách navazujících na kontakt s infikovanými ježky [18–24]. Za sledované období epidemiologické studie dermatofytóz v České republice (od června 2011 až dosud) bylo molekulárně potvrzeno v České republice pouze 6 případů infekcí člověka vyvolaných T. erinacei (V. Hubka et al., nepublikovaná data). Tento příspěvek přináší detailní popisy většiny těchto případů, jejichž původce je v naší klinické praxi v podstatě neznámý a je nutno ho zahrnout do diferen-ciální diagnostiky kožních projevů, zejména u chovatelů exotických zvířat. U všech našich pacientů byl potvrzen kontakt s ježkem bělobřichým, který byl chován jako domácí mazlíček. V našich podmínkách se můžeme setkat se dvěma druhy ježků. Ježek bělobřichý je u nás nepůvodní a je chován jako domácí mazlíček, kdežto ježek západní (Erinaceus europaeus) se u nás přirozeně vyskytuje. Většina našich pacientů uváděla, že ježci neměli žádné viditelné známky infekce. Pouze pacientka 5 pozorovala nevýrazné bělavé šupiny na kůži ježků při úponu ostnů.

Houba u ježků působí spíše chronické a klinicky nevýrazné infekce [9, 25]. U velkého počtu ježků, u kterých se infekce T. erinacei projeví klinicky, byla zjištěna přítomnost roztoče Caparinia tripilis, jehož možná role v přenosu infekce mezi zvířaty byla diskutována některými autory, ale nebyla dosud potvrzena. Bylo zároveň zjištěno, že závažnost infekce je spojena s denzitou ektoparazita, a že jejich společné působení je synergické [4]. Přenos T. erinacei u ježků se děje tělesným kontaktem, a to zejména při vzájemných bojích a páření [25]. Zdrojem infekce pro člověka mohou být kromě ježků samotných také hnízda, ve kterých přes zimu hibernují [26]. Během hibernace, kdy dochází ke snížení pohybové aktivity a tělesné teploty, pravděpodobně dochází také ke zpomalení průběhu infekce a redukci možnosti přenesení infekce [25]. Zdrojem infekce pro člověka mohou být pravděpodobně i jiná zvířata např. psi, kteří po kontaktu s ježkem nebo jeho hnízdem mohou přenést patogena na člověka [14].

Trichophyton erinacei u lidí způsobuje zpravidla silně zánětlivé, svědivé kožní projevy, a to převážně na rukou, může se však rozšířit také na nehty [18–21, 23, 24]. Pro infekci je charakteristický erytém, vezikuly, pustuly, eroze s produkcí exsudátu a krust [24]. U sledovaných pacientů byla infekce lokalizována na předloktí (pacienti 2, 3 a 4), na boku (pacientka 5) a na tváři (pacientka 1). V případech popsaných v literatuře převažuje postižení dlaní a rukou [5, 11, 14, 18, 20, 22, 24, 27]. Infekce na obličeji (tinea faciei) jsou méně časté [23]. V některých případech může být infekce (zejména na dlaních) klinicky zaměněna za ekzém [18].

V literatuře je popisována úspěšná terapie griseofulvinem, ketokonazolem, ekonazolem, klotrimazolem, itrakonazolem, často jsou uváděny různé kombinace těchto a dalších preparátů [20, 22, 11, 16]. Jsou však také zaznamenány případy selhání lokální monoterapie klotrimazolem [20] a byl popsán případ selhání terapie systémově podaným griseofulvinem v kombinaci s krémem obsahujícím klotrimazol [11]. V našem případě byla první pacientka s tineou faciei léčena nejprve lokálně ciklopiroxolaminem, který vykazoval klinický efekt (ložisko regredovalo), a následně byl přidán systémově terbinafin, u kterého předpokládáme, že měl dobrý klinický efekt, protože pacientka již lékaře znovu nenavštívila. Také druhá pacientka byla úspěšně vyléčena systémově podaným terbinafinem. Úspěšná terapie terbinafinem byla popsána také v literatuře [23, 24]. Třetí pacient byl úspěšně léčen lokálním ciklopiroxolaminem po dobu dvou a půl měsíců. Terapie kožních ložisek vyvolaných T. erinacei je obvykle poměrně zdlouhavá, trvající několik týdnů až měsíců [20–24, 27]. To dokládá také případ páté pacientky, která byla nejprve léčena lokálně kombinací ciklopiroxolaminu a kyseliny fusidové. U této pacientky došlo k přechodnému vymizení ložisek, ale následně ke znovuobjevení lézí, a byla proto nutná další terapie. V tomto případě byl zvolen krém s ekonazolem po dobu tří týdnů. Autoři Weishaupt et al. popisují případ úspěšné léčby tiney manuum lokalizované na malíčku, která byla zahájena systémovou terapií terbinafinem (5 týdnů) spolu s izokonazolem lokálně, a později nahrazena lokální terapií ciklopiroxolaminem (3 měsíce), která vedla k vyléčení [24].

Uvádí se, že kolonie T. erinacei jsou obvykle bílé, granulární, rychle rostoucí, tvořící žlutý pigment, mikroskopicky bývají přítomné početné mikrokonidie a kmeny často tvoří také makrokonidie [4, 28]. Optimální teplota pro růst T. erinacei je okolo 35 °C [4]. Trichophyton erinacei je morfologicky podobný a v laboratoři snadno zaměnitelný za druh T. interdigitale, což se stalo i v našem případě u pacientů 2, 4 a 5. Fylogeneticky je T. erinacei příbuzný se zoofilními druhy T. benhamiae (hlavní hostitel morče), T. eriotrephon (ekologie málo známá) a T. verrucosum (skot) [29].

Kmeny izolované v této studii se lišily od zoofilních kmenů T. interdigitale především absencí hnědého reverzu kolonií (obr. 5). Naopak reverz kolonií byl většinou ve výrazně žlutých odstínech. Obverz kolonií měl většinou bílou, nebo nažloutlou barvu (centrum kolonií) a textura kolonií byla výrazně granulární (viz obr. 5). Zoofilní kmeny T. interdigitale jen zřídka produkují klavátní (kyjovité, protáhlé) mikrokonidie, které bývají přítomné u T. erinacei (viz obr. 5), a které jsou delší než u T. interdigitale. Oba jmenované druhy jsou schopné růst v kultuře při 37 °C. Vzhledem ke značné podobnosti obou druhů a morfologické variabilite zoofilních kmenů T. interdigitale, se dá spolehlivé identifikace T. erinacei dosáhnout pouze molekulárními metodami (např. sekvenace DNA, MALDI-TOF, aj.).

ZÁVĚR

Popisujeme pět případů infekce kůže vyvolaných dermatofytem T. erinacei, který může být v laboratoři morfologicky snadno zaměněn za zoofilní kmeny T. interdigitale. Zvýšené podezření na tento druh by mělo být zejména u pacientů, kteří mají v anamnéze kontakt s ježkem. Vzhledem ke stoupající oblibě chovu exotických zvířat je nutno počítat s možným nárůstem zoofilních dermatofytóz i v městských podmínkách. Správná identifikace a kvalitně odebraná anamnéza má v tomto případě velký význam pro odhalení původu infekce, protože infikovaný ježek často nemá viditelné klinické příznaky. Námi uvedené případy byly úspěšně vyléčeny systémově podaným terbinafinem, lokálním ciklopiroxolaminem, ekonazolem anebo jejich kombinací.

Poděkování

Tato práce byla podpořena projekty Ministerstva zdravotnictví České republiky (AZV 17-31269A), Grantovou agenturou Univerzity Karlovy (GAUK 600217) a grantem IGA_LF_2017_031.

Prohlášení

Autoři deklarují, že nemají žádný střet zájmů, a v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce došlo dne 14. 12. 2018.

Adresa pro korespondenci:

RNDr. Pavlína Lysková,

Laboratoř mykologie, Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem,

pracoviště Praha,

Sokolovská 60

182 00 Praha 8;

e-mail: pavlina.lyskova@zuusti.cz